Interpretaci?n R?pida De La Gasometr?a Arterial

Interpretaci?n R?pida De La Gasometr?a Arterial Nicola Maria Vitola Nicola Maria Vitola Interpretaci??n r??pida de la gasometr?­a arterial T?­tulo original: Rapida interpretazione dell???EGA (http://www.traduzionelibri.it/libri_dettaglio.asp?IDLibro=62&caller=traduzioni) Traducido por: Delia Nieto Sanz Sobre el autor El doctor Nicola Maria Vitola trabaja en el complejo de Urgencias y Primeros Auxilios del departamento de ??rea Cr?­tica del Campus Universitario ?«San Giovanni di Dio e Ruggi d???Aragona?» de Salerno, Italia, nivel III de la Red de Emergencias de la regi??n de Campa?±a. Es responsable de la estructura departamental de Toxicolog?­a Cl?­nica y representante de la Formaci??n Corporativa del departamento de ??rea Cr?­tica. Es especialista en Medicina Interna. Es representante de la Red de Expertos del Sistema Nacional italiano de Alarma Temprana del Departamento de Pol?­tica Antidroga - Presidencia del Consejo de Ministros. Es profesor adjunto en la Universidad de Salerno, la Universidad de N??poles Federico II y la Segunda Universidad de N??poles. Es coautor de numerosas publicaciones cient?­ficas y ha participado como supervisor en diversos congresos y reuniones cient?­ficas. Es miembro de la Asociaci??n Nacional de Periodistas en el registro de N??poles. Presentaci??n Este manual sobre el estudio de la gasometr?­a arterial tiene el m?©rito de volver a vincular de manera anal?­tica la fisiopatolog?­a y la cl?­nica diaria. El trabajo es fruto del esfuerzo espec?­fico del autor en el campo de la Toxicolog?­a Cl?­nica, lo cual se traduce en la atenci??n dedicada a esta disciplina en referencias espec?­ficas de importancia. La lectura es f??cil y r??pida y prepara al lector interesado a profundizar en esta materia. Tambi?©n facilita la b??squeda de soluciones para los pacientes; redescubrir las implicaciones cl?­nicas de un trabajo no siempre es f??cil. Dario Caputo Director del Departamento de ??rea Cr?­tica Hospital de Salerno Presentaci??n La interpretaci??n correcta de la gasometr?­a arterial es una piedra angular en la gesti??n del ?«paciente cr?­tico?». Estos an??lisis proporcionan una serie de elementos que, adecuadamente evaluados y cotejados con los datos de la anamnesis, as?­ como con datos cl?­nicos e instrumentales, permiten la identificaci??n precoz del inicio de las alteraciones de la homeostasis del paciente, las cuales, si no se tratan r??pidamente, pueden dar lugar a cuadros patol??gicos graves. La interpretaci??n de la gasometr?­a arterial, sin embargo, no siempre es f??cil, sobre todo porque solo algunos de los par??metros son medidos directamente, mientras que otros, la mayor?­a, son derivados de f??rmulas matem??ticas no siempre evidentes. El autor ha tenido la capacidad de presentar de manera simple y f??cilmente comprensible los elementos m??s importantes y que est??n en la base de la definici??n correcta del equilibro ??cido-base y de los electrolitos. A trav?©s de un dise?±o ligero e intuitivo, ofrece al lector un m?©todo eficaz para la comprensi??n de los datos necesarios para la detecci??n r??pida de las alteraciones y para su correcta interpretaci??n, esenciales para definir una terapia eficaz. El libro se estructura en una serie de pasos sucesivos, partiendo de la fase anal?­tica del proceso para llegar al diagn??stico, que es, definitivamente, el momento m??s importante para la elecci??n de la opci??n terap?©utica posterior. Este manual se dirige sobre todo a aquellos que se interesan en la problem??tica del equilibro ??cido-base, proporcionando una herramienta de f??cil consulta que permitir?? profundizar en la materia a trav?©s de otras obras. Fernando Chiumiento Director de Anestesia y Reanimaci??n Hospital dei Colli, N??poles Prefacio La interpretaci??n correcta de la gasometr?­a arterial proporciona una gran cantidad de datos e informaci??n ??tiles para la evaluaci??n y la gesti??n del paciente cr?­tico y de su seguimiento. Con este trabajo he querido resumir las nociones esenciales ??tiles para el estudio de la GA, de manera que sean f??cilmente accesibles, pero tambi?©n para crear un est?­mulo para una profundizaci??n posterior, eliminando, quiz??, los miedos de enfrentarse a una materia considerada, con raz??n o sin ella, compleja. Actualmente existen aplicaciones para tel?©fonos y tablets que permiten interpretar m??s r??pido que la mente meros datos num?©ricos, pero hay que tener en cuenta: primero, que no hay nada m??s satisfactorio que saber orientarse por sus propios medios entre pH, presi??n parcial de CO2, bicarbonatos y brechas ani??nicas; segundo, que ninguna aplicaci??n es capaz de sustituir al m?©dico en el primer encuentro con el paciente, en el estudio de la anamnesis y en la realizaci??n del examen objetivo, etapas fundamentales e insustituibles no solo en la interpretaci??n de la GA, sino tambi?©n en la elecci??n del enfoque cl?­nico-terap?©utico. El libro se divide b??sicamente en cuatro partes, cada una dedicada a cada una de las fases de la gasometr?­a arterial, desde la toma de muestras hasta su interpretaci??n. El texto es de lectura f??cil, y se ha evitado voluntariamente un lenguaje ret??rico y verboso, favoreciendo un nuevo modelo de comunicaci??n m??s ligero y conciso, similar al de las redes sociales m??s utilizadas. El objetivo es de progresar en el aprendizaje de manera r??pida y gradual. Cada p??gina consta de un diagrama y las explicaciones correspondientes debajo. Primero se ha de estudiar el diagrama, y despu?©s leer las explicaciones. Al final de la lectura el lector podr?? aplicar f??cilmente las nociones aprendidas para la interpretaci??n de la GA en la pr??ctica cl?­nica. Para su elaboraci??n me he basado en uno de los primeros libros de medicina que le?­ y estudi?© al obtener la licenciatura, que es ?«R??pida Interpretaci??n del Electrocardiograma?» de D. Dubin, de quien siempre he admirado el enfoque pr??ctico y la estructura de sus publicaciones. Espero haber reproducido la fluidez y la facilidad para la comprensi??n. Un agradecimiento particular al profesor F. Schiraldi, Jefe de Medicina de Urgencias y Primeros Auxilios del Hospital San Paolo de N??poles, y al profesor F. Sgambato, Jefe de Medicina Interna del Hospital ?«Sacro Cuore de Ges???» Fatebenefratelli de Benevento, de quienes he aprendido mucho, gracias a su dedicaci??n a la divulgaci??n de la cultura cient?­fica. Las ilustraciones y los diagramas son creaci??n del autor. Email: [email protected] Nicola Maria Vitola ?­ndice general PRIMER PASO 8 SEGUNDO PASO 11 TERCER PASO 17 CUARTO PASO 36 PRIMER PASO Extracci??n de sangre arterial Examinaremos cada una de las fases, estudiando los movimientos justos como en una partida de ajedrez, para saber qu?© hacer con antelaci??n y evitando errores banales que puedan afectar a la interpretaci??n de la GA. PREPARACI??N DEL PACIENTE En un estado de ventilaci??n lo m??s estable posible Despu?©s de algunos minutos en reposo El ansia y el dolor pueden influir en la frecuencia respiratoria Si se consideran los distintos grados de criticidad con los que se puede presentar el paciente, no siempre ser?? posible extraer la muestra de sangre en condiciones id??neas. EXTRACCI??N DE SANGRE ARTERIAL La arteria radial es una rama terminal de la arteria braquial, y se aproxima a la superficie en la zona de la mu?±eca. La arteria braquial es palpable en las proximidad del pliegue del codo, en la zona medial del tend??n del b?­ceps. La arteria femoral es la continuaci??n de la arteria il?­aca externa y se localiza f??cilmente por debajo del ligamento inguinal. La arteria radial es la primera elecci??n para la extracci??n de sangre arterial, ya que, incluso en casos de complicaciones durante la punci??n, la correcta vascularizaci??n de la mano est?? asegurada por la anastomosis con la arteria ulnar que da lugar a los arcos palmares superficial y profundo. La punci??n de la arteria radial se realiza con una ligera inclinaci??n de la aguja, con la mano del paciente en dorsiflexi??n y sujeta contra el plano ??seo subyacente (23). Las alternativas a la arteria radial son la arteria braquial y la arteria femoral (23). Inmediatamente despu?©s de la extracci??n de la muestra de sangre, y para evitar la p?©rdida de sangre en el paciente, hay que presionar la punci??n durante algunos minutos (6), particularmente en caso de pacientes con tratamientos anticoagulantes. CONSIDERACIONES La sangre arterial entra normalmente en la jeringa sin necesidad de aspiraci??n. La sangre venosa es de color m??s oscuro que la arterial. La sangre oscura extra?­da con la ayuda del pist??n de la jeringa es seguramente venosa. Con un poco de experiencia, con solo observar el color de la sangre y la manera en la que entra en la jeringa se puede determinar si la sangre extra?­da es venosa o arterial. Si la sangre es venosa hay que repetir la extracci??n. SEGUNDO PASO Fase preanal?­tica FASE PREANAL??TICA: PRINCIPALES FUENTES DE ERROR 1 Tipo y cantidad de anticoagulante 2 Extracci??n incorrecta 3 Errores causados por el metabolismo 4 Muestras no homog?©neas Las fases que van de la extracci??n de sangre a la introducci??n de la muestra en el gas??metro son esenciales para la precisi??n del examen y pueden ser ellas mismas causa de error, a veces mal interpretado (4,7,30). TIPO Y CANTIDAD DE ANTICOAGULANTE Una vez extra?­da, la sangre empieza a coagularse inmediatamente. La muestra debe ser, por tanto, tratada con heparina. Se pueden usar jeringas mono uso tratadas con heparina de litio liofilizada balanceada con calcio en la concentraci??n adecuada (aproximadamente 80 U.I.). El uso de anticoagulante en forma o en cantidad incorrecta puede ocasionar modificaciones del pH y de los electrolitos. Es conveniente utilizar jeringas pre-heparinizadas, que garantizan la cantidad justa de anticoagulante (4,7,30). EXTRACCI??N INCORRECTA Una extracci??n incorrecta puede provocar: la mezcla de sangre arterial y venosa, con una reducci??n de la presi??n arterial de ox?­geno (PaO2) y de la saturaci??n arterial de ox?­geno (SaO2) la presencia de burbujas de aire, con variaciones considerables de la PaO2. hem??lisis, con un importante aumento del potasio Las burbujas de aire deben ser eliminadas inmediatamente. En caso de dudas se aconseja realizar una nueva extracci??n arterial (4,7,23,30). ERRORES CAUSADOS POR EL METABOLISMO Aumento de producci??n de CO2 Aumento de Ca2+ por variaciones del pH, con el consiguiente impacto en el enlace del calcio con las prote?­nas Aumento de los lactatos debido a la gluc??lisis Reducci??n de la pO2 por uso del ox?­geno por el organismo Reducci??n del pH debido a la producci??n de CO2 y de la gluc??lisis Reducci??n de la glucosa debido a su metabolizaci??n Despu?©s de realizada la extracci??n, el metabolismo de las c?©lulas sangu?­neas contin??a. Esto provoca variaciones en los valores de los gases sangu?­neos, de los electrolitos, del pH y de los metabolitos (4,7,30). As?­ pues es necesario realizar los an??lisis en la mayor brevedad posible, entre los 5 y 10 primeros minutos. Si, por diversos motivos, esto no fuera posible, se aconseja conservar la muestra en agua y hielo y, en cualquier caso, nunca m??s de 30 minutos (4,7,30). MUESTRAS NO HOMOG??NEAS Una vez extra?­da, la sangre comienza a separarse en sus componentes: parte l?­quida, plasma y parte corpuscular - las c?©lulas. Todo esto determina una medida inexacta de la hemoglobina (Hb), as?­ como la formaci??n de co??gulos. Antes de realizar la gasometr?­a es importante que la muestra sea homog?©nea, lo cual se consigue mediante un proceso de mezcla adecuado (4,7,30). ... ??LTIMAS RECOMENDACIONES Deseche las primeras gotas de sangre, ya que no son representativas de la muestra Anote la frecuencia respiratoria y el porcentaje de O2 en el aire inspirado (FiO2) Anote la temperatura corporal del paciente. El valor del pH se incrementar?? 0,0015 puntos por cada grado de temperatura por encima de los 37?°C (23) Anote si la extracci??n es arterial o venosa Siempre hay que anotar los datos relativos a la frecuencia respiratoria (FR), al porcentaje de ox?­geno en el aire inspirado (FiO2) y a la temperatura corporal del paciente (23). 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