Трактат о врачебных ошибках

Трактат о врачебных ошибках Назим Низамович Шихвердиев Сами врачи об ошибках писать не любят. Но иногда это делать надо. Эта книга состоит из трех частей. В первой изложен личный взгляд автора на проблему. Вторая представлена рассказами российских кардиохирургов о своих ошибках. Это своего рода обобщение коллективного опыта. Третья часть написана на основе публикаций, имеющихся в современной медицинской печати. Книга предназначена для врачей, написана неформально, не перегружена лишней информацией и легко читается. Это ни в коем случае не развлекательное чтиво, но и не научное исследование в чистом виде. Наверно, ее можно отнести к типу описательных трактатов, незаслуженно подзабытых сегодня. Врачебная ошибка – зеленая тоска. Врачебная ошибка – как дуло у виска. Врачебная ошибка – пусть судит Гиппократ, Но судит пусть не шибко – и сам был виноват. Врачебная ошибка – кляни судьбу и плачь! Врачебная ошибка… Зачем я не скрипач! Виктор Поляков, кардиохирург, профессор Самара, 1986 г. Врачебные ошибки. Общие положения Пожалуй, самая безбрежная и неисчерпаемая в медицине тема – это тема врачебных ошибок. Они были, есть и, к сожалению, будут всегда. У одних врачей их меньше, у других – больше. Последствия врачебных ошибок различны по своей тяжести. За ошибки обычно не судят, судят за халатность, но незнание, как мы знаем, не избавляет от ответственности. К тому же есть и морально-этическая сторона вопроса – суд совести. Собственной. В истории медицины первым ученым, который откровенно написал об ошибках врачей, был Н. И. Пирогов. В своем «Дневнике старого врача» (1879) он упомянул термин «врачебная ошибка», который впоследствии стал широко использоваться в лексиконе врачей. В клинической практике врачебные ошибки долго искать не приходится. Они встречаются на каждом шагу. Особенно если понятие «ошибка» трактовать широко. Если проанализировать причины смерти пациента в лечебном учреждении, зачастую можно найти те или иные ошибки, допущенные врачами, начиная с запоздалой госпитализации, неправильного подбора препаратов или неверной дозировки и заканчивая огрехами в документации. Много лет тому назад у нас в клинике на вторые сутки после протезирования аортального клапана механическим дисковым протезом скончался молодой человек. У него из протеза выпал диск и улетел с током крови в брюшную аорту. Операция прошла стандартно, ближайший послеоперационный период также протекал без особенностей. Но больной через сутки умер. Была ли врачебная ошибка или нет? Трактовать можно по-разному. На мой взгляд, это несчастный случай. Хирург все сделал правильно, а предвидеть такую поломку (как и любую структурную дисфункцию протеза в принципе) невозможно. И в следующий раз, на мой взгляд, все следует делать таким же образом. Другой вопрос, что у кого-то может быть совсем иная точка зрения на данную ситуацию. Но в этой книге нет места для дискуссии о самом понятии врачебной ошибки, поэтому я лишь приведу дефиниции, которые ближе всего мне и моим коллегам. Книга «Врачебные ошибки» – это итог многолетней профессиональной деятельности, своего рода работа над ошибками, которая поможет практикующим врачам снизить вероятность возникновения многих типичных ошибок. Чтобы разобраться в причинах их возникновения, желательно для начала их идентифицировать, а затем классифицировать. Как любил говорить мой учитель, профессор Михаил Иванович Лыткин: «Самый плохой порядок лучше самого хорошего беспорядка». В конце 90-х годов у нас в клинике появился новый ординатор, Сергей Павлович Марченко. Собственно, появился он несколько раньше, когда проходил службу в Военно-медицинской академии. По окончании его приняли уже в качестве ординатора. Сейчас С. П. Марченко профессор Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, а тогда был начинающим врачом. Можно сказать, что он практически жил в клинике, живо восприняв исповедовавшийся у нас принцип, что хирургия – это не профессия, а образ жизни. Его очень интересовали разного рода осложнения, избежать которых практически невозможно нигде. Но для того, чтобы видеть их самому, молодому врачу необходимо действительно жить в клинике. Возможно потому, что большинство таких проблем выплывает и решается не в утренние часы плановой работы в операционной, а, как правило, ближе к вечеру. Опытного хирурга вызовут для устранения осложнения, а молодого никто и не подумает даже проинформировать. А это всегда интересно: как развивается ситуация, как строится рабочая гипотеза, как определяются показания к тем или иным активным действиям, ну и в конце концов, как все это организуется в «нерабочее» время. При этом Сергей не просто наблюдал, а анализировал каждый случай, вникая в тонкости нарушений гемодинамики, газообмена, осваивая попутно методы лучевой диагностики (он до того хорошо освоил метод чрезпищеводной эхокардиографии, что впоследствии проводил практикумы для врачей ультразвуковой диагностики). Больше того, он освоил технику клинической пластинации, сделал несколько десятков пластинированных (как бы прорезиненных и поэтому не портящихся) нативных препаратов сердца, изготовил из них реальные тонкие срезы по тем осям, которые используются при эхокардиографии, и поэтому мог наглядно показывать, через какие структуры сердца проходит луч в той или иной плоскости, при том или ином угле поворота датчика. В общем, подход был абсолютно творческий. Ему не хватало собственного клинического опыта, но он не стеснялся подходить с вопросами к более старшим и опытным коллегам. В итоге в свет вышла неплохая, с моей точки зрения, монография «Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными клапанами сердца» (Н. Н. Шихвердиев, Г. Г. Хубулава, С. П. Марченко, 2006 г.). Но осложнения – это осложнения. Не всегда они являются следствием ошибок, и не каждая ошибка приводит к осложнениям. Ошибки допускают все, вне зависимости от рангов, степеней и клинического опыта. В кардиохирургии их не больше, чем в других медицинских отраслях, но они проявляются более ярко, потому что помимо ясной головы (это – главное!) нужны еще и умелые руки. Идеальное же сочетание встречается достаточно редко. Я знал действительно уважаемого и заслуженного профессора, о котором один из его толковых и «рукастых» учеников в приватной беседе сказал: «Благодаря ему, я видел все осложнения, которые встречаются в хирургии». Впрочем, это была единственная фраза негативного характера, и она не звучала обвинительно. Во всех остальных аспектах отзывы были безупречные. У одних врачей ошибки редкость, а у других – повседневность. Особенно это относится к хирургам. И это не выдумка. Это, к сожалению, реальность. Есть хирурги «фартовые», а есть «невезучие», у которых обе руки левые и растут не оттуда, откуда нужно. В своем кругу, впрочем, многое известно о каждом из нас. Мне запомнились две характеристики таких «невезучих» хирургов, сделанные нашим американским коллегой Майклом Дьюаром, много лет приезжавшим в Россию для воспитания подрастающего поколения кардиохирургов. Об одном тогда еще молодом специалисте он сказал: «Если этот хирург только прикоснулся к больному – это уже осложнение». У Майкла с юмором всегда все было в порядке, и в другой раз он прямо сказал руководителю этого молодого дарования: «Вместо того, чтобы пускать его в операционную, лучше дайте ему пистолет, пусть сразу стреляет в пациента». Но это мнение высокого профессионала, а в жизни все по-другому. Руководитель дал своему подопечному возможность защитить докторскую диссертацию и отправил его «развивать кардиохирургию в другом месте». Мне тоже приходилось сталкиваться с подобными мастерами. При первом разговоре человек выглядит достаточно симпатичным, о себе говорит уверенно, как о высоком специалисте, многое умеющем и еще больше повидавшем. Один петербургский хирург даже в беседах с пациентами и средним медицинским персоналом любил щегольнуть фразой, что он входит в сотню лучших кардиохирургов. Но не пояснял, в какую сотню: то ли в мире, то ли в России, то ли в Петербурге. В Петербурге вообще на 159 официально имеющихся кардиохирургических коек в 2014 году числилось всего 84 кардиохирурга, правда, в 2015 году их было уже 93. А самостоятельно работающих кардиохирургов существенно меньше. Кардиохирургию очень часто сравнивают с авиацией. Еще учась на 5–6 курсах, я неоднократно слышал от начальника иммунологической лаборатории подобные сравнения – в хирургии так же, как в авиации, чтобы несколько десятков человек могли летать, несколько сотен людей должны обеспечивать им такую возможность. Потом столкнулся с этим в реальности, когда три года служил врачом в авиационном гарнизоне. Полк был истребительно-бомбардировочный, и весь экипаж состоял из одного человека. Поэтому летчиков было с полсотни, а наземного персонала во много раз больше. В кардиохирургии тоже оперируют не все, но, чтобы обеспечить качественную и бесперебойную работу требуется большой штат медицинского персонала. Пауль Фогт, кардиохирург из швейцарского Базеля, 15 июня 2010 года на заседании Северо-западного отделения РАМН, сделал очень интересное сообщение. По просьбе правительства Цюриха он проанализировал ситуацию с оценкой качества кардиохирургической помощи. Начал он тоже со сравнения кардиохирургии с авиацией. Авиакатастрофы всегда производят сильное впечатление на всех. Однако если взять число погибших после кардиохирургических операций только в США (где медицина развита очень сильно) и переложить эти цифры применительно к авиации, то получится что в тех же Соединенных штатах ежедневно разбивается даже не один Боинг. Кроме всего прочего очень важна цена ошибки. Иногда ошибка может стоит жизни. Существует такой литературный прием: для того, чтобы ярче показать ту или иную мысль, нужно представить ее в гиперболизированной (иногда до абсурда) форме. Значимость мелких ошибок, а точнее ошибок с незначительными негативными последствиями, воспринимается так же мелко и несерьезно. Поэтому в своей книге я привожу в первую очередь, ошибки, создавшие реальные проблемы или приведшие к смерти пациента. Тем более, что по роду своей врачебной деятельности нам всем приходилось работать с пациентами, у которых вопрос нередко стоял не о качестве будущей жизни, а о самой возможности пребывания на этом свете. Если вдуматься, то в каждой смерти (или в большинстве случаев) тоже кроется какая-то ошибка, хотя, как сказал когда-то мне в поддержку профессор-анестезиолог Юрий Николаевич Шанин: «Рецепта на бессмертие еще никто не выписал». И умереть можно естественной смертью просто потому, что жизнь кончилась. Но все же врачебные ошибки могут приблизить момент смерти. Общепринятой классификации врачебных ошибок, естественно, нет. Я не хочу анализировать сильные и слабые стороны представленных в литературе классификаций, потому что пишу не классическую диссертацию, а анализирую собственный опыт. Более того, описывая те или иные клинические случаи, я почти не привожу никаких хронологических, именных или каких-то других привязок, хотя все случаи конкретны и имеют фактологическое подтверждение. Цель данной книги заключается не в представлении каких-то строго задокументированных фактов, что подразумевается для диссертационных исследований. Цель – попытаться разобраться в причинах врачебных ошибок, чтобы последних стало меньше. Кроме того, любая классификация искусственна и зачастую очень усложнена, что затрудняет восприятие проблемы, а клинические примеры – самое наглядное и доходчивое средство для доведения информации до сознания большинства. Хотя вовсе без систематизации обойтись невозможно. На мой взгляд, в самом общем плане все основные причины врачебных ошибок можно сгруппировать следующим образом: Отсутствие знаний Нарушения методики обследования Недооценка клинических и переоценка клинико-инструментальных данных Отсутствие широты мышления («эффект прожектора») и логические ошибки Излишняя самоуверенность и игнорирование собственных ошибок Объективные трудности Неумение правильно оценить наличие резервов организма и определить «точку невозврата». Недоучет временного фактора Технические ошибки Психологические ошибки, связанные как с пожеланиями и требованиями пациентов, так и с психологическим состоянием врача Невнимательность, небрежность, халатность и безответственность Ну и, наконец, все то, что можно отнести к понятию «прочее». Вопрос о врачебных ошибках очень деликатен. Есть вещи, к которым не хочется возвращаться и о которых не хочется говорить или лишний раз вспоминать. Тем более в глубине души признавая свою вину и осознавая ошибки. Пусть и непреднамеренные, совершенно непредсказуемые изначально и неожиданные в первую очередь для себя, но все же ошибки. Я много лет работаю в кардиохирургии и хорошо знаю, что у каждого из нас за спиной свое кладбище. Иногда его даже можно увидеть воочию. Со мной такое было. Однажды я присутствовал на похоронах супруги моего хорошего знакомого, я бы сказал, друга, хотя он был на 37 лет старше меня. Был ясный солнечный день. Мы приехали на Богословское кладбище Санкт-Петербурга. Автобус остановился на широкой аллее. Я спустился на землю и опешил. Прямо напротив меня стояла большая гранитная плита, с которой на меня, как живая, смотрела моя бывшая пациентка – молодая красивая девушка, которая умерла у нас в клинике на операционном столе во время повторной операции. У меня просто мороз по коже прошел. Ей тогда было 20 лет, и она действительно была студентка-отличница, умница и красавица. Операция была повторная (за несколько лет до этого в детстве она уже была оперирована по поводу врожденного порока). Но потом возникли проблемы, и мы взяли ее на операцию еще раз. Думаю, что сейчас бы я этого не сделал – не всех пациентов надо оперировать. Но тогда я был еще молодой, и мне казалось все правильным. И хотя оператором был не я, фактически вся ответственность лежала на мне, как на начальнике отделения. И в итоге одни проблемы (связанные с определением показаний к операции) притянули к себе другие (технические проблемы, возникшие во время повторной операции), которые в свою очередь создали новые проблемы (с отключением аппарата искусственного кровообращения) и т. д., как снежная лавина, которая и погребла под собой все. И умерла она в такой же солнечный день. Была суббота, и мы собирались большой компанией пойти на стадион посмотреть футбол. Пошли все кроме меня, потому что я до двух часов ночи простоял у «станка», а потом еще пошел общаться с несчастными родителями, которые все это время ждали в коридоре клиники. Они очень любили свою девочку и это лишний раз подтвердил памятник, поставленный на ее могиле. Он был не роскошный, но был сделан с большой любовью, которая чувствуется на расстоянии. Наличие кладбища за плечами кардиохирурга вполне объяснимо: сердце – орган непарный, единственный и неповторимый по своей функции. С другой стороны, кардиохирургия – еще довольно молодая специальность. Я застал в общем-то довольно ранний период ее развития, когда нерешенных вопросов было больше, чем решенных. На мой взгляд, книга о врачебных ошибках, основанная на опыте одного человека, как ни крути, будет однобокой. И тут пришла мысль, что мой собственный опыт, мой возраст, мой круг знакомств в кардиохирургическом мире позволяют провести небольшой эксперимент. Я обратился к 40 кардиохирургам, имеющим достаточно солидный стаж работы по нашей специальности, чтобы они на условиях полной анонимности откровенно рассказали о своей врачебной ошибке, наиболее им запомнившейся. Не имеют значения исход, место и время действия. Впрочем, если кто-то желает для объективизации информации дать какие-то временные или географические пояснения – это не возбраняется. Как и во всех других медицинских специальностях, в кардиохирургии проводятся различные конференции и съезды. Во время очередных таких встреч в Барселоне и в Москве я пообщался и обсудил возможность публикации такого коллективного опыта со своими друзьями-коллегами. В итоге на мою просьбу откликнулись 20 человек из 13 городов. Вернее, откликнулись все, кроме одного, аргументировавшего свою позицию тем, что люди начнут сопоставлять факты, время и могут возникнуть конфликтные ситуации. Но реально прислали свои истории 20 человек. Их рассказы с моими минимальными поправками приведены в конце этой книги. Как и ожидалось, результаты беседы с коллегами на тему врачебных ошибок оказались неоднозначными. Напрямую, как я уже сказал, не отказался вспомнить какой-нибудь показательный или просто запомнившийся по тем или иным причинам случай врачебной ошибки никто, но сомнения в необходимости широкой огласки своих ошибок были у многих. И основания для сомнений есть. В последние годы, по имеющейся у меня информации, резко возрос поток жалоб на врачей из-за допущенных ими врачебных ошибок, или якобы ошибок. Мне понятно горе людей, потерявших близких. Но в этих судебных исках чаще всего прослеживается другая сторона вопроса – меркантильная. Люди стараются всякими путями получить денежную компенсацию от лечебного учреждения. Создаются даже специализирующиеся на этом организации. Мне пару раз предлагали поработать «экспертом» в таких конторах. Но для меня это неприемлемо. Экспертом выступать иногда приходится, но не для зарабатывания денег, а для установления истины. И могу сказать по собственному опыту, что в перечне из нескольких десятков обычно присылаемых эксперту вопросов, на которые он должен ответить, большая часть тенденциозна и явно надумана. По счастью за 35 лет работы в кардиохирургии со следственными органами мне приходилось общаться всего трижды. Один раз все быстро закончилось ввиду очевидности ситуации и, возможно, того, что жалоба исходила не от прямых, а от дальних родственников, которых угомонили собственные взрослые дети умершего. А в двух случаях родственники пациентов трепали нервы по полтора-два года, требуя все новых и новых экспертиз, наказания хирургов и, естественно, материальной компенсации. И, хотя уже даже следователи (причем каждый раз разные) сами понимали абсурдность требований, формально назначались очередные экспертизы, брались многократно повторенные объяснения и т. д. Положительных эмоций это точно не добавляет. Даже просто вспоминать об этом неприятно. И осторожность врачей при разговорах о врачебных ошибках (тем более, когда речь идет об их опубликовании) понятна. Поэтому в общении с коллегами я оговаривал вопрос, что полная документальность не требуется. Наоборот, анонимность гарантируется. Важен сам факт ошибки с собственным анализом ее причин. Кто из хирургов, в каком учреждении и когда именно допустил эту ошибку, не имеет принципиального значения. Эта работа над ошибками проводится не для того, чтобы рассказать леденящие кровь жуткие истории о врачах и потрафить любопытной публике. Она делается именно для врачей, которым должна помочь избегать подобных ошибок в дальнейшем. Самый простой и понятный путь – показать что-то на конкретных примерах. Естественно с необходимыми комментариями. Многие опытные хирурги говорят, что в свое время им помогли книги об осложнениях и ошибках. Один из главных вопросов – что же считать ошибкой? Чтобы не усложнять ситуацию и не лезть в дебри философских рассуждений, я обозначил позицию так: ошибкой можно считать все, что в момент действия или спустя некоторое время привело к нежелательным последствиям и то, что ты сделал бы совсем по-другому, если бы была возможность вернуться назад. Большинство коллег согласились с такой позицией. Я благодарен им за предоставленные материалы, за смелость, которая, на мой взгляд, большинству хирургов свойственна, и за помощь в «работе над ошибками». Вот эти люди в алфавитном порядке и без указания регалий: Аскеров Магомедэмин Ахмедалиевич (Санкт-Петербург), Борисов Игорь Алексеевич (Москва) Гамзаев Алишир Баггиевич (Нижний Новгород), Грамматиков Демис Григорьевич (Санкт-Петербург), Джорджикия Роин Кондратьевич (Казань), Захаров Петр Иванович (Якутск), Идов Эдуард Михайлович (Екатеринбург), Ковалев Сергей Алексеевич (Воронеж), Ковальчук Дмитрий Николаевич (Сургут), Купцов Николай Христофорович (Пятигорск), Леонтьев Сергей Андреевич (Лейпциг), Марченко Сергей Павлович (Санкт-Петербург), Михайлов Александр Викторович (Екатеринбург), Муратов Ренат Муратович (Москва), Мухарямов Мурат Наилевич (Казань), Пайвин Артем Александрович (Санкт-Петербург), Россейкин Евгений Владимирович (Пенза), Сакович Валерий Анатольевич (Красноярск), Сорока Владимир Васильевич (Санкт-Петербург), Сотников Артем Владимирович (Санкт-Петербург), Хубулава Геннадий Григорьевич (Санкт-Петербург), Чернов Игорь Ионович (Астрахань). Различные причины врачебных ошибок Отсутствие знаний Существует простая истина – чтобы допускать меньше ошибок, нужно больше знать. Принцип «не знаешь – не диагностируешь» известен издавна. Действительно, если ты даже не слышал о существовании какого-то заболевания, шансы поставить правильный диагноз у тебя минимальные. Высшая школа предусматривает в первую очередь самостоятельную работу с учебниками, материалами лекций и т. д., без ежедневного жесткого контроля со стороны преподавателей. После общеобразовательной средней школы с ее ежедневными проверками на уроках такой подход многим представляется замечательным. До сессии как минимум полгода. Все еще успеется. Реально же все выглядит иначе: знания, полученные впопыхах в период сессии, надолго в памяти не остаются. Оказывается, что в памяти самого прилежного студента ВУЗа к моменту выпуска остается не более 11% от того количества информации, которую он теоретически должен помнить и знать. При необходимости усвоенная ранее, но забытая информация очень быстро поднимается из тайников памяти и восстанавливается. Но сохраняется, как правило, то, что ты усваивал методично, не спеша, а еще лучше в процессе обсуждения с преподавателями, сокурсниками и даже с посторонними людьми. Если же полученная таким образом информация еще и освежается в период экзаменационной сессии, то она в памяти задерживается надолго, и в нужный момент обязательно всплывет. Я много лет работаю с курсантами и студентами медицинских вузов и, на мой взгляд, 30–40 лет назад значимость этого фактора была существенно ниже. Большая роль принадлежит преподавателям вуза. Одно время в нашей стране было распространено создание высших учебных заведений в маленьких провинциальных городках. Многим родителям хотелось, чтобы их дети имели возможность получить высшее образование, не уезжая в соседние крупные города. Но сама идея была абсурдной. Если филологии или математике еще можно научиться, имея в штате только хороших преподавателей (особенно сейчас, при наличии интернета), то научиться врачеванию таким образом просто невозможно. Нужна соответствующая база в виде лабораторий, анатомического театра, клиник и т. д. Кто будет преподавать студентам анатомию, физиологию, патологию? Для этого нужны специально подготовленные люди, которые смогут преподавать не чистую теорию, но и практику тоже. То есть студенты должны иметь возможность препарировать трупы, проводить эксперименты, (в том числе и на животных), работать в лечебных учреждениях, оснащенных современной аппаратурой, принимать участие в операциях и др. Я видел такой, с позволения сказать, «медицинский институт» в небольшом дагестанском городе Дербент. Он располагался в нескольких приспособленных под учебные классы комнатах и не имел практически никакой базы, но несколько лет готовил будущих медицинских работников, естественно, на платной основе. Подобных «вузов» в маленьком Дербенте оказалось сорок четыре, большинство из них считались филиалами московских вузов. Медицинский, к счастью, был только один. Вскоре, правда, это безобразие ликвидировали, однако какая-то часть бедняг-студентов умудрилась получить врачебные дипломы. Я думаю, что количество врачебных ошибок у такой категории врачей должно сильно отличаться даже от числа ошибок у выпускников государственных вузов среднего уровня, и не в лучшую сторону. Военно-медицинская академия существует как учебное заведение с 1798 года. Большинство других медицинских учебных заведений и близко не имеют такой истории. Отсюда – сложившиеся традиции. Кроме того, в академии за это время сложилась великолепная материально-техническая база для обучения любым медицинским специальностям. Мы все изучали реально. На физиологии препарировали лягушек – каждому по лягушке. Были занятия, где препарировали и изучали физиологические механизмы у кошек – одна на группу из 12–14 человек. Анатомия изучалась только на реальных препаратах и трупах. Причем кадавер выдавался также один на группу (а не один на весь курс). В рамках полуторагодового курса топографической анатомии и оперативной хирургии не менее 4-х раз проводился совершенно реальный операционный день, где мы сами под руководством преподавателя выполняли, например, резекцию кишки у собаки. Кто-то был оператором, кто-то ассистентом, кто-то выполнял роль операционной сестры, то есть так или иначе участвовали все. При этом все было по-настоящему. Стерильная операционная, живая собака (тоже одна на группу из 12–14 человек), реальный наркоз и реальная резекция кишки. Скажите, пожалуйста, в каком еще вузе такое было возможно? Думаю, ни в каком, или же в единичных московских. Клинические дисциплины тоже преподавались совершенно конкретно, на примерах пациентов, которые проходили лечение в клиниках академии. В нашей стране медицинские институты, как правило, не имели и не имеют своих клиник, а обучение происходило на базе больниц, с которыми устанавливали договорные отношения. И нередко возникали споры между преподавателями и практикующими врачами. Да и к преподавателям многие «практики» относились скептически. В Военно-медицинской академии же все по-другому. Весь лечебный процесс лежит на преподавателях. На клинических кафедрах нет «чистых» преподавателей. Обычно самые опытные хирурги – те же преподаватели. Начальник кафедры одновременно является и начальником клиники. Отсюда и отсутствие конфликтных ситуаций с больничным начальством. Сейчас все немного иначе. Я очень большой патриот академии, но именно как патриот могу констатировать, что в настоящее время уровень преподавания упал значительно, но полностью разрушить такую мощную систему за 10, 15 и даже 20 лет невозможно, что не может не радовать. Однако понимаю я и другое: в Военно-медицинской академии, как и в большинстве других медицинских вузов, молодой человек, заинтересованный в получении знаний, имеет такую возможность и, в конце концов, их получит, а не слишком замотивированный вместо знаний получит диплом. Слабая подготовка в вузах связана и с дефицитом квалифицированных преподавателей (так как преподавательская деятельность никогда не оплачивалась достойно), и со слабой материальной базой (тот же пример с Дербентом), и с отсутствием заинтересованности в качестве обучения (как у руководителей, так и у студентов). Иногда дефицит знаний человек пытается компенсировать чем-то другим. Вспоминается комичный случай из студенческих лет. На 5 курсе занятия по госпитальной терапии у нас проходили на базе одной из городских больниц. Каждый слушатель (мы назывались не студентами или курсантами, а слушателями) получал для курации одного пациента. Он вел реальную историю болезни, делал все назначения, естественно под контролем врача-преподавателя. Штатные врачи отделения приветствовали наш приход, потому что с них снималось много рутинной работы по написанию дневников, обходов и т. д. Накануне из отделения ушла такая же группа слушателей. Один из моих товарищей, получив для курации пациента, несколько раз заходил в палату, но самого больного не заставал. Когда он, в очередной раз его не нашел, то спросил у соседей по палате. Оказалось, что разыскиваемый пациент со вчерашнего дня большую часть времени проводит в туалете. При первом же разговоре с ним выяснилась и причина: в назначениях было записано – лазикс – по одной таблетке 3 раза в день. Предыдущий слушатель-куратор, не имея, видимо, понятия, насколько эффективно действует лазикс, решил назначить его по трафарету. А большинство препаратов назначается именно по этой схеме – 1 таблетка 3 раза в день. Преподаватель не отследил ситуацию (это был последний день занятий его группы в этом отделении), штатный лечащий врач в назначения не заглянул, постовая медсестра педантично выполнила врачебные назаначения. Все, естественно, посмеялись, кроме пациента. Но ему об ошибке не стали говорить, а просто отменили препарат. Причины наличия пробелов в знаниях могут быть разными: слабый преподаватель по отдельной специальности, слабая индивидуальная подготовка, пропуски занятий (в том числе по болезни), формальная последипломная переподготовка. Вообще формальное отношение к образованию в целом и постдипломному, в частности, вещь опасная, но распространенная. После получения диплома и перехода к практической деятельности многие считают свою учебу законченной. А меж тем время идет, появляются новые технологии, новые лекарственные средства, и вся эта новая информация проходит мимо занятых повседневной текучкой врачей. Прекращение чтения специальной литературы, в том числе периодических изданий по специальности, игнорирование научно-практических конференций (в том числе в интернете), тоже не способствуют увеличению знаний и могут служить предпосылками для врачебных ошибок. М. И. Лыткин любил повторять, что один день участия в конференции заменяет месяц сидения в библиотеке. И еще один важный момент. В обучении нежелательно форсировать события. До всего человек должен дозреть. Один дозревает быстрее, другой медленнее. Но это – индивидуальные особенности, которые должен видеть и понимать учитель. И идти надо от простого к сложному. Как любил повторять академик Ю. Л. Шевченко: «И медведя можно научить пришивать клапан в сердце». Я бы добавил к этому – «только очень постепенно». Если молодому, пусть и «рукастому», хирургу предоставить такую возможность без соответствующей подготовки, толку не будет. Для него самого. Делая первые шаги в освоении того или иного хирургического вмешательства, важно понимать, что ты делаешь, видеть анатомические соотношения, а не просто выполнять механически указания старшего – «вколись здесь», «выкол сделай там». Поэтому методически верно сначала показать обучающемуся, как эта операция выглядит в опытных руках. Потом выполнить самому все подготовительные мероприятия, чтобы обеспечить хорошую визуализацию всех структур, а ученику предоставить, например, вшить митральный клапан, когда все видно и понятно. Тогда он не только получит удовольствие от освоения новой технологии, но и прочувствует ее. И в дальнейшем будет стремиться именно к достижению такой же степени визуализации. А если он вошьет тот же клапан в мучениях, обучающий эффект будет совсем другим. Трудности тоже приносят пользу, но на другом этапе, когда человек уже хорошо освоил стандартные приемы и, вдруг, столкнулся с нестандартной ситуацией. Тогда успешное выполнение вмешательства «с большими техническими трудностями» действительно поможет стать еще более уверенным в себе. Но не на первых этапах. Так можно сломаться психологически. Нельзя искусственно форсировать события. Идеальную форму подготовки хирурга я, пожалуй, видел один раз в своей жизни. Мой сокурсник и друг Бадуров Бекир Шакирович проходил клиническую ординатуру в той же клинике госпитальной хирургии ВМедА, где я был адъюнктом. Сейчас ординаторов в клиниках пруд пруди, а в начале 80-х годов это был «штучный товар». Помимо начальника, которым в то время был Михаил Васильевич Гринев, позже несколько лет возглавлявший в Санкт-Петербурге институт Скорой помощи имени И. И. Джанелидзе, на общехирургическом отделении в 40 коек было всего три хирурга. Двое уже в солидном возрасте и молодой обучающийся Бекир. М. В. Гринев великолепно владел мануальными хирургическими навыками, но не тянул одеяло на себя. Как правило, в день он планировал по две операции: первую делал сам, а вторую, такую же, давал выполнить Бекиру, при этом сам обязательно ассистировал. Вот это была школа. Сначала ты смотришь холецистэктомию или резекцию желудка в руках хирурга-аса (не побоюсь употребить это слово в отношении М. В. Гринева), а потом сразу же делаешь сам с абсолютной страховкой в лице своего учителя. Больше никогда и нигде я подобного не видел. Но в результате через год Б. Ш. Бадуров стал вполне самостоятельным и уверенным в себе хирургом, и уже много лет успешно оперирует в одном из Центральных военных госпиталей в Москве. Нарушения методики обследования Когда-то М. И. Лыткин, возглавлявший кафедру госпитальной хирургии Военно-медицинской академии в Ленинграде (ныне Санкт-Петербург), читал лекцию для курсантов о врачебных ошибках. На моей памяти курсантам и студентам такие лекции не читались никогда, ни до, ни после этого. Будучи уже молодым преподавателем я с удовольствием пошел послушать. Ожидаемого фейерверка интересных фактов не произошло. Но на всю жизнь мне запомнился один приведенный Михаилом Ивановичем тезис. Преподаватели делают меньше ошибок только из-за того, что соблюдают методику обследования больного. Поэтому хотя бы один раз надо осматривать пациента с головы до ног и никогда не отступать от классической методики. Тогда этот тезис сильно помог мне и, видимо, поэтому и запомнился. Приведу случаи из собственной практики. Поступает к нам в отделение пациент в возрасте около 70 лет с паховой грыжей. Мужчина худощавый, сохранный с точки зрения функционирования основных систем жизнеобеспечения. Оказалось, к тому же, что он самый крупный в городе коллекционер открыток с изображением скульптурных памятников. Памятуя о наставлениях моего шефа, я при первичном осмотре обнаружил у него образование каменистой плотности, размерами 2х3 см в области левой грудной железы, о котором пациент вообще не упомянул. Региональные лимфатические узлы были интактны. При дообследовании оказалось, что это рак, в связи с чем ему помимо паховой герниопластики была выполнена еще и мастэктомия. Таким образом, пациенту была выполнена радикальная операция в ранние сроки, до возникновения региональных и, тем более, отдаленных метастазов. Второй случай произошел во время амбулаторного приема в поликлинике. Ко мне как к хирургу обратился пациент 45 лет с целью проведения операции по поводу паховой грыжи. В разговоре выяснилось, что о существовании у него грыжи он знает довольно давно и его, собственно говоря, это не очень беспокоит. Но последние два-три месяца мешает ему жить сильный кожный зуд. Пациент неоднократно обращался к врачам по месту жительства, где его обследовали, даже выполняли «сахарную кривую» чтобы исключить диабет. Не нашли никакой неврологической, терапевтической, эндокринологической патологии. Со слов больного, он по рекомендациям врачей уже съел несколько упаковок диазепама, но зуд не проходит. Тогда ему порекомендовали избавиться от паховой грыжи – может быть, это устранит зуд. Я попросил его раздеться и пришел в ужас от количества лобковых вшей. На вопрос, осматривал ли его кто-нибудь из врачей, ответ был отрицательный. Я вызвал эпидемиологическую сестру и отправил пациента на санобработку. На операцию по поводу грыжи он уже не пришел. Меня просто поразил тот факт, что человек два месяца ходил по врачам, «обследовался», делал какие-то анализы, получал ненужное лечение, но ни один из специалистов не удосужился его просто раздеть и осмотреть. Приведу еще один пример формального отношения со стороны врачей. Клиника дежурила по скорой помощи, и к нам с острыми болями в животе поступил мужчина средних лет, сотрудник академии, работавший в ней сантехником. Он обратился в приемный покой, где «ответственный» дежурный врач, не разбираясь, отправил его в дежурную хирургическую клинику с диагнозом «острый панкреатит». Дежуривший у нас уже опытный хирург собрал всех «молодых», чтобы мы посмотрели на этот «панкреатит». У пациента была ущемленная паховая грыжа величиной с гандбольный мяч, а кожа над ней была синюшно-багрового оттенка. Я понимаю, что в приемном покое дежурят врачи разных специальностей, обычно помощники начальников клиник, занимающиеся в основном администрированием. Но даже если ты не хирург, а окулист, не увидеть такую грыжу невозможно в принципе. Надо просто открыть глаза и осмотреть больного. Пациент был срочно успешно прооперирован с резекцией некротизированных и уже почерневших петель тонкой кишки. В этом случае все было на грани криминала, и если бы пациент умер (а вероятность такого исхода была достаточно велика), то на комиссии по изучению летальных исходов ответственному врачу приемного покоя пришлось бы несладко. Недооценка клинических данных Довольно часто приходится сталкиваться с ситуациями, когда данные лабораторных или инструментальных исследований не укладываются в клиническую картину заболевания. Более того, иногда они вопиюще противоречат ей. С моей точки зрения, это знак для врача, что здесь кроется какая-то ловушка. Приоритет всегда должен оставаться за клиникой. Остановлюсь на простых примерах, запомнившихся мне с юных лет. На дежурстве в клинике ко мне обращается постовая медсестра с просьбой посмотреть больную, у которой во время переливания крови возник сильный озноб. Прихожу в палату: лежит поступившая накануне женщина 30 лет с врожденным пороком сердца в форме ДМЖП, которой производится гемотрансфузия. Женщину буквально трясет от озноба. Гемотрансфузия немедленно прекращается, вводятся гормоны, димедрол, хлористый кальций и т. д. Выяснилось, что переливание крови назначил молодой лечащий врач на основании общего анализа крови (сделанного в этот же день при поступлении), где гемоглобин был на уровне 70 г/л. Субъективных жалоб на слабость, одышку и прочее у больной не было. Внешне выглядит нормально, бледности кожных покровов, характерной для столь выраженной анемии нет. Клинические данные при физикальном исследовании не вызывают беспокойств. Имеется только грубый систолический шум, свойственный дефекту межжелудочковой перегородки. Срочно перепроверяю анализ крови. Приходит ответ – гемоглобин – 130 г/л. Становится ясно, что молодой врач, увидев на бланке низкий уровень гемоглобина и не оценив клинические данные (которые свидетельствовали о весьма малой вероятности такого факта), сразу же назначил переливание крови и при этом еще и не проконтролировал саму процедуру. В то время у нас уже было свое отделение переливания крови, которое осуществляло все трансфузии, практически освободив от этого лечащих врачей. По счастью, реакция больной на переливание была сразу же замечена медсестрой и процедура прекращена. Эта ошибка никак не отразилась на исходе лечения, но мне запомнилась на всю жизнь. К сожалению, со временем таких ошибок не становится меньше. Переоценка лабораторных и инструментальных данных имеет тенденцию к увеличению, особенно с развитием новых технических возможностей. Приведу в качестве примера недавний случай. Идет операция протезирования аортального клапана в условиях искусственного кровообращения из правостороннего доступа. Все сделано: клапан имплантирован, целостность аорты восстановлена, профилактика воздушной эмболии произведена. После множественных разрядов ДФБ восстановлена сердечная деятельность. Уже удалена венозная магистраль и начато введение протамина сульфата для нейтрализации гепарина. Но артериальное давление, измеряемое прямым путем через флексюлю в лучевой артерии, никак не удается поднять выше 70–75 мм рт. ст. Сердце вроде бы визуально сокращается нормально, насколько это видно из правосторонней торакотомии, левый желудочек пальпаторно в тонусе, а необходимого уровня давления нет. Промыли артериальную магистраль, чтобы исключить ее дисфункцию. Начали инфузию адреномиметиков, хотя по ситуации этого требоваться не должно – время пережатия аорты менее 50 минут, а защита миокарда производилась через короткие промежутки времени и антеградно, и ретроградно, то есть адекватно. Возникает вопрос – либо увеличивать дозы инотропных препаратов и пытаться заканчивать операцию, либо повторно вводить гепарин, заново канюлировать правое предсердие и еще полчаса крутить аппарат, разгрузив сердце и дав ему «отдохнуть». Но не все стыковывается. Тогда, посовещавшись, по предложению анестезиолога переставляем магистраль для измерения АД в бедренную артерию. Оказывается, что давление на уровне 130/80 мм рт. ст. Становится понятно, что даже прямое измерение АД в лучевой артерии из-за ее спазма давало неверную информацию. Отключаем инотропную поддержку, и заканчиваем операцию. В данном случае ошибки избежать удалось, потому что не было слепой веры в показатели мониторинга. А последствия подобных ошибок в кардиохирургии весьма и весьма тяжелые. Вообще с предпосылками для возникновения врачебных ошибок именно на этой почве сталкиваться приходится буквально каждый рабочий день. Даже в условиях стационара. Волею судьбы в связи с капитальным ремонтом клиники пришлось организовывать работу кардиохирургических отделений на арендуемых площадях в одной из городских больниц. Лабораторная служба абсолютно не приспособлена к работе в экспресс варианте, хотя в самой больнице много лет успешно существует отделение кардиореанимации. Но все равно это не наша кардиохирургическая реанимация, где все делается за минуты, и ты уверен в результатах, потому что, лаборант находится здесь же, видит реально этих больных, знает, что интересует реаниматологов и хирургов, а если что-то не состыковывается, тут же перепроверит исследование. В больнице все по-другому. Сначала надо сделать заказ анализа через компьютер, потом отнести материал в соседнее здание (Петербург все же не самый южный город), дождаться результатов (около двух часов) и при этом не быть уверенным в их точности. В таких случаях надо помнить, что примат всегда остается за клиникой. Житейский пример: пациент на вторые сутки после АКШ и протезирования клапана сердца клинически выглядит неплохо, но результаты анализов газообмена свидетельствуют о скрытой сердечной недостаточности. Коек в реанимации мало, если кто-то из пациентов «зависает» приходится переносить следующие операции. Но и переводить больного без уверенности в стабильности его состояния нельзя. Перепроверка анализов дает те же результаты, а клинически пациент выглядит великолепно. В итоге, когда понимаем, что мы лечим человека, а не его анализы, то переводим спокойно. В ряде случаев, если есть возможность, перепроверяем на портативных приборах, имеющихся в кардиохирургических операционных. Одна из причин того, что лабораторным и инструментальным данным полностью доверять нельзя – коммерциализация врачебной деятельности в целом и выполнения лабораторных исследований в частности. Интернет пестрит сообщениями о вопиющих отклонениях в результатах анализов. И никто ни за что не отвечает. Пациенты, а нередко и сами врачи, не могут разобраться в назначенном больше из коммерческих соображений массиве данных. Одни и те же исследования, проведенные в разных лабораториях, различаются как небо и земля – разные приборы, разные реактивы, разные лаборанты, разная внутренняя ответственность и полная незаинтересованность в качестве результатов. Потому что в большинстве случаев основными критериями являются количество выполненных исследований и уровень экономической прибыли. Есть еще один влияющий на итоговый результат отрицательный момент, о котором мало кто подозревает. Это обезличенность. Совсем недавно я прочитал об одном интересном исследовании. Группе рентгенологов дали для заключения данные компьютерной томографии нескольких пациентов. Затем, спустя несколько месяцев, им дали те же данные, не говоря об этом, но прикрепив к каждому бланку ответа фотографию пациента. Результат меня поразил. Было выявлено на 44% (!) больше отклонений, а размер заключения, вырос на 29%! Просто потому, что рентгенологи «увидели» за обычным массивом данных реальных живых людей. Ментальные (логические) ошибки Сначала короткое «лирическое», а точнее, философское отступление на тему логики. А потом – снова к ошибкам. Само понятие «ошибка» достаточно широко и потому является философской категорией, а врачебная ошибка – только частный случай. В большом толковом словаре русского языка (2000) говорится: «Ошибка – это неправильность в какой-либо работе». То есть другими словами, это неправильные действия. В Новом словаре русского языка – Ефремовой (2000) под ошибкой понимается то, что невозможно рассчитать и предсказать заранее, опираясь на накопленный опыт. Это та же неправильность в действиях, в поступках, суждениях, мыслях. Медицина – сфера в значительной степени практическая. Но фундаментальные законы, в т. ч. и законы логики действуют здесь столь же неотвратимо, как и в любой другой сфере. К сожалению, логику давно перестали преподавать в медицинских вузах, и с ее законами врачи мало знакомы. Иногда законы логики кажутся очень мудреными, но есть несколько достаточно простых постулатов, о которых стоит помнить, чтобы не совершить в ошибку. Конец ознакомительного фрагмента. Текст предоставлен ООО «ЛитРес». Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/nazim-nizamovich-shihverdiev/traktat-o-vrachebnyh-oshibkah/?lfrom=688855901) на ЛитРес. Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.