Коммуникативные парадоксы при расстройствах шизофренического спектра

Коммуникативные парадоксы при расстройствах шизофренического спектра Анатолий Александрович Овчинников Аркадий Валентинович Семке Дмитрий Николаевич Жданок Рецензент: профессор кафедры психиатрии и наркологии Красноярского ГМУ Сумароков А. А. Авторами на обширном клиническом материале определены клинико-динамические варианты коммуникативных деформаций при шизофреническом процессе различных типов течения с использованием клинического и клинико-психологического инструментария, что позволяет обозначить направления для проведения более полных терапевтических программ. Книга представляет интерес для психиатров, психотерапевтов и клинических психологов. Коммуникативные парадоксы при расстройствах шизофренического спектра Дмитрий Николаевич Жданок Анатолий Александрович Овчинников Аркадий Валентинович Семке © Дмитрий Николаевич Жданок, 2017 © Анатолий Александрович Овчинников, 2017 © Аркадий Валентинович Семке, 2017 ISBN 978-5-4485-0097-8 Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero Введение На сегодняшний день психиатрия претерпевает эволюционные изменения в векторе развития модернистская психиатрия – постпсихиатрия [Bracken P., Thomas P., 2001; Double D., 2002]. Традиционный, модернистский подход в психиатрии постулирует психическое расстройство как некое внутреннее, изолированное явление (феномен, аномалию), интерпретируемое преимущественно с позиций биологического редукционизма методами нейронаук как дефект на уровне генной экспрессии и процессов нейтротрансмиссии с высокой вероятностью развития социально опасного поведения, что приводит к политике изоляции и стигматизации клиентов психиатрической помощи, усугубляя в конечном итоге состояние пациента и ограничивая возможности терапевтических интервенций [Ромек Е. А., 2002]. Наиболее полно данные негативные характеристики традиционных психиатрических институтов описывает антипсихиатрия [Лэнг Р. Д., 1995; Фуко М., 2004]. Постпсихиатрия фактически является этапом синтеза (в гегелевском понимании) двух вышеуказанных противоположных направлений – психиатрии и антипсихиатрии, позволяя обратить внимание на социокультуральный контекст психопатологии и пересмотреть методы оценки эффективности лечения, а также преодолеть преимущественно изолирующую направленность медицинских вмешательств. Несомненно, в этом смысле постпсихиатрия затрагивает вопросы коммуникативной деятельности, по-новому переосмысливая её содержание. Данные тенденции являются частью глобальной постмодернисткой трансформации общества, происходящей на наших глазах и с нашим непосредственным участием [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2000, 2006; Дугин А. Г., 2010]. Коммуникативные процессы в этих условиях приобретают качественно иной характер. Так, Дугин А. Г., характеризуя постобщество, отмечает, что при этом упраздняется само понятие общества, человека, содержательного событийного времени, качественного пространства, идеологии, религии, власти, политики и гендера, превращаясь в симулякры – копии, не имеющие аналогов в реальности, заключительный этап развития знака [Бодрийяр Ж., 1991]. Постмодерн в качестве нормативных фигур своей парадигмы «постулирует фриков, первертов, уродов, маньяков, сатанистов и калек, для которых интеграция в цельную индивидуальность не представляется возможной» [Дугин А. Г., 2010]. Общество как явление при этом заканчивается, а его структуры подвергаются растворению, диссипации, уступая место «микросуществам», в отношении которых вообще не имеет значения, продуктом распада каких конструкций, социальных структур и религиозно-философских ансамблей они являются, происходит тотальная деконструкция. Ц. П. Короленко отмечает, что постмодернистской культуре свойственны онтологическая неуверенность, исчезновение критериев правильности общепринятых систем ценностей [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2009]. Социальные структуры постобщества становятся аномичными, текучими, а идентичность приобретает свойства сиюминутности, метафоричности, анонимности, виртуальности и множественности [Колесниченко М. Б., 2013]. Однако следует уточнить, что постмодернистский фазовый переход не везде происходит равномерно, и в условиях российского общества на сегодняшний день более корректно было бы говорить о явлении так называемого «археомодерна». Питирим Сорокин назвал такую ситуацию «свалкой»: различные символы, архетипы, сюжеты и мифемы «наваливаются» друг на друга без всякого порядка, и совершенно разнородные вещи соседствуют друг с другом, при этом общество утрачивает единство, связность, способность объединить различные слои, страты и символы в общую гармонию [Сорокин П. А., 1992]. Данные особенности, безусловно, изменяют качество и количество коммуникаций, поднимают вопрос о ревизии показателей нормативных коммуникативных процессов в условиях постобщества, а также сами усугубляют уже имеющуюся социальную дезадаптацию пациентов психиатрического профиля и оказывают патопластическое влияние на традиционные клинические паттерны нозологий, создавая облик нового человека – Homo Postmodernus [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2009]. Как известно, коммуникация относится к важнейшему виду деятельности, определяющей эффективность функционирования человеческой психики. Коммуникации обеспечивают вовлечённость индивида в социум, отражая надындивидуальное содержание личности [Гулевич О. А., 2007]. Коммуникативная деятельность является давним и постоянным объектом междисциплинарных исследований в рамках социологии, антропологии, психологии, информационных технологий и, безусловно, психиатрии [Корнетов А. Н., Самохвалов В. П., 1990]. Не будет являться преувеличением и сверхобобщением тот факт, что различные деформации интер- и интраиндивидуальных коммуникаций составляют основное содержание общей и частной психопатологии. Качество коммуникации напрямую связано со структурой социальной адаптации пациента, улучшение которой представляет собой одну из конечных точек оценки эффективности используемых в психиатрии терапевтических и реабилитационных мероприятий [Ястребов В. С., Солохина Т. А., 2012]. Выраженная и стойкая коммуникативная дисфункция характерна для расстройств шизофренического спектра. Шизофрения остаётся ключевой проблемой в клинической психиатрии, являясь индикатором уровня развития теоретических концепций и терапевтических подходов в данной области медицины [Лагун И. Я., 2003; Мосолов С. Н., 2010]. Сама история развития шизофренологии демонстрирует признаки схизиса в виде слабых связей между нейробиологическими интерпретациями и клиническими данными, рассогласованность классификационных подходов в диапазоне от гипердиагностики (малопрогредиентные формы [Наджаров Р. А., 1955, 1983; Бурно М. Е., 1975; Смулевич А. Б., 1980, 1983]) и сверхабстрактных концепций (синдром дизрегуляции салиенса [Алфимов П. В., 2013]) до полного отрицания патологии (антипсихиатрическое направление [Лэнг Р. Д., 1995]). Тем не менее, все авторы признают наличие разнообразных коммуникативных аномалий у пациентов с шизофренией, с трудом поддающимся единой концептуализации и коррекции. Несмотря на давнюю историю изучения данной проблематики, периодически возникает необходимость проводить ревизию, систематизацию уже имеющихся и анализ новых данных. Задача данной монографии – соотнесение клинических данных по типологии и динамике эндогенного процесса с коммуникативными аномалиями, что позволяет создать клинико-коммуникативные профили пациентов с шизофренией, имеющие как теоретическое, так и прикладное значение. Для реализации этой задачи нами использованы клинический, экспериментально-психологический и этологический подходы. 1. Коммуникативная деятельность и её характеристики при расстройствах шизофренического спектра (современное состояние проблемы) Термином «коммуникация» (от лат. communico – делаю общим, связываю) традиционно обозначают процесс обмена информацией [Кашкин В. Б., 2000]. В отечественной психологии деятельностный подход к пониманию коммуникации предполагает содружественные процессы между участниками коммуникации (коммуникантами), направленные на выработку общего направления дальнейшей совместной деятельности, что требует определённой согласованности, синхронности и когерентности психических процессов. С точки зрения теории деятельности коммуникация несомненно является социальной потребностью человека и рассматривается в единстве сознания и деятельности [Леонтьев А. Н., 1975]. В более широком контексте коммуникацию можно назвать одним из фундаментальных свойств живой материи, проделавшей эволюционный путь от элементарных физико-химических обменных процессов до интерперсональных и массовых социальных коммуникаций. Применительно к человеческим коммуникациям важным представляется также понятие дискурса – неограниченных объёмом языковых образований, которыми обмениваются участники коммуникаций [Хурматуллин А. К., 2009]. Помимо данного лингвистического определения, под дискурсом в постмодернистской философии понимается совокупность высказываний, имеющих некую общую задачу и структуру, например, в обыденном понимании классический психиатрический дискурс служит задачам описания симптомов и синдромов с последующей терапией [Фуко М., 1977]. В рамках данной работы нам представляется важным разделить коммуникативную деятельность прежде всего в зависимости от её адресата на межличностную – направленную на других (интерсубъективную) и внутриличностную – направленную на себя (интрасубъективную), их также можно обозначить как алло- и аутокоммуникации, диалог/полилог и монолог соответственно, несмотря на то, что граница между ними является достаточно условной и подвижной. Применительно к анализу генеза и структуры данных коммуникаций наиболее адекватным и разработанным представляется психодинамический подход в широком смысле [Н. Мак-Вильямс, 1998]. С этой точки зрения, аутокоммуникация является первичной и изначально соответствует наиболее ранним этапам психического онтогенеза человека, на которых ещё отсутствует разделение на внешнее и внутреннее, при этом господствует недифференцированное «океаническое» довербальное состояние, где информационный обмен происходит между различными частями самого себя. Такое безобъектное состояние присуще оральной стадии психосексуального развития, на которой влечения носят аутоэротический характер. Коммуникации орального этапа заключаются в желании инкорпорировать объекты, являющиеся частью и продолжением субъекта [Бержере Ж., 2000]. Далее постепенно начинают оформляться контуры фрагментов реальности, не принадлежащих и не контролируемых полностью субъектом, что можно считать прототипом интерсубъективной коммуникации, при этом открытие объектов происходит благодаря периодам отсутствия матери. Этот процесс сепарации считается одним из наиболее травматичных в личной истории индивидуума, в связи с чем рождение интерсубъективной коммуникации происходит в условиях депрессии (депрессивная позиция, сменяющая шизоидно-параноидную) [Кляйн М., 2001]. Дальнейшая траектория развития коммуникативных процессов пролегает в симбиотическом пространстве ребёнка и матери, что описывается теорией объектных отношений [Шарфф Д. С., 2005]. Наконец, в возрасте трёх-четырёх лет происходит разрешение эдипальной проблематики, характер которого во многом определяет последующие коммуникативные паттерны индивидума. Так называемая «триангуляция» Эдипова комплекса является самым ранним социальным феноменом, началом ориентации на внешние объекты, т.е. фактически полноценных интерсубъективных коммуникаций [Бержере Ж., 2000]. В рамках психодинамического подхода к изначальным механизмам, на основе которых формируются более сложные коммуникативные процессы, можно отнести проекцию и интроекцию. В частности, проекция в более зрелых формах обеспечивает эмпатию, а интроекция – идентификацию со значимыми другими [Н. Мак-Вильямс, 1998]. Другим значимым принципом систематики коммуникативных процессов является их разделение в зависимости от механизмов передачи информации на невербальные и вербальные (языковые) коммуникативные системы [Корнетов А. Н., Самохвалов В. П. 1990]. Невербальные коммуникации исторически предшествуют вербальным и содержат многие элементы, аналогичные таковым у филогенетических предшественников человека, в связи с чем при их описании возможно использование этологического инструментария. Невербалика по мере нарастания структурной сложности включает в себя элементарные единицы поведения (единицы двигательных актов), простые комплексы поведения и сложные комплексы поведения (ансамбли поведения) [Е. Н. Панов, 1978]. Показано, что в ходе коммуникаций более половины от общего количества информации передаётся посредством невербальной семиотики, представленной в различных модальностях [Козьяков Р. В., 2002]. Невербальное поведение создаёт разнообразный контекст, в котором разворачивается речевое высказывание, за счёт экстралингвистических структур (речевые паузы, плач, вздох и т.п.) и паралингвистических компонентов (громкость, темп, ритм и т.п.), причём вербальные и невербальные потоки могут быть разнонаправленными [Корнетов А. Н., Самохвалов В. П. 1990]. Фило- и онтогенетически более поздние вербальные (языковые) коммуникативные системы реализуются через речь человека. Структурная лингвистика позволила осуществить глубокий анализ вербальных коммуникаций, показав их чрезвычайную сложность и непрозрачность [Виноградов В. А., 1990]. Рассматривая вновь аспекты развития коммуникативных процессов, связанные с их многослойностью, стоит отметить, что речь и мышления имеют разный генезис, речевые формы (внутренняя структура речи) в ходе индивидуального развития формируются значительно раньше, чем способность к логическому мышлению; подобные онтогенетические моменты обуславливают сохранность грамматической и распад логической структуры при явлениях разорванного мышления [Жмуров В. А., 1986]. Зрелые коммуникативные процессы характерны для гармоничной личности, которая описывается как адаптивная и самоактуализирующаяся, в свою очередь адаптивность подразумевает реализм в восприятии окружающей действительности, желание адаптироваться к окружающей обстановке и способность адаптироваться, а самоактуализация – спонтанность, простоту, автономность и проблемную центрацию [Менделевич В. Д., 2007]. Эффективная коммуникация функционирует в соответствии с принципом диалогизма, т.е. обращённости как облигатного свойства высказывания, необходимости наличия адресата [Бахтин М. М., 1986]. В нынешней ситуации подобные нормативные характеристики коммуникации подвергаются существенной ревизии в условиях постмодернистских тенденций. Перенасыщенная информацией антропогенная среда современного человека снимает необходимость спонтанности, простоты и реализма для осуществления коммуникативных процессов. Новая антропологическая картина уже не предъявляет требования для коммуникаций быть обращёнными к кому-либо, контакты становятся всё более виртуальными, замыкаются на себе и порой теряют характер осмысленности; со всё большей настойчивостью коммуникация замещается «посткоммуникацией» [Дугин А., 2009]. Коммуникативное пространство вырождается в аструктурную и непредсказуемую ризому – нелинейный способ организации целостности без единого центра [Ильин И. П., 2004]. В этих условиях коммуникативные аномалии при психических нарушениях уже не являются однозначно девиантными, более того, ситуация постмодерна предполагает их интенсивное тиражирование, симуляцию и неконтролируемое высвобождение, отбрасывая вышеуказанную классическую психодинамику как некую внутреннюю «диктатуру» [Делёз Ж., Гваттари Ф., 1972]. Таким образом, нормоцентрические подходы переживают кризисное состояние, вероятно, связанное с определённой «усталостью» традиционных парадигм и необходимостью их ревизии и преодоления. Подобной ревизии подвергаются и классические представления о шизофренических расстройствах. Нозологический конструкт шизофрении теряет свои границы в текущих классификационных трендах, в частности, в понятии о шизофреническом спектре [Ketty S.S., 1968; Rosenthal D., 1975]. В частности, последняя версия североамериканской классификации психических расстройств DSM-V включает в себя раздел «Шизофренический спектр и другие психотические расстройства», из названия которого сознательно удалён сам термин «шизофрения», а в самом разделе исчезает выделение отдельных форм шизофрении и ослабевает нозоспецифичность кататонии [Шмуклер А. Б., 2013]. Некоторые авторы предлагают наиболее радикальную операцию по отказу от казалось сакрального для психиатров термина «шизофрения» и замене его на более абстрактные концептуализации патофизиологического плана – синдром «дизрегуляции салиенса» [van Os J., 2009]. «Салиенс» понимается как механизм приоретизации стимулов, объектов восприятия, что осуществляется посредством дофаминовой нейротрансмиссии в мезолимбической системе [Мосолов С. Н., 2010]. С этой точки зрения, «дизрегуляция салиенса» может рассматриваться и как патофизиологическая основа нарушений коммуникативной деятельности при шизофрении. Помимо этого, шизофрения в современных классификациях деконструируется на отдельные дименсии (измерения) с последующей количественной оценкой каждой из них, что имеет определённый прагматический смысл [Кирпиченко А. А., 2012]. Выделяют такие дименсии, как бред, галлюцинации, дезорганизация речи, дезорганизованное поведение, негативная симптоматика, когнитивные нарушения, депрессия и мания. В ряду данных дименсий относительно новым и активно изучаемым доменом являются когнитивные нарушения и симптомы нейрокогнитивного дефицита, вносящие значительный вклад в формирование социотоксичности шизофрении [Софронов А. Г., Спикина А. А., Савельев А. П., 2013]. Анализ проявлений нейрокогнитивного дефицита позволяет раскрыть характеристику коммуникативной деятельности при шизофреническом процессе. К нейрокогнитивному дефициту относят совокупность нарушений в когнитивной сфере – памяти, внимании, исполнительных функций, традиционно оцениваемых количественно с помощью нейропсихологических тестов и не достигающих уровня дементирующих процессов. Уже Э. Крепелин в перечне симптомов «раннего слабоумия» обозначал нарушения когнитивных функций и способности к суждениям [Kraepelin E., 1919]. Длительное время проявления нейрокогнитивного дефицита оставались на периферии поля зрения психиатра, за фасадом флоридной психотической и грубой дефицитарной симптоматики. По мере лекарственного патоморфоза всё более деликатные проявления патологии становились доступными для описания, «обнажаясь» из общего психотического массива. Различные исследователи приводят характерный когнитивный профиль пациента с шизофренией с нормальным результатом теста на чтение, нижней границы нормы тестов, оценивающих простые сенсорные, моторные и речевые функции, снижением коэффициента IQ в среднем на 10 пунктов, снижением на 1.5 – 3 стандартных отклонения тестов, оценивающих память и сложные моторные, пространственные задания, а также низкие результаты тестов по оценке устойчивости внимания и проблемно-решающему поведению [Gold J.M., Harvey P.D., 1993]. Подобный глобальный дефицит, очевидно, вовлекает большое количество нейроанатомических структур, в связи с чем ряд авторов предлагают концепцию т.н. «когнитивной дисметрии» [Andreasen N., 1997]. В рамках нейрокогнитивного дефицита при шизофрении возможно выделение отдельного клинически значимого кластера дисфункции – нарушений так называемых социальных когнитивных функций, во многом определяющих социотоксичность эндогенного процесса [Бурова В. А., 2012]. Под социальной когницией понимается способность обрабатывать информацию с учётом социального контекста, личностная переработка происходящего, построение причинно-следственных связей в отношении себя и других, оперирование социальными правилами при принятии того или иного решения [Penn D.L., Sanna L.J., Roberts D.L., 2008], что позволяют выстраивать представления об отношениях между собой и другими, а также гибко использовать эти представления для управления социальным поведением [Adolphs R., 2001]. В социальных когнитивных функциях описывают такие домены, как восприятие эмоций, «Theory of Mind» («внутренняя модель сознания другого»), атрибутивный стиль и социальное восприятие [Бурова В. А., 2012]. Данные процессы позволяют «считывать» намерения окружающих лиц, определять тонкие нюансы и оттенки социальных ролей, распознавать эмоциональный контекст, обеспечивая «обратную связь» при реализации собственного поведения. Социальные когниции имеют определённую нейроанатомическую основу, представленную на макроскопическом уровне амигдалой, верхней височной бороздой и префронтальной корой [Pinkham A.E., Penn D.L., 2003], а на микроскопическом – т.н. «зеркальными нейронами» [Rizzolatti G., 2004]. Очевидно, что именно нарушения социальных когнитивных функций вызывают коммуникативную дисфункцию при расстройствах шизофренического спектра, фактически выключая пациента из контуров эффективных социальных интеракций. Другая ключевая группа шизофренической симптоматики, также влияющая на коммуникативную деятельность, – собственно негативная (дефицитарная), являющаяся наиболее нозоспецифичной и «ядерной» при шизофрении [Иванов М. В., Незнанов Н. Г., 2008]. Дифференцированное рассмотрение негативного симптомокомплекса обнаруживает такие его компоненты, как тонический (падение активности, моторная обеднённость), тимический (недостаточность аффекта различной степени выраженности) и инициативный (волевые нарушения – отсутствие стремления к деятельности, интереса к окружению) [Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С., 2011]. Клинико-динамически негативная симптоматика представлена в виде «кругов» возрастающего диаметра от истощаемости психической деятельности через дисгармонию личности (эволюционирующая шизоидия по A. Ey) к личностному регрессу [Снежневский А. В., 1970]. Стойкие дефицитарные изменения вследствие шизофренического процесса (характерологические деформации) также могут быть ранжированы по степени выраженности от амплификации преморбидных черт характера [Смулевич А. Б., 2007] до сдвига личности по типу «второй жизни» [Ястребов В. С, 1977]. В. Ю. Воробьёв определяет сущность шизофренического дефекта как сочетание в различных пропорциях шизоидного и псевдоорганического дефекта, а конечные состояния определяются двумя траекториями развития: по типу деформации структуры личности (сочетание изменений типа фершробен со снижением уровня личности) и падения психической активности (сочетание псевдобрадифрении с изменениями по типу дефицитарных шизоидов), что связано прежде всего с темпами прогредиентности [Воробьёв В. Ю., 1988]. В целом, негативная симптоматика затрудняет инициацию и поддержание коммуникативной деятельности на определённом уровне, необходимом для полноценного общения с окружающими, в силу недостаточной «энергетической» составляющей. Переходя к продуктивной симптоматике при шизофрении, стоит отметить, что она является наиболее полно описанной и касается главным образом галлюцинаторно-бредовых проявлений психоза. Бред (прежде всего паранойяльный бред) уподобляется «незаживающей гнойной ране», нарушающей социальную адаптацию; Клерамбо рассматривал бредовую симптоматику как своеобразную «суперструктуру» – проявление патологической адаптации к болезненному процессу, а именно к тревоге психотического регистра [Алимханов Ж. А., 1987]. К базовым особенностям бредовых идей, напрямую отражающихся в коммуникативной деятельности, можно отнести аномальное «переживание значения» [Ясперс К., 1959]. К обобщающим закономерностям динамики бредовых идей относится, в частности, зависимость феноменологической завершённости бредовых симптомов в зависимости от темпа развития процесса, с этой точки зрения, граница между острыми и хроническими состояниями относительна [Алимханов Ж. А., 1987]. В аспекте коммуникаций, продуктивная симптоматика определяет аномальный вектор направленности социальных интеракций в зависимости от бредовой фабулы. Наконец, аффективная симптоматика как ещё одна ключевая дименсия при расстройствах шизофренического спектра, является дополнительной, обрамляющей по отношению к вышеперечисленным дименсиям и встречается на всех этапах реализации эндогенного процесса [Мазо Г. Э., Горбачев С. Е., 2009]. Достаточно удачную концептуализацию структуры депрессий при эндогении предлагает А. Б. Смулевич, выделяя позитивную (тоска, тревога, интеллектуальное и двигательное торможение, патологический циркадный ритм, идеи малоценности, виновности, ущерба, суицидальные мысли, ипохондрические идеи) и негативную (болезненное бесчувствие, девитализация, апатия, дисфория, ангедония) аффективность [Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., 1999]. Соответственно, по мере нарастания негативной симптоматики витальный компонент депрессии всё более редуцируется. Наиболее кардинальную ревизию соотношения аффективной и процессуальной симптоматики предлагает произвести С. Ю. Циркин, указывая на правомерность понимания эмоционального обеднения как разновидности аффективного нарушения, а именно ангедонии и алюпии (отсутствие способности испытывать отрицательные эмоции) [Циркин С. Ю., 2012]. В срезе коммуникативной деятельности аффективные (прежде всего депрессивный аффект) симптомы при шизофрении приводят к снижению частоты социальных интеракций за счёт утраты заинтересованности в ней, вызванной ангедонией. Последняя в клинико-психологическом плане разделяется на антиципаторную (предшествующую началу деятельности) и консуматорную (развивающуюся во время самой деятельности), для шизофрении наиболее характерен первый вариант [Крылов В. И., 2014]. Конец ознакомительного фрагмента. Текст предоставлен ООО «ЛитРес». Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/anatoliy-aleksandrovich-ovchinnikov/kommunikativnye-paradoksy-pri-rasstroystvah-shizofrenicheskogo-spektra/?lfrom=688855901) на ЛитРес. Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.