Когда право лукавой ночи, до заката, в могилу канет, в предрассветной, тоскливой корче, оживут и застонут камни. Вид их жалок, убог и мрачен под крупою росистой пудры. Вы не знали, что камни плачут ещё слаще, чем плачет утро, омывая росой обильной ветви, листья, цветы и травы? Камни жаждут, чтоб их любили. Камни тоже имеют право на любовь, на х

Peremeditsiin

peremeditsiin
Автор:
Тип:Книга
Цена:6151.20 руб.
Просмотры: 191
ОТСУТСТВУЕТ В ПРОДАЖЕ
ЧТО КАЧАТЬ и КАК ЧИТАТЬ
Peremeditsiin Steinar Hunsk?r ?pik on Eesti oludele kohandatud versioon norrakeelsest ?pikust „Allmennmedisin“. ?pik on m?eldud nii arstiteaduse p?hi?ppe ?li?pilastele kui ka peremeditsiini eriala omandavatele arstidele. Samas sobib see ?pik k?siraamatuks ka juba t??tavatele perearstidele ja ?ldarstidele. Peremeditsiin Peremeditsiin Steinar Hunsk?r (toimetaja) ?piku eestikeelse versiooni toimetajad ja autorid Ruth Kalda (peatoimetaja), Marje Oona, Heidi-Ingrid Maaroos, Piret Rospu, Kadri Suija, Anneli R?tsep, Pille ??pik, Eero Merilind, Heli T?hep?ld T?lgitud ja kohandatud raamatust: Steinar Hunsk?r (red.), Allmennmedisin. Copyright © Gyldendal Norsk Forlag AS 2013. All rights reserved. Eestikeelse versiooni peatoimetaja: Ruth Kalda Eestikeelse versiooni toimetajad ja autorid: Ruth Kalda, Marje Oona, Heidi-Ingrid Maaroos, Piret Rospu, Kadri Suija, Anneli R?tsep, Pille ??pik, Eero Merilind, Heli T?hep?ld Keeletoimetaja: Mari Mets K?ljendaja: Tiia Ilus Kaanekujundus: Kalle Paalits Ilmunud riikliku programmi „Eestikeelsed k?rgkooli?pikud“ toetusel Raamatu valmimist toetas Tartu ?likooli kirjastamiskolleegium T?lke?igus: Tartu ?likool, 2020 ISBN 978-9949-03-522-9 (epub) Tartu ?likooli Kirjastus www.tyk.ee ?hine peremeditsiini ?pik Skandinaavias ja Eestis K?esolev ?pik „Peremeditsiin“ on Norra ?ldarstiabi* ?piku eestindatud versioon. Norra ?ldarstiabi ?piku ajalugu algab 1991. aastast, mil ilmus Allmennmedisin – Fag og praksis (?ldarstiabi – aine ja praktika). ?pik ei k?sitlenud s?mpto-meid ja haigusi, vaid perearsti rolli ja t??meetodeid. Siin saab paralleele tuua Eestiga, sest ka meil ilmus 1998. aastal esimene peremeditsiini ?pik, mille p?hieesm?rk oli tutvus-tada sel ajal veel uue eriala rolli tervishoius, selle t?? spet-siifikat ning korraldust. 1997. aastal anti Norras v?lja j?rg-mine ?ldarstiabi ?pik, mis sedapuhku oli puhtalt kliiniline. Enne seda oli Norras olnud pikalt diskussioone, kas ?ldse on v?imalik kirjeldada hoomamatut. On ju ?ldarstiabi/perearstiabi puhul tegemist niiv?rd laiahaardelise erialaga, et tundub v?imatu mahutada kogu kliinilises t??s ettetulev problemaatika konkreetsetesse raamidesse ning kaante vahele. Patsientidel, kes perearstikeskusesse p??rduvad, esinevad sageli vaid ebam??rased kaebused v?i s?mptomid, seet?ttu meditsiini?pikutele omane diagnooside p?hine ?les-ehitus ei olnud sobiv ning pikalt diskuteeriti sobiva l?hene-mise ?le. Tolleaegse ?piku ?ks autoritest, Steinar Hunsk?r, kes on k?esoleva originaal?piku peatoimetaja, meenutab, et 1997. aastal ilmunud ?pik oli verstapost ?ldarstiabi eriala-lises arengus Norras ning sel on olnud suur v??rtus eriala identiteedile ning ka ?ldarsti eriala ?petamisele. ?pikut on j?rjepidevalt t?iendatud ja uuendatud ning k?esoleva, eesti-keelse ?piku aluseks on 2013. aastal ilmunud v?ljaanne. Norrakeelne ?ldarstiabi ?pik osutus oma ?lesehituse ja sisu poolest v?ga edukaks ka Rootsis ja Taanis ning kuigi antud maades oli algselt kavas kirjutada omakeelne originaal?pik, siis ?sna pea j?uti arusaamale, et ?hine Skandinaavia ?pik loob aluse ?htsele arusaamale ?ldarstiabist kui akadeemilisest erialast ning seet?ttu on sel suur s?mboolne v??rtus. Puutusin ise kokku Norra ?pikuga vahetult p?rast selle viimase, 2013. aasta versiooni ilmumist, kui ?ks ?piku kaas-autoritest, Peter Prudz seda ?hel rahvusvahelisel koosolekul tutvustas. Olime oma ?ppetoolis juba mitmeid aastaid m?el-nud peremeditsiini ?piku II v?ljaande kirjutamise peale, mis pidanuks olema puhtalt kliiniline. Kohe paelus Norra ?piku ?lesehitus, kus lisaks s?mptomite- ja s?ndroomidep?hisele ?lesehitusele leidsid k?sitlemist paljud teemad, mis samuti on perearsti igap?evase t?? lahutamatuks osaks: konsultatsiooni oskused, diagnoosimise protsess, perearsti erialane areng, * Skandinaavia riikides ja ka mitmel pool mujal L??ne-Euroopas on kasu-tusel nimetus general practice ja general practitioner, mis vastavad Eestis kasutusel olevatele m?istetele perearst ja perearstiabi. M?lemal puhul on tegemist akadeemilise erialaga, millel on oma spetsiifiline erialane v?lja?pe. kliiniliste teadmiste piirid, aga ka mida t?hendab perearstiks olemine ja teised olulised teemad. V?tsin ?hendust ?piku pea-toimetaja Steinar Hunsk?riga ning uurisin, kas lisaks taani- ja rootsikeelsele versioonile v?iks olla v?imalik ka ?piku kohan-damine Eesti oludele ja eestikeelseks. Minu suureks r??muks oli Steinar Hunsk?r selgelt posi-tiivse suhtumisega, kuid r?hutas, et puhas t?lge pole piisav ning peat?kid tuleb toimetada vastavaks Eesti oludele, tuginedes Eesti enda andmetele, Eesti perearstikeskuste t?? ise?rasusele, traditsioonidele ning juhistele. S?ilitama pidime ?piku ?lesehituse struktuuri ja loogika ning ka viisi, kuidas ?hte v?i teist teemat k?sitletakse. Kohtusime Steinar Hunsk?riga ?piku toimetamise protsessis kaks korda Tallinnas ja arutasime l?bi kogu sisulise ja tehnilise teostuse. Erinevate peat?kkide juures on Eesti oludele kohandamist erinevas mahus. K?ik see, mis puudutab peremeditsiini korralduslikke aspekte, erialalist arengut, perearstikeskuste t?? spetsiifikat, oli tarvis ?mber kirjutada. Kliiniliste pea-t?kkide puhul oli erinevusi Norra ja Eesti perearstide t??s v?hem, kuigi neid siiski esines, seda eesk?tt uuringute k?tte-saadavuses ja korraldamises. Inimese organs?steemide haigusi k?sitlevad peat?kid algavad reeglip?raselt tabeliga, mis annavad ?levaate antud valdkonna kliiniliste problee-mide esinemissagedusest perearstipraksises – siin oleme esi-tanud Norra andmed, sest Eestis baseerub meditsiinistatistika haiguste diagnoosidel, aga mitte probleemidel, s?mptomitel ja seisunditel, nii nagu need tulevad ette perearstikeskustes. Mujal tekstis oleme p??dnud esitada nii palju Eesti enda andmeid kui v?imalik. K?esolev ?pik on m?eldud k?igile, kes peremeditsiini ?pivad ja sellest huvituvad. Usume, et siin on kasulikku luge-mist ?li?pilastele, peremeditsiini eriala omandavatele ja ka juba t??tavatele arstidele. Parafraseerides siinkohal Steinar Hunsk?ri poolt vahendatud, aga Norra peremeditsiini professorile Per Fugellile kuuluvaid s?nu: „Alles siis, kui peremeditsiinilised teadmised ja koge-mused on pandud kirja, alles siis on antud panus pere-meditsiini kui eriala arengusse, alles siis saab seda ?ppida ja praktiseerida, alles siis saame me seda edasi anda ja p?randada“. Ruth Kalda eestikeelse ?piku peatoimetaja Sisu ?levaade Osa 1 Esmatasand 1.1. Esmatasand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 1.2. Terviseprobleemid ja tervishoiuteenuste osutamine perearstipraksises. . . . . . . . . . . . . . . 31 1.3. Peremeditsiini tegevusvaldkonnad ja t??v?tted . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 1.4. Konsultatsiooni oskus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 1.5. Diagnoosimise protsess. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 1.6. Raviotsused ja -tegevused . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 1.7. Mitte kunagi v?lja?ppinud v?i valmis . . . . . . . 113 1.8. Kliiniliste teadmiste alused ja piirid . . . . . . . . . 116 Osa 2 Olulised ?lds?mptomid 2.1. V?simus ja j?uetus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 2.2. Kaalulangus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 2.3. Palavik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 2.4. Pearinglus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 2.5. S?nkoop. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 2.6. Kukkumiste risk ja kukkumine eakatel . . . . . . 146 2.7. Hingeldus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 2.8. Rindkerevalu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 2.9. ?ge k?huvalu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 2.10. ?ge seljavalu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 2.11. M?garikud ja moodustised. . . . . . . . . . . . . . . . . 174 2.12. Uni ja uneh?ired . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 2.13. ?ge segasusseisund eakatel. . . . . . . . . . . . . . . . . 190 2.14. Meditsiiniliselt seletamata s?mptomid. . . . . . . 194 Osa 3 Inimese organs?steemide haigused 3.1. Veri ja vereloomeorganid . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 3.2. Seedeorganid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 3.3. Silm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 3.4. K?rv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 3.5. S?da ja vereringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 3.6. Lihas- ja skeletis?steem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 3.7. N?rvis?steem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 3.8. Ps??hika- ja k?itumish?ired. . . . . . . . . . . . . . . . 475 3.9. Kopsud ja hingamisteed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531 3.10. Nahk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562 3.11. Endokriins?steem, ainevahetus ja toitumine 621 3.12. Neerud ja kuseteed. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659 8 ? Osa 4 Elukulg 4.1. Laps ja lapsep?lv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866 4.2. Noorukid ja noored t?iskasvanud. . . . . . . . . . . 878 4.3. Keskiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 889 4.4. Vanadus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 894 4.5. Elul?pu hool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905 Osa 5 Erinevate eesm?rkidega konsultatsioonid 5.1. Terviseriskidest teavitamine, tervete tervise-kontroll ja reisimeditsiin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 918 5.2. Perearst ja krooniliste haigustega patsiendid . . 932 5.3. Suitsetamisest loobumine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941 5.4. Uimastavate ainete ja s?ltuvusprobleemidega patsiendid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947 5.5. P?genikud ja sisser?ndajad. . . . . . . . . . . . . . . . . 962 Osa 6 Perearstiks olemine 6.1. Terve, haige v?i riskir?hmas?. . . . . . . . . . . . . . . 968 6.2. Prioriseerimine perearstiarstipraksises . . . . . . 974 6.3. Ebakindlus, ebasoodsad s?ndmused ja meditsiinilised vead. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 979 6.4. Eetilised kaalutlused perearstipraksises . . . . . . 984 6.5. Peremeditsiin muutuses ja arengus . . . . . . . . . . 989 3.13. Naiste suguelundite ja rinna haigusseisundid 698 3.14. Rasedus, s?nnitus ja pereplaneerimine . . . . . . 736 3.15. Meeste suguelundid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 768 3.16. Seksuaalmeditsiin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 793 3.17. Vigastused ja m?rgistused . . . . . . . . . . . . . . . . . 814 Sisukord Sisukord 1.1. Esmatasand. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 (#u8864270c-d57e-55d3-828d-4522fe5af1a6) Autorid: Kristi Malterud ja Steinar Hunsk?r, Ruth Kalda Perearstikeskus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 (#u8864270c-d57e-55d3-828d-4522fe5af1a6) Perearstide rollide paljusus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 (#u8864270c-d57e-55d3-828d-4522fe5af1a6) Arsti-patsiendi suhe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 (#u502a88a3-1ce7-5cff-8c35-780fa69b2147) Kas on olemas perearstiideoloogia?. . . . . . . . . . . . . . . 28 (#u502a88a3-1ce7-5cff-8c35-780fa69b2147) 1.2. Terviseprobleemid ja tervishoiuteenuste osutamine perearstipraksises. . . . . . . . . . . . . . . . 31 (#ufbdfeb5f-9f45-5b63-9a6b-a826cd2a282e) Autorid: Per Hjortdahl, Steinar Hunsk?ri kaasabil, Ruth Kalda Tervest haigeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 (#ufbdfeb5f-9f45-5b63-9a6b-a826cd2a282e) „See ei ole tavaliselt nii ...“. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 (#ufbdfeb5f-9f45-5b63-9a6b-a826cd2a282e) S?mptomist terviseprobleemiks. . . . . . . . . . . . . . . 32 (#u8241a1f5-2dfd-55fd-a5c5-e1ff347268d7) Miks osad tulevad arsti juurde ja teised mitte? . . 32 (#u8241a1f5-2dfd-55fd-a5c5-e1ff347268d7) Patsiendi ja esmatasandi arstiabi vaheline kokkupuude. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 (#u209c0b3f-9538-5091-aa68-2daedbbf181f) Miks p??rdutakse perearsti poole? . . . . . . . . . . . . 33 (#u209c0b3f-9538-5091-aa68-2daedbbf181f) Soolised ja vanuselised erinevused arsti poole p??rdumisel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 (#u56dda837-e211-577e-86b4-1b58c41c8292) Mida teeb perearst patsientidega?. . . . . . . . . . . . . . . . . 35 (#uf07669ed-d955-515b-baa1-738765adb5e0) Eesti ja P?hjamaade peremeditsiini sarnasused ja erinevused . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 (#u83556843-cb65-57b4-9cfb-a0a9e324a677) 1.3. Peremeditsiini tegevusvaldkonnad ja t??v?tted 38 (#ueedcef61-78cd-51de-878a-36f665de93f0) Autor: Steinar Hunsk?r, kaasautorid Guri R?rtveit (dokumentatsioon), J?rund Straand (koduvisiidid) ning Sverre Sandberg ja Geir Thue (labor) Kliinilised t??v?tted. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 (#ueedcef61-78cd-51de-878a-36f665de93f0) J?rjepidevus ja eelteadmised patsiendi kohta. . . . 38 (#ueedcef61-78cd-51de-878a-36f665de93f0) Patsiendikesksed vastuv?tud. . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 (#u5f0ae88a-8725-5fd8-8145-b44259c60a60) Perearstipraksise t??pilised visiidid . . . . . . . . . . . . . . 39 (#u5f0ae88a-8725-5fd8-8145-b44259c60a60) S?mptomitele orienteeritud k?sitlus . . . . . . . . . . . 40 (#u81524103-9e69-5c8d-855e-0347bfd904f3) S?mptomitele orienteeritud ja osaline l?bivaatus 40 (#u81524103-9e69-5c8d-855e-0347bfd904f3) Kliinilis-epidemioloogiline m?tteviis. . . . . . . . . . 40 (#u81524103-9e69-5c8d-855e-0347bfd904f3) Astmeline diagnoosimise protsess. . . . . . . . . . . . . 40 (#u81524103-9e69-5c8d-855e-0347bfd904f3) V?he t?iendavaid ja valikuliselt tehtavaid uuringuid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 (#u61fd4e96-8655-5b37-940f-99f1ce9cacbc) Aeg diagnostilise abivahendina . . . . . . . . . . . . . . . 41 (#u61fd4e96-8655-5b37-940f-99f1ce9cacbc) Ravi diagnostilise abivahendina. . . . . . . . . . . . . . . 41 (#u61fd4e96-8655-5b37-940f-99f1ce9cacbc) Tervisekontroll ja s?eluuringud . . . . . . . . . . . . . . . 42 (#u0b6f13ce-3500-5931-8004-2cf302d93005) Arstikabinetis, aga mitte ainult . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 (#u0b6f13ce-3500-5931-8004-2cf302d93005) Kokkupuuteviisid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 (#u0b6f13ce-3500-5931-8004-2cf302d93005) Koduvisiit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 (#u798b2cfd-dbad-529c-915c-aced24542fd9) Valve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 (#ud87c615a-8b58-5a85-98e9-a0d01deea710) Ennetav t?? ning t?? erivajadustega patsientidega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 (#ub37f3a9d-46d6-5e97-95d1-f3b5d23fd7e1) Koost?? ja koordineerimine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 (#ufebc2dec-1561-56ee-9d1c-b426cf3cf18d) Perearstikeskus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 (#uaad58080-5f85-5787-8d13-d3d9a41e6bf4) Diagnostika- ja raviseadmed. . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 (#ue262f223-5192-5f47-a9b5-215ef13456d0) Perearstikeskuses leiduvad ravimid. . . . . . . . . . . . 49 (#ue262f223-5192-5f47-a9b5-215ef13456d0) Arstikott. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 (#u67656b41-4ac7-5719-9ebf-34f6a1b9d655) Infektsioonikontroll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 (#ua1896ad9-dbf5-5d5b-9157-183cbfe13661) Labor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 (#u5a9b7b44-092b-515c-8cef-dc164b00739f) Laboriproovide erinevaid kasutusi. . . . . . . . . . . . . 54 (#u5a9b7b44-092b-515c-8cef-dc164b00739f) Patsiendi uuringud praksises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 (#u5a9b7b44-092b-515c-8cef-dc164b00739f) Praksise labori t??. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 (#ua238837f-15b0-570f-9b78-0388c9549f9b) Anal??side vastuste t?lgendamine. . . . . . . . . . . . . 57 (#uf43181d6-8d9b-5d02-b6e3-cbc25ed4c621) Haiguslukku kandmine ja dokumentatsioon. . . . . . . 59 (#u22ebd25b-8e41-535b-a080-b74b7ec187b4) Elektrooniline tervisekaart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 (#u22ebd25b-8e41-535b-a080-b74b7ec187b4) Patsiendi tervisekaart. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 (#u22ebd25b-8e41-535b-a080-b74b7ec187b4) Kirjad, saatekirjad ja epikriisid. . . . . . . . . . . . . . . . 62 (#u66e2a1a9-ce73-5e58-b8b9-51b157ca102a) T?endid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 (#ue564c1d9-d1c1-51ac-b507-5010b4138c49) Perearstipraksise t?? ja korraldus . . . . . . . . . . . . . . . . 64 (#u1c3c8c44-6ca0-5624-bc3e-9362a13d72e8) T??tajad ja peremeditsiini meeskond . . . . . . . . . . 64 (#u1c3c8c44-6ca0-5624-bc3e-9362a13d72e8) K?ttesaadavus ja t??graafik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 (#u1c3c8c44-6ca0-5624-bc3e-9362a13d72e8) Kvaliteedit?? perearstipraksises. . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 (#u54f55042-66a5-5388-b227-5a2720cdf836) Kvaliteedi indikaatorid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 (#u54f55042-66a5-5388-b227-5a2720cdf836) 1.4. Konsultatsiooni oskus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 (#u7aecbed8-4d73-53b1-8264-753cc82bd661) Autor: Edvin Schei, kaasautor Thomas Mildestvedt („Muudatuste tegemine harjumustesse ja elustiili“) Suhtlus, keel ja dialoog. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 (#u7aecbed8-4d73-53b1-8264-753cc82bd661) Arsti vastuv?tt patsiendi vaatevinklist . . . . . . . . . 68 (#u7aecbed8-4d73-53b1-8264-753cc82bd661) Patsiendikeskne meditsiin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 (#uba8b147a-d860-5bbe-aa59-34c74232e5ff) Autonoomia, eetika ja patsiendi ?igused . . . . . . . 69 (#uba8b147a-d860-5bbe-aa59-34c74232e5ff) S?nade t?hendus tuleneb kontekstist. . . . . . . . . . . 69 (#uba8b147a-d860-5bbe-aa59-34c74232e5ff) S?natu kommunikatsioon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 (#ua82fc45f-9ac9-5fd5-a9e1-278f6428e4cc) Patsiendi signaalide lugemine. . . . . . . . . . . . . . . . . 70 (#ua82fc45f-9ac9-5fd5-a9e1-278f6428e4cc) Arsti signaalid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 (#ua82fc45f-9ac9-5fd5-a9e1-278f6428e4cc) M?istmine ja vahendamine on „d??ss“. . . . . . . . . 71 (#ue3febf2b-2c85-5dff-82e6-b49aabb8e1bd) Vastuv?ttude anatoomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 (#ue3febf2b-2c85-5dff-82e6-b49aabb8e1bd) Seitse funktsiooni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 (#ue3febf2b-2c85-5dff-82e6-b49aabb8e1bd) Esimene funktsioon: konsultatsiooni alustamine 72 (#ue80a9ba1-5019-5edc-beec-30c151717ba1) Osa 1. Esmatasand (#uf926b398-91d7-5933-b9a6-37393ee3d167) ?hine peremeditsiini ?pik Skandinaavias ja Eestis 5 (#u1800b493-0cbc-570a-b436-a6c15f2b5dfc) Sisu ?levaade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 (#u8df8f12c-4271-5769-a356-b6b21887c1ca) Sisukord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 (#u64fa361d-9a17-536e-bdc1-2e52cc8c18ef) 10 Sisukord Teine funktsioon: patsiendi probleem. . . . . . . . . . 73 (#u29e540ee-dadd-5b5c-9c5f-1803954e0927) Kolmas funktsioon: l?bivaatus . . . . . . . . . . . . . . . . 76 (#u04cb50a3-8866-5752-b45f-bb006aee669d) Neljas funktsioon: teavitamine ja planeerimine 76 (#u04cb50a3-8866-5752-b45f-bb006aee669d) Viies funktsioon: l?petamine . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 (#ub4beb9f7-6009-534a-b93c-f847f78d7fe6) Kuues funktsioon: struktuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 (#ub4beb9f7-6009-534a-b93c-f847f78d7fe6) Seitsmes funktsioon: suhte loomine ja hoidmine 80 (#udbc72af3-13cd-505c-a582-a41dfd1d8a5e) Kuulamise kunst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 (#uf63a6e01-6507-513e-b1b2-95239d4c23e1) Kui arst ei kuula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 (#uf63a6e01-6507-513e-b1b2-95239d4c23e1) Milliseid oskusi kasutatakse t?helepaneliku kuulamise ajal? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 (#uf63a6e01-6507-513e-b1b2-95239d4c23e1) Avatud ja suletud k?simistehnikad . . . . . . . . . . . . 81 (#uf63a6e01-6507-513e-b1b2-95239d4c23e1) Harjumuste ja elustiili muutmine . . . . . . . . . . . . . . . . 82 (#ucc079452-26eb-5444-bdec-76b17dd2ee17) Muutustele keskendunud n?ustamine. . . . . . . . . . 82 (#ucc079452-26eb-5444-bdec-76b17dd2ee17) Erilised probleemid ja v?ljakutsed vastuv?tul . . . . . . 84 (#ue792bc11-772f-51d0-a7f7-d5a59b3d2215) Teadmine, mida patsient m?tleb, arvab ja soovib 84 (#ue792bc11-772f-51d0-a7f7-d5a59b3d2215) Kaeblevad ja agressiivsed patsiendid . . . . . . . . . . . 84 (#ue792bc11-772f-51d0-a7f7-d5a59b3d2215) Pidurdamatult jutukad patsiendid. . . . . . . . . . . . . 84 (#ue792bc11-772f-51d0-a7f7-d5a59b3d2215) Murelikud vanemad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 (#u9dc79f80-ea01-50d2-976e-7c1a24c2d9a4) Kuidas saada patsient lahkuma?. . . . . . . . . . . . . . . 85 (#u9dc79f80-ea01-50d2-976e-7c1a24c2d9a4) Ebam?istlikud n?udmised . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 (#u9dc79f80-ea01-50d2-976e-7c1a24c2d9a4) Puudulikud erialased oskused . . . . . . . . . . . . . . . . 86 (#udbb0c7cb-f5c8-5c4a-ae7c-894fa73f670a) Arstikunst ja tarkus – ?ppimine kogemustest . . . . . . 86 (#udbb0c7cb-f5c8-5c4a-ae7c-894fa73f670a) Kas probleem vajab lahendamist? . . . . . . . . . . . . . 86 (#udbb0c7cb-f5c8-5c4a-ae7c-894fa73f670a) Arsti tunded. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 (#udbb0c7cb-f5c8-5c4a-ae7c-894fa73f670a) Elukestev ?pe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 (#udeb833af-2bcb-5d8f-92e1-77da7eef266a) Rasked teadaanded. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 (#udeb833af-2bcb-5d8f-92e1-77da7eef266a) 1.5. Diagnoosimise protsess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 (#u696d91f1-aed2-579c-9c24-29c881673003) Autor: Steinar Hunsk?r, kaasautorid Per Hjortdahl (klassifikatsioonis?steemid) ja Knut Arne Holtedahl (v?hidiagnostika) Mis on diagnoos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 (#u696d91f1-aed2-579c-9c24-29c881673003) Klassifikatsioonis?steemid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 (#uacff3ea3-1d5d-553c-b4b3-4f7aad9f98a1) Rahvusvaheline esmatasandi klassifikatsiooni-s?steem (ICPC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 (#uacff3ea3-1d5d-553c-b4b3-4f7aad9f98a1) ICPC kasutamine praktikas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 (#u4294aed2-332b-53a5-adda-b224c69d0c75) Peremeditsiinilised diagnostilised oskused . . . . . . . . 92 (#u018c19bb-f7e0-52df-b046-200244b5b306) Kliinilis-epidemioloogilised oskused . . . . . . . . . . 92 (#u018c19bb-f7e0-52df-b046-200244b5b306) Esinemine ja arsti poole p??rdumine . . . . . . . . . . 92 (#u018c19bb-f7e0-52df-b046-200244b5b306) Diagnostiline m?tteviis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 (#u018c19bb-f7e0-52df-b046-200244b5b306) Anamnees ja l?bivaatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 (#u173d2031-2d23-53b7-b0b9-2ae7be6182bb) T?iendavad uuringud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 (#u36c6be23-b123-5141-954e-0c80b9c6a332) Milliseid diagnostilisi strateegiaid perearstid kasutavad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 (#ub2de3eed-78fe-5edd-849e-1fe6af24ec5b) V?hi diagnostika perearstipraktikas. . . . . . . . . . . . . . 101 (#ue92dfb06-49e3-5893-9ec6-b3998d569a7a) Diagnoosi hilinemine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 (#ue92dfb06-49e3-5893-9ec6-b3998d569a7a) Alarms?mptomite v??rtus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 (#ue92dfb06-49e3-5893-9ec6-b3998d569a7a) Diagnoosi t?en?osuse hindamine . . . . . . . . . . . . . 102 (#u035dfa47-7f50-55d9-9691-3ab1b556fc34) Ebaselged vaevused, mille korral diagnostika ei vii sihile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 (#u035dfa47-7f50-55d9-9691-3ab1b556fc34) Kitsama erialaga arstide ja perearstide t??viiside erinevused . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 (#u035dfa47-7f50-55d9-9691-3ab1b556fc34) 1.6. Raviotsused ja -tegevused . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 (#u50dba77d-da1f-5b46-bab2-857554922a3f) Autorid: Hogne Sandvik ja J?rund Straand Ravida v?i mitte?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 (#u50dba77d-da1f-5b46-bab2-857554922a3f) Kui arst ja patsient on eriarvamusel. . . . . . . . . . . . 106 (#ua402cd17-5749-5831-9ac0-6bf385ffa69d) Medikamentoosne ravi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 (#u6c2b54e5-b2aa-5c24-bcd6-a86b4c09e675) Ravimite v?ljakirjutamise kvaliteedi tagamine 107 (#u6c2b54e5-b2aa-5c24-bcd6-a86b4c09e675) Ravimiinfo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 (#u308dd618-95a6-511d-9ef9-b9854a05eda0) Ravimit??stus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 (#u3e33e005-6572-5ef0-9b8e-8dedc5a62de5) Raviv?tete riskide v?hendamine ja m?ju hindamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 (#u3e33e005-6572-5ef0-9b8e-8dedc5a62de5) Ravi viibimine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 (#u042ac87d-fad2-50f5-898e-4d2b500cee35) ?hiskond seab piirid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 (#u042ac87d-fad2-50f5-898e-4d2b500cee35) Sekkumine elustiili. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 (#u2a35b921-fdb2-5093-b873-2673a08b2904) Alternatiivravi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 (#u2a35b921-fdb2-5093-b873-2673a08b2904) 1.7. Mitte kunagi v?lja?ppinud v?i valmis. . . . . . . . . . 113 (#uef062c68-55c6-50a4-9f80-a71e0cdc2223) Autor: Alexander Wahl Perearsti teadmised peavad olema ajakohased. . . . . . 113 (#uef062c68-55c6-50a4-9f80-a71e0cdc2223) Kuidas hoiavad perearstid oma teadmisi aja-kohasena? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 (#uef062c68-55c6-50a4-9f80-a71e0cdc2223) Perearsti eriala?pe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 (#u1dc76874-9fdb-581c-a1e0-a0c0fe304cba) T?endusp?hisus perearsti t??s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 (#u1dc76874-9fdb-581c-a1e0-a0c0fe304cba) Paberip?hine, digitaalne v?i m?lemat?. . . . . . . . . 115 (#u0bb206d3-6686-5ffc-85b5-dca052cbd757) Info hankimine praktikas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 (#u0bb206d3-6686-5ffc-85b5-dca052cbd757) 1.8. Kliiniliste teadmiste alused ja piirid. . . . . . . . . . . 116 (#ucc6b08d1-7062-583f-a797-e45c55634796) Autorid: Anan Luise Kirkengren, Linn Getz, Tor-Johan Ekeland, Irene Hetlevik, Edvin Scei, Elling Ulvestad ja Arne Johan Vetlesen Biomeditsiiniline teooria – peremeditsiiniline praktika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 (#ucc6b08d1-7062-583f-a797-e45c55634796) Teadmised on v?im ja v?ib t?hendab vastutust 116 (#ucc6b08d1-7062-583f-a797-e45c55634796) Korrektne ei t?henda alati ?iget . . . . . . . . . . . . . . . 117 (#u674ceb1c-9f08-50bb-ae8e-2bf5bb574b84) Parem teooria – rikkalikum erialakeel – parem abi patsiendile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 (#u674ceb1c-9f08-50bb-ae8e-2bf5bb574b84) Inimene bioloogilise ja m?tleva indiviidina. . . . . . . . 117 (#u674ceb1c-9f08-50bb-ae8e-2bf5bb574b84) Kogemused kirjutatakse bioloogiasse . . . . . . . . . . 117 (#u674ceb1c-9f08-50bb-ae8e-2bf5bb574b84) Krooniline pinge, allostaatiline ?lekoormus . . . . 118 (#u3aca5958-aa6e-55f8-85ff-18d22c4f0165) Allostaatilisest ?lekoormusest haiguseni . . . . . . . 119 (#u056fb219-2356-5f17-b431-1ceb03b8e993) Varasemate kogemuste t?htsus. . . . . . . . . . . . . . . . 119 (#u056fb219-2356-5f17-b431-1ceb03b8e993) Sama s?ndmus – erinev kogemus . . . . . . . . . . . . . 120 (#u00025081-bcbb-5882-bccc-1692cf35977e) Kas perearst v?ib olla ravitseja? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 (#ud40cd7f4-4769-5c95-a971-e73684e124c5) 11 Sisukord 2.1. V?simus ja j?uetus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 (#uf1c074ee-a2e3-5775-a503-bbbd676aab45) Autor: Knut Arne Holtedahl 2.2. Kaalulangus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 (#u77442798-2503-5df7-b163-4166f2130c2f) Autor: Mari Kristin Johansen 2.3. Palavik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 (#u2d04b788-389f-51cc-bb5a-01ffed9cc288) Autor: Per Lagerl?v, p?hineb Jens Eskerudi varasemal v?ljaandel 2.4. Pearinglus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 (#ucb550d59-4c49-5762-a7e2-a732242c284e) Autor: Aina G. Lang?rgen 2.5. S?nkoop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 (#u12d0c63e-02e0-5f4d-a6f1-f26036c4e757) Autor: Arne Fetveit, p?hineb John Cooperi eelneval v?ljaandel 2.6. Kukkumiste risk ja kukkumine eakate. . . . . . . . . 146 (#u55342156-884e-514e-b421-010f0b773ea3) Autor: Sabine Ruths 2.7. Hingeldus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 (#u6df8ecfa-058d-5e10-b5bf-7fffa225e215) Autor: Jon-Torgeir Lunke 2.8. Rindkerevalu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 (#u035d98bf-4b3f-54aa-a5b0-9004e42cec29) Autorid: Eivind Meland ja Robert A. Burman 2.9. ?ge k?huvalu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 (#u0c2b051b-7cf1-5038-870c-7d611c7653fe) Autor: Anne Catherine Sundseth, p?hineb Terje Johannesseni varasemal v?ljaandel 2.10. ?ge seljavalu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 (#u6e2be483-1d41-562c-930d-b172f3afb965) Autor: Steinar Hunsk?r 2.11. M?garikud ja moodustised. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 (#uc498c66c-f24e-5341-b4d3-3ea81a8d7212) Autor: Steinar Hunsk?r 2.12. Uni ja uneh?ired. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 (#u6cb5ad34-2d03-5647-828d-40207af32ef4) Autorid: Bj?rn Bjorvatn ja Arne Fetveit Une regulatsioon ja uneh?irete klassifikatsioon . . . . 178 (#u6cb5ad34-2d03-5647-828d-40207af32ef4) Uneh?irete klassifikatsioon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 (#u6cb5ad34-2d03-5647-828d-40207af32ef4) Uneh?irete uurimine perearstipraksises. . . . . . . . . . . 180 (#u9d32e348-a8a5-52d7-beac-5e7b592069e9) Olulisemad uneh?ired . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 (#u9d32e348-a8a5-52d7-beac-5e7b592069e9) Unetus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 (#u9d32e348-a8a5-52d7-beac-5e7b592069e9) Une-?rkveloleku r?tmi h?ired . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 (#u83809137-bfb1-5840-b083-4a06fa2aef0b) Hilise uneaja h?ire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 (#u83809137-bfb1-5840-b083-4a06fa2aef0b) Varase uneaja h?ire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 (#u83809137-bfb1-5840-b083-4a06fa2aef0b) Ebaregulaarse une-?rkveloleku r?tmi h?ire. . . . . 184 (#u83809137-bfb1-5840-b083-4a06fa2aef0b) Ajavahes?ndroom (jet lag) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 (#uf563469a-7702-5042-ad55-c244934a00a2) ??t??st tingitud une-?rkveloleku r?tmi h?ire. . . 185 (#uf563469a-7702-5042-ad55-c244934a00a2) H?persomniad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 (#uf563469a-7702-5042-ad55-c244934a00a2) K?itumuslik unevaegus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 (#uf563469a-7702-5042-ad55-c244934a00a2) Narkolepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 (#uf563469a-7702-5042-ad55-c244934a00a2) Idiopaatiline h?persomnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 (#u6c4e653a-b0de-5e9a-9386-fac480249c35) Uneaegsed hingamish?ired. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 (#u6c4e653a-b0de-5e9a-9386-fac480249c35) Norskamine ja uneapnoe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 (#u6c4e653a-b0de-5e9a-9386-fac480249c35) Tsentraalse uneapnoe s?ndroomid . . . . . . . . . . . . 187 (#ub67b7582-1a07-53b1-9964-eba0935500b9) Uneaegsed liigutush?ired . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 (#ub67b7582-1a07-53b1-9964-eba0935500b9) Rahutute jalgade s?ndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 (#ub67b7582-1a07-53b1-9964-eba0935500b9) Perioodiliste j?semeliigutuste s?ndroom . . . . . . . 188 (#u9da97f54-c1a0-5985-a760-d957d4b1d4c6) Uneaegsed jalakrambid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 (#u9da97f54-c1a0-5985-a760-d957d4b1d4c6) Parasomniad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 (#u9da97f54-c1a0-5985-a760-d957d4b1d4c6) NREM-parasomniad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 (#u9da97f54-c1a0-5985-a760-d957d4b1d4c6) REM-parasomniad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 (#u3f10a954-1627-5555-b44e-15ff386efaba) 2.13. ?ge segasusseisund eakatel. . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 (#u22435397-bbf5-5bc3-9ca2-1165cb4b4a41) Autor: Steinar Hunsk?r 2.14. Meditsiiniliselt seletamata s?mptomid. . . . . . . . 194 (#u8b268717-120a-5aa0-97b3-dcd11476badf) Autorid: Kirsti Malterud ja Peter Prydz Meditsiiniliselt seletamata kaebused ja s?mptomid (ingl k medically unexplained physical symptoms, MUPS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 (#u8b268717-120a-5aa0-97b3-dcd11476badf) M?ned MUPS seisundite n?ited. . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 (#u28f71dca-f759-5126-b314-d36d3454ea85) Fibrom?algia ja teised kroonilised valu-s?ndroomid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 (#u28f71dca-f759-5126-b314-d36d3454ea85) Krooniline v?simuss?ndroom (KVS) . . . . . . . . . . 196 (#u376d5dc4-ad98-5fea-8457-a1af6eb68490) Soole ?rrituss?ndroom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 (#u62e3641c-2b05-5032-8fb7-44aa7b3d3b3c) Pingepeavalu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 (#u62e3641c-2b05-5032-8fb7-44aa7b3d3b3c) Vaagnaliiduste d?sfunktsioon . . . . . . . . . . . . . . . . 198 (#u62e3641c-2b05-5032-8fb7-44aa7b3d3b3c) Krooniline piitsal??gi (whiplash) t??pi kaelavalu 199 (#ueff368e4-60da-576c-a200-a6a01587fdf3) Temporomandibulaarne h?ire . . . . . . . . . . . . . . . . 199 (#ueff368e4-60da-576c-a200-a6a01587fdf3) H?persensitiivsus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 (#ueff368e4-60da-576c-a200-a6a01587fdf3) P?letava suu s?ndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 (#u48208c5a-7874-5c5e-b57b-bf51561cbc07) Interstitsiaalne ts?stiit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 (#u48208c5a-7874-5c5e-b57b-bf51561cbc07) Kroonilise vaagnavalu s?ndroom naistel . . . . . . . 200 (#u48208c5a-7874-5c5e-b57b-bf51561cbc07) Kroonilise vaagnavalu s?ndroom meestel . . . . . . 200 (#u48208c5a-7874-5c5e-b57b-bf51561cbc07) Arsti ja patsiendi suhe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 (#u89d30d6c-46af-51f8-b061-d47e2fc918cc) Keha, vaim ja elukogemused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 (#u89d30d6c-46af-51f8-b061-d47e2fc918cc) N?uanded perearstile. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 (#uee4760ee-716a-547a-bad1-53ecb5486008) Osa 2. Olulised ?lds?mptomid (#u4a3607e0-4f48-57f4-a858-bb9b403301be) 12 Sisukord 3.1. Veri ja vereloomeorganid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 (#u0cd2f1a5-7b6b-5e48-bf76-c4c6ab9efb5b) Autorid: Lene Gjelseth Dalbak ja Geir H?lleland, p?hineb varasemal v?ljaandel, mille kaasautorid on Steinar Hunsk?r ja Frank R. Andersen T??riistad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 (#u5a1b4f96-c64b-5d33-9766-7699bdfe0811) Anamnees. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 (#u5a1b4f96-c64b-5d33-9766-7699bdfe0811) Patsiendi l?bivaatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 (#u5a1b4f96-c64b-5d33-9766-7699bdfe0811) Laborianal??sid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 (#u1eec5ee3-9673-50c1-a3fa-ccbf875586b5) T?iendavad uuringud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 (#u3e31f40e-682d-5d02-ad50-34024e2e956a) Arsti poole p??rdumise p?hjused, s?mptomid ja tunnused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 (#uaedb41b7-9a2a-57f1-bf6d-7093606dc657) Madal Hb. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 (#uaedb41b7-9a2a-57f1-bf6d-7093606dc657) Pol?ts?teemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 (#u9abc508b-8fa9-5a48-99f7-65509c4a32c5) Kiire settereaktsioon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 (#ud6df0218-e004-5cfa-9b8b-f0e54846ad10) Leukots?toos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 (#ud6df0218-e004-5cfa-9b8b-f0e54846ad10) Suurenenud l?mfis?lmed. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 (#ude5b5c31-449c-5960-8bc6-7544dc600e8f) Vastuv?tlikkus infektsioonidele . . . . . . . . . . . . . . 214 (#ude5b5c31-449c-5960-8bc6-7544dc600e8f) Monoklonaalne gammopaatia . . . . . . . . . . . . . . . . 215 (#u8cca1bf7-86de-5c63-8a87-77b8c286afa5) Veritsuskalduvus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 (#u58b45ceb-3c0a-5bd4-bdb1-e540fbc96d42) Trombots?topeenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 (#u25185010-7b9a-56cb-b656-0cdbb8950213) Seisundid ja haigused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 (#u25185010-7b9a-56cb-b656-0cdbb8950213) Rauavaegus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 (#u25185010-7b9a-56cb-b656-0cdbb8950213) Vitamiin B12 vaegus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 (#u5ba656ed-19a5-5d46-a918-ed1bfe84812f) Folaadivaegus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 (#u8cd8a557-7135-5b2e-bd59-329f4150ef01) Kroonilise haiguse aneemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 (#u8cd8a557-7135-5b2e-bd59-329f4150ef01) Hemol??tilised seisundid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 (#u8cd8a557-7135-5b2e-bd59-329f4150ef01) Hemokromatoos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 (#u2b51f940-a489-50df-a19c-11658fd4da78) ?ge leukeemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 (#uf3c4c3d1-93d5-5afa-a012-43a80457ee74) M?elod?splastiline s?ndroom . . . . . . . . . . . . . . . . 222 (#uf3c4c3d1-93d5-5afa-a012-43a80457ee74) Krooniline m?eloidne leukeemia. . . . . . . . . . . . . . 223 (#ufcba67c8-095b-5a9b-a1fd-0b163f5d376a) T?eline pol?ts?teemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 (#ufcba67c8-095b-5a9b-a1fd-0b163f5d376a) Krooniline l?mfoidne leukeemia. . . . . . . . . . . . . . 223 (#ufcba67c8-095b-5a9b-a1fd-0b163f5d376a) M?eloomt?bi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 (#ufcba67c8-095b-5a9b-a1fd-0b163f5d376a) L?mfoom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 (#u548849df-2224-56c0-8e78-fa09e9a54097) HIV-infektsioon ja AIDS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 (#u548849df-2224-56c0-8e78-fa09e9a54097) Eriteemad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 (#u135a35e4-1ec6-5f48-a95a-fefebac5e0d3) Antikoagulantravi perearstipraksises . . . . . . . . . . 227 (#u135a35e4-1ec6-5f48-a95a-fefebac5e0d3) 3.2. Seedeorganid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 (#u080f92f8-6818-5d7b-a9b9-e21e5f7b36e6) Autorid: Knut-Arne Wensaas koos Steinar Hunsk?riga (sooleussid, antibiootikumidega seotud diarr?a ja toiduainete talumatus), p?hineb Terje Johanneseni varasemal v?ljaandel T??riistad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 (#u3eb9cfe0-076c-5fcf-afa0-c40b5ee1795d) Anamnees. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 (#u3eb9cfe0-076c-5fcf-afa0-c40b5ee1795d) L?bivaatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 (#u3eb9cfe0-076c-5fcf-afa0-c40b5ee1795d) Laborianal??sid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 (#ub3e7df9d-4fee-5025-ad1a-26a1243ba93a) Diagnostilised protseduurid . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 (#u33c2cf50-c7f7-57bb-a5b0-e9d82955f3aa) T?iendavad uuringud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 (#u33c2cf50-c7f7-57bb-a5b0-e9d82955f3aa) Arsti poole p??rdumise p?hjused, s?mptomid ja tunnused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 (#u519af2fe-c527-5faf-be20-42eea964c9b5) S?mptomid suu??nes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 (#u519af2fe-c527-5faf-be20-42eea964c9b5) ?ge k?huvalu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 (#u519af2fe-c527-5faf-be20-42eea964c9b5) Kroonilised k?huvalud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 (#u519af2fe-c527-5faf-be20-42eea964c9b5) Gastro?sofageaalse refluksi s?mptomid. . . . . . . . 236 (#u5a4e459d-069c-53e9-adab-86c949cba3ed) D?spepsia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 (#u8ec85093-10f8-5bab-a92f-0081a8abd7bb) Veriokse ja veriroe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 (#u9b64aa28-55dd-5457-b11b-e2e68d1f7dca) Veri v?ljaheites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 (#u9b64aa28-55dd-5457-b11b-e2e68d1f7dca) Ikterus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 (#u194b4712-bb23-574d-8425-d4157134ef6c) K?hukinnisus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 (#u194b4712-bb23-574d-8425-d4157134ef6c) ?ge k?hulahtisus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 (#u493f632c-6e30-50c0-bb61-ae4c9946c207) Krooniline k?hulahtisus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 (#ufde3203a-e5c8-5cb4-b25f-e5ea349a8c42) Anorektaalsed kaebused . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 (#u8046e1cb-9c7e-5e60-aa27-acb948b6e7ef) Seedetraktikaebused lastel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 (#u5e6c6a4e-63c4-5f5c-80d0-fb082c8dc4bc) K?huvalud ja koolikud lastel. . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 (#u5e6c6a4e-63c4-5f5c-80d0-fb082c8dc4bc) K?hulahtisus lastel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 (#uf870bcb9-07d1-575c-aff7-a79f341f027d) K?hukinnisus lastel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 (#u68bdf9b4-c5a0-5f4d-8444-a091da4ff83b) Haigused ja seisundid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 (#u68bdf9b4-c5a0-5f4d-8444-a091da4ff83b) Aftid (suuhaavandid). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 (#u68bdf9b4-c5a0-5f4d-8444-a091da4ff83b) Soor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 (#u68bdf9b4-c5a0-5f4d-8444-a091da4ff83b) Igemep?letik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 (#u68bdf9b4-c5a0-5f4d-8444-a091da4ff83b) Gastro?sofageaalne reflukshaigus. . . . . . . . . . . . . 247 (#ue0367224-1675-5d48-bf85-3b10f3709611) Peptiline haavand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 (#u55a9b8b1-db96-5267-922e-ac9d7c2e1941) Funktsionaalne d?spepsia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 (#uf41afa12-4828-55cf-bdf0-2e5f80c5013e) Sapiteedehaigused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 (#u972e6df7-63f1-5d78-9f1d-3b048aebc8dc) Hepatiit A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 (#u8249ff22-021a-5dfe-b243-2f5b97c3b780) Hepatiit B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 (#u0e053710-f931-542d-987c-7d063519632b) Hepatiit C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 (#u0e053710-f931-542d-987c-7d063519632b) Krooniline hepatiit ja maksapuudulikkus . . . . . . 253 (#u1ebcf63c-85e9-5f6d-b3d3-1aece7bb250f) ?ge pankreatiit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 (#u1ebcf63c-85e9-5f6d-b3d3-1aece7bb250f) Krooniline pankreatiit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 (#u3bb0334b-963d-57a6-8419-4b9ea97a786a) Ts?liaakia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 (#u3bb0334b-963d-57a6-8419-4b9ea97a786a) Crohni t?bi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 (#u8da314c9-42f2-508e-83d1-57070d679aa4) Haavandiline koliit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 (#u6296a90f-398a-5161-91fd-da6d97d9c77b) Soole ?rrituss?ndroom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 (#u158b9a9d-aa33-5e04-ad98-b25f594f8275) Toidum?rgistus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 (#u77df50a1-f062-52cd-a3f8-82ed78ed7938) Kamp?lobakternakkus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 (#u807a9745-a735-55cb-a4f6-791c4a6582d9) Salmonella infektsioon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 (#u807a9745-a735-55cb-a4f6-791c4a6582d9) Giardiaas ja kr?ptosporidioos. . . . . . . . . . . . . . . . . 259 (#u807a9745-a735-55cb-a4f6-791c4a6582d9) Antibiootikumidega seotud diarr?a ja Clostridium difficile enterokoliit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 (#u807a9745-a735-55cb-a4f6-791c4a6582d9) Divertikuloos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 (#u436426c1-6e86-5ca1-b73e-c437fef35ad6) J?mesoole ja rektumi pol??bid. . . . . . . . . . . . . . . . 260 (#u436426c1-6e86-5ca1-b73e-c437fef35ad6) Hemorroidid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 (#ub11496e1-a404-5173-b9be-6659ef343109) P?rasoole prolaps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 (#ub11496e1-a404-5173-b9be-6659ef343109) Anaalfissuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 (#ub11496e1-a404-5173-b9be-6659ef343109) Anaalabstsess, anaalfistul ja pilonidaalts?st . . . . 262 (#u5873b22a-a3b5-5a4c-8eb1-7214c817b67f) Anaals?gelus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 (#u5873b22a-a3b5-5a4c-8eb1-7214c817b67f) Naaskelsabad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 (#u5873b22a-a3b5-5a4c-8eb1-7214c817b67f) Solkmed ja paelussid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 (#ub734e65d-f42b-5dda-ac9b-5fcbd1759028) Osa 3. Inimese organs?steemide haigused (#u1e613669-c302-56c3-9728-43fac92d88c8) 13 Sisukord Song. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 (#ub734e65d-f42b-5dda-ac9b-5fcbd1759028) Suur rasvik ja k?huplastika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 (#u388f150a-bffb-5115-b301-403e392608ca) S??gitoruv?hk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 (#u388f150a-bffb-5115-b301-403e392608ca) Maov?hk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 (#u388f150a-bffb-5115-b301-403e392608ca) J?mesoolev?hk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 (#u388f150a-bffb-5115-b301-403e392608ca) K?hun??rmev?hk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 (#u85456be4-f506-5228-b4ce-f482e6aff276) Toidutalumatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 (#u85456be4-f506-5228-b4ce-f482e6aff276) 3.3. Silm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 (#uf9401e01-caeb-58cd-9a00-0cd4c4a6cf54) Autor: Knut Arne Holtedahl Silma uurimise instrumendid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 (#u66d0e712-b591-56f8-a93c-c76730bcaf6b) Anamnees. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 (#u66d0e712-b591-56f8-a93c-c76730bcaf6b) L?bivaatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 (#ua365d849-d1a1-5c03-b644-9adb7265241b) Silmaravimid diagnostikaks ja raviks. . . . . . . . . . 274 (#ud7d5a98a-daa5-5963-a1fc-9538d4d708f6) Ravimite k?rvalm?jud silmadele . . . . . . . . . . . . . . 275 (#u9378389e-4d66-5059-86ba-6b86c5f4be9b) Arsti poole p??rdumise p?hjused, s?mptomid ja tunnused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 (#u9378389e-4d66-5059-86ba-6b86c5f4be9b) N?gemiskaotus v?i n?gemise halvenemine . . . . . 275 (#u9378389e-4d66-5059-86ba-6b86c5f4be9b) Valud ja ebamugavustunne silmades. . . . . . . . . . . 276 (#u70f5f41a-349c-5b94-9894-a45ebb34685a) Punane silm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 (#uef709af2-5b50-5520-97a7-269a5955ddc6) K??rdsilmsus ja topeltn?gemine . . . . . . . . . . . . . . 277 (#uef709af2-5b50-5520-97a7-269a5955ddc6) Liigne pisaravool ja kuivad silmad. . . . . . . . . . . . . 279 (#u4c6b0a11-f977-5628-8ae7-24f1329820b9) Vari, udune n?gemine, t?pid ja v?relemine . . . . . 279 (#u4c6b0a11-f977-5628-8ae7-24f1329820b9) Seisundid ja haigused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 (#u4c6b0a11-f977-5628-8ae7-24f1329820b9) Refraktsioonih?ired . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 (#u4c6b0a11-f977-5628-8ae7-24f1329820b9) Infektsioosne konjunktiviit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 (#u8c633272-26e1-5a9e-bcca-5810fc7dfc66) Allergiline ja fotoelektriline konjunktiviit . . . . . . 282 (#ub33b6671-995b-552a-aa6a-dfd16b95f820) Keratiit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 (#ub33b6671-995b-552a-aa6a-dfd16b95f820) Episkleriit ja skleriit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 (#u068c87c6-ff7f-5f45-ae8a-3df016c90108) Iridots?kliit ja uveiit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 (#u068c87c6-ff7f-5f45-ae8a-3df016c90108) Katarakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 (#u068c87c6-ff7f-5f45-ae8a-3df016c90108) Glaucoma simplex ja teised avatud nurga glaukoomid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 (#u210c5366-32a8-5a10-abd7-620682b37f82) ?ge glaukoom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 (#u210c5366-32a8-5a10-abd7-620682b37f82) Reetina arteri oklusioon ja tsentraalveeni tromboos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 (#uf8046606-dbd3-5b76-821b-843841e37824) Ealine maakuli degeneratsioon. . . . . . . . . . . . . . . . 285 (#uf8046606-dbd3-5b76-821b-843841e37824) V?rkkesta irdumine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 (#ue450cb64-9868-50c8-ad1c-e9e786b14cb1) Optikusneuriit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 (#ue450cb64-9868-50c8-ad1c-e9e786b14cb1) Kasvajad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 (#ud75dcc60-26d8-5a57-93bc-1e93d37f97eb) Horneri s?ndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 (#ud75dcc60-26d8-5a57-93bc-1e93d37f97eb) Silmalau haigused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 (#ud75dcc60-26d8-5a57-93bc-1e93d37f97eb) Haigused pisarakanalites ja pisaran??rmetes . . . 288 (#ua5fe19fa-bd4b-5841-9b96-a06fec4a4d0f) Silma vigastused . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 (#ua5fe19fa-bd4b-5841-9b96-a06fec4a4d0f) Diabeetiline retinopaatia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 (#ud5e3fbe4-ed66-5ab6-b1f7-7eb85b6f0c0d) Silmaleiud arteriaalse h?pertensiooni korral. . . . 290 (#uba3b110d-d096-5f6f-8730-d2247a687ade) Silmaleiud temporaalarteriidi korral. . . . . . . . . . . 290 (#uba3b110d-d096-5f6f-8730-d2247a687ade) Silmaleiud h?pert?reoosi korral. . . . . . . . . . . . . . . 290 (#uba3b110d-d096-5f6f-8730-d2247a687ade) Vaegn?gemine ja pimedus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 (#uba3b110d-d096-5f6f-8730-d2247a687ade) Lisateemad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 (#uab4f42fc-2946-5543-aaab-18a9db0a7ca7) Tugimeditsiin ja abivahendid . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 (#uab4f42fc-2946-5543-aaab-18a9db0a7ca7) Abiorganisatsioonid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 (#uab4f42fc-2946-5543-aaab-18a9db0a7ca7) 3.4. K?rv. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 (#ue73b32d6-2562-57cd-90d3-452a6733c5a2) Autorid: Morten Lindb?k ja Kari Kv?rner, p?hineb varasemal v?ljaandel, milles aitasid kaasa Steinar Hunsk?r (merehaigus), Bj?rn B? ja Astri Medb? T??riistad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 (#ue73b32d6-2562-57cd-90d3-452a6733c5a2) Anamnees. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 (#ue73b32d6-2562-57cd-90d3-452a6733c5a2) L?bivaatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 (#ue73b32d6-2562-57cd-90d3-452a6733c5a2) Diagnostilised protseduurid . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 (#udeb51222-2c63-5f9b-b2af-9dd48d1f915d) T?iendavad uuringud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 (#ua2b8b86c-0b69-5413-bcd7-38e133124409) Arsti poole p??rdumise p?hjused, s?mptomid ja tunnused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 (#ua2b8b86c-0b69-5413-bcd7-38e133124409) K?rvavalud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 (#ua2b8b86c-0b69-5413-bcd7-38e133124409) K?rvasekretsioon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 (#u0e18f2d6-cae3-5e3c-b6ee-4be046ecf393) Tinnitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 (#u0e18f2d6-cae3-5e3c-b6ee-4be046ecf393) Kuulmislangus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 (#uf00f8552-4716-5520-8d80-58a7c6034c6d) Pearinglus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 (#u879b3f24-a786-51ce-8f8d-8759406dcb31) N?stagm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 (#u879b3f24-a786-51ce-8f8d-8759406dcb31) Erinevad haigused ja probleemid. . . . . . . . . . . . . . . . . 299 (#u879b3f24-a786-51ce-8f8d-8759406dcb31) Kaasas?ndinud deformatsioonid ja peast eemale-hoidvad k?rvad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 (#u879b3f24-a786-51ce-8f8d-8759406dcb31) K?rvalesta vigastused ja haigused . . . . . . . . . . . . . 300 (#u284abae6-aca2-5ff3-8f5d-a04d3bb64bf7) V?lisk?rvap?letik ehk otitis externa . . . . . . . . . . . 300 (#u284abae6-aca2-5ff3-8f5d-a04d3bb64bf7) K?rvavaik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 (#u284abae6-aca2-5ff3-8f5d-a04d3bb64bf7) V??rkehad ja kasvajad kuulmekanalis . . . . . . . . . 301 (#u4c2e1200-b9e7-5880-8bd6-8acee7ec1953) Bulloosne m?ringiit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 (#u4c2e1200-b9e7-5880-8bd6-8acee7ec1953) Kuulmekile ruptuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 (#u4c2e1200-b9e7-5880-8bd6-8acee7ec1953) ?ge keskk?rvap?letik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 (#u4c2e1200-b9e7-5880-8bd6-8acee7ec1953) Sekretoorne keskk?rvap?letik . . . . . . . . . . . . . . . . 303 (#ub615bcb7-e73e-5ad2-a526-cd36b85ccd8d) Krooniline otiit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 (#u0ab4df2d-1110-5db4-a4ac-82cee456004c) Otoskleroos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 (#u0ab4df2d-1110-5db4-a4ac-82cee456004c) Kuulmislangus lastel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 (#u0cb65569-c196-5884-8734-cf37d4a60866) Kuulmislangus eakatel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 (#u0cb65569-c196-5884-8734-cf37d4a60866) M?rakahjustus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 (#u6c6ea1c9-c1cf-55bd-ab99-07ceae6b79c8) Akustikusneurinoom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 (#u61365fb8-6da2-5727-8610-4686bc648845) Healoomuline paroks?smaalne asendivertiigo . . 308 (#u61365fb8-6da2-5727-8610-4686bc648845) Vestibulaarneuriit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 (#ua7409830-92ef-5915-aa51-12fc3a2f56ff) M?ni?re’i t?bi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 (#ua7409830-92ef-5915-aa51-12fc3a2f56ff) Merehaigus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 (#ua7409830-92ef-5915-aa51-12fc3a2f56ff) Lisateemad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 (#u73a0df6d-da0f-594b-849d-eab6f333da80) Kuuldeaparaadi kasutamine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 (#u73a0df6d-da0f-594b-849d-eab6f333da80) Cochlea-implantaat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 (#u73a0df6d-da0f-594b-849d-eab6f333da80) Tugimeditsiin ja abivahendid . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 (#u3dbbbf09-b282-52c9-82ba-553e7586ff14) 3.5. S?da ja vereringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 (#u8876ea8e-ae8d-5a75-b95d-e7a011f2a573) Autorid: Thomas Mildestvedt, koos Eivind Melandiga (h?pertensioon), Steinar Hunsk?ri (venoossed seisundid) ja J?rund Straandiga (s?damepuudulikkus) T??riistad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 (#u86de4d3b-a639-5363-9103-413b811a75cb) Anamnees. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 (#u86de4d3b-a639-5363-9103-413b811a75cb) L?bivaatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 (#u86de4d3b-a639-5363-9103-413b811a75cb) T?iendavad uuringud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 (#u2015767b-0f95-509b-9eb7-a956885802be) 14 Sisukord Arsti poole p??rdumise p?hjused, s?mptomid . . . . . 321 (#ufd00f617-bfde-533b-b49d-31778b3c9742) Rindkere valud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 (#ufd00f617-bfde-533b-b49d-31778b3c9742) Hingeldus ja k?ha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 (#ufd00f617-bfde-533b-b49d-31778b3c9742) Jalgade tursed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 (#ufd00f617-bfde-533b-b49d-31778b3c9742) S?dame r?tmih?irete tajumine. . . . . . . . . . . . . . . . 322 (#ud6e44a1d-0993-5df6-95a6-612a24dec499) Halvatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 (#u4c1cb223-b541-58e8-bada-2ea7fd8467ed) S?damekahinad lastel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 (#u4c1cb223-b541-58e8-bada-2ea7fd8467ed) S?damekahinad t?iskasvanutel . . . . . . . . . . . . . . . 324 (#u4fc041e6-29de-5f49-9a4a-bdb3903f30a0) Seisundid ja haigused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 (#u76715e48-ba30-5617-a9f7-a9ab5d35b8c0) H?pertensioon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 (#u76715e48-ba30-5617-a9f7-a9ab5d35b8c0) Stenokardia e angina pectoris . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 (#u17a4ed9c-b1f0-535b-bb60-c80acc616625) Ebastabiilne stenokardia ja s?damelihase infarkt 332 (#ueef29329-e4e0-5332-a15d-3e33af9d3ac0) S?damepuudulikkus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 (#u142639bd-8b06-548a-a4f2-671cb13e3889) Aju insult ja aju transitoorne isheemiline atakk 340 (#u0d5cae55-b0f8-5e48-9eb6-3902c6924a53) Subarahnoidaalne hemorraagia . . . . . . . . . . . . . . . 343 (#ubc7146a9-cad4-5a69-b229-130cb9b0a912) Tahh?ar?tmiad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 (#u50c6834e-d540-51e5-9d83-443ca23ba586) Brad?kardiad ja blokaadid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 (#ufeb15dae-a10e-53fb-ad26-b9ec00d13cc1) Aordistenoos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 (#ufeb15dae-a10e-53fb-ad26-b9ec00d13cc1) Aordipuudulikkus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 (#u32cb854e-6354-50a0-90c1-1d314fb68473) Mitraalpuudulikkus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 (#u6a9f0c16-ce19-5b47-88e0-fb73a18a6206) Mitraalstenoos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 (#u6a9f0c16-ce19-5b47-88e0-fb73a18a6206) Aordi aneur?smid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 (#u6a9f0c16-ce19-5b47-88e0-fb73a18a6206) Aordi dissekatsioon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 (#u587f3638-3ead-5672-8a96-8eb3c2a74070) Alaj?seme krooniline isheemia. . . . . . . . . . . . . . . . 349 (#u587f3638-3ead-5672-8a96-8eb3c2a74070) Alaj?seme ?ge isheemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 (#u069bfc7a-e543-53ae-94b7-a794f649c910) Raynaud’ fenomen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 (#u069bfc7a-e543-53ae-94b7-a794f649c910) Veenilaiendid ja krooniline venoosne puudulikkus 351 (#ucfda857d-a6ec-5216-81c3-94b5cad8d3e6) Pindmine tromboflebiit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 (#u406cfa96-7c34-5e2d-92a9-35e925851207) S?vaveenide tromboos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 (#u406cfa96-7c34-5e2d-92a9-35e925851207) Posttrombootiline s?ndroom. . . . . . . . . . . . . . . . . 353 (#u39e0552d-2eab-5d92-9075-6a77edd98ade) Kopsuarteri trombemboolia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 (#u3fe9a583-e1b7-5acf-a357-aa528bf323dc) Eriteemad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 (#ud90c18cb-aee2-5c8d-82c5-6f6b4dc571d2) Metaboolne s?ndroom ja k?rge kardiovaskulaase riski strateegia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 (#ud90c18cb-aee2-5c8d-82c5-6f6b4dc571d2) Eluviisiide m?jutamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 (#u9500d967-9ade-5887-a44a-9e8fe163f443) Toitumine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 (#u9500d967-9ade-5887-a44a-9e8fe163f443) F??siline aktiivsus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 (#u05b31b9a-47b7-5976-8914-296b7b142909) Elustamine kliinilisest surmast . . . . . . . . . . . . . . . 359 (#ucf17ef8d-d7f3-5341-96b7-b5114fe3cb58) 3.6. Lihas- ja skeletis?steem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 (#ubf8308f4-4907-544d-ab74-4a74fd9e177e) Autorid: Stig Fossum, P?l Kristensen ja Steinar Hunsk?r; aitasid Gunhild Felde ja Karstein Haldorsen (inflammatoorsed haigused), ?istein Holm Haagensen (kiropraktika), Anne Kari Sk?ien ja Unni V?gst?l (f?sioteraapia) ja Jan Svendsen (pikaajalised valud); p?hineb varasemal v?ljaandel, kus aitasid kaasa ka Ottar Grimstad ja Even L?rum Uurimisv?imalused . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 (#u838b128f-9926-59d3-a8b5-56fc73af9add) Anamnees. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 (#u4120bbc8-ae2b-523e-beaa-bfbc1517e8aa) L?bivaatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 (#ue277cd9f-3c23-5413-81c7-538f6cb4748b) Diagnostilised protseduurid . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 (#u62a8a7ac-89ec-5e57-941d-911cd7482e96) T?iendavad uuringud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 (#u62a8a7ac-89ec-5e57-941d-911cd7482e96) Piltdiagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 (#uee048370-101b-5548-a51a-ae296973020e) Raviv?imalused perearstiabis . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 (#ueefc0afd-e366-5c35-bd89-25c37676c0cb) Arsti poole p??rdumise p?hjused, s?mptomid ja tunnused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 (#ueefc0afd-e366-5c35-bd89-25c37676c0cb) Kaelavalud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 (#ueefc0afd-e366-5c35-bd89-25c37676c0cb) ?lavalud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 (#u24c80169-a7eb-524f-9c33-2738ace0c14f) K??narnukivalud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 (#u5b802c49-62fd-5903-adcc-0e2811dddde4) Labak?e kaebused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 (#u7d567932-ebb7-567d-99e5-acf9616b5d48) L?ualiigese valud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 (#u4ebf42a6-0fc1-58dc-b2b9-daba78ce8a4d) Rindkerevalud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 (#u4ebf42a6-0fc1-58dc-b2b9-daba78ce8a4d) Seljavalud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 (#udf98337d-f06b-5a73-a887-1e441c0e30ed) ?ndraluuvalud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 (#udf98337d-f06b-5a73-a887-1e441c0e30ed) Puusavalud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 (#ua3bb4fed-f471-56fe-932c-805fd85f2505) Reie- ja s??revalud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 (#ua1a98822-4a51-5346-ab7b-ed61479b328e) P?lvevalud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 (#uab489389-117f-574f-ab7d-24e68167ea79) H?ppeliigese valud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 (#u4eb417d0-ecb1-5bc1-8a64-871f37b115a0) Kanna- ja labajala valud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 (#uc6222a46-c10c-58e2-b384-0892d39eabf0) Valud, kangus v?i turse ?hes liigeses. . . . . . . . . . . 389 (#u73a729a9-4c88-5aea-9637-67ec277c2679) Valud, kangus v?i turse mitmes liigeses . . . . . . . . 390 (#u72298c40-017f-5352-81f6-b185d323bf31) Laialdase levikuga lihaskaebused valude ja kangusega. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 (#u72298c40-017f-5352-81f6-b185d323bf31) Seisundid ja haigused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 (#u6d818d45-3ad8-59df-8cd8-0e2cea02c356) Ebaspetsiifilised kaelavalud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 (#u6d818d45-3ad8-59df-8cd8-0e2cea02c356) Muskulaarsed kaelavalud e m?algiad . . . . . . . . . . 392 (#uc706cd90-380b-5291-9260-c1a3c649efbc) Mehaaniline kaelahaigus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 (#ucd627b8b-9986-570b-9bb5-6a42601acd3b) Radikulopaatiad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 (#ub749baa9-c911-5e7e-bf36-74cfd32afea5) Torticollis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 (#u41a513c7-1b67-509d-8f60-eeb326d1b0cb) ?laliigese adhesiivne kapsuliit . . . . . . . . . . . . . . . . 395 (#u41a513c7-1b67-509d-8f60-eeb326d1b0cb) ?la tendinopaatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 (#ud6945fd0-b5c8-529d-bc68-cfd888434233) Akuutne ?la bursiit e limapauna p?letik. . . . . . . . 399 (#uac1b9dd8-4197-5f0f-bff5-1ae399d26ad9) Krooniline ?la bursiit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 (#uac1b9dd8-4197-5f0f-bff5-1ae399d26ad9) Akromioklavikulaarliigese artroos . . . . . . . . . . . . 400 (#u6001728c-070f-5d60-a552-2fb6fa9c68a2) Epikond?liit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 (#u6001728c-070f-5d60-a552-2fb6fa9c68a2) K??narnuki bursiit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 (#u8409cb90-f28f-57dc-9507-3aaab9e89aee) Randmepiirkonna tendinopaatiad. . . . . . . . . . . . . 401 (#u8409cb90-f28f-57dc-9507-3aaab9e89aee) P?idlaartroos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 (#u8d88634b-8951-5652-8ca8-b1daf56f2188) Ganglion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 (#u8d88634b-8951-5652-8ca8-b1daf56f2188) P??stik- e trikkels?rm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 (#u8d88634b-8951-5652-8ca8-b1daf56f2188) Dupuytreni kontraktuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 (#ub7fc5ed3-3878-556e-9730-f117ec707efb) Ebaspetsiifilised akuutsed nimmevalud . . . . . . . . 403 (#ub7fc5ed3-3878-556e-9730-f117ec707efb) Ishias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 (#ub7fc5ed3-3878-556e-9730-f117ec707efb) Spinaalstenoos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 (#ub7fc5ed3-3878-556e-9730-f117ec707efb) Spond?lolistees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 (#ub2dab9c2-ac2d-531b-8fe2-725aa5ea5a70) Skolioos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 (#ub2dab9c2-ac2d-531b-8fe2-725aa5ea5a70) Scheuermanni haigus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 (#u11bbd71e-d8ac-53f5-b2cc-edc64a4ee36d) Puusaliigese d?splaasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 (#u11bbd71e-d8ac-53f5-b2cc-edc64a4ee36d) Puusaliigeses epif?siol??s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 (#u248dc735-0637-5083-8f5f-db06917e590f) Calv?-Leggi-Perthese haigus. . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 (#u248dc735-0637-5083-8f5f-db06917e590f) Seroosne koksiit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 (#u248dc735-0637-5083-8f5f-db06917e590f) Reieluupea aseptiline nekroos t?iskasvanutel . . . 407 (#uf00899f4-b630-557d-bfcd-8a80cc40d4d4) Puusaliigese artroos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 (#uf00899f4-b630-557d-bfcd-8a80cc40d4d4) 15 Sisukord Piriformis’e e pirnlihase s?ndroom. . . . . . . . . . . . 408 (#ua38810db-dc57-57e0-8c62-441e04966776) Tuharalihase bursiit ja trochanter’i bursiit. . . . . . 409 (#u280dae3a-7840-5c04-9fe7-d44df2376180) Adduktortendinopaatia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 (#u280dae3a-7840-5c04-9fe7-d44df2376180) Sportlase song . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 (#u7e2c84ff-93df-5063-a34b-9041f090a478) Puusa pitsumiss?ndroom e femoroatsetabulaarne pitsumine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 (#u7e2c84ff-93df-5063-a34b-9041f090a478) Lahtine liigeskeha e liigeshiir . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 (#u7e2c84ff-93df-5063-a34b-9041f090a478) P?lveliigese artroos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 (#ud3d138e5-e3bc-54d3-aa3c-4f35eabc59ce) Meniski degeneratsioon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 (#u73278b79-5df1-58df-a1af-7f379d97ece7) Patellaarne tendinopaatia – „h?ppaja p?lv“. . . . . 413 (#u46df5591-6a8c-5469-a5f7-cf21d67e7b10) Patellofemoraalne valus?ndroom . . . . . . . . . . . . . 413 (#u46df5591-6a8c-5469-a5f7-cf21d67e7b10) Prepatellaarne bursiit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 (#u34394a59-35a9-577e-b1df-582c89ce005b) Bakeri ts?st. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 (#u34394a59-35a9-577e-b1df-582c89ce005b) Osgoodi-Schlatteri haigus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 (#u34394a59-35a9-577e-b1df-582c89ce005b) Anserinusbursiit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 (#uf2c908af-1e62-554d-9818-6b390ba7979f) „Kasvuvalu“. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 (#uf2c908af-1e62-554d-9818-6b390ba7979f) Anisomeelia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 (#uf2c908af-1e62-554d-9818-6b390ba7979f) Tibia periostiit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 (#u5a04dbce-2268-561f-b407-91b1597aab66) Lihasloo?i s?ndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 (#u5a04dbce-2268-561f-b407-91b1597aab66) Achilleuse k??luse tendinopaatia. . . . . . . . . . . . . . 416 (#u5a04dbce-2268-561f-b407-91b1597aab66) H?ppeliigese ebastabiilsus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 (#ua4b0ee74-ee78-52cb-a020-e8b56e152d97) H?ppeliigese artroos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 (#ua4b0ee74-ee78-52cb-a020-e8b56e152d97) K?hleri haigus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 (#uc2a727c3-8452-54a0-ade1-3ba0951921d6) Haglundi kand. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 (#uc2a727c3-8452-54a0-ade1-3ba0951921d6) Sissepoole p?iad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 (#uc2a727c3-8452-54a0-ade1-3ba0951921d6) Plantaarfastsiit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 (#uc2a727c3-8452-54a0-ade1-3ba0951921d6) Lampjalgsus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 (#uc0b8cdb7-618a-55c4-b1c5-1561cbd76cd3) Metatarsalgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 (#ua1000568-e32e-5d41-aa3e-d6aa014ee8a5) Varvaste deformatsioonid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 (#ua1000568-e32e-5d41-aa3e-d6aa014ee8a5) Hallux valgus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 (#uf1adb298-db1a-5c2b-b63b-982b5e4941ea) Fibrom?algia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 (#uf1adb298-db1a-5c2b-b63b-982b5e4941ea) Reumatoidartriit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 (#uf1adb298-db1a-5c2b-b63b-982b5e4941ea) Spond?loartriidid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 (#u1b86fd2c-6511-596e-93ae-9c54a75b4dd5) Ank?loseeriv spond?liit (Behterevi haigus). . . . . 426 (#u1b86fd2c-6511-596e-93ae-9c54a75b4dd5) Reaktiivne artriit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 (#u30117f8f-a7cd-5c2b-be3e-c6547fee3428) Psoriaatiline artriit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 (#u72857be5-f632-5e37-9df5-4ecf57bda759) P?letikulise soolehaigusega kaasuv artriit . . . . . . 430 (#udd5a806f-06f3-5f06-b3e3-90014b80dc1f) S?steemne er?tematoosluupus . . . . . . . . . . . . . . . . 430 (#udd5a806f-06f3-5f06-b3e3-90014b80dc1f) Sj?greni s?ndroom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431 (#uef230c77-c213-5726-94b4-cb9109b8fb58) Vaskuliit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432 (#u975dac2f-77b1-5215-b471-6fbedf46e665) Temporaalarteriit ja reumaatiline pol?m?algia 433 (#u24cac6c9-6ad3-5669-8aaa-4839b3de021e) Viirustega kaasuv artriit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 (#u5386125e-d2e8-5b8b-8c33-5e4a0f228217) Bakteriaalne artriit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 (#u5386125e-d2e8-5b8b-8c33-5e4a0f228217) Harvad reumaatilised haigused . . . . . . . . . . . . . . . 435 (#u94d15cc9-5841-564d-85c2-8bb181492ad3) Eriteemad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 (#uaf1bacf2-6883-54d6-96a0-d7457df43f6b) Ennetamine, ravi ja rehabilitatsioon patsientidel, kellel esinevad pikaajalised seljavalud. . . . . . . 436 (#uaf1bacf2-6883-54d6-96a0-d7457df43f6b) Meetmed pikaajaliste seletamata valude korral 437 (#u71ec5f75-1a26-56f0-bb31-3ff771345eb2) F?sioteraapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 (#u9f29e802-9a65-5e9e-9ad6-94d62865b89a) F?sioterapeut ja perearst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 (#u9f29e802-9a65-5e9e-9ad6-94d62865b89a) F?sioterapeutiline uuring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 (#u9f29e802-9a65-5e9e-9ad6-94d62865b89a) 3.7. N?rvis?steem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 (#u9c1f304f-cbab-58c5-9fd9-9c175f50526e) Autorid: Steinar Hunsk?r, Anders B?rheim (palavikukrambid lastel) T??riistad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 (#u4730e6a4-70bc-58d1-b542-fea9b88a88ba) Anamnees. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 (#u4730e6a4-70bc-58d1-b542-fea9b88a88ba) L?bivaatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 (#u4730e6a4-70bc-58d1-b542-fea9b88a88ba) T?iendavad uuringud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 (#ue426c340-fbcd-58e2-9eba-8fd2ddcabe1e) Arsti poole p??rdumise p?hjused, s?mptomid ja tunnused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 (#u64293cf5-f5d2-5208-b499-de7b5aeb11b5) Peavalu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 (#u64293cf5-f5d2-5208-b499-de7b5aeb11b5) Krambid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452 (#uf88cfaca-8b28-5241-a919-1a982b3e083d) Parees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453 (#u0a9e921a-17ec-5ba0-8fbc-629d4868ed2f) Pearinglus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455 (#u723da799-ff74-5f4b-bec2-735bcce1deb3) Treemor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455 (#u723da799-ff74-5f4b-bec2-735bcce1deb3) N?o piirkonna valus?ndroom. . . . . . . . . . . . . . . . . 456 (#u4a3f4c8f-c60a-5e11-875c-a9e14503f190) Teadvush?ire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457 (#uc7c5f22c-adbf-56d7-adb8-92caca97be2d) K?neh?ired. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458 (#u39902abf-b83e-55c5-8e0a-827a8f37988e) Neuroloogilised s?mptomid ja tunnused ilma kindla p?hjuseta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458 (#u39902abf-b83e-55c5-8e0a-827a8f37988e) Terviseprobleemid ja haigused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 (#u68033308-87eb-50d0-aa35-55ac66f6c9b4) Migreen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 (#u68033308-87eb-50d0-aa35-55ac66f6c9b4) Tservikogeenne peavalu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 (#ufd1b4a8e-0674-50b2-93db-7b218108812c) Pingepeavalu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462 (#u3fe28bc5-94af-5a9b-b235-4922fcc798c3) Ravimitega seotud ja ravimitest p?hjustatud peavalu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 (#ud3e1c54e-5fac-5ed1-a0cd-7c67d70176c8) Kobarpeavalu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 (#ud3e1c54e-5fac-5ed1-a0cd-7c67d70176c8) Belli parees. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 (#uafd559f2-a342-5627-af6b-8c3d53a56f76) Trigeminus-neuralgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 (#u7ffa65a7-5c14-54d2-b017-06d1c987d1bb) Epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466 (#ue6916594-98f0-5c0b-9019-9df54caf52dd) Essentsiaalne treemor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467 (#ue33151d7-af0e-547d-9d56-02dbe61e9892) Parkinsoni t?bi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 (#u10186d5a-8a26-5b82-9264-4f67e45957f8) Narkolepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 (#u5704b0d9-6de1-5413-a348-95b27be12db7) Sclerosis multiplex (SM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 (#u5704b0d9-6de1-5413-a348-95b27be12db7) Krooniline subduraalne hematoom. . . . . . . . . . . . 471 (#u252a11b2-82f0-5f0d-ab00-8665aa76a6a7) Ajukasvajad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 (#u252a11b2-82f0-5f0d-ab00-8665aa76a6a7) Palavikukrambid lastel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 (#u252a11b2-82f0-5f0d-ab00-8665aa76a6a7) Meningiit ja entsefaliit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 (#u57d60290-9b5c-53e1-94f3-b79cd3919971) Pol?neuropaatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474 (#u040f512b-1065-5f53-baf5-45fef8750b21) Rahutud jalad, perioodilised jalaliigutused une ajal ja unega seotud s??rekrambid . . . . . . 474 (#u040f512b-1065-5f53-baf5-45fef8750b21) 3.8. Ps??hika- ja k?itumish?ired. . . . . . . . . . . . . . . . . . 475 (#ub712bb20-37eb-557a-8b33-03fd96d7ec7b) Autorid: Torgeir Gilje Lid, kaasautorid Tone Smith-Sivertsen, Ole Rikard Haavet (lasteps?hhiaatria), J?rund Straand (m?luh?ired ja dementsuss?ndroom) ja Harald Torske (arenguh?ired). P?hineb varasemal Olav Thorseni ja Gerd-Ragna Bloch Thorseni v?ljaandel, milles aitasid kaasa Ida Garl?v ja Steinar Hunsk?r T??riistad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476 (#u484fbf4f-8cb0-5898-a4b8-c55ce36db3aa) Anamnees. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476 (#u484fbf4f-8cb0-5898-a4b8-c55ce36db3aa) Tervisekaart ps??hikah?irete korral. . . . . . . . . . . 477 (#u281f3ea0-8514-504b-bd71-adc45ca831bf) 16 Sisukord Diagnostilised t??riistad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477 (#u281f3ea0-8514-504b-bd71-adc45ca831bf) L?bivaatus ja t?iendavad uuringud . . . . . . . . . . . . 477 (#u281f3ea0-8514-504b-bd71-adc45ca831bf) Ps?hhiaatrilised diagnoosid . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 (#u3177d5ea-cd0c-5ddb-b50f-c6601dedcb60) Ravi ja soovitused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 (#u4b93992a-cf09-5f6e-b05a-1d6a00c88b7a) Vestlusteraapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 (#u4b93992a-cf09-5f6e-b05a-1d6a00c88b7a) Muud mittemedikamentoossed meetmed ps??hikah?irete korral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 (#uada858e7-a152-56b9-b92f-da1477a4284d) Medikamentoosne ravi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 (#uada858e7-a152-56b9-b92f-da1477a4284d) Juhiluba ja ps??hikah?ire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 (#uada858e7-a152-56b9-b92f-da1477a4284d) L?hisugulaste suhtumine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485 (#ue090dde9-a8b8-5222-bea1-3f5dfabcb3f0) Ps??hikah?irega isiku lapsed . . . . . . . . . . . . . . . . . 485 (#ue090dde9-a8b8-5222-bea1-3f5dfabcb3f0) P?genike ja sisser?ndajate vaimne tervis . . . . . . . 486 (#u9be14a37-5628-5c6e-9978-5310713d2d9d) Mitme eriala koost?? perearstiabis . . . . . . . . . . . . 486 (#u9be14a37-5628-5c6e-9978-5310713d2d9d) Koost?? spetsialistidega. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 (#uc3710b17-59b8-527a-b755-c026839aac82) Tahtest olenematu ps?hhiaatriline abi . . . . . . . . . 487 (#uc3710b17-59b8-527a-b755-c026839aac82) Arsti poole p??rdumise p?hjused, s?mptomid ja tunnused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 (#uc3710b17-59b8-527a-b755-c026839aac82) Rahutus ja ?revus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 (#uc3710b17-59b8-527a-b755-c026839aac82) Sundm?tted ja sundteod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489 (#ucc03c9f2-22f6-5132-b0cf-75e373e27bba) Depressioon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490 (#u02be9405-3da8-528a-989d-e1dcc1cb63b7) Agiteeritus ja maania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491 (#ue4bd4cf4-d322-52e7-ae7c-24760bd30e41) Somatisatsioon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492 (#u0e521ab2-40e0-5df2-9574-6289e5d2efc9) Rahutus ja segasus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492 (#u0e521ab2-40e0-5df2-9574-6289e5d2efc9) Hallutsinatsioonid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 (#u8fce5096-7cde-5cfa-8b97-3eca61513dc0) Luulum?tted . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494 (#uc2c765cd-c396-51e6-be71-547abe3b191b) M?luh?ired ja dementsuss?ndroom . . . . . . . . . . . 495 (#ufe49be5e-365b-5357-bf8b-4b45be9f09bc) Enesetapp ja enesetapukatse . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501 (#u0adb1781-3a80-574c-9d5e-c119f3cb6f97) Enesevigastamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 (#u56c084de-f2b5-5572-9219-cad82a1fb899) Uneh?ired. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504 (#uf40ba610-642d-5dfb-b564-42b6b2b95d73) S?ndroomid ja h?ired. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504 (#uf40ba610-642d-5dfb-b564-42b6b2b95d73) Meeleoluh?ired . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504 (#uf40ba610-642d-5dfb-b564-42b6b2b95d73) Depressioon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 (#u37e6de70-ec8c-596b-94c9-5d8728fce439) Bipolaarne meeloluh?ire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 (#ua242ea24-373d-5714-a261-c8cdc3655207) Paanikah?ire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510 (#ufa77b062-42b0-51b0-b2d6-4e84f76fb0bf) Foobsed ?revush?ired ehk foobiad. . . . . . . . . . . . . 511 (#u29133ed5-794b-57fa-b6d4-f2aaf593d53c) Generaliseerunud ?revush?ire . . . . . . . . . . . . . . . . 511 (#u29133ed5-794b-57fa-b6d4-f2aaf593d53c) Sundh?ire (obsessiiv-kompulsiivne h?ire) . . . . . . 512 (#uf82a5748-c3fb-59a6-ab95-43b78d1174ed) Isiksuseh?ired . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513 (#u1216bdb1-ce1e-536b-9864-8a1b09b2bb6b) S??mish?ired. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514 (#u11a9e517-515f-5719-9437-a588b52648a2) Buliimia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516 (#ufb3d1f38-e76a-5fc2-bbfc-3513c1c9289f) ?gedad ja m??duvad ps?hhoosid . . . . . . . . . . . . . 517 (#u057eb375-ecfb-50ab-b52a-bb71046a76c8) Skisofreenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517 (#u057eb375-ecfb-50ab-b52a-bb71046a76c8) Ps??hikah?iretega seotud orgaanilised seisundid 518 (#u838f607b-aae1-5122-95bd-2e7afd0abefc) Posttraumaatiline stressh?ire . . . . . . . . . . . . . . . . . 519 (#u0017e333-b219-5bbc-86f9-2e8963316f19) T?iskasvanute aktiivsus- ja t?helepanuh?ire (ADHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520 (#u76d660a5-5dbb-58d6-bf9d-77ba915dfc64) Ps??hika- ja s?ltuvush?ired . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 (#uf68bed5f-2353-5124-95a7-d06d9a1df3df) Arenguh?irega patsiendid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 (#uf68bed5f-2353-5124-95a7-d06d9a1df3df) Perearsti t?? ps??hikah?iretega laste ja noorukitega 523 (#u1572586d-8988-52d2-9cf9-4ea2925bdf67) Kehalised vaevused ps??hiliste probleemide v?ljendusena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 (#u18d0c667-7bef-58e6-a9f8-e1424d174ab6) Ps??hilised h?ired raske v?i kroonilise haiguse korral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 (#u18d0c667-7bef-58e6-a9f8-e1424d174ab6) Depressioon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 (#u18d0c667-7bef-58e6-a9f8-e1424d174ab6) ?revus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 (#uc1eaac6d-741c-510b-88be-833a9d6fc31e) Sundh?ired. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526 (#u73e657b2-b5d5-5d0a-8151-eb875577e009) Posttraumaatilised stressh?ired . . . . . . . . . . . . . . . 526 (#u73e657b2-b5d5-5d0a-8151-eb875577e009) V?hene hoolitsus, v??rkohtlemine ja kuri-tarvitamine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526 (#u73e657b2-b5d5-5d0a-8151-eb875577e009) S??mish?ired. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527 (#ufe3db19d-133e-5b59-8e4f-5cc7ccf370f1) Alkoholi tarvitamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527 (#ufe3db19d-133e-5b59-8e4f-5cc7ccf370f1) Enesevigastamine ja enesem?rgitamine . . . . . . . 528 (#u0fbbec56-441c-563e-ba8f-39464bc85722) Enesetapuk?itumine ja enesetapp . . . . . . . . . . . . . 528 (#u0fbbec56-441c-563e-ba8f-39464bc85722) K?itumish?ired ja ADHD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528 (#u0fbbec56-441c-563e-ba8f-39464bc85722) Tourette’i s?ndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529 (#u949e4951-3d83-5057-9fd2-3d1465ebb98d) Autism ja Aspergeri s?ndroom. . . . . . . . . . . . . . . . 529 (#u949e4951-3d83-5057-9fd2-3d1465ebb98d) Ps?hhoosid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529 (#u949e4951-3d83-5057-9fd2-3d1465ebb98d) 3.9. Kopsud ja hingamisteed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531 (#uf67498cb-f0c4-521c-97a2-47a6ff741c45) Autorid: Hasse Melbye; tekste on aidanud kirjutada Per Hjortedahl (kurguvalu, sinusiit, streptokokiline tonsilliit ja mononukleoos) ja Arnulf Langhammer (allergiatestid, astma ja krooniline obstruktiivne kopsuhaigus) Diagnoosimise meetodid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532 (#ub3ba3eda-795b-5f72-a0ec-c1aff7af1fd8) Anamnees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532 (#ub3ba3eda-795b-5f72-a0ec-c1aff7af1fd8) L?bivaatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532 (#ub3ba3eda-795b-5f72-a0ec-c1aff7af1fd8) Uuringud haigustekitajate m??ramiseks ja vere-anal??sid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533 (#u95d7839d-8940-5c97-b441-3f37f7d83aa2) Allergiauuringud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534 (#u83952090-ac62-50f3-9fc9-eca50e645960) Hingamisuuringud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534 (#u83952090-ac62-50f3-9fc9-eca50e645960) Edasisuunamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 (#ud2bdab77-179e-57d3-80c3-be96048a0a65) Arsti poole p??rdumise p?hjused, haiguste s?mptomid ja tunnused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 (#ud2bdab77-179e-57d3-80c3-be96048a0a65) Ninakinnisus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 (#ud2bdab77-179e-57d3-80c3-be96048a0a65) Ninaverejooks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 (#u10027298-0dee-5f8d-a275-b32c458fd351) Norskamine ja uneapnoe s?ndroom . . . . . . . . . . . 539 (#u10027298-0dee-5f8d-a275-b32c458fd351) H?irunud maitse- ja l?hnatundlikkus, halb hinge?hk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 (#u17d47444-0450-548a-85a7-057549eff8f1) Kurguvalu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 (#u17d47444-0450-548a-85a7-057549eff8f1) H??le k?hedus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 (#u7fa8ed09-98ce-53e3-b516-f08f9d330c7b) Hingeldus ja raskendatud hingamine . . . . . . . . . . 542 (#uc5efb52e-1a32-5977-bd3a-6da12e63fa3e) K?ha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 (#uc5efb52e-1a32-5977-bd3a-6da12e63fa3e) Verir?ga (hemopt??s) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543 (#u778595e6-c89a-5f63-b057-c0598d785950) Seisundid ja haigused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544 (#u7aa1671e-bf49-5bee-89da-2b7a7149ad6b) Allergiline riniit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544 (#u7aa1671e-bf49-5bee-89da-2b7a7149ad6b) Hingamisteede infektsioonidest ?ldiselt. . . . . . . . 544 (#u7aa1671e-bf49-5bee-89da-2b7a7149ad6b) ?HI (?lemiste hingamisteede infektsioon) ehk nn k?lmetushaigus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 (#u3443d029-3767-50ad-8633-3eaee1ed5a4d) Gripp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 (#ua36cedc0-3df2-592e-a376-a76731e018c4) ?ge p?skkoopap?letik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 (#uc81563e6-1992-58bf-86b1-6c9c09d0b4b0) Streptokokiline tonsilliit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 (#u8677a723-5628-5b7a-8b4c-2f9f2fcf0c6f) Mononukleoos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 (#u8677a723-5628-5b7a-8b4c-2f9f2fcf0c6f) ?ge lar?ngiit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550 (#u8d14b80b-097c-5c4b-8729-dd231481f489) L?kak?ha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 (#u4d1a0d82-dadf-512d-a5b7-96e0683dfb19) ?ge bronhiit ja ?ge bronhioliit . . . . . . . . . . . . . . . . 552 (#ua31933f0-0050-52ad-82ab-10061bc95ab7) 17 Sisukord Kopsup?letik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552 (#ua31933f0-0050-52ad-82ab-10061bc95ab7) Tuberkuloos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554 (#u2eae44ef-d852-5020-a886-964d7b94d811) Astma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554 (#u2eae44ef-d852-5020-a886-964d7b94d811) Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) 559 (#u25449f15-a0fe-51a4-abb1-24943f4bef54) Kopsuv?hk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561 (#ucf9de8da-0856-5267-8c8d-9d610b05d607) 3.10. Nahk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562 (#u20de5a59-04ac-5ea5-80ba-f52981586f7e) Autor: Erlend Tolaas, p?hineb Sylvi Torvundi varasemal v?ljaandel M?isted. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563 (#u7ad9b542-a179-52a1-9d2f-d522713c0fc1) Anamnees. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563 (#u7ad9b542-a179-52a1-9d2f-d522713c0fc1) L?bivaatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 (#uc1645a3c-56b5-55c1-be5f-a98fc0c6dc06) Diagnostiline protsess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 (#uc1645a3c-56b5-55c1-be5f-a98fc0c6dc06) T?iendavad uuringud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567 (#u9663948c-d049-57ed-94c0-f67059fa9980) Dermatoloogilise ravi printsiibid. . . . . . . . . . . . . . 568 (#u8ce49824-cb68-58f7-a6af-cbb113b4d087) Arsti poole p??rdumise p?hjused, s?mptomid ja tunnused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572 (#u4ffde5c3-363b-544a-a27c-8dd0a25767fa) S?gelemine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572 (#u4ffde5c3-363b-544a-a27c-8dd0a25767fa) S?gelev l??ve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573 (#ub619eb04-6899-5b63-a702-e6dc0a0fe8e9) Palavik ja l??ve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573 (#ub619eb04-6899-5b63-a702-e6dc0a0fe8e9) L??ve n?ol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575 (#u71eefc49-cef2-5cf8-a45e-16c2e3fba2a0) Haavandid ja l??ve suu piirkonnas ja suu??nes 576 (#u0e53db19-91f6-5d1d-9fa4-3e269dcd5f56) Muutused peanahal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577 (#u656278e1-67a8-5509-9669-0db60926c9a0) Muutused peopesades ja jalataldadel. . . . . . . . . . . 578 (#u13472f2f-8a66-598a-b66a-f03c9f43f37e) Halvasti paranevad haavandid . . . . . . . . . . . . . . . . 578 (#u13472f2f-8a66-598a-b66a-f03c9f43f37e) Villid nahal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580 (#ube7abc51-798b-5fc1-93cd-36d7c0a61afe) Putukahammustused ja -n?elamised . . . . . . . . . . 580 (#ube7abc51-798b-5fc1-93cd-36d7c0a61afe) ?marakujulised l??bed ja „kehaseen“. . . . . . . . . . 580 (#ube7abc51-798b-5fc1-93cd-36d7c0a61afe) K??nemuutused . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581 (#u6e30bb80-ed63-5356-bd61-3d5019b11227) Juuste v?ljalangemine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582 (#u2e4ad79a-5a23-5560-86cd-f01c3404e094) Liighigistamine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584 (#u623eb326-5371-560f-a16b-73084cc54336) Nahal n?htavad s?mptomid kui ?ldhaigestumise v?ljendus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584 (#u623eb326-5371-560f-a16b-73084cc54336) „Muide, kui ma siin juba olen…“. . . . . . . . . . . . . . 585 (#u577ce5f7-a017-5bea-86c9-e3a1f5107c71) Seisundid ja haigused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586 (#u5b95ef06-917a-55b5-9c26-4e90155b6cdf) Bakteriaalsed infektsioonid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586 (#u5b95ef06-917a-55b5-9c26-4e90155b6cdf) Seeninfektsioonid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588 (#u0fe92659-2597-5038-98a9-156b98fbb345) M?hkmedermatiit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591 (#ucfa86faf-7181-5e8f-a245-3dab24d38cad) Herpes simplex’i viirusinfektsioonid. . . . . . . . . . . 591 (#ucfa86faf-7181-5e8f-a245-3dab24d38cad) Herpes varicella-zoster’i viirusinfektsioon. . . . . . 591 (#ucfa86faf-7181-5e8f-a245-3dab24d38cad) Harilikud t??kad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592 (#u420cb297-d7d1-5cd0-8965-f2b3d6e685f5) Molluscum contagiosum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592 (#u420cb297-d7d1-5cd0-8965-f2b3d6e685f5) T?it?bi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592 (#u420cb297-d7d1-5cd0-8965-f2b3d6e685f5) S?gelised. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593 (#u9f9b0da6-3deb-52f3-af90-7c5236e0a659) Kirbud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594 (#ud70acbe7-6341-58da-a3a0-edf49d192351) Atoopiline dermatiit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594 (#ud70acbe7-6341-58da-a3a0-edf49d192351) Juveniilne plantaarne dermatoos . . . . . . . . . . . . . . 596 (#u8ea79ecc-96b4-5333-9fc7-acf25eb5525b) Seborr?adermatiit ehk seborroiline ekseem. . . . . 597 (#ud8067a2c-3509-5905-a2c0-845c30a224e4) Neurodermatiit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598 (#ucb6ec18e-4845-5b9f-955d-32e7949e25ed) Nummulaarne ekseem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598 (#ucb6ec18e-4845-5b9f-955d-32e7949e25ed) Pompholyx ehk d?shidroos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598 (#ucb6ec18e-4845-5b9f-955d-32e7949e25ed) Kontaktdermatiit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598 (#ucb6ec18e-4845-5b9f-955d-32e7949e25ed) Fotodermatiidid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600 (#ua64999de-74ac-5b8b-848a-067d9dd4c4cd) Ravimil??bed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601 (#u62c14e8d-9e83-577e-82ba-1b7b8c55e65d) Urtikaaria ja angio?deem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602 (#ud24867cf-38b4-5542-9aa4-4bade2ab3492) Villpemfigoid ehk bulloosne pemfigoid . . . . . . . . 604 (#uecc420d7-5b73-5fe1-a85d-9879af305ce5) Erythema nodosum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604 (#uecc420d7-5b73-5fe1-a85d-9879af305ce5) Pityriasis rosea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604 (#uecc420d7-5b73-5fe1-a85d-9879af305ce5) Psoriaas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605 (#u12dc9a92-fac2-5cdb-8b06-e90ef714c914) Palmoplantaarne pustuloos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607 (#u8bfecaa1-c344-5b8f-9f73-dbe1aef1d202) Lame lihhen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607 (#u8bfecaa1-c344-5b8f-9f73-dbe1aef1d202) Akne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607 (#u8bfecaa1-c344-5b8f-9f73-dbe1aef1d202) Rosaatsea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609 (#udd16745e-e69c-59c4-8c23-5340f685e323) Perioraalne dermatiit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609 (#udd16745e-e69c-59c4-8c23-5340f685e323) Seborr?akeratoos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610 (#u66b5c443-41f3-5202-8e42-0f319a59f8a3) Epidermoidts?st . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610 (#u66b5c443-41f3-5202-8e42-0f319a59f8a3) Lipoom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610 (#u66b5c443-41f3-5202-8e42-0f319a59f8a3) Dermatofibroom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610 (#u66b5c443-41f3-5202-8e42-0f319a59f8a3) P?ogeenne granuloom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611 (#u92fcc2f7-0e8d-523d-93e0-ee54fb57a22f) Aktiiniline keratoos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611 (#u92fcc2f7-0e8d-523d-93e0-ee54fb57a22f) Basaalrakuline v?hk (basalioom). . . . . . . . . . . . . . 611 (#u92fcc2f7-0e8d-523d-93e0-ee54fb57a22f) Lamerakuline v?hk ja Boweni haigus . . . . . . . . . . 612 (#ua2a3f579-0fda-5b77-98dc-b6ad319c8ffd) Melanots??tneevused ja teised pigmentkasvajad 612 (#ua2a3f579-0fda-5b77-98dc-b6ad319c8ffd) Melanoom (s?nnim?rgiv?hk). . . . . . . . . . . . . . . . . 614 (#ueb8dac4a-060a-52e5-9fd3-2c83948c6a41) Krooniline s??rehaavand (ulcus cruris). . . . . . . . . 615 (#uaffe00dd-8355-53e1-93a6-060832065d97) Varbak??ne sissekasv. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618 (#u8127a02c-c9e0-59e7-8eaa-34391e4f144b) Kosmeetiline dermatoloogia. . . . . . . . . . . . . . . . . . 619 (#ude56acfc-e2f6-5bba-b49e-d6a5df151aa1) 3.11. Endokriins?steem, ainevahetus ja toitumine 621 (#u18d1005e-0a4e-5c6a-8ef1-58944141ac0d) Autorid: Stian Langeland Wesnes ja John Cooper, Kirsten Valebj?rg Knutseni abiga (vitamiin D puudus) T??riistad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621 (#u18d1005e-0a4e-5c6a-8ef1-58944141ac0d) Anamnees ja l?bivaatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622 (#u6bcf108d-fee6-59cf-bbe7-8bb0ef85f0cb) Laboratoorsed anal??sid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623 (#u5e552654-df21-5a8d-9c67-38e56a52c710) Visualiseeriv diagnostika ja muud t?iendavad uuringud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625 (#u4816c388-fa12-5651-bbb0-538bd80eaf83) Arsti poole p??rdumise p?hjused, s?mptomid ja tunnused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625 (#u4816c388-fa12-5651-bbb0-538bd80eaf83) ?lekaal ja rasvumine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625 (#u4816c388-fa12-5651-bbb0-538bd80eaf83) Struuma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629 (#u572737f6-e916-5cf3-ae6c-99253a740307) Hirsutism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631 (#uf709f433-2aa8-5307-b89c-9653a0a88575) Janu ja deh?dratatsioon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632 (#u4d8c970e-55e4-570d-8f6b-e62cde6ed242) L?hikest kasvu laps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632 (#u4d8c970e-55e4-570d-8f6b-e62cde6ed242) Pikka kasvu laps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633 (#ub379b40c-9628-595d-87ff-3762dedbb852) H?perkaltseemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633 (#ub379b40c-9628-595d-87ff-3762dedbb852) H?pokaltseemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634 (#u04f82757-11f9-55ea-803f-4c9a5d7d3099) Vitamiin D vaegus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635 (#u974ea68c-9074-588d-8510-e072b78ea2ac) Neerupealise kasvaja juhuslik leid . . . . . . . . . . . . . 636 (#uf8bb31f0-4660-5e2f-a686-bd2dd90cb371) Seisundid ja haigused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636 (#uf8bb31f0-4660-5e2f-a686-bd2dd90cb371) H?pert?reoos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636 (#uf8bb31f0-4660-5e2f-a686-bd2dd90cb371) H?pot?reoos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 638 (#ua9092ff7-87e8-5167-855b-c30413607671) Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641 (#u8f293d8b-a81c-53bb-b5b6-f0d36711ac3a) 18 Sisukord D?slipideemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650 (#u7a0da070-5451-5cd7-9cd8-f3f9617e7888) Osteoporoos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652 (#u99f10909-4ca2-5be2-82be-522a608a4e7f) H?perurikeemia ja podagra . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655 (#ud81f5821-0931-5c25-b2a7-b8652a2e286c) Neerupealiste puudulikkus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656 (#ua8a9eca6-72e2-5478-986f-308d05cca941) Cushingi s?ndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657 (#uc35ac5b1-fec2-53d0-a995-3bce2eb75893) H?peraldosteronism. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657 (#uc35ac5b1-fec2-53d0-a995-3bce2eb75893) Feokromots?toom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657 (#uc35ac5b1-fec2-53d0-a995-3bce2eb75893) H?pof??si haigused . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658 (#uef193003-be4d-529f-a8b0-f0a4be8d14c1) H?perprolaktineemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658 (#uef193003-be4d-529f-a8b0-f0a4be8d14c1) 3.12. Neerud ja kuseteed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659 (#u09fbaf13-fdb8-5c74-9518-3c7a5c07f94d) Autor: Steinar Hunsk?r, kaasautor Anders B?rheim (kuseteede infektsioonid ja enurees) T??riistad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659 (#u09fbaf13-fdb8-5c74-9518-3c7a5c07f94d) Anamnees. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660 (#u4ab4f9e6-5e95-560f-9328-20d7d9875d3b) L?bivaatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660 (#u4ab4f9e6-5e95-560f-9328-20d7d9875d3b) Laborianal??sid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660 (#u4ab4f9e6-5e95-560f-9328-20d7d9875d3b) Diagnostilised protseduurid . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663 (#u429f24e5-308d-511f-bfc6-135dae288343) Pildidiagnostika ja muud lisauuringud . . . . . . . . 663 (#u429f24e5-308d-511f-bfc6-135dae288343) Arsti poole p??rdumise p?hjused, s?mptomid ja m?rgid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664 (#u855d2cad-c7b1-5e30-9d5a-0e299ebb091a) ?gedad k?ljevalud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664 (#u855d2cad-c7b1-5e30-9d5a-0e299ebb091a) Valulik ja sagedane urineerimine naistel . . . . . . . 666 (#ud0066d70-9055-580c-a72f-58719fdf21be) Noktuuria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 668 (#u1eb12ca5-0f61-5194-888d-d79b4cd8c946) Pol?uuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669 (#u24d10936-8e32-5a93-8f35-163b4e111436) Uriinileke naistel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669 (#u24d10936-8e32-5a93-8f35-163b4e111436) Alanenud neerufunktsioon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672 (#u68fc601e-aa8c-5f68-b410-c49dba483c4d) Veri uriinis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674 (#u536f5d97-8f11-5041-804c-41bf7a0ef4ad) Proteinuuria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676 (#u17c102fa-ae52-5c8f-9877-ddb8fb66e38b) Gl?kosuuria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677 (#u233a369f-1c3a-5126-b045-2f70a7764177) As?mptomaatiline bakteriuuria. . . . . . . . . . . . . . . 677 (#u233a369f-1c3a-5126-b045-2f70a7764177) Seisundid ja haigused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678 (#uf40b59bb-1ce3-5cbb-a4ad-810a1f881c44) Kuseteede infektsioonid (UTI). . . . . . . . . . . . . . . . 678 (#uf40b59bb-1ce3-5cbb-a4ad-810a1f881c44) Vesikoureteraalne refluks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683 (#u6d814c42-c1a2-5140-ad01-d4e0e03ef5e0) Refluksnefropaatia ja krooniline p?elonefriit . . . 683 (#u6d814c42-c1a2-5140-ad01-d4e0e03ef5e0) Akuutne nefriidis?ndoom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683 (#u6d814c42-c1a2-5140-ad01-d4e0e03ef5e0) Nefrootiline s?ndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 684 (#u7e62d151-aa43-52c7-8c7f-a1d1225f6767) Nephropathia epidemica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685 (#ueec6573d-5ee0-5edb-af55-90039749ea74) Ortostaatiline proteinuuria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685 (#ueec6573d-5ee0-5edb-af55-90039749ea74) Krooniline neerupuudulikkus . . . . . . . . . . . . . . . . 685 (#ueec6573d-5ee0-5edb-af55-90039749ea74) Neeruts?st . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687 (#ue5f17f30-c0e9-5d2f-b0b8-0e658c71234c) Neerukivit?bi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687 (#ue5f17f30-c0e9-5d2f-b0b8-0e658c71234c) H?dronefroos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690 (#u2319711c-c77f-5bbe-8234-40f2b0af4e38) Neeruv?hk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690 (#u2319711c-c77f-5bbe-8234-40f2b0af4e38) Uroteliaalne v?hk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691 (#uc31db076-02d1-5e8c-9879-158bc50a10d4) Uriiniinkontinents lastel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692 (#u7d826a34-cdf9-5a1c-b201-49292ebaed60) Enurees. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692 (#u7d826a34-cdf9-5a1c-b201-49292ebaed60) Stressinkontinents naistel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 694 (#u67f06dd6-29a4-5c7f-8509-0f2f545a0501) Tunginkontinents naistel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695 (#u3472cc26-693c-50d3-886c-20a212e4a4b9) ?liaktiivne p?is. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696 (#u0df20247-ed50-5c36-ad83-5ca64b025d81) Uriiniinkontinents meestel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697 (#u97cca4db-626f-55a5-bc52-060308698ea2) 3.13. Naiste suguelundite ja rinna haigusseisundid 698 (#u9d09fd20-2bb3-5fce-91ab-dd4ab5daff45) Autor: Pernille Nylehn T??riistad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699 (#u3830086f-bf18-50ad-b868-eecf98a1dd0d) Anamnees. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699 (#u3830086f-bf18-50ad-b868-eecf98a1dd0d) L?bivaatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699 (#u3830086f-bf18-50ad-b868-eecf98a1dd0d) Laborianal??sid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701 (#uf37d3483-287e-556f-ae43-a78b187a4968) Diagnostilised protseduurid . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703 (#ub145dc98-2ce6-53f2-a8ba-f9e7bb001de3) Piltdiagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703 (#ub145dc98-2ce6-53f2-a8ba-f9e7bb001de3) Muud lisauuringud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704 (#u39a79ade-1ab4-5beb-aee6-4a21bf89ad07) Arsti poole p??rdumise p?hjused, s?mptomid ja m?rgid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704 (#u39a79ade-1ab4-5beb-aee6-4a21bf89ad07) Voolus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704 (#u39a79ade-1ab4-5beb-aee6-4a21bf89ad07) Primaarne amenorr?a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705 (#u3054660b-3519-50fa-b794-f68a63d2e2f5) Sekundaarne amenorr?a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706 (#u0ae05152-e37b-544f-ae11-e54f9bab2110) Oligomenorr?a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707 (#ubdc08bf1-5883-5d84-87ce-8c41584f68e8) Metrorraagia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707 (#ubdc08bf1-5883-5d84-87ce-8c41584f68e8) Menorraagia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 708 (#u327e8464-a0b2-5537-8586-2db3f2698324) Postmenopausaalne veritsus. . . . . . . . . . . . . . . . . . 708 (#u327e8464-a0b2-5537-8586-2db3f2698324) Valulikud menstruatsioonid. . . . . . . . . . . . . . . . . . 709 (#ua1472366-0735-550c-930a-403ed0e1cfd8) Premenstruaalne s?ndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709 (#ua1472366-0735-550c-930a-403ed0e1cfd8) Alak?huvalud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710 (#udcdfb309-3afa-5732-9b77-a18e42bba759) Kasvajad v?ikeses vaagnas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711 (#u5bc40401-cb44-5540-a631-4ed9fe6486b0) Atroofilised muutused postmenopausaalsetel naistel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711 (#u5bc40401-cb44-5540-a631-4ed9fe6486b0) M?garikud, s?gelus v?i valud vulvas. . . . . . . . . . . 712 (#u0ae2573a-2bf9-57fd-922d-a6528b009092) T?kk rinnas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712 (#u0ae2573a-2bf9-57fd-922d-a6528b009092) Valud rindades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713 (#ubfbeec4c-fef9-541a-9ba0-d98e10f63210) Sekretsioon rinnanibudest. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714 (#u988e4a2d-0afb-5c32-82f6-bee1ab865a01) Rinnan??rmete h?pertroofia . . . . . . . . . . . . . . . . . 714 (#u988e4a2d-0afb-5c32-82f6-bee1ab865a01) Seisundid ja haigused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715 (#u23ff82f3-f255-5622-a692-50f3c12dc7e1) Genitaalne klam??diainfektsioon . . . . . . . . . . . . . 715 (#u23ff82f3-f255-5622-a692-50f3c12dc7e1) Gonorr?a naistel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715 (#u23ff82f3-f255-5622-a692-50f3c12dc7e1) Trihhomonoos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716 (#u056bc16c-b510-5865-9d58-fc9f5673ff55) Genitaalne herpesviirusinfektsioon naistel ja meestel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716 (#u056bc16c-b510-5865-9d58-fc9f5673ff55) Kond?loomid ja HPV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717 (#ue4a9fcc6-2566-58f5-81ae-40cd1d238a17) Vulvovaginaalne kandidaas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718 (#ud85235b7-bb3b-57d8-b922-887255385202) Bakteriaalne vaginoos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 (#ucb40c9a0-c2ec-5e6c-8bd3-fb9366ecc46f) Bartoliniit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720 (#ue97ae9d2-bdfa-5bc2-b8d6-52994e630fe8) Vulvod??nia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720 (#ue97ae9d2-bdfa-5bc2-b8d6-52994e630fe8) V?ikevaagnap?letik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720 (#ue97ae9d2-bdfa-5bc2-b8d6-52994e630fe8) Lichen sclerosus et atrophicus . . . . . . . . . . . . . . . . . 722 (#u679bcf42-53e1-58f9-9df1-8b4fd4ed70b0) Muud nahahaigused vulvas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722 (#u679bcf42-53e1-58f9-9df1-8b4fd4ed70b0) Pol?ts?stiliste munasarjade s?ndroom. . . . . . . . . 722 (#u679bcf42-53e1-58f9-9df1-8b4fd4ed70b0) Myoma uteri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723 (#u308c0889-a859-5fa2-b400-cdbe26df8ba6) Endometrioos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724 (#u14fd4867-9f1b-53b8-933a-b315a06bded0) Klimakteerium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725 (#ue6498918-3f20-5cdd-9384-f7589b58971b) Vaagnaelundite prolaps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727 (#ua343ff46-fde3-5a78-9d39-641ddaf5bc5f) Healoomulised kasvajad rindades . . . . . . . . . . . . . 728 (#ub4f74f58-9768-5ffb-aebb-d19bd98d5fc5) Rinnav?hk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728 (#ub4f74f58-9768-5ffb-aebb-d19bd98d5fc5) V?hk vulvas ja vagiinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730 (#ua007e716-2bb5-500c-904d-028218beec20) 19 Sisukord Emakakaela d?splaasia ja emakakaelav?hk . . . . . 730 (#ua007e716-2bb5-500c-904d-028218beec20) V?hk emakakehas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733 (#uaf1b70d1-666d-51d4-a0ae-a80a0edf1a5b) V?hk emakamanustes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733 (#uaf1b70d1-666d-51d4-a0ae-a80a0edf1a5b) Perearsti roll rinna- ja suguorganite v?hi korral 735 (#u216db394-1faf-54bb-bcf3-a2a1df0f05ff) 3.14. Rasedus, s?nnitus ja pereplaneerimine . . . . . . . 736 (#ub63ad2a1-533f-5916-b9e8-640f724f9998) Autorid: Atle Klovning, Bj?rn Backe, Steinar Hunsk?r ja Pille ??pik, p?hineb osaliselt eelneval v?ljaandel, kus aitasid kaasa Gunn Aadland, Irene Hetlevik, Inger Johansen ja Kari Klungs?yr T??riistad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 738 (#u276c7f21-598a-5c44-9783-e21d44f8d507) Raseduse j?lgimise dokumentatsioon . . . . . . . . . . 738 (#u276c7f21-598a-5c44-9783-e21d44f8d507) Anamnees. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739 (#u9f286e74-67d7-5680-a2d4-b23d6f94e5d3) Rasedusriskide hindamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742 (#uc7e8fd2b-96e5-5459-97fe-05e8180961cf) ?ldseisundi, eluviiside ja sotsiaalse seisundi hindamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742 (#uc7e8fd2b-96e5-5459-97fe-05e8180961cf) Varasemate rasedustega seonduvad rasedusriske m?jutavad seisundid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743 (#u4c2d72cc-017a-5150-b95f-09b0009a3ccd) K?esoleva raseduse k?igus tekkivad rasedusriskid 744 (#u1edf8521-ffd3-5d44-9034-9aca79b5c9ab) Raseduse j?lgimine peale 41. rasedusn?dalat . . . 746 (#u9223cdd8-9a4a-5218-9eae-aa1600f09c13) Uuringud raseduse ajal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 746 (#u9223cdd8-9a4a-5218-9eae-aa1600f09c13) Uuringud infektsioonide suhtes . . . . . . . . . . . . . . 746 (#u9223cdd8-9a4a-5218-9eae-aa1600f09c13) Hematoloogiliste probleemide skriining . . . . . . . 747 (#u446cd6d8-45af-5a36-8641-29c1ae7ab410) Antikehade esinemine rasedal . . . . . . . . . . . . . . . . 747 (#u446cd6d8-45af-5a36-8641-29c1ae7ab410) S?nnieelne diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748 (#u6fcedf18-ee1c-5d45-9d5d-c70a3b0ac04c) S?nnieelse diagnostika s?eluuringud . . . . . . . . . . 748 (#u6fcedf18-ee1c-5d45-9d5d-c70a3b0ac04c) Loote rakuvaba DNA anal??s raseda veres ehk mitteinvasiivne s?nnieelne test (NIPT) . . . . . 748 (#u6fcedf18-ee1c-5d45-9d5d-c70a3b0ac04c) Ultraheliuuringud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749 (#u0dd60c48-6cb3-56b4-bd5f-02818fbd1a4b) Loote seisundi hindamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 750 (#u10ebc2c4-0df3-5b8a-b165-73bc45c2d062) Emakap?hja k?rguse m??tmine . . . . . . . . . . . . . . 750 (#u10ebc2c4-0df3-5b8a-b165-73bc45c2d062) Loote liigutuste j?lgimine ja loote s?damel??kide kuulatlemine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 750 (#u10ebc2c4-0df3-5b8a-b165-73bc45c2d062) Kardiotokograafia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 750 (#u10ebc2c4-0df3-5b8a-b165-73bc45c2d062) Loote eesasuva osa m??ramine. . . . . . . . . . . . . . . . 750 (#u10ebc2c4-0df3-5b8a-b165-73bc45c2d062) Naise rasedusspetsiifiliste seisundite s?elumine . . . 750 (#u10ebc2c4-0df3-5b8a-b165-73bc45c2d062) H?pertensioon ja preeklampsia . . . . . . . . . . . . . . . 750 (#u10ebc2c4-0df3-5b8a-b165-73bc45c2d062) Gestatsioondiabeet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751 (#ua0f8267e-473e-5278-ad8f-318a48f8b8e2) Gestatsioondiabeediga patsiendi raseduse j?lgimine ja s?nnituse ajastamine . . . . . . . . . . 752 (#ua278b9c6-af5b-5261-b6db-cf2b64a4b51b) Kaal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 752 (#ua278b9c6-af5b-5261-b6db-cf2b64a4b51b) ?deemid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 752 (#ua278b9c6-af5b-5261-b6db-cf2b64a4b51b) Platsenta eesasetsus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 752 (#ua278b9c6-af5b-5261-b6db-cf2b64a4b51b) Loote vaagnaotsseis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753 (#udfeec0eb-0971-5c4b-b767-b401480e90fc) Tervisen?ustamise programm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753 (#udfeec0eb-0971-5c4b-b767-b401480e90fc) Informatsioon raseduse ja s?nnituse kohta . . . . . 753 (#udfeec0eb-0971-5c4b-b767-b401480e90fc) Imetamine ja imikuperiood . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753 (#udfeec0eb-0971-5c4b-b767-b401480e90fc) Arsti poole p??rdumise p?hjused, s?mptomid ja m?rgid raseduse ajal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753 (#udfeec0eb-0971-5c4b-b767-b401480e90fc) Veritsused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753 (#udfeec0eb-0971-5c4b-b767-b401480e90fc) Iiveldus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754 (#u6032fdc4-1d5c-5fac-8430-295770532e25) K?hu- ja alak?huvalud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754 (#u6032fdc4-1d5c-5fac-8430-295770532e25) Voolus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755 (#ueb615a39-4ded-5edd-946a-ab24dfed189d) Raseduss?gelus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755 (#ueb615a39-4ded-5edd-946a-ab24dfed189d) M?ned muud tavalised raseduskaebused . . . . . . . 755 (#ueb615a39-4ded-5edd-946a-ab24dfed189d) Seisundid ja haigused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756 (#ua4f39e43-655f-58de-a852-6987f48270e4) Mitmikrasedus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756 (#ua4f39e43-655f-58de-a852-6987f48270e4) Enneaegne s?nnitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756 (#ua4f39e43-655f-58de-a852-6987f48270e4) Vaagnaliiduste d?sfunktsioon . . . . . . . . . . . . . . . . 756 (#ua4f39e43-655f-58de-a852-6987f48270e4) Rinnap?letik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 757 (#u0707e7ec-0d64-52e7-a48e-da63f8124fcb) Ps??hilised s?mptomid peale s?nnitust. . . . . . . . 757 (#u0707e7ec-0d64-52e7-a48e-da63f8124fcb) J?lgimine perinataalse surmajuhtumi, kahjustuste v?i v??rarengute korral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 757 (#u0707e7ec-0d64-52e7-a48e-da63f8124fcb) Eriteemad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758 (#ua42979ca-ea0d-55f4-b60c-cd59eb117982) Kontratseptsiooni n?ustamine . . . . . . . . . . . . . . . . 758 (#ua42979ca-ea0d-55f4-b60c-cd59eb117982) Rasestumisvastased meetodid (RVM). . . . . . . . . . 758 (#ua42979ca-ea0d-55f4-b60c-cd59eb117982) Steriliseerimine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763 (#ub6a8d09c-9a57-5f5a-a42c-3a24d06497bf) Lastetus ja kehav?line viljastamine . . . . . . . . . . . . 764 (#u3cd20b70-4124-5242-b7ca-82fd39d09f78) Raseduse katkestamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765 (#u9ad15fa5-2067-5b01-b0ce-864c6dfc0c49) 3.15. Meeste suguelundid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 768 (#u992085eb-4f56-5f86-9350-a5171cbe969e) Autorid: Svein Z. Bratland ja Steinar Hunsk?r, abiks Anders B?rheim (prostatiit) Uurimisv?imalused . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 768 (#u992085eb-4f56-5f86-9350-a5171cbe969e) Anamnees. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769 (#u2075def5-76bf-5098-b18c-2d5cc22c18f8) L?bivaatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769 (#u2075def5-76bf-5098-b18c-2d5cc22c18f8) Laboratoorsed uuringud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769 (#u2075def5-76bf-5098-b18c-2d5cc22c18f8) Diagnostilised protseduurid . . . . . . . . . . . . . . . . . . 771 (#u0448df57-555a-5a21-8e4d-1d31fbea7063) Arsti poole p??rdumise p?hjused: kaebused ja s?mptomid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773 (#uec6766e6-b50a-5740-8cb5-d83225e58f09) L??ve peenisel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773 (#uec6766e6-b50a-5740-8cb5-d83225e58f09) Valud peenises. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773 (#uec6766e6-b50a-5740-8cb5-d83225e58f09) Valulik ja sagedane urineerimine meestel . . . . . . 773 (#uec6766e6-b50a-5740-8cb5-d83225e58f09) Voolus kusetorust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773 (#uec6766e6-b50a-5740-8cb5-d83225e58f09) Akuutne uriiniretentsioon naistel ja meestel . . . . 773 (#uec6766e6-b50a-5740-8cb5-d83225e58f09) Valud, turse ja t?kid skrootumis . . . . . . . . . . . . . . 775 (#u1ffe6cda-3b10-5e37-a40e-3026e8592a70) Hemospermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776 (#ua70a6b32-f9c9-50f5-81d1-69e571d451d3) S?mptomid alumistest kuseteedest eakatel meestel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777 (#uec4f2f97-1ce1-5ad4-842b-2c5b45584b73) Erektsioonih?ire, libiido langus ja meeste h?pogonadism. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 778 (#udc314e13-ade4-50ed-aad9-f52c32fde8d4) G?nekomastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 778 (#udc314e13-ade4-50ed-aad9-f52c32fde8d4) Doping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 778 (#udc314e13-ade4-50ed-aad9-f52c32fde8d4) Seisundid ja haigused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 780 (#uce605c51-580a-5eee-9731-b72fb6d31bb8) Genitaalne klam??diainfektsioon meestel. . . . . . 780 (#uce605c51-580a-5eee-9731-b72fb6d31bb8) Gonorr?a meestel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 780 (#uce605c51-580a-5eee-9731-b72fb6d31bb8) Genitaalherpes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781 (#ub022ad53-5ec9-5d88-adb3-135df5023c7d) Balaniit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781 (#ub022ad53-5ec9-5d88-adb3-135df5023c7d) T??kad meestel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781 (#ub022ad53-5ec9-5d88-adb3-135df5023c7d) Epidid?miit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781 (#ub022ad53-5ec9-5d88-adb3-135df5023c7d) Krooniline vaagnavalus?ndroom (krooniline prostatiit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782 (#ufbf48353-af11-51f0-a037-d4176fd210a5) ?ge bakteriaalne prostatiit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783 (#uc90c9832-df35-521b-b45e-00f2ad9c54ca) Orhiit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783 (#uc90c9832-df35-521b-b45e-00f2ad9c54ca) 20 Sisukord Healoomuline eesn??rme suurenemine (beniigne prostatah?perplaasia). . . . . . . . . . . . 783 (#uc90c9832-df35-521b-b45e-00f2ad9c54ca) Eesn??rme pahaloomuline kasvaja . . . . . . . . . . . . 785 (#ue1c6b386-534b-559f-bfa4-cb4cf87fe372) Testiste halvaloomuline kasvaja . . . . . . . . . . . . . . 787 (#u23ea1cd8-ac4a-5bb8-858a-3bbd9e9d2e5a) Peenise halvaloomuline kasvaja . . . . . . . . . . . . . . . 788 (#u8c7ce116-51d5-50fc-864d-20a32ddf12b6) Fimoos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 788 (#u8c7ce116-51d5-50fc-864d-20a32ddf12b6) Parafimoos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789 (#u395b3d60-8b00-57ad-82e4-d12b684cf722) Priapism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789 (#u395b3d60-8b00-57ad-82e4-d12b684cf722) Viltune v?i k?ver peenis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789 (#u395b3d60-8b00-57ad-82e4-d12b684cf722) Laskumata munandid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789 (#u395b3d60-8b00-57ad-82e4-d12b684cf722) H?drotseele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 790 (#ua5d07e21-efc9-5be5-b17d-a64d26b8b7d6) Varikotseele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 790 (#ua5d07e21-efc9-5be5-b17d-a64d26b8b7d6) Spermatotseele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 791 (#u185fe6f7-be4a-5a14-b625-e28ed1eda280) Munandi ripiku torsioon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 791 (#u185fe6f7-be4a-5a14-b625-e28ed1eda280) Traumad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 791 (#u185fe6f7-be4a-5a14-b625-e28ed1eda280) 3.16. Seksuaalmeditsiin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 793 (#u95fb4609-be75-5f6f-8937-54e691b5214f) Autor: Kjell-Olav B. Svendsen T??riistad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794 (#ufb47dd8d-06b6-5667-819c-23641bdf83d5) Anamnees. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794 (#ufb47dd8d-06b6-5667-819c-23641bdf83d5) Kliiniline uuring ja lisauuringud. . . . . . . . . . . . . . 795 (#u97e2888a-ecb3-5de0-b7b1-96c9f3538020) Arsti poole p??rdumise p?hjused, s?mptomid ja kaebused naistel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 796 (#u469fb9ad-1997-5745-bf87-02b724a4abf5) Rahulolematus oma kehaga ja oma sugu-organitega. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 796 (#u469fb9ad-1997-5745-bf87-02b724a4abf5) Libiido probleemid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 796 (#u469fb9ad-1997-5745-bf87-02b724a4abf5) Genitaalne valu ja muud h?ired seksuaal?hte ajal 798 (#ua414137b-f78a-5336-9f6b-05da16eff30e) Probleemid seksuaalse erutuvusega/ alanenud funktsiooniv?ime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798 (#ua414137b-f78a-5336-9f6b-05da16eff30e) Orgasmi probleemid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 799 (#u90a96d6a-13b7-5dac-8d99-b07468e05baf) Naiste ejakulatsiooniprobleemid . . . . . . . . . . . . . . 800 (#u88fcd862-e682-58c9-9df3-ae762a92c0d5) Seksuaalne kuritarvitamine ja v?givald l?hedastes suhetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800 (#u88fcd862-e682-58c9-9df3-ae762a92c0d5) Arsti poole p??rdumise p?hjused, s?mptomid ja m?rgid meestel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800 (#u88fcd862-e682-58c9-9df3-ae762a92c0d5) Rahulolematus oma keha ja oma suguorganitega 800 (#u88fcd862-e682-58c9-9df3-ae762a92c0d5) Erektsiooniprobleemid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801 (#ua98693a9-71c7-5537-a4f9-4d118e9eb019) Ejakulatsiooni- ja orgasmiprobleemid . . . . . . . . . 802 (#uc538d2b4-7d5b-520f-8587-d93e7efa1812) Ihaprobleemid ja meeste h?pogonadism. . . . . . . . 803 (#u92a63868-1458-56c0-b167-ab1a506cb1c2) Valud seksuaalelus ja seksuaalvahekorras (d?spareuunia). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 804 (#u9942f3a1-2eb3-5a26-93a7-f6cfc79a5f55) Eriteemad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805 (#u813cf2f5-9336-56f7-bfd5-3300210b2423) Seksuaalelu erinevates elufaasides . . . . . . . . . . . . . 805 (#u813cf2f5-9336-56f7-bfd5-3300210b2423) Haigus ja seksuaalfunktsioon. . . . . . . . . . . . . . . . . 807 (#uce6f5206-d040-5aa8-bc25-dd0e95543b8b) Sooline identiteet, seksuaalne identiteet ja seksuaalne orientatsioon . . . . . . . . . . . . . . . . . . 810 (#uc2323322-31aa-5d2a-8b86-aaad69eddd46) Naiste ?mberl?ikamine – suguelundite moonutamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812 (#ufa3ba937-8204-5131-80b3-2dd27d804c9c) 3.17. Vigastused ja m?rgistused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 814 (#u4d0e9fd4-0df2-52fd-8b1c-0a4691bf573a) Autorid: Christina Brudvik, p?hineb varasemal Grete Woldi koostatud v?ljaandel, kus aitasid kaasa Steinar Hunsk?r ja Anders Trovik Hasle Meditsiiniliste h?daabiteenuste kommunikatsioon, koost?? ja organiseerimine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 816 (#ud8fdeb02-9466-57d7-9837-5bf2bd4fb595) Meetodid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 817 (#u8173ef56-c25c-51b0-b96e-44a639bfc584) Anamnees. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 817 (#u8173ef56-c25c-51b0-b96e-44a639bfc584) Vigastuste dokumenteerimine . . . . . . . . . . . . . . . . 818 (#u5c93ab2f-ccac-5fb9-9efb-dfe1045458c4) Kliiniline uurimine ja leiud erinevate vigastus-t??pide korral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 818 (#u5c93ab2f-ccac-5fb9-9efb-dfe1045458c4) Lisauuringud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 820 (#ufbdcccd4-4ec5-5a75-b95a-4bdd8c3a4aed) Varustus ja ravimid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 820 (#ufbdcccd4-4ec5-5a75-b95a-4bdd8c3a4aed) ?ldised raviprintsiibid vigastuste korral. . . . . . . . 820 (#ufbdcccd4-4ec5-5a75-b95a-4bdd8c3a4aed) Arsti poole p??rdumise p?hjused, s?mptomid ja m?rgid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825 (#udd8bc1b5-d076-529e-9564-b23b84ab4bb4) Peavigastus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825 (#udd8bc1b5-d076-529e-9564-b23b84ab4bb4) Kaelavigastus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 828 (#u9400f46a-1530-50b7-a28a-d4b49bb0b1e4) Vigastused ?laregioonis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829 (#udb48fa38-725a-5162-adbf-5e3f4ef4eded) Vigastused k??narnukipiirkonnas . . . . . . . . . . . . 829 (#udb48fa38-725a-5162-adbf-5e3f4ef4eded) Vigastused k?el, randmes ja k?sivarrel . . . . . . . . . 830 (#u78e01b2c-a5a9-52ad-8b47-fa5ffbd91434) Vigastus k?elabal ja s?rmedes. . . . . . . . . . . . . . . . . 830 (#u78e01b2c-a5a9-52ad-8b47-fa5ffbd91434) Seljavigastus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831 (#u2edb8076-fb62-59f5-8de4-be16d19ddee3) Rindkere vigastus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831 (#u2edb8076-fb62-59f5-8de4-be16d19ddee3) K?huvigastused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831 (#u2edb8076-fb62-59f5-8de4-be16d19ddee3) Vigastus reieluus, puusas ja vaagnas . . . . . . . . . . . 832 (#uaf06a056-0e25-5ce2-a25f-09fdb44ef286) P?lvevigastus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832 (#uaf06a056-0e25-5ce2-a25f-09fdb44ef286) Vigastus h?ppeliigeses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833 (#uce041183-9926-5326-ae54-fe9a6f203649) Vigastused labajalas ja varvastes . . . . . . . . . . . . . . 835 (#u14ba315d-e88e-5c61-9a2a-033f6ecb8bba) M?rgistused ja ?ledoosid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835 (#u14ba315d-e88e-5c61-9a2a-033f6ecb8bba) Seisundid ja haigused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 836 (#u93350d4f-d5f3-55e8-9fd3-9a7f5941a801) Ninaluumurd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 836 (#u93350d4f-d5f3-55e8-9fd3-9a7f5941a801) Hambavigastus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 836 (#u93350d4f-d5f3-55e8-9fd3-9a7f5941a801) Rangluumurd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 836 (#u93350d4f-d5f3-55e8-9fd3-9a7f5941a801) ?la luksatsioon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 837 (#ub1cb2b60-8254-508a-b7a1-902b983a666b) Radius’e pea subluksatsioon. . . . . . . . . . . . . . . . . . 837 (#ub1cb2b60-8254-508a-b7a1-902b983a666b) Radius’e murd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 838 (#ub8c44a49-e7ac-5b1e-84ee-5c124944f73b) Scaphoideum’i murd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 838 (#ub8c44a49-e7ac-5b1e-84ee-5c124944f73b) Metakarpaalmurd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839 (#u8131612f-490c-5cc4-a26b-96bc3dd9d3e8) S?rmeluumurd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839 (#u8131612f-490c-5cc4-a26b-96bc3dd9d3e8) S?rmeluksatsioon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 840 (#ubae49a3f-0b05-5e46-9fa1-d0c943b4f144) P?idla ulnaarse kollateraalligemendi ruptuur . . . 840 (#ubae49a3f-0b05-5e46-9fa1-d0c943b4f144) Haamers?rm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 840 (#ubae49a3f-0b05-5e46-9fa1-d0c943b4f144) N??pauguvigastus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841 (#ue41b2a63-c766-5e43-b940-8443deb20381) S?rmeotsa amputatsioon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841 (#ue41b2a63-c766-5e43-b940-8443deb20381) Sinine k??s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841 (#ue41b2a63-c766-5e43-b940-8443deb20381) K??nevigastused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841 (#ue41b2a63-c766-5e43-b940-8443deb20381) Roidemurd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841 (#ue41b2a63-c766-5e43-b940-8443deb20381) Sabaluumurd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842 (#u754d72eb-8b18-50b2-84a3-f99d606f6b5f) Reieluukaela murd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842 (#u754d72eb-8b18-50b2-84a3-f99d606f6b5f) Patella vigastused . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842 (#u754d72eb-8b18-50b2-84a3-f99d606f6b5f) Meniski vigastused p?lves. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843 (#u3735c599-933c-5d2d-8103-3041c8228d90) 21 Sisukord Ligamendi vigastus p?lves. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844 (#udf220e11-fb02-5887-84ee-aba255dc41d7) S??reluumurd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845 (#u0f672adb-a194-57bd-bfd5-8c629507fb39) Achilleuse k??luse ruptuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845 (#u0f672adb-a194-57bd-bfd5-8c629507fb39) Metatarsaalluu murd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845 (#u0f672adb-a194-57bd-bfd5-8c629507fb39) Varbamurd ja varbaluksatsioon . . . . . . . . . . . . . . . 846 (#u44a9e938-b8ee-5e6a-8093-a074dec8370a) V??rkehad nahas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846 (#u44a9e938-b8ee-5e6a-8093-a074dec8370a) Kinniistuv kalakonks nahas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846 (#u44a9e938-b8ee-5e6a-8093-a074dec8370a) K?rgsurvevigastused . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846 (#u44a9e938-b8ee-5e6a-8093-a074dec8370a) „M??da lask“. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846 (#u44a9e938-b8ee-5e6a-8093-a074dec8370a) Hammustusvigastused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847 (#u42483513-fe20-569a-a6d5-348735369215) Hariliku merilohe (Trachinus draco) torge. . . . . . 848 (#u32951caf-2b30-52ff-b89d-a91b795337ec) L?vilaka meriseene (Cyanea capillata) m?rgistus 848 (#u32951caf-2b30-52ff-b89d-a91b795337ec) R?stiku hammustus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 849 (#u2e54664b-eb68-5da7-b61d-4f2e9bd7e8b2) Puugihammustus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 849 (#u2e54664b-eb68-5da7-b61d-4f2e9bd7e8b2) M?estikuhaigus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 850 (#u3b589ba1-919d-5bfa-bb38-8fdcc7bc0e3a) Barotrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 850 (#u3b589ba1-919d-5bfa-bb38-8fdcc7bc0e3a) Kessoont?bi (sukeldust?bi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 850 (#u3b589ba1-919d-5bfa-bb38-8fdcc7bc0e3a) Uppumine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851 (#ud132d0c3-4fb0-5546-aa95-7a167ecc0d05) K?lmakahjustused . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851 (#ud132d0c3-4fb0-5546-aa95-7a167ecc0d05) H?potermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851 (#ud132d0c3-4fb0-5546-aa95-7a167ecc0d05) P?letusvigastused . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 852 (#u8568da6c-c060-5ddc-8b58-688024c5e125) Alkoholim?rgistus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 852 (#u8568da6c-c060-5ddc-8b58-688024c5e125) Delirium tremens, alkoholiabstinents ja rehabilitatsioon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853 (#u86184df5-8082-5f30-8b2d-b52a3a9e05ea) Opioidim?rgistus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 854 (#ua416757a-a3e6-5508-82b9-bfbb0a0b9f65) Bensodiasepiini m?rgistus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 854 (#ua416757a-a3e6-5508-82b9-bfbb0a0b9f65) M?rgistus amfetamiiniga ja designer-narkootikumidega. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 854 (#ua416757a-a3e6-5508-82b9-bfbb0a0b9f65) Abstinents ja rehabilitatsioon opioidide, sedatiivide, hallutsinogeenide ja muude stimuleerivate ainete korral. . . . . . . . . . . . . . . . 855 (#u9f530ed2-4ddd-53a1-90bc-4e1374068fc1) Paratsetamooli m?rgistus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855 (#u9f530ed2-4ddd-53a1-90bc-4e1374068fc1) Rauatableti m?rgistus lastel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 856 (#ua4a2509f-06d2-5d47-98a2-fa00d8bfdab0) Tubakam?rgistus lastel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 856 (#ua4a2509f-06d2-5d47-98a2-fa00d8bfdab0) Happelised ja aluselised vigastused . . . . . . . . . . . . 856 (#ua4a2509f-06d2-5d47-98a2-fa00d8bfdab0) M?rgistus petrooleumitoodetega. . . . . . . . . . . . . . 856 (#ua4a2509f-06d2-5d47-98a2-fa00d8bfdab0) M?rgistus taimede ja seentega . . . . . . . . . . . . . . . . 856 (#ua4a2509f-06d2-5d47-98a2-fa00d8bfdab0) Eriteemad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857 (#u7794b21f-61fa-54ff-a3dc-c4a9f172205c) Anaf?laksia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857 (#u7794b21f-61fa-54ff-a3dc-c4a9f172205c) ?nnetused – prioriseerimine ja esmaabi . . . . . . . 857 (#u7794b21f-61fa-54ff-a3dc-c4a9f172205c) Seksuaalne kuritarvitamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859 (#ubf9fd85c-c4f2-5a17-af06-8ee339fcbcbd) Seksuaalse kuritarvitamise t??bid ja ulatus. . . . . 859 (#ubf9fd85c-c4f2-5a17-af06-8ee339fcbcbd) Perearsti kohtumine patsientidega, kes on kogenud v?givalda ja kuritarvitamist . . . . . . . 860 (#ub7d3f0a3-3401-5978-8530-62ba746a4448) Kriisips?hhiaatria ja katastroofik?sitlemine perearstipraksises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861 (#u21deacc7-fdf6-5d3c-b542-577449a43e92) Debriifing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 862 (#uc11a4f01-631e-5399-9677-849f415aee10) Osa 4. Elukulg (#u000b4667-f369-5e6b-9d86-3468314edaec) 4.1. Laps ja lapsep?lv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866 (#ud43ecb64-f57c-5bbe-af75-7454bdcdd353) Autor: Per Stensland, kaasautor Tone Smith-Sivertsen (adopteeritud lapsed), p?hineb varasemal v?ljaandel, kus kaasautorid on ka Frode Heian, Ole Sverre Haga ja Ida Garl?v Laps kogukonnas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866 (#ud43ecb64-f57c-5bbe-af75-7454bdcdd353) Lapsed ooteruumis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866 (#ud43ecb64-f57c-5bbe-af75-7454bdcdd353) Lapsed, keda ei kohta ooteruumis . . . . . . . . . . . . . 867 (#u5e1e53df-1e5d-5044-8999-fb127a9f1137) Sotsiaalsed erinevused ja probleemne kasvu-keskkond. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867 (#u5e1e53df-1e5d-5044-8999-fb127a9f1137) Kasv ja areng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868 (#uc19fe36e-e504-5531-b693-d899d30887d4) Kaal ja pikkus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868 (#uc19fe36e-e504-5531-b693-d899d30887d4) Motoorne areng. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868 (#uc19fe36e-e504-5531-b693-d899d30887d4) Kognitiivsed funktsioonid, suhtlemine ja k?ne 868 (#uc19fe36e-e504-5531-b693-d899d30887d4) Immuniseerimiskava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 869 (#u0d8d04c4-2a4d-553b-b4aa-8b883bb92ca3) Laps ja perekond . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 869 (#u0d8d04c4-2a4d-553b-b4aa-8b883bb92ca3) Perekultuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 869 (#u0d8d04c4-2a4d-553b-b4aa-8b883bb92ca3) Haiguskogemus ja perekondlikud tavad. . . . . . . . 870 (#ubda47b9b-c01d-55e7-ae30-babd8e82b135) Perekond kui s?steem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870 (#ubda47b9b-c01d-55e7-ae30-babd8e82b135) Laste l?bivaatus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871 (#u6c2e0406-0e4e-5235-8308-ecec80b7ecbc) Kontakti loomine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871 (#u6c2e0406-0e4e-5235-8308-ecec80b7ecbc) L?bivaatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871 (#u6c2e0406-0e4e-5235-8308-ecec80b7ecbc) ?ge haigus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 872 (#u7c4ece7a-1aae-5c87-afd8-ec42ee1d9a56) T?iendavad uuringud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 872 (#u7c4ece7a-1aae-5c87-afd8-ec42ee1d9a56) Palavik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873 (#u323ec42e-8975-56c3-b31a-f4039fad75bc) Hingamisteede infektsioonid . . . . . . . . . . . . . . . . . 873 (#u323ec42e-8975-56c3-b31a-f4039fad75bc) L??ve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873 (#u323ec42e-8975-56c3-b31a-f4039fad75bc) K?hulahtisus ja oksendamine. . . . . . . . . . . . . . . . . 874 (#udbe5f9d5-abdc-55de-81d4-80be6154064f) Tugevdada lapsevanemate eneset?husust . . . . . . . 874 (#udbe5f9d5-abdc-55de-81d4-80be6154064f) Haiged lapsed kodus ja lasteaias. . . . . . . . . . . . . . . 874 (#udbe5f9d5-abdc-55de-81d4-80be6154064f) Erivajadustega lapsed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875 (#ube969671-42c8-530c-9393-a5beb025a047) Perearsti roll. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875 (#ube969671-42c8-530c-9393-a5beb025a047) Ps?hhosotsiaalsed probleemid ja ps?hhiaatrilised h?ired . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 876 (#ue7d45f41-11c8-50a7-ac97-5de3420c8973) Probleemide ulatus ja loomus. . . . . . . . . . . . . . . . . 876 (#ue7d45f41-11c8-50a7-ac97-5de3420c8973) Uurimine – nelja jala mudeli kasutamine. . . . . . . 876 (#ue7d45f41-11c8-50a7-ac97-5de3420c8973) 4.2. Noorukid ja noored t?iskasvanud. . . . . . . . . . . . . 878 (#u3b2cf08b-e18b-5be3-a7ed-fd5bfc81e3f8) Autor: Siren Haugland Perearsti roll. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 878 (#u3b2cf08b-e18b-5be3-a7ed-fd5bfc81e3f8) Arengutee. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 878 (#u3b2cf08b-e18b-5be3-a7ed-fd5bfc81e3f8) Kehaline areng. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 878 (#u3b2cf08b-e18b-5be3-a7ed-fd5bfc81e3f8) Ps?hhosotsiaalsed muutused . . . . . . . . . . . . . . . . . 880 (#u7e214152-8adc-5bd8-8059-d18f8a3199fe) Tervislik seisund. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 881 (#u9da55789-85f6-5a04-837b-7a57e9f39ed6) Subjektiivsed vaevused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 881 (#u9da55789-85f6-5a04-837b-7a57e9f39ed6) Suutervis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 882 (#u25df209e-e9f6-51f5-98be-810d5b8161cd) 22 Sisukord Funktsioneerimisv?ime. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 882 (#u25df209e-e9f6-51f5-98be-810d5b8161cd) Eluviis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 882 (#u25df209e-e9f6-51f5-98be-810d5b8161cd) Kehaline aktiivsus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 882 (#u25df209e-e9f6-51f5-98be-810d5b8161cd) Uni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884 (#u6bddf574-23ae-564f-9141-32cebdb91c59) Toitumine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884 (#u6bddf574-23ae-564f-9141-32cebdb91c59) Uimastite kasutus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884 (#u6bddf574-23ae-564f-9141-32cebdb91c59) Konsultatsioon nooruki ja noore t?iskasvanuga . . . . 885 (#ud94a3161-536e-571c-82d1-fa23c6f325f9) Tundliku informatsiooni k?sitlemine . . . . . . . . . . . . . 887 (#u2c05af86-244b-5d13-b64c-063b17f10292) Koost?? tervise ja arengu edendamisel. . . . . . . . . . . . 887 (#u2c05af86-244b-5d13-b64c-063b17f10292) Kool ja koolitervishoiuteenus . . . . . . . . . . . . . . . . . 887 (#u2c05af86-244b-5d13-b64c-063b17f10292) Eriarstiabi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 888 (#u856f37d3-9e86-57b4-a66d-6bc6518851d2) 4.3. Keskiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 889 (#u3de62df9-9fc8-5722-94f2-7fdc6821b0dc) Autorid Bj?rn Gjelsvik ja Elin Olaug Rosvold, p?hineb varasemal Sidsel Graff-Iverseni v?ljaandel Haigus- ja suremuspanoraam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 889 (#u3de62df9-9fc8-5722-94f2-7fdc6821b0dc) Riskitegurid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 889 (#u3de62df9-9fc8-5722-94f2-7fdc6821b0dc) Ennetamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 890 (#u42d794a8-afad-5dc1-b678-63452b415d85) Organiseeritud s?eltestimine ja oportunistlik testimine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 890 (#u42d794a8-afad-5dc1-b678-63452b415d85) Vanusevahemik 40–65 eluaastat kui elufaas . . . . . . . 891 (#u1d3d7692-f3e9-5c81-96f8-906597e66154) Keskiga ja t??elu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 892 (#ue5934417-9638-5607-9d70-9826c4698ff0) Elufaasi erip?rad naistel ja meestel. . . . . . . . . . . . . . . . 892 (#ue5934417-9638-5607-9d70-9826c4698ff0) V?ljakutsed perearstile. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 893 (#u5177c45d-16ae-5e8c-9d6f-b29a6d01dd3e) 4.4. Vanadus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 894 (#u336eeb8d-2df9-560f-8264-ba2bf7d9d5a4) Autor: J?rund Straand Eakate laine ja muud lained . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 894 (#u336eeb8d-2df9-560f-8264-ba2bf7d9d5a4) Terve, haige v?i lihtsalt eakas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 895 (#u5814a42c-e490-5f09-a81e-1d7eca6e05df) Normaalsed ealised muutused . . . . . . . . . . . . . . . . 895 (#u5814a42c-e490-5f09-a81e-1d7eca6e05df) S?mptomid ja haigus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 896 (#ud2aed975-b6fd-5976-8ea9-5eff85af43c5) Eakad patsiendid perearstipraksises . . . . . . . . . . . . . . 896 (#ud2aed975-b6fd-5976-8ea9-5eff85af43c5) Ettevalmistused eakate konsultatsiooniks . . . . . . 897 (#u2819b44c-d76b-5b81-a38d-dde1a472cb4f) Vestlus ja anamnees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 898 (#u6cd143b8-9dd8-5844-ab5d-5ad2ea935c11) L?bivaatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 899 (#ued322ef3-ba4e-5b2d-839a-e14bcdc212f5) Koduvisiit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 899 (#ued322ef3-ba4e-5b2d-839a-e14bcdc212f5) Eakate meditsiiniline ravi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 900 (#u670bf548-aac3-5065-91e2-2b2da4734482) Medikamentoosne ravi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 900 (#u670bf548-aac3-5065-91e2-2b2da4734482) Eakate kirurgiline ravi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 901 (#ubcb51ef1-5a4f-55fa-a87c-97dc5f860a7c) Eakate taastusravi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 902 (#u46ea5a4a-b789-5edd-9745-4a31f37c90f4) Ennetamine eakatel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 904 (#u046c9d1f-374d-56a2-8a8e-c5627c6f0e7d) 4.5. Elul?pu hool. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905 (#u1770cbe4-c499-5036-9f79-6b9a1b91ec06) Autorid: Eli Trefall, kirjutatud koost??s Per Hjortdahliga, p?hineb varasemal Harald Kampsi v?ljaandel Koost??. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905 (#u1770cbe4-c499-5036-9f79-6b9a1b91ec06) Patsiendi tugiv?rgustik ja toetused . . . . . . . . . . . . . . . 905 (#u1770cbe4-c499-5036-9f79-6b9a1b91ec06) Palliatiivne ravi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 906 (#u7dbc4bc6-a998-5cc3-9471-d0b39cf865f6) Vestlus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 906 (#u7dbc4bc6-a998-5cc3-9471-d0b39cf865f6) S?mptomite kaardistamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 906 (#u7dbc4bc6-a998-5cc3-9471-d0b39cf865f6) S?mptomite leevendamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 906 (#u7dbc4bc6-a998-5cc3-9471-d0b39cf865f6) Valuravi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907 (#u40ab12b5-2c57-5f2a-9399-9f23186026a3) Lisaravimid ja -meetodid, mida kasutatakse valuravis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909 (#ucd408356-7734-5f4a-b9bf-ae5fdf6bf16f) Muu s?mptomeid leevendav ravi . . . . . . . . . . . . . . . . . 909 (#ucd408356-7734-5f4a-b9bf-ae5fdf6bf16f) Eetilised valikud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911 (#u756d7107-e75b-5986-b70c-e6004646186f) Millal on aeg?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 912 (#uc21be1c6-a775-58d3-abf0-ed9088c4dc0a) Viimased p?evad ja tunnid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 912 (#uc21be1c6-a775-58d3-abf0-ed9088c4dc0a) Kui inimene sureb. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913 (#u6e05badc-392a-51c7-85f2-3f2d6ac56ead) Surma tuvastamine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913 (#u6e05badc-392a-51c7-85f2-3f2d6ac56ead) Kui on v?etud endalt elu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913 (#u6e05badc-392a-51c7-85f2-3f2d6ac56ead) Kui sureb laps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913 (#u6e05badc-392a-51c7-85f2-3f2d6ac56ead) Leinareaktsioonid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914 (#u6195368f-dc52-5b07-89b1-bf868e7c039b) Leinaprotsessi faasid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914 (#u6195368f-dc52-5b07-89b1-bf868e7c039b) Leinast haigeks j??mine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914 (#u6195368f-dc52-5b07-89b1-bf868e7c039b) Lapsed, kes kogevad l?hedase surmahaigust ja surma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914 (#u6195368f-dc52-5b07-89b1-bf868e7c039b) Leinagrupid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915 (#u7712523c-feb9-55c0-a8fb-201e39a70928) Arsti oma reaktsioonid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915 (#u7712523c-feb9-55c0-a8fb-201e39a70928) Osa 5. Erinevate eesm?rkidega konsultatsioonid (#ua5ffc404-0ccf-524f-be83-df0668e96aea) 5.1. Terviseriskidest teavitamine, tervete tervisekontroll ja reisimeditsiin . . . . . . . . . . . . . . 918 (#uaa86278e-a59c-5dc4-be92-7b56c7f37e3f) Autorid: Odd Winge ja Steinar Hunsk?r, aitas Karin R?nning (reisimeditsiin), p?hineb varasemal v?ljaandel, kus aitasid kaasa Hans Blystad ja Johnny Mjell Terviseriskidest teavitamine konsultatsiooni k?igus 918 (#uaa86278e-a59c-5dc4-be92-7b56c7f37e3f) Kommunikatsioon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 918 (#uaa86278e-a59c-5dc4-be92-7b56c7f37e3f) Risk ja riskihinnang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919 (#ud1985877-fb19-50a9-a0da-35ff71d446d1) Motivatsioon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 920 (#u00ce786c-f065-5681-b842-aa7c3ba0d715) Kas k?ik peavad saama n?u?. . . . . . . . . . . . . . . . . . 920 (#u00ce786c-f065-5681-b842-aa7c3ba0d715) Kuidas me seda teeme?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 920 (#u00ce786c-f065-5681-b842-aa7c3ba0d715) Internet ja muu meedia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 921 (#ue97010de-edc9-5c47-bf7c-43e1417c6f7e) Patsiendile orienteeritus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 921 (#ue97010de-edc9-5c47-bf7c-43e1417c6f7e) Terviseriskidest teavitamise k?rvalm?jud . . . . . . 921 (#ue97010de-edc9-5c47-bf7c-43e1417c6f7e) Mida peaks perearst tegema? . . . . . . . . . . . . . . . . . 922 (#ucb1af945-764a-5dce-b4aa-782c652c2acd) Tervete tervisekontroll. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 922 (#ucb1af945-764a-5dce-b4aa-782c652c2acd) Tervisekontrollide mitmed t??bid. . . . . . . . . . . . . 922 (#ucb1af945-764a-5dce-b4aa-782c652c2acd) Kasu tervisekontrollidest. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 923 (#ub8066634-3c60-59d7-b49c-94b914273a6d) T?endus tervisekontrollide tervisekasude kohta. . . . 924 (#ub5af3dc9-ad3a-5c91-8746-a359ada9f25d) Mida peaks tervisekontrolli programmid sisaldama?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 924 (#ub5af3dc9-ad3a-5c91-8746-a359ada9f25d) 23 Sisukord Tervisekontrollidel v?ivad olla negatiivsed k?ljed 924 (#ub5af3dc9-ad3a-5c91-8746-a359ada9f25d) Uuringute tulemused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 925 (#u7670a949-32ce-5f59-8e25-33c7f758c32f) Reisimeditsiin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 926 (#u4a4ef63a-0a42-58b9-a799-d2deb42a32c4) Reisieelsed visiidid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 926 (#u4a4ef63a-0a42-58b9-a799-d2deb42a32c4) Kasulikud veebilehed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 926 (#u4a4ef63a-0a42-58b9-a799-d2deb42a32c4) Toit ja jook . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 926 (#u4a4ef63a-0a42-58b9-a799-d2deb42a32c4) Seksuaalsel teel levivad haigused . . . . . . . . . . . . . . 928 (#u8c8a7ac1-e550-5014-9733-3bc1a8e8f2cc) Vaktsineerimine infektsioonhaiguste vastu . . . . 928 (#u8c8a7ac1-e550-5014-9733-3bc1a8e8f2cc) Malaaria ennetusmeetmed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 928 (#u8c8a7ac1-e550-5014-9733-3bc1a8e8f2cc) Lennureisid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 929 (#u54ed94a5-d522-50b0-8f79-bf7bddbf9b78) Mootors?iduki rentimine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 930 (#u23667539-ed15-5d0a-9864-7a4406a266d6) Krooniline haigus ja tavap?raselt kasutatavad ravimid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 930 (#u23667539-ed15-5d0a-9864-7a4406a266d6) Reisikindlustus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 930 (#u23667539-ed15-5d0a-9864-7a4406a266d6) P?evitamine ja suplemine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 930 (#u23667539-ed15-5d0a-9864-7a4406a266d6) M?ned olulised patsiendir?hmad . . . . . . . . . . . . . 930 (#u23667539-ed15-5d0a-9864-7a4406a266d6) Palver?nnakud, terviseturism. . . . . . . . . . . . . . . . . 931 (#u9382e216-a0ac-5e10-b6f3-bdf3f7c38908) Reisiapteek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 931 (#u9382e216-a0ac-5e10-b6f3-bdf3f7c38908) 5.2. Perearst ja krooniliste haigustega patsiendid 932 (#u971f7dbf-0c3a-5f79-982f-b80b8d0085f7) Autorid Signe Flottorp ja Steinar Hunsk?r, p?hineb varasemal v?ljaandel, kus aitas kaasa Marit Hafting Esinemine, seos sotsiaaldemograafiliste teguritega ja arsti poole p??rdumine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 932 (#u971f7dbf-0c3a-5f79-982f-b80b8d0085f7) Terminid ja definitsioonid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933 (#uc21b6c0a-54da-5e12-92ec-984227b2249a) Krooniliste haiguste ja seisundite k?sitlemine. . . . . . 934 (#u4d48fd21-71d7-55ea-bf0c-14d26df84bb8) Krooniliste haigustega patsientide konsultatsioonid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 935 (#uaef2834f-180b-5227-b963-c52d2ca400d4) Programm j?lgimiseks ja kontrolliks. . . . . . . . . . . 936 (#ufa048903-926d-5b06-9084-6401c0c4530d) Kui sageli peaks kroonilise haigusega patsiente perearstikeskusesse tervisekontrolliks kutsuma?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937 (#u6e521bae-f186-52e8-b4a4-5500daf75a8c) Tervisekontrolli sisu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937 (#u6e521bae-f186-52e8-b4a4-5500daf75a8c) M?ned praktilised n?pun?ited perearstile . . . . . . 938 (#u90017ca7-7cdc-5c62-9a2a-16b3f70fb617) Patsiendi perspektiiv ja haiguse kogemine. . . . . . . . . 939 (#u6ea0b655-fd79-5383-b462-a2ac3fb75fb7) Lein ja depressioon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 939 (#u6ea0b655-fd79-5383-b462-a2ac3fb75fb7) Krooniline haigus ja seksuaalfunktsioon. . . . . . . . . . 940 (#u87d4023a-4af1-554e-9d94-84242c67cf19) Saavutamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 940 (#u87d4023a-4af1-554e-9d94-84242c67cf19) Mitme eriala vaheline koost?? ja rehabilitatsioon. . . 940 (#u87d4023a-4af1-554e-9d94-84242c67cf19) 5.3. Suitsetamisest loobumine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941 (#uc1af0db6-3849-56f6-9bd3-0791264e3d4d) Autorid: Svein H?egh Henrichsen ja Anders ?strem Suitsetamine tapab ja l?hendab elu, kuid mahaj?tmine aitab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941 (#uc1af0db6-3849-56f6-9bd3-0791264e3d4d) Nikotiinis?ltuvus ja abstinents. . . . . . . . . . . . . . . . 943 (#u1288410c-6d96-5681-8710-727a494221ff) Perearsti roll suitsetamisest v??rutamisel . . . . . . . . . 943 (#u1288410c-6d96-5681-8710-727a494221ff) Sekkumismeetodid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943 (#u1288410c-6d96-5681-8710-727a494221ff) Struktureeritud plaan suitsetamisest loobumise n?ustamiseks oma praksises. . . . . . . . . . . . . . . 945 (#ucd45e22f-1408-5e40-b29b-c16b0685566c) 5.4. Uimastavate ainete ja s?ltuvusprobleemidega patsiendi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947 (#u00f7b2f0-913a-5421-9951-bb978b0934a8) Autorid: Torgeir Gilje Lid ja Christian Ohldieck Uimastavate ainete epidemioloogia. . . . . . . . . . . . . . . 947 (#u00f7b2f0-913a-5421-9951-bb978b0934a8) Alkohol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 948 (#u6fd84992-e7c1-5a42-8b12-34e70438cd86) Illegaalsed uimastavad ained . . . . . . . . . . . . . . . . . 948 (#u6fd84992-e7c1-5a42-8b12-34e70438cd86) S?ltuvust tekitavad ravimid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 949 (#u0b5dbf07-3250-5017-ab51-61684c64b1fb) Uimastavate ainete tarbimise tagaj?rjed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 949 (#u0b5dbf07-3250-5017-ab51-61684c64b1fb) Uimastavate ainete tarvitamine ja ps??hiline tervis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 950 (#u3bcd469d-83ce-53ab-b5ef-042acd99cbd7) Uimastavate ainete kasutus ja somaatiline tervis 950 (#u3bcd469d-83ce-53ab-b5ef-042acd99cbd7) Sotsiaalsed tagaj?rjed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 951 (#u42a596bb-a59a-57a0-9119-40d19ff024e0) Uimastavate ainete ja s?ltuvusproblemaatikaga patsientide ravi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 951 (#u42a596bb-a59a-57a0-9119-40d19ff024e0) Perearsti kohtumine patsientidega, kellel esineb uimastavate ainete kuritarvitamine. . . . . . . . . 952 (#u51dc67dc-3e49-568a-80a5-3afa0764d1a5) Mitme eriala vaheline koost?? s?ltuvus-patsientidega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953 (#u81e7ea37-92eb-5048-a732-7c296ed44814) Suunamine spetsialiseeritud teenusele . . . . . . . . . 953 (#u81e7ea37-92eb-5048-a732-7c296ed44814) Kahjude v?hendamise keskused. . . . . . . . . . . . . . . 953 (#u81e7ea37-92eb-5048-a732-7c296ed44814) Ps?hhoteraapilised ravimeetodid. . . . . . . . . . . . . . 954 (#u52febe35-31a7-5512-aa19-e5edf2f9c4ec) Seisundid ja haigused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 954 (#u52febe35-31a7-5512-aa19-e5edf2f9c4ec) Alkoholiprobleemidega patsient perearsti-keskuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 954 (#u52febe35-31a7-5512-aa19-e5edf2f9c4ec) Kui patsiendil on diagnoositud kuritarvitamine v?i s?ltuvus?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 958 (#u42d2163d-f09a-57d1-886d-eb44ac13db2b) Opioidis?ltuvus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 958 (#u42d2163d-f09a-57d1-886d-eb44ac13db2b) Bensodiasepiinide kasutus ja s?ltuvus. . . . . . . . . . 959 (#u4fb1a488-3182-57b4-a013-f5752465ae67) Kodeiinisisaldusega ravimid. . . . . . . . . . . . . . . . . . 961 (#u5c5f54ee-7186-5bd0-a04f-3c7e4a2c9c89) 5.5. P?genikud ja sisser?ndajad . . . . . . . . . . . . . . . . . . 962 (#ud482ae9c-75a5-5149-8210-b4883ac444be) Autor: Jane Schanche Olsen Olulisimad v?ljakutsed p?genikele ja sisser?ndajatele tervishoiuteenuse osutamises . . . . . . . . . . . . . . . . . 962 (#ud482ae9c-75a5-5149-8210-b4883ac444be) Arsti-patsiendi suhtlemine ja t?lgi kasutamine. . . . . 963 (#u38c39599-2168-5569-a2e8-479c5e725a92) T?lk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963 (#u38c39599-2168-5569-a2e8-479c5e725a92) T?lgitud vestluse korraldamine . . . . . . . . . . . . . . . 963 (#u38c39599-2168-5569-a2e8-479c5e725a92) Kultuurilised erinevused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963 (#u38c39599-2168-5569-a2e8-479c5e725a92) Kuidas tervist m?ista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 964 (#u892004c1-0f83-58ee-88e3-c4f3acdfcd20) Spetsiifilised ja keerulised kliinilised probleemid. . . 964 (#u892004c1-0f83-58ee-88e3-c4f3acdfcd20) Toitumisega seotud seisundid. . . . . . . . . . . . . . . . . 964 (#u892004c1-0f83-58ee-88e3-c4f3acdfcd20) Infektsioonid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 964 (#u892004c1-0f83-58ee-88e3-c4f3acdfcd20) Reaktsioonid paguluses olemisele . . . . . . . . . . . . . 964 (#u892004c1-0f83-58ee-88e3-c4f3acdfcd20) Reaktsioonid s?jale, v?givallale ja piinamisele. . . 964 (#u892004c1-0f83-58ee-88e3-c4f3acdfcd20) Kliiniline l?bivaatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 965 (#u5e3d2356-4557-5cd7-90fa-3ad2f6ac9ca5) 24 Sisukord 6.1. Terve, haige v?i riskir?hmas?. . . . . . . . . . . . . . . . . 968 (#u1e12ba45-7c28-5bbe-b1ce-af533e91f587) Autor: Irene Hetlevik Risk kui fenomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 968 (#u1e12ba45-7c28-5bbe-b1ce-af533e91f587) Risk meditsiinis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 969 (#u78867f92-da66-5ba1-9dcf-323ff81d42a4) Epidemioloogia t?hendus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 969 (#u78867f92-da66-5ba1-9dcf-323ff81d42a4) Terve v?i riskir?hmas?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 969 (#u78867f92-da66-5ba1-9dcf-323ff81d42a4) Riskir?hmas v?i haige? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 970 (#u9db784b5-7eed-58dc-b1a2-96c4e47a42fa) Riskiepideemia teadust??s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 970 (#u9db784b5-7eed-58dc-b1a2-96c4e47a42fa) Riski avastamine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 970 (#u9db784b5-7eed-58dc-b1a2-96c4e47a42fa) Riski v?hendamine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 971 (#u96bd3fa4-e214-5837-a132-f32dff9abbba) Riski v?hendamine maksab . . . . . . . . . . . . . . . . . . 971 (#u96bd3fa4-e214-5837-a132-f32dff9abbba) Riski selgitamine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 971 (#u96bd3fa4-e214-5837-a132-f32dff9abbba) Perearstikeskuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 972 (#u564a592b-da69-54cb-b612-61abbf41d6d2) Haiguste ennetamine perearstipraksises. . . . . . . . 972 (#u564a592b-da69-54cb-b612-61abbf41d6d2) Kvaliteedin?uded ennetusmeetmetele. . . . . . . . . . 973 (#u35445b51-b465-5d4c-9a42-66d148e1025c) 6.2. Prioriseerimine perearstiarstipraksises . . . . . . . 974 (#ue2f68a37-b534-5d90-a072-65659b8c0140) Autorid: Ole Frithjof Norheim ja Eivind Vestb? Prioriseerimine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 974 (#ue2f68a37-b534-5d90-a072-65659b8c0140) Keskmes on patsient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 975 (#ub8a09b73-cebf-5995-a28a-29a4803c0098) Kahaneva piirkasulikkuse seadus . . . . . . . . . . . . . 975 (#ub8a09b73-cebf-5995-a28a-29a4803c0098) Oma t?? refleksioon ja kaardistamine . . . . . . . . . 976 (#u9dc85c24-69ae-59cb-b2ee-cb50fe69d96a) Strateegia ja t??korraldus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 976 (#u9dc85c24-69ae-59cb-b2ee-cb50fe69d96a) Piirid ning kunst ?elda ei. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 977 (#ue758adfa-6b0c-575a-a8a8-753a99427d61) 6.3. Ebakindlus, ebasoodsad s?ndmused ja meditsiinilised vead. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 979 (#ub895f8e1-143f-559f-a97f-a2570ddb0e3e) Autorid: Ivar J. Aaraas ja Svein Z. Bratland K?rvalekalded soovitavast k?sitlusest, iatrogeensed kahjustused ja meditsiinilised vead . . . . . . . . . . . . 979 (#ub895f8e1-143f-559f-a97f-a2570ddb0e3e) Sissekanne tervisekaardis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 980 (#ua53360a7-0a0c-5f8f-ad73-98582a4f7747) Erinevad perspektiivid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 980 (#ua53360a7-0a0c-5f8f-ad73-98582a4f7747) Ebakindlus meditsiinis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 980 (#ua53360a7-0a0c-5f8f-ad73-98582a4f7747) V?ldi kinnituskalduvusest tingitud eksimusi . . . 981 (#u8bf50178-fd42-516a-8afe-73031392489c) Hea suhtlemine v?hendab ebakindlust, vigu ja kaebusi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 981 (#u8bf50178-fd42-516a-8afe-73031392489c) Kuula patsienti ning j?ta ruumi kahtlusteks. . . . . 982 (#u380a6c80-3dbd-531f-a72d-cfee1291d49c) Meditsiinilisest veast ja ebasoodsast s?ndmusest teatamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 982 (#u380a6c80-3dbd-531f-a72d-cfee1291d49c) ?pi juhtunust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 983 (#u8a3e71b3-0bd7-5d3f-9f21-9ee6218a2d8b) 6.4. Eetilised kaalutlused perearstipraksises. . . . . . . 984 (#ucc108e32-23a8-5456-90b8-c7b07e8a2980) Autor: Reidun F?rde Mis on kliiniline eetika? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 984 (#ucc108e32-23a8-5456-90b8-c7b07e8a2980) Isikuautonoomia printsiip. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987 (#u36fb4f10-23c7-524c-ad7e-8da656718026) Vaikimiskohustus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987 (#u36fb4f10-23c7-524c-ad7e-8da656718026) Patsiendiautonoomia ja ressursside kasutus. . . . . 988 (#u908e3856-69da-55d8-92be-986240dbc54c) 6.5. Peremeditsiin muutuses ja arengus. . . . . . . . . . . 989 (#uc86b72cc-84d0-59eb-af64-e8f5705b5aa8) Autorid: Per Hjortdahl ja Ruth Kalda Millised muudatused on ?hiskonnas toimumas? . . . 989 (#uc86b72cc-84d0-59eb-af64-e8f5705b5aa8) Muutused rahvastikus ja patsientide seas. . . . . . . 990 (#ue0510a11-8cd4-5d7e-b2e3-01705bf99e71) Tehnoloogia ja biomeditsiini areng . . . . . . . . . . . . 990 (#ue0510a11-8cd4-5d7e-b2e3-01705bf99e71) Muutused haiguspildis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 991 (#ucaea043f-6f00-5697-b783-89150d0496d3) Teadmiste alused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992 (#u5545a721-2ccb-5c15-9b73-a467316b7ee1) Erialalised v?ljakutsed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992 (#u5545a721-2ccb-5c15-9b73-a467316b7ee1) Struktuur ja koost??. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 993 (#u1d1d38c5-1e80-5d03-991a-05f69eefa7c1) Sisu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 993 (#u1d1d38c5-1e80-5d03-991a-05f69eefa7c1) Haridus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 994 (#u96f2bec4-c738-512a-b6e6-814108f4e53c) Teadust??. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 995 (#ub6861f43-ad87-5a4f-bb83-8cafc0669e0a) Perearstid peavad osalema eriala arengus . . . . . . 995 (#ub6861f43-ad87-5a4f-bb83-8cafc0669e0a) Osa 6. Perearstiks olemine (#ueb31bbeb-343a-53aa-b025-30ea55e56884) Toimetuskolleegium, autorid ja erialalised kaast??tajad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 996 (#ubca7a962-1190-5eaa-bc3d-10899b9fcb63) Norra peremeditsiini originaal?piku toimetus-kolleegium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 996 Autorid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 996 Erialalised kaast??tajad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997 Peremeditsiini ?piku eestikeelse versiooni toimetajad ja autorid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997 Norra keelest t?lkinud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997 Aineregister. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998 (#u061d9882-394e-5458-8f32-505f35ee9819) 25 Osa 1. Esmatasand Osa 1 Esmatasand 1.1. Esmatasand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 1.2. Terviseprobleemid ja tervishoiuteenuste osutamine perearstipraksises. . . . . . . . 31 1.3. Peremeditsiini tegevusvaldkonnad ja t??v?tted . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 1.4. Konsultatsiooni oskus. . . . . . . . . . . . . . . 68 1.5. Diagnoosimise protsess . . . . . . . . . . . . 88 1.6. Raviotsused ja -tegevused. . . . . . . . . . 105 1.7. Mitte kunagi v?lja?ppinud v?i valmis 113 1.8. Kliiniliste teadmiste alused ja piirid . . 116 Osa 1. Esmatasand Perearstikeskus Viis aastat tagasi tundis Anne Aab ennast kurnatuna. Tal valutas igalt poolt, ta oli k?inud palju kordi f?sioterapeudi juures ja pidi kohaliku valla-sekret?ri ametikohalt haiguslehele j??ma. Nii tema kui ka perearst arvasid alguses, et Anne vaevused tulenevad stressist. Arst tegi siiski p?hjalikud uuringud. Leiti k?rgenenud TSH tase ja arst v?is diagnoosida h?pot?-reoosi (kilpn??rme alatalituse). Ravi t?roksiini sisaldavate tablettidega parandas ?ldist seisundit, kuid aeg-ajalt on Anne vasak ?lg nii valus, et ta ei saa oma t??ga hakkama. Tavaliselt p??rdub patsient arsti poole, et saada teada oma s?mptomite p?hjus ja k?sida n?u, mida nendega annab teha. Perearstipraksises kujutavad need endast tihti pisiasju, mis ei valmista t?sist muret, vaid lihtsalt vaevavad patsienti, n?iteks k??luse- v?i kuseteedep?letik. Siis on diagnoosi panemine ja ravi lihtne. Keeruliseks l?heb asi siis, kui s?mptomid on komplekssed v?i ebaselged, v?ib-olla ka pikaajalised ja prog-resseeruvad viisil, mis paneb nii patsiendi kui ka arsti m?t-lema, kas nende taga v?ib olla m?ni t?sine haigus. M?nikord v?ivad patsient ja arst seisundi t?sidusest erinevalt aru saada. Siis v?ib arst olla s?mptomite t?hendust valesti t?lgendanud: kui piinavad ja laiaulatuslikud need on patsiendi jaoks v?i milliste muredeni need on viinud. Ent patsient v?ib s?mpto-mite meditsiinilist t?hendust ka ?le t?lgendanud olla ja siis peab arst proovima valearusaamu korrigeerida. Anamneesi, l?bivaatuse ja v?imalike t?iendavate uurin-gute p?hjal peab arst j?udma diagnostilise j?relduseni. Esmatasandi tervishoius on patsientide haiguspilt esialgu at??piline v?i ebaselge ning ei sobitu ?pikus toodud klas-sikaliste haiguskirjeldustega. Ps??hilistel, sotsiaalsetel v?i kultuurilistel tingimustel v?ib olla suur m?ju patsiendi s?mptomite esitlemisele ja tervisele. Perearst peab leppima, et k?igile k?simustele ei ole selget vastust v?i et k?ik s?mp-tomid ei juhata k?tte kindlat diagnoosi. Anamnees on arsti jaoks t?htsaim teadmiste allikas. Pat-siendi jutu kuulamine ei ole lihtsalt viisakus v?i empaatia, vaid t?htsaim kliiniline oskus, mis perearstil v?ib olla. Samal ajal tuleb r?hutada l?bivaatuse v??rtust. Kehaliste vaevus-tega patsient soovib ja vajab korralikku uurimist, eriti siis, kui s?mptomid on p?sivad. K?ikide visiitide eesm?rk ei ole diagnoosimine. Patsient tuleb ka muul p?hjusel, n?iteks arstit?end juhiloa saamiseks v?i t??andjale. Paljude visiitide eesm?rk on krooniliste sei-sundite j?lgimine, n?iteks ammuse diagnoosiga s?damepuu-dulikkus, diabeet, astma v?i lihasvalud, ja siis v?ib arsti ?les-anne olla ennetada komplikatsioone v?i pakkuda keerulises olukorras tuge ja lohutust. Eluea pikenemisega elab ?ha rohkem inimesi ?he v?i mitme kroonilise haigusega. Eriti just perearstil on t?htis ?lesanne j?lgida selliseid patsiente ja ollakse veendunud, et perearsti rolle ja ?lesandeid selles valdkonnas tuleks tugevdada. Hea ja t?hus meditsiiniline ravi on t?htis. Samamoodi soovivad paljud patsiendid lihtsalt vestelda ja saada infot oma seisundi kohta ning peavad juba seda piisavaks abiks. Tun-nustatud raviv?tetel, nagu kortisoonis?st liigesep?letiku v?i tablettravi kilpn??rme alatalituse korral, v?ib patsiendi iga-p?evaelule olla v?ga positiivne m?ju. Perearst v?ib end kooli-tada ka palju keerukamate ravimeetodite valdajaks, n?iteks kognitiivne teraapia ps??hiliste vaevuste korral, manipulat-siooniv?tted seljavalude korral, pisikirurgiline ravi v?i m?ni muu spetsiifiline ravi. Kuid perearst ?pib varakult selgeks, et k?iki s?mptomeid ja haigusi ei saa t?husalt ravida. Paljudel juhtudel peab arst hoiduma ebavajalikust ?leravimisest. Mee-dia ja huvigruppide kaudu tekib sageli n?udlus halvasti t?en-datud uuringute j?rele, kuid arst v?ib tunda survet kasutada ravimeid seal, kus tuleks eelistada teisi meetodeid. Perearstide rollide paljusus Anne Aabi on palju aastaid vaevanud seljavalud. Aeg-ajalt kujutab ta endale ette, et tegu on v?hkkasvajaga, ja ?ks tema s?branna arvab, et ta peaks laskma teha uue r?ntgenpildi. M?ni aeg tagasi palus Anne perears-tilt saatekirja, kuid ei saanud seda. Anne on 163 cm pikk ja kaalub 82 kg. See annab kehamassiindeksiks 31, mida defineeritakse rasvumisena. Veidi aega tagasi l?petas ta suitsetamise. Ta on alati oma kehamassiga v?idelnud ja peab endiselt dieeti. Kuigi Anne on kaalus alla v?tnud, leiab arst, et oleks hea, kui ta saavutaks kehakaalu 70 kg, ning tuletab talle meelde poes n?htud kuulutust kaaluj?lgijate r?hmast, mis alustab j?rg-misel n?dalal. Ka Anne isa oli ?lekaaluline ja tal oli II t??pi diabeet. Arst, kes m?letab Anne isa perearstikeskuses t??tava kolleegi patsiendina, on tundnud Annet ?heksa aastat. Perearstil on terve rida rolle (tabel 1.1.1). Ta on ihuarst, kes tunneb l?puks paljusid oma patsiente ja nende elu olukorda aastaid. Samal ajal on tal t?ita professionaalne roll. Isiklik suhe ei ole sellega samav??rne. Kuigi arst kasutab patsien-diga suheldes ennast kui isikut, on t?htis meeles pidada, et arst p??seb patsiendile l?hemale kui – vastupidi – patsient arstile. Perearst (general practitioner, family physician) on esma-joones esmatasandi arst. K?esolev ?pik keskendub palju sellele, mis eristab perearstipraksise kliinilist t??d t??st 1.1. Esmatasand Autorid: Kristi Malterud ja Steinar Hunsk?r, Ruth Kalda 1.1. Esmatasand 27 Osa 1. Esmatasand haiglas. Perearst peab kasutama erilist kliinilist m?tteviisi, kui patsiendid tulevad varaste ja mitte v?lja kujunenud haiguspiltidega. ?hel konkreetsel s?mptomil on perearsti-praksises tihti hoopis teine t?en?osus viidata m?nele haigu-sele kui haiglas ning mittedramaatilised ja ohutud haigused domineerivad ohtlike ja haruldaste ?le. Sellest r??gitakse l?hemalt peat?kis 1.5. Diagnoosimisprotsess. Perearsti roll esitab palju meditsiinilisi v?ljakutseid. Pere-arstil ei pea olema ainult teadmised kogu meditsiini valdkon-nast, vaid ta peab sobitama need teadmised kokku ka nii, et see tervishoiu esmatasandil toimiks. Aeg-ajalt tuleb teha kee-rulisi kompromisse ja prioriseerimisi v?i t?stma ?he haiguse t?htsuselt teistest ettepoole, n?iteks otsustama, kas osteo-artriiti ja s?damepuudulikkust p?dev patsient peaks saama valuvaigisteid, mis v?ivad s?damepuudulikkust s?vendada. Osa arvab, et on v?imatu teada „k?ige kohta k?ike“. Perearst ei peagi seda tegema. K?ll aga peavad tal olema strateegiad ?lesannete lahendamiseks ja ta peab kasutama oma vajalikke teadmisi, kui see on aktuaalne. T?en?osuse arvestamine on peremeditsiinis keskne oskus. Arstidele on ?petatud pidama kinni erialastest ideaalidest, mida ei ole alati v?imalik realiseerida. Pragmaa-tik peab v?tma seisukoha, kas kaalu alandamine v?i suitseta-mise l?petamine on patsiendi jaoks hetkel reaalne eesm?rk. Arst peab hindama ka seda, milliseid patsiendi paljudest kaebusest j?uab 15–20-minutilise visiidi k?igus lahendada. Perearstis?steem annab perearstile t?htsa ressursi-halduri rolli. ?hiskonna nimel tehakse otsuseid professio-naalsete ressursside ja rahaliste vahendite kasutamise kohta. Kas patsiendi soovile saada saatekiri eriarstile tuleks vastu tulla, kui tegu on seisundiga, mida saab ravida ka perearsti-kabinetis? Kas patsient peaks saama k?ige kallima v?i k?ige odavama verer?huravimi, kui m?lemad on ?hteviisi t?husad? Head peremeditsiini ei saa harrastada vaid suletud ruu-mis perearsti kabinetis. Arst peab otsima abi ja n?u paljudest kohtadest: saatma laborisse proove, saatma patsiente r?ntge-nisse ja teiste erialade arstide juurde ning haiglasse uurin-gutele. Perearst kasutab tervishoius?steemi k?iki etappe: haiglat, teiste erialade arstide ambulatoorseid vastuv?tte, taastusravi, ?mmaemandateenust, ps?hholoogi, logopeedi, koduhooldust jms. Paljud patsiendid, eriti kroonilised hai-ged, vajavad abi mitmest instantsist. Hea perearstiabi t?hen-dab, et arst v?tab oma koordinaatorirolli t?siselt v?i osaleb seal, kus koordineerimise eest vastutavad teised. Pikaajalise haiguslehe puhul v?iks perearst osaleda „vestluskohtu-mistel“ patsiendi, sotsiaalt??taja ja taastusraviarstiga v?i f?sioterapeudiga, et arutada v?imalusi olukorra paranda-miseks. Teistel juhtudel on vaja korraldada kohtumisi kodu-hooldajate, koolips?hholoogide v?i kooli?ega, et vahetada infot, t??tada v?lja individuaalne kava v?i leppida kokku vastutuse jaotus. Planeeritud koduvisiidid on perearstipraksises teenus, mida kavandatakse koos pere?ega sihtr?hmadele. Patsien-did, kellel ei ole oma puude t?ttu v?imalik arsti juurde minna, on koduvisiitide oluline sihtr?hm. Koduvisiidid kroonilise haigusega patsientide juurde v?ivad aidata tagada patsientidele hea professionaalse j?lgimise. Samuti toimu-vad koduvisiidid kindla kava j?rgi vasts?ndinutele. M?ni-kord on otstarbekas koduvisiidi teenus anda ?le kodu?ele, n?iteks lamatiste hooldamine v?i ka diabeedihaige troofilise haavandi ravimine ja hooldamine. Haiguste ennetamine on perearsti jaoks t?htis valdkond. Perearstil on suurep?rane positsioon, tal on v?imalusi tervist edendavaks t??ks ?ksikisiku tasandil. T?nu teadmistele patsiendi kogu haiguspildist, perekonna ajaloost ja elu olu-korrast v?ib olla lihtne tuvastada sekkumist vajavaid riski-faktoreid. Kuid lihtne on unustada, et ka patsiendil endal on palju tugevaid k?lgi, mida ?ra kasutada. Patsiendi enda kogemustel, teadmistel ja hinnangutel peaks olema keskne koht, enne kui arst tuleb v?lja omapoolsete n?uannete ja manitsustega. Teadmised kohalikust kogukonnast ja l?hikonnast v?i-vad patsiendi olukorra m?istmisel olla m??rava t?htsusega. Kohaliku poliitika, ettev?tete ja organisatsioonide t??kesk-konna ja isegi naabritevaheliste t?lide tundmine v?ib anda perearstile v?tme, millega avada suletud ja arusaamatu haiguspilt. Kohaliku kogukonna arst v?ib sattuda ka mitme tule vahele, kui tuvastab patsiendi jaoks haigust tekitavad tingimused olukorras, kus selle muutmiseks on raske midagi teha. N?iteks v?ib tuua peamistest t??andjatest suurette-v?tted, mis l?petavad tegevuse ja p?hjustavad seet?ttu t??-tuse ja stressi, ps?hhoaktiivsete ainete tarvitamise v?i v?gi-valla perekonnas v?i kui konflikti mitmel osapoolel on sama perearst. Siis peab arst kujundama seisukoha lojaalsuse ja vaikimiskohustuse valguses. Tabel 1.1.1. M?ni perearsti paljudest rollidest. Isiklik arst Hoolitseb j?rjepidevuse eest arsti-patsiendi-suhtes On teadmised patsiendi, tema perekonna, suguv?sa ja l?hikonna kohta Esma-tasandiarst Hindab varaseid ja pooleliolevaid haiguspilte N?eb oma t??s tihti kergemaid ja ohutuid haigusi Kasutab erilist kliinilist m?tteviisi Perearst Kohtub igas vanuses, m?lemast soost ja k?ikidest haigusr?hmadest patsientidega Ennetab, selgitab v?lja, ravib ja rehabiliteerib Pragmaatik Kasutab patsiendikeskset meetodit T??tab „v?imalikkuse kunsti“ p?hjal Ressursi-haldur Vastutab patsiendi ravis terviku eest On tervisesse suunatud miljardite ukseavaja ja suunaja Koordinaa-tor Sorteerib, teeb koost??d ja suunab Juhendab patsiente tervised?unglis Tervise-edendaja Mobiliseerib patsiendi ressursse Tegeleb elustiili ja sotsiaalse v?rgustikuga Teda huvitavad riskifaktorid L?hikonna-arst Huvitub kohalikest keskkonnateguritest On nii osaleja kui ka vaatleja 28 Osa 1. Esmatasand Arsti-patsiendi suhe Arsti ja patsiendi vaheline suhe on perearstipraksises kesk-ses rollis. L?hedus, usaldus ja patsiendi pikaajaline tund-mine v?ib asja m?lema osapoole jaoks lihtsamaks muuta. Perearstis?steem sillutab teed j?rjepidevatele suhetele, nii et osapooltel on aega teineteisega tuttavaks saada. Anne Aab lahutas oma mehest p?rast 15 aastat kestnud abielu. Siis olid lapsed 9 ja 14 aastat vanad. Ees olid m?ned rasked aastad, kui raha tuli kokku hoida ja laste eest ?ksi vastutada. N??d on tal elukaaslane, kes talle v?ga meeldib, kuigi ta ei ole sama tore, kui on alkoholi tarvitanud. ?hel p?eval, kui arst m??dab Anne verer?hku, n?eb ta Anne k?el suurt hematoomi. Anne ?tleb, et kukkus trepil, kuid n??d hakkavad valud juba j?rele andma. Kindlustunne sellest, et k?lastatav perearst on tuttav, on paljude jaoks t?htis. N?iteks v?ib tuua lastega pered, kes p??rduvad arsti poole sageli nakkushaiguste v?i allergia t?ttu; ps??hilise haiguse ja n?rga sotsiaalse v?rgustikuga patsiendid v?i krooniliselt haiged patsiendid, kes on v?si-nud oma haigusloo kordamisest iga kord erineva arsti poole p??rdudes. Perearst on see arst tervishoius?steemis, kellel on vaieldamatult pikim ja j?rjepidevam suhe patsiendiga, ja pal-jude perearstide nimistus on nii sama pere lapsed, vanemad, vanavanemad kui ka vanavanavanemad. Sellised teadmised v?ivad anda ainulaadsed eeldused olla hea arst paljudele ja m?ista ka keerukaid seoseid. Kuid pikaajalisel kontaktil on ka pahupooli. Nii arsti kui ka patsienti v?ib tabada harjumusp?rane laiskus, kus m?le-mad osapooled teavad, mida on kombeks ?elda ja mida ?eldu t?hendab. Arst, kes on harjunud rahustama alal?pmata murelikku patsienti alusetu haigusekartuse t?ttu, v?ib uued s?mptomid kahe silma vahele j?tta. Kinnistunud arusaam patsiendi olemusest v?ib m?jutada arsti k?itumisviisi ja t?he-lepanelikkust. Stereot??bid v?ivad varjutada iga ?ksiku pat-siendi ainulaadsusest arusaamist. Kuigi perearst n?eb ja m?istab, et elu olukord ja tervis on tihedalt seotud, ei saa eluga seotud probleeme enamasti arstikabinetis lahendada. Perearstil on laiaulatuslik tausta-informatsioon Anne Aabi ja tema haiguste kohta ja ta saab aru arsti-patsiendi suhte piiridest ja sisust. Kuigi ?lavarrel olnud verevalumit ei esitleta kliinilise probleemina, l?hevad arsti m?tted tahtmatult elukaaslase v?givaldsuse peale. M?ne sekundi jooksul tuleb lugeda Anne kehakeelest ja pilgust v?lja, kas ta aktsepteerib v?i t?rjub seda teemat. Kuid isegi patsiendipoolne aktsepteerimine ei t?henda, et arst peaks v?i saaks probleeme lahendada. Asjakohane l?henemine v?iks olla orienteerumine kohaliku kriisikeskuse teenustes v?i kirjutada haiguslukku m?rkus, m?eldes v?imalikule kohtu-meditsiinilisele dokumentatsioonile. Arst saab n?idata ?les austust selle vastu, kuidas patsient m?istab oma terviseprobleeme, ilma et ta peaks k?igega n?us olema. Turvalises ja usalduslikus arsti-patsiendi suhtes on tihti v?imalik j?uda ?hise arusaamiseni, hoolimata erine-vatest arusaamadest selle kohta, millest vaevused johtuvad v?i mida nende suhtes tuleks teha. Kui patsient soovib kinnitust, et tal ei ole l?lisambas v?hki, ei piisa alati sellest, et arst lihtsalt kinnitab, et seljavalu on artroosist. Perearsti-visiidil on peategelane patsient. Arsti ?lesanne on muu hul-gas kohelda patsienti piisava austusega ja empaatiaga ning tagada sellega patsiendi kaasatus. Visiidi ajal ei tuleks raisata aega vastandumisele v?i argumenteerimisele, mida patsient peab alandavaks. K?esolevas raamatus r??gitakse patsiendi-keskse l?henemise meetodist nii teoreetiliselt kui ka prakti-liselt ja kliinilistes peat?kkides oleme proovinud t?sta pat-siendikeskset l?henemist kesksele kohale. Kas on olemas perearstiideoloogia? Siiani oleme kirjeldanud perearstipraksise konkreetseid ja p?hilisi tunnusjooni. Kuid seda valdkonda m?jutavad ka meditsiini areng, ?hiskondlikud olud ja perearstid ise. Seda valdkonda on alati olnud keeruline defineerida ja piiritleda ning teada seda, milliste ideaalide poole see peaks p??dlema. 1991. aastal v?ttis perearstide maailmaorganisatsioon WONCA vastu dokumendi, kus oli antud uus, eelmisi t?ien-dav perearsti definitsioon: lisatud olid seisukohad arstiabi andmisest ?hiskonna kontekstis, olemasolevaid ressursse arvestades, v?rdsuse printsiip abi osutamisel oma patsien-tidele ning see, et perearst osutab ise suurima osa arstiabist, mida tema patsiendid vajavad. Eesti Perearstide Seltsi ja Sotsiaalministeeriumi t??-r?hma v?lja t??tatud perearsti definitsioon on ?ra toodud „Perearsti t??juhendis“ (kinnitatud sotsiaalministri poolt 1997. aasta oktoobris): 1. Perearsti m??ratlus. 1.1. Perearst on erikoolituse saanud arst, kes on l?binud residentuuri v?i vastavad spetsialiseerumiskursu-sed ning sooritanud perearsti eksami. Perearstide koolituse sisu on m??ratletud vastavalt kinnitatud perearsti ?ppeprogrammidele. 1.2. Perearst annab j?rjepidevat perearstiabi, korraldab hooldust ja haigusi ennetavaid menetlusi k?igile oma nimistus olevaile isikutele. 1.3. Perearst teeb esmase arstliku otsuse iga meditsiini-alase probleemi kohta, millega patsient p??rdub tema poole. 1.4. Perearst on kohustatud andma abi vahetult ise v?i s?ltuvalt haige vajadusest korraldama arstiabi teiste arstide v?i meditsiiniteenistuste kaudu, suunates haigeid erialaarstide konsultatsioonile v?i haiglasse. 1.5. Perearst l?htub abi osutamisel ja korraldamisel pat-siendi tervise seisundist, tagab patsiendile parima vajaliku ning v?imaliku abi arvestades olemasole-vaid, lepingutega m??ratletud ressursse. 1.6. Perearst kindlustab oma nimistu patsientidele arsti-abi k?ttesaadavuse ning j?rjepidevuse. 29 Osa 1. Esmatasand Reeglina on hea perearstipraksis ? j?rjepidev, r?hku pannakse p?sivatele pikaajalistele arsti-patsiendi suhetele; ? laiaulatuslik, r?hku pannakse k?ikide rahvastiku- ja haigusr?hmade teenindamisele, kaasates nii ennetavaid, kliinilisi kui ka rehabiliteerivaid tegevusi; ? personaalne, r?hku pannakse loodusteaduslike, huma-nistlike ja sotsiaalsete l?henemisviiside kasutamisele (biops?hhosotsiaalne haigusmudel); ? vastutust jagav, r?hku pannakse perearsti ja patsiendi vahelise m?lemapoolse vastutuse arendamisele. Aastate jooksul on tekkinud m?ningaid vastuv?iteid sellise tervikm?tlemise vastu, sest neid ideaale t?ita oli liiga keeru-kas ja paljun?udev. Moodsas ?hiskonnas on tekkinud uued n?uded arstide t??ajale, geograafilisele paiknemisele, pro-fessionaalsele rollile jne. M?nikord peab n?iteks ajutine j?rjepideva ?les kaaluma. See v?ib toimuda tahtmatult, kui arst kolib mujale v?i j??b pensionile. Kuid m?nikord on m?lemale osapoolele parem ka pikaajaline arsti-patsiendi suhe l?petada. M?nikord peab arst panema paika teemad ja probleemid, mille k?sitlemine arstikabinetis on sobilik ja milline mitte. Kui patsient saab liiga l?hedaseks, peab arst p??dma suhte j?lle professionaalsele tasemele viia. Lisaks peab arst suutma t?helepanu juhtida patsiendi enda vastu-tusele oma elu olukorra kontrollimise ja tervistedendavate tegevuste harrastamise eest. Tabelis (kastis) on kirjeldatud Norra perearstide seltsi loetletud perearstile vajalikud oskused, mis on sarnased ka Eesti perearstide t??p?him?tetega. Nende eesm?rk oli teha selgeks perearsti vastutusvaldkonnad, edendada meditsiini-tehnoloogia ja ravimite vastutustundlikku kasutamist, luua alus p?hi-, t?iend- ja j?tku?ppe sisule, luua realistlikud ootu-sed tervishoiuteenusele ja tagada arsti jaoks erialane iden-titeet ja kindlustunne. Teesid proovivad pigem kirjeldada peremeditsiini ameti head tava ja mitte anda eriala ?heti m?istetavat definitsiooni. Perearstis?steem aitab kaasa parema ja tugevama esmata-sandi tervishoiuteenuse v?ljakujunemisele. Kuid perearstiabi valdkond vajab endiselt ka ise tugevdamist ja arendamist. Perearsti vastutus ja ?lesannete hulk suurenevad pide-valt. Perearstis?steem peab olema meditsiiniliselt k?ttesaa-dav teenus k?igile, kuid on vaja erilisi meetmeid, et j?uda abivajajateni ja nendeni, kellel on probleeme perearsti juurde ise p??rdumisega. Vaja on panustada s?steemidesse, mis tagaksid peremeditsiini veelgi parema k?ttesaadavuse ka Peremeditsiini seitse teesi 1 Hoia alal arsti-patsiendi suhet! Perearstiabi keskpunktis on arsti-patsiendi suhe. K?ige t?htsam on isiklik kohtumine ja dialoog patsiendiga. 2 Tee k?ige olulisemat! Perearsti peamised ?lesanded on diagnoosimine ja ravi. Arst on ? t?lgendaja, ta t?lgendab patsiendi s?mptomeid ja vaevusi: s?elub v?lja need, kellel on ravi vajav haigus, ja s??stab patsiente nende eba?iglasest hai-gena kohtlemisest; ? juhendaja ja ?petaja: aitab patsiendil m?ista oma olukorda ja seda, kuidas sellega hakkama saada v?i seda leevendada; ? tunnistaja ja saatja: j?lgib patsienti ja tema l?hedasi haiguse ja vaevuste kaudu. 3 Anna k?ige rohkem neile, kes seda k?ige rohkem vaja-vad! Peremeditsiinile esitatavad ootused ?letavad nii ideaal-seid kui ka praktilisi v?imalusi. Perearst peab organiseerima oma igap?evast tegevust nii, et aega j??b nendele patsientidele, kes seda k?ige enam vajavad. Perearst peab p??rama t?helepanu ka raviku-ludele: kui mitu ravistrateegiat on samav?rra t?husad, siis peab perearst valima k?ige odavama, et t?nu sellele s??stetavatest ressurssidest oleks kasu teistele. 4 Kasuta tervist edendavat keelt! Perearst peab patsienti sisendama usku, et ta ise kontrol-lib oma igap?evaelu ja tervist. Peremeditsiin peab t??tama v?lja kommunikatsiooni, mis piirab keskendumist riskiseisunditele ja v?hem?ju-sate ravimite kasutamisele. 5 Panusta j?rel?ppesse, teadust??sse ja valdkonna aren-damisse! Eriala viljelemine peab p?hinema t?endatud teadmistel, praktilistel oskustel ja kogemustel. Valdkond peab v?lja t??tama m?isted, mis seovad haigused ja vaevused pat-sienti ?mbritsevaga, ja aitama m?ista, kuidas kogetud elu ja eluviis kehale tervikuna m?ju avaldab. Meditsii-nieetika peab kirjeldama, kuidas inimese v??rikuse aus-tamine on paranemise eeldus. 6 Kirjelda praksises saadud kogemusi! Haiguste ja tervise halvenemise ennetamise puhul on tihti k?simus sotsiaalsete tingimuste muutmises. Arst peab s?stematiseerima ja jagama oma teadmisi popu-latsioonis esinevate haiguste ja vaevuste ise?rasuste v?i esinemismustrite kohta tervishoiupoliitikutega. 7 Haara juhtimine enda k?tte! Perearst peab aktiivselt vastutama hea koostoimimise eest tervishoiu- ja sotsiaalteenuse t??tajate vahel. Pere-arst peab aitama kaasa sellele, et eriarstiteenused suu-natakse peamiselt neile, kes seda k?ige rohkem vajavad. Koost??s teiste tervishoiut??tajatega peab perearst t??-tama aktiivselt selle nimel, et erialaseid ressursse kasu-tatakse optimaalselt. Perearstikeskuse liidrina peab ta hoolitsema ka selle eest, et tema t??tajad saaksid aren-dada oma erialaseid ja isiklikke p?devusi. Allikas: Norra peremeditsiini selts (NSAM), 2001 30 Osa 1. Esmatasand nendes piirkondades, kus perearst paikneb kaugemal, kus ligip??s perearstiabile ei ole samav?rdne linnaga. Siin peab panustama ka s?steem, mis asub tervishoiust v?ljaspool: kohalik omavalitsus, sotsiaalabis?steem jt. Rahvusvaheliselt defineeritakse peremeditsiini kui eri-ala mitmeti. Definitsioone peab aga aja, valdkonna arengu ja riiklike tingimuste valguses muutma. Enamik definit-sioone koosneb peremeditsiini tuumikvaldkondade ja funktsiooni kirjeldusest. Teised panevad r?hku tervik-l?henemisele patsientidele kui iseseisvatele indiviididele, kus arst kasutab teadmisi paljudest erinevatest valdkondadest. Oma 2008. aasta maailma tervise raportile pani Maailma Terviseorganisatsioon (World Health Organisation – WHO) pealkirja „Primary health care – Now more than ever!“ („Esmatasandi arstiabi – n??d rohkem, kui kunagi varem!“) r?hutamaks, et veelgi suurema r?hu panemine esmatasandi arstiabile on see tee, mida m??da k?ia, ka rikkaimates riiki-des. N?uanne maailma tervishoiuministritele on panustada isiklikule arstile, nagu l?htub tabelist 1.1.1 perearsti rollide kohta. Eestis moodustavad perearstid 25% arstkonnast. Eestis on perearst sellekohase koolitusega eriala omandanud arst, kes osutab personaalset, laiahaardelist ja ja?rjepidevat arsti-abi igale isikule, olenemata vanusest, soost ja haigustest. Ta tegeleb patsiendiga, arvestades perekonna ja kogukonna konteksti ning kultuurilisi isea?rasusi ning respekteerides alati patsiendi autonoomiat. Ta tunnetab professionaalset vastutust kogukonna ees. Eesti peremeditsiini arengukavas aastani 2020 s?nastatakse peremeditsiini p?hitunnuseid j?rgmiselt. Peremeditsiini po?hitunnused: a) asub tervishoiusu?steemis esmase kokkupuutepunkti rol-lis, tegeledes ko?ikide terviseprobleemidega, so?ltumata patsiendi vanusest, soost vo?i muudest isiklikest erisustest, tagades sellisel viisil piiramatu ja hea ka?ttesaadavuse kogu elanikkonnale; b) on abiks patsiendile tervishoiusu?steemis orienteerumisel, koordineerides meditsiiniabi ning tehes koosto?o?d teiste erialade spetsialistidega, tagades sellisel viisil tervishoiu-ressursside efektiivse kasutuse; c) arendab isikukeskset la?henemist, on orienteeritud indi-viidile, tema perekonnale ja kogukonnale, kuhu nad kuu-luvad; d) edendab tervist ja heaolu sobivate ja efektiivsete sekku-mismeetoditega; e) edendab patsiendi vo?imestamist; f) la?bi efektiivse suhtlemise loob usaldusliku vahekorra oma patsientidega; g) on vastutav arstiabi ja?rjepidevuse eest, mis la?htub pat-siendi vajadustest; h) omab spetsiifilist otsusprotsessi, mis la?htub haiguste levi-musest ja esinemissagedusest rahvastikus; i) tegeleb nii a?gedate kui ka krooniliste haigustega; j) tegeleb sageli haigustega, mis varases staadiumis vo?ivad va?ljenduda ebama?a?raselt; k) osaleb vastutuses u?hiskonda puudutavate terviseproblee-mide lahendamisel; l) tegeleb terviseprobleemidega, mis va?ljenduvad fu?u?siliste, psu?hholoogiliste, sotsiaalsete, kultuuriliste ja eksistent-siaalsete ilmingutena; K?esolev raamat p?hineb pragmaatilisel l?henemisel: pere-meditsiini tuumaks on kliiniline tegevus, mille aluseks on rahvatervisealased, bioloogilised ja kliinilised teadmised, kuid see sisaldab tugevaid elemente sellistest tugivald-kondadest nagu ps?hholoogia, sotsioloogia, antropoloogia ja eetika. 1.2. Terviseprobleemid ja tervishoiu-teenuste osutamine perearstipraksises Autorid: Per Hjortdahl, Steinar Hunsk?ri kaasabil, Ruth Kalda Patsientidel on arsti poole p??rdumiseks palju erinevaid p?hjuseid. Osa tuleb piinavate s?mptomite t?ttu, teised muretsevad m?ne t?sise haiguse p?rast, soovivad diagnoosi v?i vajavad meditsiinilist ravi, n?uannet v?i t?endit. M?ista patsientide erinevaid motiive ja vajadusi tervishoiuteenuse osutamiseks ja rajada oma professionaalne tegevus sellele on perearsti ?ks t?htsamaid ja enim v?ljakutseid esitav ?lesanne. Peaaegu igasuguse kliinilise tegevuse l?htekoht on patsiendi s?mptomite ja tervisega seotud vajaduste m?istmine. Kui pat-sient tuleb vastuv?tule murtud k?ega p?rast jalgratta?nnetust, ei ole v?ljakutse ehk v?ga suur. Ent kui vastuv?tule tuleb pea-valude all kannatav mees, kes on hiljuti kaotanud kolleegi aju-kasvaja t?ttu, on need v?ljakutsed oluliselt suuremad. Tervest haigeks Terve–haige on meie tervisliku seisundi dihhotoomia, mida meditsiinis tihti kasutatakse. Diagnoosimine on teine viis seisundit kategoriseerida, millest v?ib haiguse leviku, ravi ja prognoosi m?istmisel palju kasu olla. Samal ajal kujutab iga-sugune kategoriseerimine endast tegelikkuse j?medakoelist lihtsustamist. K?ik inimesed kogevad suuremal v?i v?hemal m??ral ja erinevatel aegadel negatiivseid elus?ndmuseid, tervise halvenemist v?i ka haigust. Seda t?detakse medit-siinis ?ha rohkem, et ?hest k?ljest on omavahel tihedalt seotud inimese eksistentsiaalsete tingimuste m?jul kujunev elukaar, nii head kui ka halvad elus?ndmused ja inimsuhted, teisest k?ljest biomolekulaarsed ja f?sioloogilised muutused kehas. L?hemalt r??gitakse sellest peat?kis 1.8. Kliiniliste teadmiste alused ja piirid. Inimese elulool on oluline m?ju tema arusaamale haigu-sest. Samade bioloogiliste probleemide v?i haigustega p??r-dub osa inimesi tervishoiuasutuste poole, teised aga mitte. Perearsti ?ks t?htsamaid ?lesandeid on olla t?lk: t?lkida patsiendi individuaalsed s?mptomite ja vaevuste kogemused kollektiivsesse meditsiinilisse teadmisesse haiguste kohta. Arst peab leidma ja kasutama asjakohaseid olemasolevaid teadmisi ja vahendama neid patsiendile arusaadaval viisil. Selleks ei pea arstil olema mitte ainult meditsiinialased tead-mised, vaid ka parim v?imalik ?levaade patsiendi arusaama kohta oma tervisest ja sellest, miks ta arsti poole p??rdub. „See ei ole tavaliselt nii ...“ S?mptomid on kehas toimunud muutuste v?ljendus. Reeglina on need l?hiajalised, t?htsusetud ja isem??duvad, teinekord v?ivad need olla pikaajalised, piinavad v?i t?sised. Kolm eri-nevat, ent kattuvat tingimust m??ravad ?ra, kuidas me ini-mestena sellistele kehapoolsetele signaalidele reageerime: ? f??siline kogemus, ? teadlik hinnang, ? emotsionaalne reaktsioon. F??siline kogemus selle vaevuse t??bi, intensiivsuse, kestuse ja n?htavuse kujul m?jutab seda, kuidas s?mptomeid koge-takse ja t?lgendatakse. Akuutsed ja piinarikkad s?mpto-mid nagu valu, ebameeldivustunne v?i funktsiooni muutus p??divad enamasti kiiresti arsti poole p??rdumisega. F??si-lise kogemusega on seotud individuaalne valul?vi – see, kui palju valu iga?ks meist talub, enne kui abi otsib. Valul?vi s?ltub bioloogilistest faktoritest nagu isiksus, ps??hiline sei-sund, varasemad kogemused, motivatsioon ja kultuuritaust. Teadlik hinnang, mis p?hineb inimese ?ldteadmistel hai-guse kohta, on t?htis selleks, kuidas s?mptomeid t?lgenda-takse ja m?istetakse. Vaevustele elundites, mida peetakse eriti t?htsaks – nagu pea, silmad, s?da v?i suguelundid –, omis-tatakse suuremat t?htsust kui s?mptomitele teistes elundites, nagu jalg v?i k?ht. Tavalisi v?i kergesti ?ratuntavaid s?mp-tomeid, n?iteks ahelsuitsetaja hommikune k?himine, hinna-takse tihti v?hem ohtlikeks kui sarnast k?ha mittesuitsetajal. Emotsionaalsed reaktsioonid ?sja tekkinud s?mptomitele v?ivad olla v?ga erinevad, aga ebakindlus s?mptomite t?hen-duses tekitab tihti ebameeldivustunnet ja muret. See v?ib anda t?uke otsida kiiresti abi v?i siis v?ib see viia ka s?mp-tomite eitamise ja diagnoosi hilinemiseni. Enda ja l?hedaste kogemustele varasemate haiguste ja vaevustega omistatakse tihti m??ravat t?htsust. Mure t?sise haiguse p?rast v?imen-dab sageli f??silist ebameeldivustunnet ja see v?ib omakorda suurendada hirmu, nii et tekib n?iaring. Individuaalne isik-sus ja sotsiokultuuriline taust m?jutavad samuti suurel m??-ral inimese emotsionaalseid reaktsioone uutele s?mptomitele v?i vaevustele. Reageerimismustri osana esitab inimene reeglina kas tead-likult v?i alateadlikult m?ned t?htsad k?simused. Mis on juh-tunud? Kas asi on t?sine, kas ma v?in surra? Miks see juhtus just minuga ja just n??d? Kuidas see m?jutab minu elu v?i t??-tamist? Kui kaua v?in ma oodata ja mis juhtub, kui ma midagi ette ei v?ta? Mida ma peaksin tegema ja kas ma peaksin l?puks abi otsima? Mida minuga tehakse? Kas see teeb haiget? Need kolm eelkirjeldatud tingimust – f??siline kogemus, teadlik hinnang ja emotsionaalne reaktsioon – m??ravad ?heskoos ?ra, kas inimene otsib oma s?mptomitele abi v?i mitte. S?mptomitele antakse mingi t?hendus ja see vallan-dab meetmete valiku. 1.2. Terviseprobleemid ja tervishoiuteenuste osutamine perearstipraksi-ses 32 Osa 1. Esmatasand S?mptomist terviseprobleemiks Reeglina ei ole s?mptomite liigi ja arstiabi otsimise kasuks otsustamise vahel mingit lihtsat seost. Enne kui inimene v?tab ?hendust arstiga, peab ta ennast mentaalselt ?mber h??lestama selliselt, et vaatleb ennast t?en?oliselt terve ini-mese asemel v?imaliku haigena. Arstiabi mitte kasutavate vanurite seas tehtud uuringud n?itavad, et paljud vanurid, kelle s?mptomid on seotud naha, kuseteede v?i liigestega, peavad seda loomulikuks elu osaks ja mitte tervishoiu mureks. Kuid enamik terviseprobleemidega kokkupuutu-vaid inimesi peavad vaevusi siiski millekski negatiivseks ja reageerivad sellele ?hel v?i teisel viisil. Inimesed v?ivad s?mptomitele ja vaevustele reageerida erinevalt. Paljud neist reaktsioonidest toimuvad korraga, vaheldumisi ja ?ldiselt s?ltub see sellest, kui ?gedasti vae-vused tekivad. Ei tee midagi. ?ksikud inimesed ei tee midagi, lasevad asjadel omasoodu kulgeda. Seni, kuni tegu on teadliku tege-vusega, on ka see ?ks eneseravi vorme. Otsib abi, infot v?i teadmisi. Paljud proovivad ise v?lja uurida, mis neil viga on, ja otsivad n?uandeid ja teadmisi perelt, s?pradelt, ajakirjadest, meditsiinikirjandusest v?i internetist. Uuringud on n?idanud, et ligi 80% P?hjamaade t?iskasvanud rahvastikust kasutab internetti tervisega seo-tud eesm?rgil. Peaaegu pooled neist on avaldanud arvamust, et on sealt leidnud tervisealaseid n?uandeid, millele soovivad t?helepanu p??rata. Enamus k?sib n?u ja arutab oma prob-leeme ka teistega, tihti kogukonna inimestega. Eneseravi. Paljud ravivad ennast ise, andes endale roh-kem puhkust ja rahu. Teised kasutavad loodusravi v?i ravimeid. Kolmandik uute vaevuste t?ttu perearsti juurde tulevatest patsientidest on proovinud erinevaid varasemast olemasolevaid ravimeid, laenanud teistelt v?i ostnud k?si-m??giravimeid. K?sivad diagnoosi, abi v?i ravi teisteltki peale arstide. ?ksikud inimesed leiavad abi ja tuge religioossest, vaimsest, spirituaalsest tegevusest, samas kui teised otsivad abi alter-natiivravitsejatelt, nagu hom?opaadid v?i refleksoloogid, v?i spetsialistidelt, kelle poole inimesed saavad otse p??rduda, nagu f?sioterapeut v?i kiropraktik. 2014. aasta Euroopa sotsiaaluuringus m?rkis naistest 47% ja meestest 31%, et on viimase aasta jooksul kasutanud uuringus loetletud alter-natiivmeditsiini meetodeid. Kui ravimtaimed on L??ne-Euroopas pigem ni?itoode, siis eestimaalased kasutavad ravitsemiseks aktiivselt umbes 100 kohalikku taime. Ravit-seja juures k?imise kogemust t?i v?lja u k?mnendik eesti-maalastest, samas n?ustus u 80% v?itega, et sensitiivsetel inimestel on v?ime inimesi tervendada. P??rdub arsti poole. See on tihti j?rgmine samm, kui eneseravist enam vaevavate s?mptomite t?ttu ei piisa v?i kui inimene kahtlustab t?sist haigust, tahab diagnoosi, vajab konkreetset ravi v?i teisi meditsiinilisi meetmeid. ?ha enam kasutatakse teadmiste hankimiseks enne ja p?rast arstivisiiti internetti. Vestlemine „informeeritud patsiendiga“, kes tuleb vastuv?tule internetist hangitud erineva kvaliteediga tervise-infoga, on perearsti jaoks uus erialane v?ljakutse. Erinevused vaevuste vahel, mis toovad inimesed arsti juurde ja mis mitte, on tihti v?ikesed. ?ks ?otimaal tehtud uurimus n?itas, et neljandik rahvastikust j?ttis professio-naalset abi otsimata isegi t?siste f??siliste v?i ps??hiliste haiguste s?mptomite ilmnemisel, samas kui k?mnendikul abi otsinuist t?deti lihtsad isem??duvad vaevused. Norra valvearstide seas tehtud uuring n?itas, et neljandikul pat-sientidest oli probleeme, mis polnud mitte ainult madala prioriteediga, vaid millest oleks suurel m??ral saanud ?le ka lihtsa eneseabiga. Seet?ttu ongi arsti poole p??rdumise otsuse taga sageli m??rava t?htsusega hoopis muud tegurid kui vaevused ise. Miks osad tulevad arsti juurde ja teised mitte? Kui ?gedalt tekkinud t?sine haigus, vigastused v?i teadvuse-h?ired v?lja arvata, peab enamik inimesi, kes kaalub arsti poole p??rdumist uute s?mptomite v?i terviseprobleemide t?ttu, saama ?le enda vastupanust. M?ne inimese jaoks on see l?vi k?rge ja ?letamatu, teiste jaoks on see pea olematu. Esimene takistus on patsiendi enda arusaam tervise-probleemist. Teised takistused on seotud patsiendi-arsti suh-tega ja arstiabi korraldusega seotud praktiliste kaalutlustega. Kogetud vajadus on t?htis selle jaoks, kas patsient otsustab arsti poole p??rduda. Enamasti seletavad patsiendi tegutsemismotiive mitte s?mptomid ise, vaid patsiendi t?lgendus nendest, tema m?tted, ideed ja hirmud, mis vae-vuste t?ttu tekivad. ?hes perearstikeskustes tehtud uuringus olid 38 arstivisiiti 100-st p?hjustatud otsesest t?sise haiguse hirmust, teises sarnases uuringus olid kuni kolmandik k?i-gist esmastest p??rdumistest tingitud kas otsesest v?i kaud-sest v?hi v?i m?ne muu t?sise haiguse hirmust. Tihti aga hirmu arstile ei tunnistata, sest m?ni patsient peab seda n?r-kuse m?rgiks. Teinekord kardavad patsiendid, et arstivisiit v?i kaasa tuua ebameeldivaid protseduure. Paljud naised peavad g?nekoloogilisi uuringuid ebameeldivateks ja l?kka-vad sellised visiidid v?imalikult kaugele. Tundlikud isiklikud probleemid v?i vaevused, mille puhul eeldatakse murettekitavaid diagnoose – nagu sugu-haiguste hirm p?rast kaitsmata vahekorda –, v?ivad viia selleni, et arstivisiiti l?katakse edasi, eriti kui tervise-probleeme peetakse enda p?hjustatuks. Ps??hilisi prob-leeme, nagu ?ldine ?revus v?i m?luh?ired algava dementsuse korral, on reeglina keeruline tunnistada nii endale kui ka arstile ja need v?ivad viia eitamise v?i haiguse v?imalikult pikaajalise varjamiseni. Varasemad kogemused tervishoiuteenustega, arstide ja eriti selle arsti usaldamine, kelle poole inimene kavatseb p??rduda, v?ib olla ?ks oluline tegur otsustusprotsessis. Enamikul inimestest on isiklik kogemus patsiendiks ole-misega. 2015. aastal tegi iga kindlustatud inimene keskmiselt 4,9 visiiti perearstikeskusesse kas pere?e v?i perearsti juurde. Umbes kolme aasta jooksul k?lastavad mingil p?hjusel perearsti u 90% nimistu patsientidest. Isegi kui patsientide rahulolu on ?ldiselt k?rge, ei peeta siiski k?iki kokkupuuteid 33 Osa 1. Esmatasand arstiabiga ?nnestunuks. Patsientide usaldust tervishoiu-teenuste vastu kujundab eesk?tt just tundmine, et patsienti n?hakse, kuuldakse, m?istetakse ja v?etakse t?siselt, ja sellele lisandub veel erialase meditsiinilise p?devuse kogemus arsti-visiidil. Selline kogemus levib nagu ringlainetus: ?nnestunud ja t?husa arstivisiidi eelduseks on sageli eelnev positiivne kogemus ja see omakorda paneb aluse t?husale j?rgnevale tervisek?itumisele ja arsti poole kas p??rdumise v?i mitte-p??rdumise otsusele. Vastupidiselt v?ib puudulikul arsti-visiidil olla negatiivne m?ju, nii et hiljem j?tab patsient arsti poole p??rdumata olukorras, kus see oleks olnud vajalik. Sotsiaalsed ja kultuurilised tegurid patsiendi perekonnas ja s?pruskonnas, etniline taust ja religioossed olud m?jutavad samuti patsiendi k?itumist arsti poole p??rdumisel. Et sot-siaalsed erinevused m?jutavad v?ga suurel m??ral inimeste tervist, on h?sti t?endatud Whitehalli uuringute k?igus Ing-lismaal ja paljudes P?hjamaade uuringutes. Arstiabi halb organiseeritus, eesk?tt pikad ooteajad, halb k?ttesaadavus telefoni teel ja arsti vastuv?tuaja hilinemine m?juvad arstiabi poole p??rdumisele negatiivselt. Oma m?ju on ka ?le kahe tunni kestval arsti juurde mineku teekonnal, eriti vanemate ja liikumispuudega patsientide puhul. Tervishoiuteenuse struktuur m?jutab samuti seda, mil m??ral inimesed arsti poole p??rduvad. Perearstis?steem Eestis tagab alates 1997. aastast igale patsiendile ?iguse vabalt perearsti valida ning kuuluda valitud perearsti nimistusse. Perearsti vahetamine on samuti vaba, kuid seda kasutavad vaid umbes 7% patsientidest ning enamasti juhtudel, kui vahetatakse elukohta. Selline perearstiabi korraldus h?lbus-tab kohustava ja pikaajalise arsti-patsiendi suhte tekkimist. Kindla perearsti s?steemi idee on ka see, et kuna perearstil on terviklikum vastutus teatud kindla nimistu eest, muu-dab see t?? erialaselt paremaks, enam rahuldust pakkuvaks, aga ka kohusetunnet n?udvaks. Lisaks on perearstil olemas ?levaade oma patsientide ?ldistest tervisevajadustest ja koor-dineeritud vastutus nende eest. Perearstireform on mitmel moel oma eesm?rgi saavu-tanud. Mitmed uuringud viitavad arstiabi k?ttesaadavuse paranemisele ja k?rgele kasutajate rahulolule. Ka enamik perearste on s?steemiga rahul. Eesm?rk on muu hulgas parem tervishoiu kvaliteet ?ksikpatsiendi jaoks ja v?iksem surve tervishoiuteenustele regulaarse tervist edendava ja ennetava t?? kaudu. Patsiendi ja esmatasandi arstiabi vaheline kokkupuude Visiidid jaotatakse kaudseteks (telefon, internet, SMS, omak-sed, e-kirjad, retsepti kirjutamine v?i suunamine) ja otses-teks visiitideks nagu koduvisiit ja ambulatoorsed vastuv?tud (vt ka peat?kk 1.3. Peremeditsiinilised raamid ja t??v?tted). Eesti Haigekassa andmetel k?lastasid patsiendid perearsti 2004.–2014. aasta l?ikes keskmiselt 4,1 miljonit korda aastas. Iga perearst tegi 2014. aastal keskmiselt 4921 patsiendi vastuv?ttu aastas, seega p?evas 21 vastuv?ttu. Koduvisiite tegi ?ldarst ?he elaniku kohta 2014. aastal 0,03 visiiti. Nende visiitide vaheline jaotus s?ltub suuresti kohalikest oludest ja nimistu struktuurist. Eakamatele inimestele tehakse enam koduvisiite kui noorematele, samuti tehakse maal enam koduvisiite kui linnas. Samas, nooremad patsiendid kasu-tavad enam v?imalust suhelda e-posti ja SMS-i teel. ?sna oluliselt on t?usnud telefonikonsultatsioonide arv. Ametlik statistika n?itab, et perearsti telefonikonsultatsioonide maht suurenes 2017. aastal v?rreldes 2016. aastaga kaks korda ja kasutajad on sellega enamasti rahul. Eesti t?iskasvanud elanikkonna tervisek?itumise uuringu andmetel konsulteerib aasta jooksul perearstiga telefoni teel pisut enam kui 20% t?iskasvanutest. Koduvisiit on paljude aastate jooksul n?idanud v?henemistendentsi nii Eestis kui ka mujal riikides ja moodustab t?nap?eval ainult umbes 1% k?ikidest otsestest kokkupuudetest Eestis. Kui jagada 2017. aastal koduvisiitide arv perearstinimistute ?ldarvuga, siis selgub, et keskmiselt tehakse Eestis aasta jooksul 44 koduvisiiti ?he nimistu kohta. Ambulatoorsed vastuv?tud on peremeditsiinis domineeriv arsti-patsiendi kokkupuutevorm. Miks p??rdutakse perearsti poole? Eestis on perearsti poole p??rdumist uuritud 2006. aas-tal projekti „Eurocommunication“ k?igus (vt tabel 1.2.1.). Probleemid olid mitmekesised, kuid ligi 1/3 p??rdumistest olid seotud hingamisteede probleemidega, sellele j?rgne-sid s?dame ja veresoonkonna probleemid ja seej?rel lihas-luukonnaga seotud probleemid, seega need kolm probleemi katsid 60% vastuv?ttudest. V?rdluseks on tabelis 1.2.2. Norra andmed ning need peaaegu kattuvad Eesti uuringu tulemustega. Norras tule-vad ligi pooltele tavalistele vastuv?ttudele patsiendid, kellel on s?mptomid ja vaevused lihasluukonnas, s?dames ja veresoonkonnas v?i hingamisteedes (tabel 1.2.2.). 2010. aas-tal moodustasid 18% perearsti diagnoosikoodidest lihas-luukonna probleemid. S?dame-veresoonkonna diagnoose on kasutatud tihemini meeste kui naiste puhul (vastavalt 17% ja 12%), sama kehtib hingamisteede kohta (13% ja 11%). Ps??hilised diagnoosid moodustasid 10% konsultat-sioonidest. K?rge verer?hk on tavalisim ?ksikdiagnoos ja seda esineb 5%-l k?igist vastuv?ttudest. Teised paljukasu-tatud diagnoosid on depressiivsed vaevused, kodade virvendus/laperdus, II t??pi diabeet ja ?gedad ?lemiste hingamisteede p?letikud, naiste puhul ka rasedusaegsed kontrollid. Erinevate elundis?steemide diagnoosikoodid on toodud raamatu 3. osa „Haigused keha elundites“ igas peat?kis. Tavalisimad patsientide enda kirjeldatud vaevused on palavik, kurguvalu, m?ne t?sise haiguse hirm, kurnatus ja v?simus, seljavalu, k?rvavalu, k?lmetus, l??ve, peap??ritus, peavalu, k?huvalu, eritised, hingeldamine, masendus ja ?re-vus. Hoolimata asukohast on valu domineerivaim ?ksik-s?mptom: 30%-l k?igist arstivisiitidest oli valu osa prob-leemist. Vastuv?ttude anal??sid on n?idanud, et reeglina 34 Osa 1. Esmatasand tulevad patsiendid ?he vastuv?tu jooksul v?lja kahe-kolme terviseprobleemiga. Vastuv?ttudel k?sitletakse tihti nii uusi kui ka vanu probleeme. Hingamisteede haigused on k?ige sagedasem valvearsti poole p??rdumise p?hjus, sellele j?rgnevad mittespetsiifili-sed seisundid ning lihas-luukonna vaevused. K?ige sageda-sem ?ksikdiagnoos on k?lmetused, haavad ja l?ikehaavad meestel ja kuseteede p?letikud naistel. Talviti on hinga-misteede haigused selges ?lekaalus. Suvel domineerivad aga nahaprobleemid. Ka ??p?eva l?ikes esineb erinevusi: ps?hhiaatrilised probleemid ja k?huh?dad on ?lekaalus ??siti, samas kui sel ajal kohtab suhteliselt v?he hingamis-teede haigusi, probleeme lihasluukonnaga, silma-, k?rva-, nina- ja kurguhaigusi. T?iskohaga t??tav perearst puutub kokku umbes kaheksa tuhande erineva terviseprobleemiga, mis jaotuvad kolme-nelja tuhande vastuv?tu peale igal aastal. Need kujutavad endast mitmekesiseid s?mptomeid ja on jaotunud k?ikide elundis?steemide ja diagnoosir?hmade vahel ning annavad suure kogemustepagasi ja arusaama inimeste haigestumisest. Tabel. 1.2.1. Patsientide perearsti poole p??rdumise p?hjused Eestis. Tervise probleem N % Konsultatsiooni keskmine kestus (±SD) Hingamisteede probleemid 87 28,4 7,3 (±2,9) S?dame- ja vere-soonkonna probleemid 55 17,9 8,6 (±4,7) Lihas-luukonna probleemid 42 13,7 8,5 (±4,8) Ennetus 22 7,1 9,3 (±4,9) Seedetraktih?ired 20 6,5 7,9 (±3,9) Neuroloogilised h?ired 13 4,2 9,8 (±5,8) Nina-k?rva -kurgu probleemid 13 4,2 6,3 (±4,8) Sotsiaalsed probleemid 11 3,5 7,0 (±4,0) Nahan?hud 10 3,2 5,8 (±2,6) G?nekoloogiline probleem 8 2,6 9,1 (±5,1) ?ldine enesetunde h?ire 8 2,6 8,7 (±4,3) Hematoloogiline probleem 7 2,3 7,1 (±2,9) Ps??hilised h?ired 6 2,0 11,0 (±5,0) Muud 4 1,7 6,9 (±3,7) Kokku 306 8,9 (±4,2) Soolised ja vanuselised erinevused arsti poole p??rdumisel Eestis p??rduvad perearsti poole sagedamini naised ning keskmiselt on iga naine k?inud perearsti juures 3,1 korda aastas. Selline kallutatus j?rgib suurel m??ral soospetsiifilisi diagnoose – nagu rasedus ja raseduse ennetamine, ts?stiit – ja need on esindatud k?ikides ?le 15-aastaste vanuser?hma-des. Samasugune sooline erinevus esineb ka Norras. Umbes 60% k?ikidest kokkupuudetest esmatasandi arstiabis Norras on seotud naistega. Mis sellise sugudevahelise erinevuse taga on, on raske ?elda. Kas naised on haigemad kui mehed, kas nad taluvad v?hem v?i kasutavad nad tervishoiuteenuseid teistmoodi kui mehed? Kas nad puutuvad laste t?ttu rohkem kokku nakkustega v?i tuleneb erinevus erinevatest profes-sioonidest ja nendega seotud vaevustest? Millist rolli m?ngib sugu inimese tervisega seotud haigusloo kujunemisel? Norra andmetel esitavad naised tihemini ps??hilisi vaevusi, kuse-suguelundite probleeme ja mittespetsiifilisi lihasluukonna s?mptomeid kui mehed. ?ks suur s?mptomite r?hm naiste hulgas on ?revus, lihasvalud ja g?nekoloogilised s?mptomid. On ebaselge, kas naistel on t?esti nii palju mitte-spetsiifilisi seisundeid v?i ei ole meditsiinilised teadmised piisavalt h?sti arenenud, et tabada ?ra ja registreerida naiste tegelikke terviseprobleeme. Naised toovad igal arstivisiidil v?lja ka keskmiselt rohkem probleeme kui mehed. Arstivisiitide sagedus suureneb selgelt ?hes vanuse suurenemisega (joonis 1.2.1), v?lja arvatud v?ikesed lap-sed. Noor t?iskasvanu k?ib oma perearsti juures keskmi-selt 1–2 korda aastas ja vanaduspension?r 4–5 korda. T?is-kasvanute puhul paistab silma, et enda arvates hea tervisega inimesed vajavad aastas 1–2 arstivisiiti. Halvema tervisega inimestel on tavaliselt lisaks veel 4–8 arstivisiiti ja v?ga halva tervisega inimestel, kes k?ivad regulaarsetel visiiti-del ka eriarsti juures, v?ib aastas olla 10–20 v?i rohkem arstivisiiti. Mis puutub valvearsti teenuste kasutamisse, on sugude vahelised erinevused v?iksemad. Siin pole arstik?lastuse sageduse t?usu seoses vanuse suurenemisega n?ha. Valvearsti teenuseid kasutavad k?ige rohkem v?ikelapsed (joonis 1.2.1). Kokkupuuted perearstiga Vanus Kokkupuuted valvearstiga Joonis 1.2.1. Valvearsti ja perearsti teenuste kasutamine Norra rahvas-tiku hulgas 2010. aastal. Joonis p?hineb 12,7 miljonil kokkupuutel (arsti- ja koduvisiidid) perearstiga ja 1,4 miljonil kokkupuutel valvearstiga. 35 Osa 1. Esmatasand Tabel 1.2.2. Diagnoosikoodide protsentuaalne jaotus perearstipraksises, jaotatuna elundis?steemide, soo ja vanuser?hmade j?rgi. Arvud p?hinevad 12 737 191 arstivisiidil, mis on v?etud raviteenuste arvetelt, mille Norra perearstid saatsid 2010. aastal Tervishoiumajandusametisse. Koodis?steemist International Classification of Primary Care (ICPC) r??gitakse l?hemalt peat?kis 1.5. Diagnoosimise protsess. Vanuseline jaotus ICPC-kood Diagnooside jaotus Mehed 0–7 8–14 15–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70+ Kokku A ?ldseisundid 9 41 9 4 17 14 15 14 12 15 100 B Veri ja vereloomeelundid 1 42 6 4 10 9 12 11 15 33 100 D Seedeelundid 6 42 10 5 18 13 13 13 13 15 100 F Silm 2 45 25 6 12 10 11 11 11 14 100 H K?rv 2 48 32 7 11 8 9 10 10 13 100 K S?da ja veresoonkond 14 53 0 0 2 3 7 14 25 49 100 L Lihas-luukond 18 42 1 3 13 15 20 20 14 14 100 N N?rvis?steem 3 37 2 4 17 16 17 16 13 15 100 P Ps??hilised h?ired ja k?itumisraskused 10 41 1 3 18 21 23 17 9 8 100 R Kopsud ja hingamisteed 12 44 19 6 18 13 11 11 11 11 100 S Nahk 7 46 13 9 18 11 11 11 11 16 100 T Endokriins?steem, ainevahetus ja toitumine 6 44 1 1 6 8 14 20 24 26 100 U Neerud ja kuseteed 3 32 6 3 14 9 11 12 16 29 100 W Rasedus, s?nnitus ja pereplaneerimine 4 0 0 0 50 43 6 1 0 0 100 X Naissuguelundid (k.a rinnad) 2 0 1 1 29 18 20 14 9 8 100 Y Meessuguelundid 1 100 5 3 16 10 8 9 18 31 100 Kokku 100 42 7 3 15 14 14 14 14 19 100 Peaaegu iga neljas valvearstivisiit on seotud alla 10aastaste las-tega. Vaid v?hesed elanikud p??rduvad valvearsti juurde tihti. Mida teeb perearst patsientidega? Perearst uurib, selgitab v?lja probleemi p?hjuse ja ravib omal k?el terveks suurema osa oma patsientidest. Laboriteenuseid kasutatakse umbes pooltel juhtudest ja ravimeid kirjutatakse v?lja enam kui pooltel arstivisiitidel. 10–15% patsientidest suunatakse eriarsti juurde edasisteks uuringuteks ja raviks. 2–3% hospitaliseeritakse. Umbes iga viies suunamine johtub sellest, et perearstil pole piisavalt aega v?i varustust patsiendi uurimiseks, samas kui iga kahek?mnes suunamine toimub eelk?ige seet?ttu, et seda soovib patsient v?i tema l?hedane. Vigastuste ja kasvajatega patsiendid suunatakse reeglina suhteliselt kiiresti kirurgi v?i onkoloogi vastuv?tule. Sisehai-guste valdkonna spetsialisti juurde suunatakse patsiendid, kellel on ar?tmiad, s?dame koronaart?bi, seedetrakti vae-vused ja kilpn??rme vaevused. Diagnoosid, mis p??divad enamasti aktiivraviga, on ?nnetused, akuutsed s?dame- ja veresoonkonnahaigused, ?ge k?ht, ebanormaalne rasedus, sapip?ie- ja maksahaigused ja ps?hhoos. S?mptomatoloogia, haiguste ja tervisealaste vajaduste ulatus, millega perearst kokku puutub, on v?ga mitmekesine. Haiguste panoraam esmatasandi arstiabis erineb oluliselt sellest, mida n?hakse haiglas, perearst n?eb sageli varaseid mittespetsiifilisi haigustunnuseid. Perearstipraksises on t?si-sed haigused v?hemlevinud, v?rreldes eriarstiabiga. Pere-arsti ?ks t?htsaid ?lesandeid on tuvastada terved inimesed ja v?listada t?sine haigus. Perearsti teadmised oma nimistus olevate inimeste epidemioloogilisest olukorrast annavad olu-lise lisapanuse haigust?en?osuse suurendamisse. Kui haigus on diagnoositud piisavalt olulise t?en?osusega, ravitakse patsienti esmatasandi arstiabis kokkulepitud ravijuhendite ja strateegiate j?rgi v?i suunatakse patsient edasi j?rgmise tasandi arstiabisse 36 Osa 1. Esmatasand Eesti ja P?hjamaade peremeditsiini sarnasused ja erinevused Paljud selles peat?kis esitatud andmed on keskmised n?ita-jad. Samal ajal on h?sti dokumenteeritud ?ksikute arstide vahelised erinevused, seda nii haiguste panoraami kui ka praksise profiili seisukohast. Suur osa erinevustest tulenevad geograafiast, nimistu patsientkonnast ja demograafiast, kuid teatud m??ral on need seotud ka konkreetse arstiga, n?iteks tema erihariduse ja erihuvidega. Variatsiooni m?jutavad ka kohalik taust ja kultuur, poliitilised suunised ja tervishoiu-s?steemi korraldus. Eesti vastuv?ttude uuringus selgus, et erinevaid diag-nostilisi protseduure tehti vastuv?ttudel > 80%-le patsienti-dest, edasi suunati patsiente 17%-l juhtudest ning 45%-le pat-sientidest kirjutati v?lja retseptiravim. ?hes Norra uuringus varieerusid edasisuunamised eriarstile 7–18% vastuv?ttudest ja r?ntgenuuringu kasutamine 3–12% patsientidest. Ka ret-septide v?ljakirjutamine ja laboriteenuste kasutamine erineb arstide vahel v?ga palju, seda p?rast patsientide, diagnooside ja praksise profiili erinevuste korrigeerimist. Sageli on keeru-line erinevate arstide t??stiili v?rrelda, sest see s?ltub palju-dest erinevatest faktoritest, n?iteks ka eriarstiabi l?hedusest ja k?ttesaadavusest piirkonniti. Seda k?sitletakse l?hemalt peat?kis 1.3. Peremeditsiinilised raamid ja t??v?tted. Ka vastuv?tu kestuses on erinevate maade vahel suured erinevused. Keskmine arstivisiit kestab Norras 15–20 minu-tit, umbes sama on see teistes P?hjamaades. Oluliselt l?hem (8–10 minutit) on see Eestis, Suurbritannias, Hollandis, Saksamaal ja Hispaanias. Vastuv?tu pikkus ja sagedus johtub suurel m??ral kliinilisest probleemist (vt perearsti poole p??rdumiste p?hjused Eestis, tabel 1.2.1.), aga ka arsti t??stiilist ja traditsioonidest. Osades riikides on tavaks teha suurem hulk l?hemaid vastuv?tte, teistes v?hem ja pikemaid. Eestis ja P?hjamaades p?hineb tervishoiuteenus samadel p?him?tetel, kuid nende teostus on tihti veidi erinev. Pere-meditsiini ja arsti ?lesannete erinevad definitsioonid muu-davad erinevate riikide olude v?rdlemise keeruliseks, aga ?ldiseid sarnasusi siiski esineb (tabel 1.2.3.). K?ikides v?rreldavates maades on v?etud aluseks tagada rahvastikule v?rdsed tervishoiuteenused, s?ltumata elukohast, sotsiaalsest staatusest v?i maksev?imest. K?ikides riikides on tervishoiu vundamendiks esmatasandi arstiabi ja perearsti-praksis. Tervishoidu finantseeritakse peamiselt maksude kaudu, kuid tervishoiu struktuur ja omamine erineb. Eestis finantseerib esmatasandit Haigekassa, perearstid on Haige-kassaga lepingupartnerid, kuid korraldavad arstiabi andmist ise, olles enamasti iseseisvad ettev?tjad. Rootsis ja Soomes kuulub kogu esmatasand ja teise tasandi arstiabi avalikule sektorile (kohalik omavalitsus), kes vastutab ka selle t?? eest. Enamasti saavad perearstid kindlat palka avalikult sektorilt. Norras vastutavad perearstiteenuste k?ttesaadavuse eest formaalselt kohalikud omavalitsused ja Taanis tervishoiu-regioonid, kuid praksiseid kuuluvad perearstidele, kes hoia-vad neid ka t??s. Erinev rahastamine ja t??korraldus tingib ka erinevaid koost??vorme. Eestis t??tavad pisut enam kui pooled perearstidest suuremate v?i v?iksemate r?hmadena, 41% perearstidest t??tavad soolopraksistena. Haigekassa maksab pearaha nimistu patsientide arvu j?rgi ning lisaks veel tasu uuringute eest, kvaliteedi eest, majandus- ja info-tehnoloogia kuludeks jne. Rootsis ja Soomes on perearsti-praksised organiseeritud suurematesse avalikesse tervise-keskustesse, kus tihti t??tab kuus kuni k?mme perearsti (general practitioner), mitu eriarsti ja teisi tervishoiut??ta-jaid, n?iteks ?mmaemandad ja f?sioterapeudid. Taanis ja Norras on traditsiooniliselt olnud v?iksemad arstivastu-v?tud kahe kuni kolme arsti ja umbes sama paljude teiste t??tajatega. Lisaks on nendes riikides 10–20% ?he arstiga praksiseid, kuid see on muutumas, kuna ?ldarsti?ksuseid Tabel 1.2.3. Fakte P?hjamaade perearstide kohta 2010. Allikas: P?hjamaade Arstide ?hingud, 2010. Statistika perearstide vastuv?ttude arvu kohta elaniku kohta aastas on v?etud „P?hjamaade tervisestatistikast“, mille andmed p?rinevad 2008. aastast ja katavad riigi k?iki perearste, mitte ainult neid, kes on peremeditsiini spetsialistid. T??ealiste arstide arv Naiste % Elanikke t??ealise arsti kohta Perearste (% k?ikidest eriarstidest) Elanikke perearsti kohta Perearsti vastuv?ttude arv elaniku kohta aastas Taani 22 900 45 240 4 301 (37%) 1 278 3,8 Soome 18 900 56 283 2 369 (21) 2 259 1,6 Island 1 067 31 298 188 (22) 1 702 2,8 Norra 20 700 43 234 2 633 (24) 1 849 3,3 Rootsi 30 200 47 309 5 644 (25) 1 655 2,8 Eesti (andmed 2017-aasta kohta)* 4 569 74 288 921 (20) 1 429 2,9 *Eesti Tervisestatistika ja terviseuuringute andmebaas 37 Osa 1. Esmatasand j??b v?hemaks ja need muutuvad suuremaks. Norras on ka n?iteid, kus kohalikul omavalitsusel on perearstikeskused ja kohalik omavalitsus hoiab neid t??s ning arst saab kindlat palka, kuid algselt on perearstid Taanis ja Norras olnud ise-seisvad ettev?tjad. Avalik sektor maksab neile kindlat p?hi-toetust nimekirjas olevate patsientide arvu j?rgi ja lisaks tasu selle j?rgi, kui palju patsiente nad vastu v?tavad ja ravivad. P?hjamaades, v?lja arvatud Taanis, kus patsiendile on k?ik tasuta, maksab patsient m??dukat visiiditasu ja tasu ka tea-tud ravimite eest. Lastele ja noortele on suurem enamus sellest k?ikides riikides tasuta. Poliitikud m??ravad korra-p?raselt kindlaks maksimaalse piiri, millest rohkem patsient vajaliku tervishoiuteenuse eest ?he aasta jooksul maksma ei pea. Kui v?ljaminekud ?letavad selle piiri, h?vitab selle avalik sektor. Islandit iseloomustab see, et v?ljaspool pealinnapiirkonda on tegu suure ja h?redalt asustatud geograafilise alaga, ?sna samamoodi Norra, Rootsi ja Soome k?ige p?hjapoolsemate osadega. Islandi esmatasandi arstiabi korraldus on ?sna sarnane teiste P?hjamaadega ja eriti Rootsi s?steemiga. Eestis ja k?ikides P?hjamaades on h?sti arenenud esma-tasandi arstiabi, kus perearst teeb koost??d paljude kohalike tervishoiu- ja sotsiaalt??tajatega: nagu sotsiaalamet, kodu-hooldus ja sotsiaalhoolekanne. Eestis ja ka teistes P?hjamaades on perearstidel eriarsti-abisse „v?ravavahifunktsioon“ (suunamiskohustus), kuid Rootsis ja Soomes tagavad suured tervisekeskused oma erinevate eriarstide ja tervishoiut??tajatega patsientidele kerge ligip??su otse eriarsti juurde. See on olnud soovitud areng paljude „t?nap?evaste“ patsientide jaoks, kes peavad esmat?htsaks kiiret ja otsest ligip??su eriarsti juurde. ?le-j??nud P?hjamaad tunnevad n??d suurenenud n?udlust ava-tud polikliinikute j?rele, seda eriti suuremates linnades. Eestis planeeritakse j?rgnevateks aastateks samuti suuremate tervi-sekeskuste ehitamist ja perearstiabi koondamist keskustesse. Eestis ja Taanis on palju aastaid olnud perearstis?steem, kus igal perearstil on kindlaks m??ratud vastutus konkreet-selt nimetatud rahvastikuosa eest, nn nimistu eest. Tavaliselt on perearstinimistutesse kuulunud Eestis 1600–2000 ja Taanis 600–2000 inimest. Norra viis vastava perearsti-s?steemi ja patsientide nimekirja s?steemi sisse 2001. aastal. Mitmed teised P?hjamaad arutavad n??d, kas nad peaksid sama teed minema. Eestis ja k?ikides P?hjamaades on perearst oma patsien-tide jaoks k?ttesaadav telefoni teel. Enamasti on see korral-datud nii, et enamik perearste on eraldanud v?hemalt tund aega igast t??p?evast oma patsientide telefoni teel n?usta-miseks. 3–4% puhul k?ikidest vastuv?ttudest Taanis l?hevad perearstid patsiendi juurde koduvisiidile, veidi v?hem esineb seda Norras ja Eestis, samas kui Rootsis ja Soomes ei tehta seda peaaegu kunagi. T??piliselt v?tab perearst Eestis, Taanis ja Norras vastu 18–20 patsienti ?he t??p?eva jooksul ja on ?henduses pea-aegu sama paljudega telefoni v?i kirja teel. Mitmetes P?hja-maa riikides on valvearstis?steem, kus perearst on kohus-tatud osalema, kuid seda erineval m??ral. Eestis ei ole perearstid valveteenistuse kohustusega seotud, kuid neil v?ib olla soovi korral selleks lisaleping. Ennetav meditsiin, eriti mis puudutab ema ja last rasedus-aegse hoolduse, lapse tervisekontrollide ja vaktsineeri-misega, on osa Eesti ja Taani perearstipraksisest ja toimub tihti perearsti kabinetis. Norras on see reeglina koondunud eraldi tervisekeskustesse, kus t??tab ka perearst, samas kui Rootsis ja Soomes hoolitsevad selle eest patsiendi enda arst, ?mmaemand ja meditsiini?ed. Soomes on traditsiooniks, et perearstid vastutavad rohkem rahvatervisega seotud ?les-annete eest kui nende kolleegid ?lej??nud P?hjamaades. Eestis on k?sil viimastel aastatel rida muutusi: rajatakse suuremaid keskusi, milles hakkab t??le v?hemalt mitu perearsti, ning keskus pakub lisaks ka ?mmaemanda ning f?sioterapeudi teenust ning vajadusel ka muid lisanduvaid esmatasandi teenuseid. K?ikides riikides on pikaajaline ja tugev traditsioon vaa-delda peremeditsiini akadeemilise erialana ja peremeditsiini ?petatakse olulise ainena k?ikides P?hjamaade ?likoolide meditsiiniteaduskondades. Eestis on peremeditsiin alates 1992. Aastast akadeemiline, teaduslik, esmatasandile suuna-tud meditsiinieriala, millel on oma o?ppekava, teadusto?o? ja kliiniline tegevus ning mis tugineb to?enduspo?hisuse print-siipidele. Peremeditsiini ?petatakse diplomieelses ?ppes mitmel erineval aastal ning oluline osa praktikast toimub perearstikeskustes. K?ikides eespool nimetatud riikides on peremeditsiin tunnustatud eriala, mille ?pe kestab kolm kuni kuus aastat. Peremeditsiinialane teadus on pikka aega olnud Eestis heal tasemel nagu ka teistes P?hjamaades. 1.3. Peremeditsiini tegevusvaldkonnad ja t??v?tted Autor: Steinar Hunsk?r, kaasautorid Guri R?rtveit (dokumentatsioon), J?rund Straand (koduvisiidid) ning Sverre Sandberg ja Geir Thue (labor) Selle peat?ki m?rks?na v?iks olla „perearst praktilist t??d tegemas e. perearsti tegevus“. Perearsti t??tamise viis tule-neb tema t???lesannetest, v?lja?ppest, kogemusest, olemas-olevatest tehnoloogilistest ja majanduslikest v?imalustest ning eesk?tt esmatasandil esinevatest sagedasematest prob-leemidest. Haigla ja perearstipraksise t??viisis on suuri erinevusi ? ja nii peabki olema. Perearstipraksises on oma tegutsemisstandardid ning juhised, mille on koostanud eri-ala esindajad. Perearst ei t??ta ?ksi, tal on koost??partnereid nii medit-siini- kui ka sotsiaals?steemis ning kohalikus omavalitsuses. Ta peab koost??d tegema paljude erinevate valdkondade esindajate, asutuste ja institutsioonidega. Ta kohtub pat-siendiga ja tegeleb tema probleemidega paljudes erinevates olukordades: telefonik?ned, vastuv?tt kabinetis, koduvisiit, kirjalik suhtlus terviseametiga, haigekassaga, kitsama eriala arstidega ja haiglatega. Seega on perearst ?sna n?htav isik kogukonna paljudes valdkondades. Laias laastus on tegu positiivse rolliga, mis annab palju v?imalusi tegeleda nii ?ksikpatsiendi kui ka patsiendir?hmadega. Perearstikeskuses on suhteliselt lihtne tehnoloogia, kuigi k?rgtehnoloogilise varustuse kasutamine ?ha suureneb. Perearstikeskuse t?? sisu ja korraldus peavad olema hea kvaliteediga, seda kontrollivad korrap?raselt Eesti Haige-kassa ja Terviseamet ning see peab vastama kehtivatele reeg-litele. Perearstiabi on oluline tegevusvaldkond ning selle eri-alasele kvaliteedile, teenindusele ja t?hususele tuleb esitada k?rgeid n?udmisi. Kliinilised t??v?tted Perearstipraksise t??l on teatud t??pilised tunnusjooned: ? varaste ja mittespetsiifiliste haigusn?htudega patsiendid, ? piiratud vastuv?tuajad, ? piiritletud diagnostika- ja raviv?imalused, ? piiratud teadmised ja kogemused paljudes erivald-kondades. Need tunnusjooned on omased perearstipraksistele ena-mikus riikides. Neid v?ib m?ista piirangutena v?rreldes haiglameditsiini standarditega, kuid neil on ka palju eeliseid. Perearst peaks proovima kasutada ?ra oma t??tingimuste eeliseid ja v?hendama spetsiifikast tulenevaid puudusi. Neid erilisi t??meetodeid nimetatakse peremeditsiini kliinilisteks t??v?teteks (vt infokast). J?rjepidevus ja eelteadmised patsiendi kohta ?ks konkreetne vastuv?tt on tihti l?hike ja annab v?he infot. Kuid pikaajalise arsti-patsiendi suhte korral, mida perearstis?steem pakub, moodustab vastuv?ttude summa m?ne aja p?rast olulise andmebaasi, seda nii arsti peas kui ka patsiendi haigusloos. Haiguslugu haiglas avades peab erakorralise meditsiini osakonna arst korraldama p?hjaliku k?sitluse, selleks et saada patsiendi taustast ?levaade. Pere-arst teab vastuseid paljudele nendele k?simustele juba eel-nevalt, seet?ttu ei pea neid enam esitama. T?nu sellele, et perearst tunneb patsienti, saab ta paremini aru ka patsiendi mitteverbaalsest suhtlusest – h??letoon, kehahoiak, riietus ja miimika – ning ta saab v?rrelda seda varem n?htuga. Tihti on t?htis patsiendile kinnitada, et arst teab tema anamneesi ja eritingimusi. Uuringud on n?idanud, et perearstipraksises on j?rjepidevus mitmem??tmeline: aeg, patsiendi isiklik tundmine, kohalike olude tundmine ja meditsiinialased teadmised: ? kronoloogiline m??de tuleneb pikaajalisest arsti-patsiendi suhtest; ? geograafiline m??de tuleneb asukohast kogukonnas; ? multidistsiplinaarne m??de tuleneb selekteerimata pat-sientidest ja nende igasugustest terviseprobleemidest; ? grupip?hine m??de tuleneb samast perest, naabrus-konnast v?i t??kohast p?rit ? patsientidest; ? info m??de r?hutab seda, kuidas perearst haldab kogutud andmeid. Peremeditsiini kliinilised t??v?tted: ? j?rjepidevus ja eelteadmised patsiendi kohta, ? patsiendikesksed vastuv?tud, ? s?mptomitele orienteeritud k?sitlus, ? kliinilis-epidemioloogiline m?tteviis, ? astmeline diagnoosimisprotsess, ? v?he ja valikulisi lisauuringuid, ? aeg kui diagnostiline abivahend, ? ravi kui diagnostiline abivahend, ? tervisekontroll ja s?eluuringud. 1.3. Peremeditsiini tegevusvaldkonnad ja t??v?tted 39 Osa 1. Esmatasand J?rjepidevuse eelised on ilmselged. Usaldus ja arsti tundmine muudavad keeruliste teemade jutuks v?tmise lihtsamaks, j?rjepidevus annab kindlust selles, et on tagatud konfident-siaalsus ja privaatsus. Eelnimetatud m??tmed on perearsti rolli t?itmise eelduseks. J?rjepidevus on ratsionaalne, aega ei raisata, k?ike ei ole vaja kohe teha ja ?ldiselt inimene teab, et ta saab tulla uuesti kokkulepitud kontrolli v?i uuele visiidile. Tervisekasvatust ja ennetust??d saab teha aja jooksul ja pikemas perioodis. Nii ?gedate seisundite ravi kui kroonilise haiguse j?lgi-mise puhul on t?endatud, et perearst kirjutab v?lja v?hem ravimeid ja teeb v?hem lisauuringuid kui pidevalt vahe-tuvad arstid. Patsiendid j?rgivad siis ka meditsiinilisi n?u-andeid paremini. Nimistusse registreerunud uute patsientide puhul peab tihti tegema rohkem visiite, et saada ?levaadet, arst v?ib korrata erinevaid proove ja uuringuid ning v?ib tekkida ahvatlus vahetada ka patsiendi ravimeid oma harju-muste kohaselt. Selliste piirkondade patsiendid, kus on pikka aega olnud arstide p?ud, r??givad, kui t??tu on pidevalt oma tervise anamneesi ?ha uuesti ja uuesti esitada ning r??kida isiklikest asjadest v??raste arstidega, saada vastuolulisi n?u-andeid ja aina vahetada kroonilise haiguse ravimit. Ka arsti jaoks on j?rjepidevusel muidki kui vaid rangelt erialaseid eeliseid. Suure osa t??r??must perearstipraksises v?ib kirjutada j?rjepidevuse ja selle arvele, et arst tunneb oma patsiente nii headel p?evadel kui ka siis, kui neid tabab haigus. Kuigi perearstis?steemile on iseloomulik siduda arst ja pat-sient nimistu n?ol tihedamalt kokku, on mitmeid tegureid, mis j?rjepidevust n?rgestavad. Need tegurid on j?rgmised: ? nii patsiendid kui arstid kolivad varasemast rohkem; ? valvearste kasutatakse ?ha rohkem mitteakuutsete prob-leemide lahendamiseks; ? ilma saatekirjata v?ib patsient kokku puutuda mitmete tervishoiuspetsialistidega; ? patsiendid avaldavad survet, et saada ligip??s kitsama erialaga arsti juurde ilma perearsti eelneva hinnanguta; ? kui teenindada tuleb k?iki ?geda haigusega abivajajaid – ka neid, kes nimistusse ei kuulu, siis ajaline surve toob kaasa halvema arstiabi k?ttesaadavuse p?sipatsientidele. Sama tendents esineb paljudes maades, eriti tuuakse v?lja seda, et suurema k?ttesaadavuse r?hutamine pakub heale j?rjepidevusele konkurentsi. Seep?rast j??vad v?itjaks k?ige tervemad, parema liikuvuse ja lihtsamate probleemidega ini-mesed, seda aga nende patsientide arvelt, kellel on krooni-lised haigused, keerulised probleemid ja erivajadused. See-p?rast peab iga ?ksik perearst organiseerima oma praksise nii, et j?rjepidevuse positiivsete k?lgede olemasolu tagatakse jooksvalt ja et neid v??rtustatakse kui hea perearstipraksise tingimusi. On tehtud ettepanek, et j?rjepidevuse kvaliteedi m??t v?iks olla see, et perearst teeb isiklikult v?hemalt 70% vastuv?ttudest aastas oma nimistus olijatele. Osa patsiente tahab teadlikult vabadust minna erinevate arstide juurde, ?gedate haiguste korral on patsiendid n?us kohtuma ka parasjagu vastuv?tus oleva arstiga, isegi kui tegemist ei ole tema enda perearstiga. J?rjepidevuse ohud ei ole nii ilmselged, kuid sel v?ivad olla siiski t?sised tagaj?rjed. Patsientide tundmine v?ib kaotada arstis valvsuse, tervisekontrollid muutuvad rutiin-seks ja t?htsaid kliinilisi muutusi pannakse liiga hilja t?hele. Arst v?ib oma ?lest?hendustes muutuda hooletumaks, talle tundub, et k?ik on juba kirja pandud v?i et k?llap on seisun-dis k?ik vanaviisi. J?rjepidevus v?ib tekitada ebasoodsaid v?imuposit-sioone. Patsient v?ib tunda ennast oma perearstist s?ltuvana, tunda survet kuuletuda, kuid v?ib tekkida ka isiklikke tun-deid, mis rikuvad professionaalsust. Arst on see, kes vastutab selliste olukordade tekkimise v?i muutmise eest. Kui arst on liiga pedantne v?i idealistlik, v?ib ta l?petada olukorras, kus on oht l?bi p?leda, kaotada kontroll ja erialane kvaliteet. Patsiendikesksed vastuv?tud K?esolevas ?pikus pannakse r?hku patsiendikesksele vastu-v?tule. Uuringud on n?idanud, et patsiendikesksus tagab efektiivsema vastuv?tu ja patsiendik?sitluse. ?ks peamisi tunnuseid on see, et arutatakse l?bi nii arsti kui ka patsiendi „p?evakord“. Arst peab v?lja uurima patsiendi ootused, ette-kujutused, s?mptomid ja mured. Arsti ?lesanne on need koosk?lastada s?mptomite info, uuringute ja proovide tule-mustega. Eesm?rk on j?uda ?hisele arusaamale probleemist, edasistest meetmetest ja v?imalikust ravist. Seep?rast peavad perearstil olema head suhtlus- ja konsulteerimisoskused. Seda k?sitletakse l?hemalt peat?kis 1.4. Konsultatsiooni oskus. Perearstipraksise t??pilised visiidid L?viosa terviseprobleemidest, millega perearsti poole p??r-dutakse, on kerged ja isem??duvad, kuid keskmiselt ?ks k?mnest arstivisiidist kujutab endast t?sisemat, ravi vajavat haigust. Lisaks on tihti nii, et meditsiiniliselt v?hemt?sine probleem v?ib olla suure t?htsusega patsiendi elus. ?ks pere-arsti eriline v?ljakutse on see, et probleemid esinevad vahel-dumisi: t?sised haigused ja suured isiklikud probleemid tulevad tihti siis, kui neid oskab k?ige v?hem oodata. T?sise haigusega patsientide eristamine v?hem t?siste probleemi-dega patsientidest v?ib olla keeruline, kuna s?mptomid v?i-vad alguses olla t?iesti sarnased. K?haga k?lmetus on prak-sises tavaline, kuid keskmiselt iga kahe aasta v?i pikema aja tagant avastame patsiendi, kellel on k?ha ja kopsuv?hk. Samal ajal v?ib juhtuda, et arst avastab kaks uut kopsuv?hijuhtu ?he kuu jooksul. Selliste isiklike kogemuste puhul on arstil tihti raske l?htuda keskmistest epidemioloogilistest n?itajatest. S?mptomid ja m?rgid, mis esinevad haiguste vara-ses staadiumis, on tihti teistsugused kui need, mis tekivad haiguse hilisemas staadiumis. Haigus v?ib kulgeda mitu aastat kergete, ebaspetsiifiliste s?mptomitega, enne kui see avaldub nii, et seda on v?imalik diagnoosida. Selliseks n?iteks on pikaajaline h?gune n?gemine ?hes silmas, mis mitu aastat hiljem osutub sclerosis multiplex’iks. S?mpto- 40 Osa 1. Esmatasand mite tundlikkus ja spetsiifilisus, kliinilised leiud ja proovide vastused varieeruvad ?hes haiguse esinemise ja kuluga. See-t?ttu on kliiniline m?tlemine, uuringumeetodite ja kliini-liste leidude t?hendus esmatasandi arstiabis teistsugune kui eriarstiabis v?i haiglas. Seda k?sitletakse l?hemalt peat?kis 1.5 Diagnoosimise protsess. S?mptomitele orienteeritud k?sitlus Perearst keskendub tihti hetkel olulistele probleemidele. K?simused v?ivad olla vaheldumisi somaatilist, ps?hhiaat-rilist v?i sotsiaalset laadi. V?rreldes eriarstiga on vestlusel tihti edasine perspektiiv. Ent kui inimene tuleb vastuv?tule spetsiifilise probleemi v?i s?mptomiga, peab ka perearst teadma, milliseid k?simusi esitada on hetkeh?poteesi v?i haiguse seisukohalt k?ige asjakohasem. S?mptomitele orienteeritud ja osaline l?bivaatus L?bivaatus, mille perearst patsiendile teeb, l?htub tavaliselt konkreetsest probleemist, millega patsient tema poole p??r-dub, ja v?imalikust lisainfost, mis selgub anamneesist. Seega on harva vaja teha nn t?ielik kliiniline l?bivaatus klassikalise sisehaiguste k?siraamatu j?rgi. Osaline v?i sihitud l?bivaa-tus sobib t?ielikult kokku hea perearstipraksisega. Samal ajal peab l?bivaatus olema nii asjakohane kui ka hea kva-liteediga. V?ikelapsi ja ebaselgete s?mptomitega t?iskasva-nuid tuleb l?bi vaadata nii, et neil on v?imalikult v?he riideid seljas. Paljas ?lakeha on parim s?dame ja kopsude uurimi-seks. Kehtib reegel, et arst palub patsiendil v?tta ?ra niipalju riideid, kui talle tundub l?bivaatuse jaoks sobilik. Kui arst uurib m?nda elundit v?i elundis?steemi, peab tal olema: ? kindel l?bivaatuse s?steem; ? teadmine sellest, mida ta uurib ja otsib; ? normikohaste leidude standardkirjeldus. Andmete registrisse v?ib sisestada n?iteks tavap?rase neuro-loogilise l?bivaatuse standardkirjeldused. Nii tagab arst selle, et k?ik olulised momendid saavad l?bi v?etud ja et tal on olemas tekst, mida kohandada ebanormaalsetele leidudele. Perearstikabinetis praktikal olevad arstitudengid on tihti ?llatunud sellest, et paljud vastuv?tud m??duvad v?ga v?hese kliinilise l?bivaatusega v?i ei tehta seda ?ldse. Osaline l?bivaatus ei ole tavaliselt pinnapealsuse v?ljendus, kuid l?bi-vaatuse tegemata j?tmine v?ib seda olla ja selle tulemuseks on m?rkamata j??nud haigus. ?ks kogenud perearst on ?el-nud, et ta pole kunagi kahetsenud ?htegi tehtud kliinilist l?bivaatust, k?ll aga paljusid neid, mille ta tegemata j?ttis. Osade arstide seas paistab silma anamneesi ja l?bivaatuse k?rvalet?rjumine laborianal??side ja teiste uuringute kasuks. Sellist arengut pole patsiendid ?ra teeninud, see on halb kliiniline praktika ja toob kaasa ressursside suurema kasutamise, ilma et sel oleks t?estatud v??rtus. Kliinilis-epidemioloogiline m?tteviis M?istes kliinilis-epidemioloogiline m?tteviis peituvad teadmised haiguse leviku ja esinemist?en?osuse kohta nii rahvastikus ?ldiselt kui ka konkreetses piirkonnas v?i kogukonnas. Hilisemates peat?kkides pannakse suurt r?hku mitmele m?istele, mida tuleks kasutada, selleks et saada perearstipraksises v?imalikult hea diagnoos ja prognoos: ? levimus ja esinemissagedus; ? testide ja anal??side omadused, nt tundlikkus ja spetsiifi-lisus; ? valepositiivsed ja valenegatiivsed ning ?igepositiivsed ja ?igenegatiivsed leiud; ? positiivne ja negatiivne ennustav v??rtus. M?isted on ?ldised, kuid nende kasutamine ja eriti tulemused on perearstipraksises tihti teistsugused kui haiglates. Oskusi neid m?isteid kasutada igap?evases kliinilises t??s antakse edasi peremeditsiini?ppes p?hi?ppekava k?ikidel tasemetel ja see aitab kaasa paremale kvaliteedile, suuremale t?psusele ja ressursside paremale kasutamisele. P?hjalikumalt k?sitle-takse seda teemat peat?kis 1.5. Diagnoosimise protsess. Astmeline diagnoosimise protsess Diagnoosimine t?hendab muuhulgas ka j?relduste tegemist teataval ja aktsepteeritaval ebakindluse tasemel. See eba-kindluse tase s?ltub paljudest tingimustest. Diagnoosimine on t??piline astmeline protsess, mis toimub ? ?ksiku vastuv?tu k?igus, ? uurimise k?igus mitmete vastuv?ttude jooksul, ? nii et mitu pealtn?ha omavahel mitteseotud haigus-episoodi osutuvad omavahel seotuks. ?ksiku vastuv?tu k?igus peaks perearst v?tma kasutusele nii palju diagnostilisi v?tteid kui vajalik, kuid mitte rohkem. Anamnees, l?bivaatus ja t?iendavad uuringud tuleks teha ?iges j?rjekorras ja ?igel hetkel ning arst peaks l?petama siis, kui on saavutatud soovitud kindlus v?i kui edasised uurin-gud ei m?juta enam edasist tegevust. Uurimine mitmete vastuv?ttude jooksul on perearsti-praksises tihti vajalik. P?rast esimest vastuv?ttu on arstil harva olemas kindel diagnoos v?i piisavalt hea arusaam patsiendi seisundist, aga olemas peaks olema t??h?potees v?i esialgne j?reldus, mis oleks edasise tegevuse ja j?lgimise alus. Igal uuel visiidil kogutakse uut infot, anal??sides seisundi kulgu, tehes lisauuringuid ja saades rohkem teadmisi. See pole sugugi m?rk allaandmisest, kui ?elda patsiendile, et p?rast esimest visiiti ei saa veel teha seisundi kohta mingeid j?reldusi. Uurimisplaan peaks siiski olemas olema. Levinud on t?demus, et k?mnest haigusseisundist ?heksal on tunnu-seid, mille saab v?lja selgitada kas juba esimesel visiidil v?i mille korral on astmeline diagnoosimise protsess p?hjen-datud, v?imalik v?i soovitav. J?rgmise visiidi v?i kontakti v?ib kokku leppida m?ni tund (n?iteks ?geda k?huvalu korral), ?ks v?i kaks p?eva 41 Osa 1. Esmatasand (p?letike, ebaselgete valude korral) v?i ?ks v?i mitu n?dalat hiljem. Arst peab iga kord tagama selle, et patsiendi ootu-sed on v?lja selgitatud ning et arstil ja patsiendil on ?hine seisukoht edasise tegevuse vajalikkuse ja sisu kohta. Uus vas-tuv?tt tuleks sisse juhatada m?lema osapoole kokkuv?ttega olukorrast, arsti infoga proovide vastuste kohta ja selle kohta, milles seisneb edasine probleem. Varasemad leiud tuleks vajadusel ?le kontrollida ja tuleks otsustada, kas teha edasisi uuringuid v?i neist loobuda. Kui arst ei j?ua p?rast mitut etappi eesm?rgini, peaks kaaluma patsiendi edasi suunamist. Vahel v?ib olla vajalik f?sioterapeudi v?i kiropraktiku hinnang, kuid enamasti suunatakse diagnostilised k?simused kitsama eriala arstile. Teinekord peab arst l?petama uuringud t?demusega, et ta ei suuda teha kindlat j?reldust. Kui patsiendi seisund ei ole v?ga raske v?i kui seda saab ravida s?mptomaatiliselt, v?ib see olla t?iesti aktsepteeritav lahendus. Pealtn?ha omavahel mitteseotud haiguse episoodid osu-tuvad m?nikord m?ne aja p?rast siiski seotuks. Sellistel haigustel nagu kardiom?opaatia v?i reumaatilised haigu-sed v?ib olla varases faasis s?mptomeid ja haigusepisoode, mis on v?ga ebaselged ja muudavad nende diagnoosimise keeruliseks v?i v?imatuks. Igat haigusepisoodi uuritakse ja ravitakse rahuldaval m??ral eraldi, aga alles mitme kuu v?i aasta p?rast ilmub nende vahel n?htavale selge muster. Hea reegel on paluda patsiendil tulla tagasi, kui selgusetuks j??nud s?mptomid peaksid j?lle v?ljenduma, tugevnema v?i oma iseloomu muutma. Selle soovituse v?ib vabalt haigus-lukku kanda. V?he t?iendavaid ja valikuliselt tehtavaid uuringuid T?nap?eval on paljudes riikides, sealhulgas ka Eestis, pere-arstipraksiste diagnostilised v?imalused head ning prak-sistes on sageli kohapeal hea varustus v?i kasutatakse laboriteenuseid ning muid uuringuid v?ljastpoolt tellituna. Mitmetes suuremates perearstikeskustes on kohapeal labor, v?imalus tellida n?iteks ka radioloogilisi teenu-seid. Paljud perearstikeskused kasutavad ??p?evast vere-r?hu j?lgimise aparatuuri ja saavad teha ise ka spiromeet-riat, t?mpanomeetriat ja teisi vajalikke uuringuid. Selles liigume P?hjamaade poole – eriti h?sti on varustatud Norra perearstipraksised. Seal on geograafilisest asukohast ja h?vitamisskeemidest l?htuv erialane motivatsioon viinud selleni, et paljudes perearstikeskustes on k?rge tehnoloogi-line standard, m?nikord samal tasemel eriarstide v?i polik-liinikutega. See annab palju v?imalusi, kuid esitab ka palju v?ljakutseid. Peat?kis 1.5. Diagnoosimise protsess arutatakse t?iendavate uuringute ratsionaalset kasutamist perearsti-praksises. Aeg diagnostilise abivahendina Paljud perearstipraksises kohatavad haigusseisundid on l?hi-ajalised ja ohutud ning seep?rast on p?hjalikud uuringud nende esimeses faasis tihti ebavajalikud. Aja kasutamine abivahendina on tihedalt seotud astmelise diagnoosimis-protsessiga. S?mptomite ja seisundite loomulik kulg annab t?htsaid eelteadmisi. Kui s?mptomid kestavad pikka aega, muudavad iseloomu v?i kujuneb v?lja nende iseloomulik muster, muutub nende diagnostiline v?ljaselgitamine kindla-maks v?i v?ib see olla m?rk sellest, et vaja on p?hjalikumat diagnostilist sekkumist. Mitmes riigis tehtud uuringud n?itavad, et perearsti-praksises esinevad terviseprobleemid saab jaotada j?rgmiselt: ? rasked ja potentsiaalselt eluohtlikud, 10–15%; ? kroonilised v?i pikaajalised, 30–40%; ? m??duvad v?i ohutud seisundid, u 50%. Paljudel juhtudel saab arst teha „koost??d bioloogiaga“ ja s??sta ebavajalike uuringute arvelt. K?simus ei ole ainult rahas, vaid paljude inimeste puhul ka ebavajalikes ana-l??sides ja suunamistes. Kasutades aega selleks, et valida v?lja patsiendid, kellel on suurem haiguse t?en?osus, v?ldi-takse paljusid valepositiivseid proovide vastuseid ja kompli-katsioone p?rast tervete patsientide uurimist. Seega kasu-tatakse ajam??det perearstipraksises teisiti kui haiglas, kus paljude, osaliselt k?rgetasemeliste uuringute tegemine v?ib olla ratsionaalne selle l?hikese aja jooksul, kui patsient haiglas viibib. Ajam??tme positiivse kasutamise ja t?siste haiguste p?hjendamatult hilise diagnoosimise vahel peaks olema leitud tasakaal. Head perearsti iseloomustavad hea otsustus-v?ime ja oskus sellist tasakaalu hoida. Ravi diagnostilise abivahendina „K?igepealt diagnoos, siis ravi“ on meditsiiniline p?hiree-gel, millest meditsiinis ?ldiselt l?htutakse. Kuid perearsti-praktikas on selle reegli eiramine aeg-ajalt p?hjendatud ja kasulik. Prooviravi v?ib kasutada diagnostilise abivahen-dina. ?eldakse, et diagnoos pannakse v?i muudetakse t?e-n?oliseks – ex juvantibus. Tavaliselt on tark tegu proovida ?hte h?poteesi korraga. Kui patsiendi seisund paraneb v?i ta saab terveks, on arst muutnud t?en?oliseks nii diagnoosi kui ka aidanud patsienti. N?iteid prooviravist: ? antidepressandid, kui arst kahtlustab algava dementsuse taga depressiooni; ? prootonpumba inhibiitorid d?spepsia korral; ? seenesalv testimaks, kas l??ve v?ib olla seen; ? allergiaravim, et n?ha, kas aevastamine ja kinnine nina taanduvad. Ravimite v?imalikke k?rvalm?jusid tuleb k?rvutada eelis-tega, mida v?ib anda kiire vastus v?i patsiendi s??stmine eriarstile suunamisest v?i keerukatest protseduuridest. 42 Osa 1. Esmatasand Tervisekontroll ja s?eluuringud Haiguse varajane avastamine on t?htis osa perearsti t??st. Kuna enamik perearsti nimistus olevaid patsiente k?ib arsti juures v?hemalt korra kahe-kolme aasta jooksul, saab selli-sed tegevused siduda muude visiidi p?hjustega. Tegu v?ib olla riskifaktorite, p?rilike eelsoodumuste, ebatervisliku elu-stiili avastamisega v?i soovituslike kontroll- v?i skriining-uuringute tegemisega. Tervisekontrolle k?sitletakse pea-t?kis 5.1. Terviseriskidest teavitamine, tervete tervisekontroll ja reisimeditsiin. Haiguse avastamine peaks olema eesm?rgip?rane ja kohandatud sellele riskir?hmale, keda patsient esindab. Arst teeb ka teisi uuringuid peale selle, mis puudutavad konk-reetse vastuv?tu p?hiteemasid, selleks et v?imaluse korral avastada ka m?ne teise haiguse olemasolu, mille suhtes on patsiendil n?iteks k?rgenenud risk. T??pilisi n?iteid varajasest haiguse avastamisest: ? verer?hu m??tmine keskealisel patsiendil, kui viimasest m??tmisest on kaua aega m??das; ? spiromeetria ?le 50-aastasel suitsetajal; ? veresuhkru m??tmine ?lekaalulistel; ? klam??dia test noortel p?rast partneri vahetust. Sellised uuringud on m?istlikud, aega s??stvad ning toe-tavad j?rjepidevuse ja usalduse tekkimist. Ebaharilike lei-dude korral on perearstil parimad eeldused hinnata, kas ja kuidas tulemust edasi j?lgida. Osa perearste loob endale ka teatud tegevuste rutiini, n?iteks viisi, kuidas ta registreerib s?stemaatiliselt oma patsientide suitsetamisharjumusi v?i alkoholi tarvitamist. S?eluuringuid saab teha nii riiklike programmide kaudu (mammograafia, emakakaelav?hi s?eluuring, j?mesoolev?hi s?eluuring) v?i teeb need perearst (tervisekontroll juhiloa saamiseks, laste tervisekontroll, koolitervishoiuteenus). T?htis on see, et arst teaks ja j?rgiks kehtivaid testimise ja proo-vide v?tmise reegleid. Suur probleem on selles, et uuringuid tehakse ?ha suuremal m??ral ka nendele, kes on tegelikult terved. Vaid ?ksikud haigused sobivad selleks, et neid avas-tataks s?eluuringu k?igus, ja selle ?le ei tohiks iga ?ksik perearst omal k?el otsustada. K?ik arstid peaksid teadma s?eluuringute kriteeriumeid, mis tuleb t?ita, enne kui test v?etakse kasutusele s?eluuringuna (lk 890), ja hoidma ennast kursis selle valdkonna juhiste ja teadusp?hise kirjandusega. Arstikabinetis, aga mitte ainult Perearsti t?? ei seisne vaid patsientide vastuv?tus oma t??-kabinetis. Perearsti t??juhendi alusel kuuluvad tema t??-kohustuste hulka ka tervishoiuteenuste osutamist t?endava dokumentatsiooni vormistamine, tervishoiustatistika koos-tamine, tervishoiualase tegevuse majandusaruannete koos-tamine jms. Kokkupuuteviisid Perearstid kohtuvad patsientidega paljudes situatsioonides ja mitmete erinevat t??pi visiitide kaudu. 2014. aastal korraldas T? sotsiaalteaduslike rakendus-uuringute keskus RAKE perearstide hulgas anal??si, mis n?itas, et patsientide vastuv?tt perearstikeskuses moo-dustab 49% perearsti t??ajast, patsienditeenuseid toeta-vad tegevused, nagu saatekirjade, v?ljav?tete kirjutamine, laborianal??side kontroll jt, v?tab t??ajast u 19%, patsiendi teenindamine sidevahenditega 9%, koduvisiitide ajakulu oli u 4%, perearstipraksise t?? juhtimisele ja tegevuse korral-damisele 6%, aruandlusele 3% ning muudele tegevustele (eneset?iendamine, koost?? kohaliku omavalitsusega, tervis-edendus) u 10% t??ajast. See jaotus erineb arstiti. Arsti nimistus olevatel patsien-tidel, geograafilistel oludel, valvetes osalemisel ja muus eria-lases t??s on suur t?htsus, aga arsti vanus, t??viis ja erihuvid m?ngivad samuti suurt rolli. Tabel 1.3.1. Arsti ja patsiendi vahelised kokkupuuteviisid perearsti-praksises. Kaudsed kokkupuuted Vastuv?tt elavas j?rjekorras Telefonik?ne v?i tekstis?num patsientidelt ja patsientidele Kiri patsientidelt ja patsientidele Teade patsiendi nimel Teated hooldekodude, ps?hholoogide, f?sioterapeutide v?i teiste koost??partnerite vahel Otsesed kokkupuuted Vastuv?tud perearsti kabinetis Uus probleem v?i s?mptom Kontroll osana uuringust v?i p?rast ravi Tervete tervisekontroll T?end, avaldus v?i dokumentatsioon Koduvisiit nimistus olevate patsientide juurde Erakorralised vastuv?tuajad Plaanip?rased teadaoleva haiguse korral Kodu?endust??taja, hooldust??taja v?i omaste tellitud Arstivalve Enda kabinetis v?i valvekeskuses Koduvisiit ?nnetuspaik v?i kiirabiauto Avalik ja ennetav t?? Hooldekodu Koolitervishoiuteenus Vangla Seksuaaltervise kabinet, vaktsineerimise kabinet ja teised kliinilised tegevused Kohtumiste erinevad vormid Kohtumine haigekassa, terviseameti, sotsiaalameti jt esindajatega Kohtumine tugir?hmadega, et t??tada v?lja individuaalne kava patsiendile Valdkondade?lene kohtumine meditsiini?e, f?sioterapeudi v?i koduhooldust??tajaga 43 Osa 1. Esmatasand Kaudsed kokkupuuted Kaudsete kokkupuudete alla kuulub ka nn vastuv?tt elavas j?rjekorras, mis kujutab endast neid juhte, kui patsient viibib arsti kabinetis ilma kokkulepitud vastuv?tuajata. Sellise kokkupuute tavalisemad p?hjused on proovide anal??si tulemuste k?simine, retsepti uuendamine, uriiniproovi ana-l??si toomine, vereproovi v?tmine, ?mbluste eemaldamine jt. Enamik sellistest kokkupuudetest ei ole varem kokku lepitud ja perearstikeskusel peavad olemas olema reeglid ja v?imekus tegeleda ka k?igi plaaniv?liste patsientidega. Telefonikonsultatsioonid kujutavad endast enamasti n?u k?simist lihtsamate probleemide korral, retsepti pikenda-mist, tagasisidet oma seisundi kohta v?i haiguslehe pikenda-mist ja l?petamist. Ka arsti jaoks on telefon v?ga kasulik abivahend. Haiguse j?lgimine, haiguslehele j??mine, uuri-mine ja ravitulemuste teadasaamine v?ivad k?ik paljudel juhtudel toimuda nii, et arst helistab patsiendile. Tekstis?nu-meid kasutatakse samuti vastuv?tuaja registreerimiseks v?i retsepti tellimiseks, aga ka anal??situlemuste teatamiseks, lihtsama n?u andmiseks ja j?tkuvisiidi kokkuleppimiseks. Ka sellised kokkupuuted tuleb alati registreerida. Tavakiri arstile ei ole eriti tavaline, ent osa patsiente kirjutab arstile kirja oma kogemustest, s?mptomitest v?i soovidest. M?nikord kasutatakse kirja ravimite, suunamiste v?i avalduste tellimiseks, teinekord on tegu t?htsate t?psustavate andmetega, mis vastuv?tu k?igus j?id ?tle-mata. E-kiri on ?ha laiemalt kasutusel ja ka paljude pat-sientide jaoks eelistatud ?henduse v?tmise viis. E-kirju v?ib vaadelda ja k?sitleda kirja erivormina ja ka sellena arhi-veerida, aga seaduse j?rgi peab konfidentsiaalse info saatma kr?pteerituna. Kokkupuudet kellegi teise kaudu tuleb samuti ette ja tava-liselt tulevad siis vastuv?tule omaksed v?i tuttavad: kas n?u k?sima v?i retsepti uuendama v?i n?iteks ka uriiniproovi tooma. Kui arst on sama pere liikmete perearst, ei ole eba-tavaline, et vastuv?ttu kasutatakse pereliikme nimel millegi palumiseks v?i kurtmiseks. Sellistel juhtudel peaks arst tava-liselt abistama, kuid ta peab m?tlema ka sellele, kas vaikimis-kohustus seab mingeid piiranguid. Otsesed kokkupuuted Otsene kokkupuude patsiendi ja arsti vahel arsti vastu-v?tu kujul on perearstipraksise k?ige tavalisem t??vorm ja arsti-patsiendi suhte loomine ja arendamine toimub peami-selt selle k?igus. Alati ei ole vastuv?tu eesm?rk panna diag-noos v?i ravida mingit haigust. Vastuv?tu teema v?ib olla ka kokkulepitud tervisekontroll v?i lihtsalt seisundi korduv hindamine, j?relkontroll. K?esolevas raamatus kirjeldame tavasid ja tegevusi s?mptomite ja haiguste uurimisel, kuid puudutame ka vastuv?tu kasutamist teistel eesm?rkidel (vt 5. osa). Otsesed kokkupuuted saab r?hmitada selle j?rgi, kes on kellega ?hendust v?tnud ja mis on selle eesm?rk. Uus probleem v?i haiguss?mptom toob patsiendi arsti juurde. Meditsiini?pikutes on tihti fookuses uus s?mptom uuel patsiendil, kuid perearsti t??s moodustavad sellised patsiendid v?hem kui poole k?ikidest vastuv?ttudest. Tihti v?ib kolmandik p?eva patsientidest tulla vastuv?tule ?gedalt tekkinud vaevuste ja probleemidega, n?iteks hingamisteede nakkuse, traumade v?i k?huvaludega. ?lej??nud patsiendid on need, kes on olnud perearsti ootej?rjekorras ja saabuvad n-? plaaniliselt. Kokkulepitud tervise v?i haigusseisundi kontroll on olu-line perearsti t?? osa. M?nikord on kokkulepitud kontrol-lide eesm?rk j?lgida haigusseisundi kulgu (n?iteks selja- ja liigesvalud), teinekord olukorra kokkuv?te p?rast uuringu-tulemuste teadasaamist (n?iteks ??p?evaringne ambula-toorne verer?hu uuring v?i antikehade uuring ts?liaakia korral), teinekord soovib arst kontrollida, kas ravi m?jub v?i mitte (n?iteks astma ravim, f?sioteraapia v?i toitumis-muudatused) ja osade seisundite korral on j?relkontrollid vajalikud v?imalike t?sistuste kontrolliks (n?iteks p?rast ?gedat keskk?rvap?letikku v?i neeruvaagnap?letikku). Tervete tervisekontroll (lk 918) ja erinevate t?endite soov (lk 63) on ?sna sage perearsti juurde aja broneerimise p?hjus. Kroonilise haiguse regulaarne kontroll on t?htis osa pere-arsti igap?evat??st. Haiguse olemuse ja m??ratud ravi alusel tuleb koostada igale patsiendile individuaalne, konkreetse sisu ja kindlate intervallidega j?lgimise programm. M?ni-kord teeb perearst selliseid j?lgimisvisiite ise, sageli on aga kaasatud pere?de. Patsient kaasatakse oma haiguse j?lgimise programmi koostamisse, temaga lepitakse kokku vajalikud tegevused ning j?rgmine vastuv?tuaeg. Perearstikeskuses v?ib ka olla kokkulepitud s?steem krooniliste haigustega pat-sientide aktiivseks j?lgimiseks ja vastuv?tule kutsumiseks. Peat?kis 5.2. Perearst ja kroonilise haigusega patsiendid r??gitakse selliste j?lgimiss?steemide ?lesehitusest l?hemalt. Koduvisiit Vanasti olid peaaegu k?ik kokkupuuted patsientidega kodu-visiidid. Norras tehtud uuringute andmetel oli 1950ndatel perearsti iga viies kokkupuude patsiendiga koduvisiit, samas kui 1980ndate l?pus tehtud uurimus n?itas, et siis moodus-tasid need visiitidest v?hem kui ?he k?mnendiku. T?na-p?eval moodustavad koduvisiidid nii Norras kui ka Eestis u 1% perearstipraksise vastuv?ttudest. Eestis on see seletatav liikumisv?imaluste ja kodu?endusteenuse k?ttesaadavuse paranemisega, samuti on perearstikeskuses v?imalik teos-tada haigusseisundi diferentsiaaldiagnostilisi uuringuid, mida kodustes tingimustes teha ei saa. Arstikabinet on arsti p?rusmaa ja seal ?eldavat ja tehtavat dikteerib ametialane juhend. Kodu on aga patsiendi p?rusmaa. Siin tunneb patsient ennast turvaliselt ja saab m?nikord lihtsamini k?sida ja arutada ebamugavamaid teemasid. Nii v?ib koduvisiit t?hendada paremaid infovahetuse ja arsti-patsiendi suhte kujunemise v?imalusi. Koduvisiit v?ib anda arstile rohkem aimu selle kohta, mis t??pi inimene patsient on, mis on teda m?jutanud, milline on tema toimetulek ning ?htlasi anda ?levaate k?nealuse seisundist ja elust. Parem ?levaade patsiendi ps?hhosotsiaalsetest tingimustest v?ib 44 Osa 1. Esmatasand olla suure t?htsusega nii probleemi m?istmise kui selle ravi jaoks. Seet?ttu on koduvisiit nii m?nigi kord oluline teatud t??pi patsientide puhul, kelle tausta tunda on t?htis. Kodus osutatav ravi ja hooldus Tegu on k?ige kiiremini kasvava tervishoiusektoriga. T?nu uutele v?imalustele saab raviprogrammi, mis varem t?hen-das kindlat haiglaravi, n??d viia l?bi kodus. Ravi- ja hoole-kandeasutused on v?tnud ?le suure osa vastutusest kodu-p?hise ravi ja hoolduse osutamise ja korraldamise eest. Oluline roll on selles ka perearstil. Selline teenuse vajadus v?ib tuleneda mitmest asjaolust: ? rahvastiku vananemise t?ttu on ?ha enam vanu ja hap-raid inimesi aheldatud oma koju; ? haiglas veedetud aja l?henemise t?ttu j??b l?plik ravi ja taastumine koju; ? k?rgetasemeline ravi v?ib ?ha suuremal m??ral toimuda patsiendi kodus; ? paljud patsientidest soovivad, et kodus suremine oleks reaalne valikuv?imalus; ? pikaajalise ravi vajadus vaimse alaarenguga ja krooniliste ps?hhiaatriapatsientide jaoks on suurenenud ja kohti hooldusasutustes napib. Perearsti vastutab tema nimistus olevate patsientide ravimise eest ka siis, kui need ei suuda arsti vastuv?tule tulla. Plaanip?rased ja kokkulepitud koduvisiidid v?ivad saada teoks, kui seda soovib patsient v?i tema omaksed, kodu-hooldust??taja v?i kodu?de. Sageli peab perearst ka ise initsiatiivi ?les n?itama. Arstil peab olema p?hjendatud arusaam patsientidest ja nende probleemidest, mille puhul koduvisiit v?ib anda lisav??rtuse kas diagnoosi tegemisele, ravimisele v?i haiguse tulemustele v?rreldes perearsti-keskuses toimunud vastuv?tuga. Paljudel arstidel siiski puuduvad head reeglid ja tavad selle kohta, kuidas oma pat-sientidele koduvisiiti teha. Halvasti korraldatud koduvisiidid h?irivad k?vasti pere-arstikeskuses tehtavat t??d. Koduvisiite planeerides peaks arvestama geograafiliste olude ja s?iduajaga. RAKE tehtud uuringust selgus, et keskmiselt kulub ?heks koduvisiidiks 33 minutit, millele lisandub koju s?idu aeg. Arvutused n?i-tavad, et ?he koduvisiidiks kuluva aja jooksul suudetakse keskmiselt teenindada perearstikeskuse neli-viis patsienti. Koduvisiit koos koduhooldust??tajaga v?i kodu?ega aitab tugevdada valdkondade?lest koost??d. Kokkulepped pat-sientide, koduhooldust??tajate v?i omastega tuleks teha enne, nii et nad saaksid soovi korral kohal olla. Arst peab olema koduvisiidiks ette valmistunud, hea m?te on pat-siendi tervisekaart enne ?le vaadata. Visiidiks etten?htud ajast tuleb visiidi vastuv?tjaid teavitada, eriti siis, kui arstil on kavas veel teisigi visiite. Tavaliselt saab hakkama ilma esmaabiravimiteta (lk 49), aga kasu v?ib olla sellest, kui kaa-sas on vereproovi v?tmise varustus v?i muu varustus, mis on m?eldud m?ne eesootava ?lesande t?itmiseks. M?rkmeid on soovitatav teha kohe, n?iteks diktofoni v?i s?learvutiga. Koduvisiitide t??bid Perearstipraksises on mitu koduvisiitide kategooriat: ? koduvisiit ?geda haiguse korral; ? nn geriaatrilised koduvisiidid, mille k?igus hinnatakse patsiendi funktsionaalsust ja hooldustaset ja planeeri-takse edasisi tegevusi; ? koduvisiit riskipatsientide, kroonilist v?i t?sist haigust p?devate patsientide j?lgimiseks v?i p?rast haiglaravi; ? koduvisiit terminaalravi v?i surmajuhtumi korral. Koduvisiit ?geda haiguse korral ei ole reegel, kuna valdavat enamikku sellistest patsientidest saab k?ige paremini uurida arstikabinetis. Osadel juhtudel on siiski vajalik teha koduvisiit kohe, sama p?eva jooksul v?i paari p?eva jooksul (tabel 1.3.2). Praksisest lahkumine olukorras, kui ukse taga ootavad regist-reerunud patsiente, v?ib olla vajalik eluohtliku ?geda haiguse v?i ?nnetuse korral. Sageli on siiski esmaseks abi osutajaks selliste seisundite korral kiirabi, ilma et perearstiga ?ldse ?hendust v?etaks. Maapiirkondades ja haiglast kaugel aset-sevates perearstikeskustes v?ib aga perearst olla esimene arst, kes ?nnetusjuhtumi juurde kohale kutsutakse. Nn geriaatrilised koduvisiidid tehakse eelistatavalt koos koduhooldust??taja v?i ?endusabi t??tajaga, selleks et otsus-tada kodup?hise ravi v?i hooldusteenuse ?le. Ennetavate koduvisiitide eesm?rk on parandada eakate toimetulekut ja turvatunnet oma kodus. Uuringud on n?idanud, et seda t??pi koduvisiidid v?ivad soodsalt m?juda nii institutsio-naliseerimisele, haigestumusele kui ka suremusele (vt pea-t?kk 4.4. Vanadus). Tabel 1.3.2. Olukorrad, kui perearst peaks kaaluma koduvisiiti (Norra juhend). Vigastuse v?i ?geda haiguse korral Eluohtlik haigus v?i vigastus Patsient on transportimiseks liiga haige, transport v?ib seisundit halvendada v?i vajab patsient enne trans-porti ravi Tugevad valud, halvenenud ?ldseisund v?i nakkusoht Olukorrad, kus haiglaravile saatmist saab k?ige paremini hinnata kodus (sotsiaalsed p?hjused, akuutps?hhiaatria) Kroonilise v?i t?sise haiguse korral Krooniline haigus, mis halvendab patsiendi toimetulekut Terminaalhooldus ja palliatiivravi Erilised ps?hhosotsiaalsed olud Riski-patsiendid Elab ?ksi K?rge iga Kognitiivsed h?ired, depressioon v?i vaimse tervise h?ire Kukkumisjuhtum patsiendi enda kodus Hiljuti haiglast v?lja kirjutatud, halva toimetulekuga Laps j?tab tulemata kokku lepitud kontrolli Erilised sotsiaalsed v?i eluasemega seotud tingimused 45 Osa 1. Esmatasand Koduvisiit v?ib olla ainus viis saada teada, kui palju ravi-meid patsiendil on ja paljusid ta neist tegelikkuses v?tab. Patsiendil tuleks paluda n?idata k?iki ravimeid, ka neid, mida ta parajasti ei kasuta; neid v?ib leiduda nii k??gis, magamistoas kui ka vannitoas. Toimeainep?hised prepa-raadid kujutavad endast sageli ?ledoseerimise ohtu, kuna patsient v?ib v?tta sama toimeainega, aga erineva nimega ravimit mitu korda. Tuleb ka uurida, kas kodus leidub ravi-meid, mille tootmine on l?petatud v?i mis on „p?ritud“ n?iteks surnud abikaasalt? Arst peaks hindama, kas esineb aegunud ja ebavajalikke ravimeid ning anda soovitusi, mida nendega ette v?tta, v?i viib ta need ise apteeki h?vitamisele. Kui patsient vajab ravimitega abi, v?ib n?daladoosi v?i indi-viduaalselt pakendatud p?evadoosid leppida kokku koost??s koduhooldusteenusega. Koduvisiit kroonilise ja t?sise haiguse korral ja p?rast haiglaravi v?ib olla samuti perearsti loomulik ?lesanne (tabel 1.3.2). Koduvisiit on kasulik selliste patsientide j?lgimiseks, kes on teatud riskidega. Varane v?ljakirjutamine haiglast ei pruugi t?hendada, et patsiendi ravi on kojusaatmisega l?pe-tatud, ning paljud patsiendid on nii haiguse kui ka selle ravi suhtes segaduses, kuigi neile on seda haiglas selgitatud. Juba haiglast v?ljakirjutamine ise on riskiolukord. ?ks Aust-raalias tehtud uuring n?itas, et koduvisiit s?damepuudu-likkusega patsientide juurde n?dal aega p?rast haiglast koju kirjutamist aitas avastada palju arusaamatusi ja ravimite v??rkasutamist. Patsientide puhul, kellele tehti koduvisiit, v?henes rehospitaliseerimine ja suremus v?rreldes kontroll-r?hmaga, seda nii l?hemas kui ka pikemas perspektiivis. Telemeditsiini areng t?estab, et arst saab kontrollida t?htsaid n?itajaid (verer?hk, pulss, EKG jne) ka interneti vahendusel kodust. Arsti ja patsiendi vaheline telefonikontakt v?idakse asendada kahesuunalise videokontaktiga. Kuigi arenenud tehnoloogia v?ib tulevikus asendada osa arsti-visiitidest, on vajadus otsekontaktide j?rele siiski olemas, eriti seet?ttu, et need on vajalikud heaks arsti-patsiendi suhteks. Koduvisiit terminaalhoolduse ja surmajuhtumite korral kuulub arsti ?lesannete hulka. Progresseeruvat surmavat haigust p?dev patsient peab soovi korral saama surra kodus. Keskmiselt on perearsti kohta selliseid patsiente aastas ?ks kuni kolm, peamiselt on need v?hki p?devad patsiendid. Lubadus terminaalfaasis toeks olla on kohustus, millest arst ei saa taganeda. Tavaliselt annab perearst patsiendile ka oma telefoninumbri ja annab m?ista, et on vajadusel k?ttesaadav ka v?ljaspool tavat??aega. Patsiendid ja nende omaksed kasutavad sellist usaldust harva kurjasti, kuid see pakub neile suurt turvatunnet. Enamiku probleemidest saab lahendada telefoni teel, kui arst patsienti h?sti tunneb. Kui arst peab n?iteks minema puhkusele, tuleb patsienti ja tema omakseid sellest informeerida ja andma v?imaluse korral ka selle arsti kontaktandmed, kelle poole nad v?ivad sel ajal vajadusel p??rduda. Omaksed m?letavad kodus suremise juhtumiga seotud asjaolusid veel pikka aega. Tihti peetakse oluliseks ja ?igeks seda, et perearst tuleb surmajuhtumi korral koju, kirjutab surmat?endi ja vestleb omastega. M?ningatel juhtudel on vajalik hilisem kontakt ka patsiendi lesega. Kui terminaal- hooldus on h?sti l?bim?eldud s?steem, mis on korraldatud koduste visiitidega – neid teeb kas arst ise v?i ?endust??taja – ning telefoni teel ollakse k?ttesaadav, siis kogevad patsiendid seda kui perearstpraktika t?nuv??rset osa. Terminaalhooldus t?hendab suurel m??ral interdistsip-linaarset koost??d koduhooldust??tajate, onkoloogia?dede, omaste ja teistega. Koost?? haiglatega on oluline eriliste protseduuride jaoks (vt ka peat?kk 4.5. Hooldus elu l?pu korral). Valve Eestis pole perearstil senini valvekohustust. Erakorralise meditsiini osakonnad ja kiirabi katavad kogu Eestit ning reageerivad kiiresti erakorralistel juhtudel patsientide v?lja-kutsetele. Samas pole perearstidel keelatud t??tada kas kiirabis v?i erakorralise meditsiini osakonnas, kuid see on t??, mille kohta kehtivad lepingud nende institutsioonidega ning mis ei kuulu perearsti enda lepingutega kaetud tege-vusse. V?ljaspool t??aega osutatavaks abiks v?ib perearst s?lmida ka lisalepingu, kuid seda on seni teinud vaid ?ksi-kud perearstid. Seevastu on valvet?? Norras, aga ka Taanis, osa peremeditsiinist ja v?he on teisi sellise s?steemiga riike, kus perearstil on nii suur vastutus esmaabijuhtumite eest. T?nu peremeditsiiniliste probleemide suurele osakaalule on perearstid eriti p?devad sedalaadi t?? tegemiseks. Kuid eluohtlike haiguste ja ?nnetuste korral kujutab v?ike koge-mustepagas perearsti jaoks suurt v?ljakutset. See v?ib n?uda vaimset ettevalmistust enne igat valvet. Arstil peavad olema strateegiad, kuidas keeruliste olukordadega hakkama saada, kuigi alati tekib ka ootamatuid olukordi. See t?hendab muu-hulgas, et arstikott peab olema korras ja sisaldama vajalikku varustust, samuti tuleb selle kasutamist korrap?raselt har-jutada. J?rjepidev erakorralise abi kursustel osalemine ja protseduuride ning varustuse kasutamise harjutamine tagab selle, et arst k?ib ajaga kaasas ja tal on olemas p?hioskused, kui keeruline olukord peaks tekkima. Uuringud on n?idanud, et valves oleva arsti perearsti taust, kogemus ja l?henemine m?jub positiivselt haiguse kulule, patsiendi toimetulekule, tema enesega toimetulekule, valvearsti poole p??rdumisele edaspidi ning v?hendab ka patsientide kaebuste riski. Valves olemine on p?nev t??, mis pakub vaheldust ja paneb proovile perearsti loovuse, ent see on ka kurnav ?letunnit??, mida tuleb sageli teha ??siti. Nii on v?henenud ka Norras ja Taanis nende perearstide osakaal, kes teevad valvet??d alla 50%. Tegelikkuses on v?ljaspool normaalt??aega t??tamine v?ga oluline teema enamikus Euroopa riikides. Selline abi on erinevates riikides korraldatud v?ga erinevalt. Valvet??d v?ivad teha ?ksikuna t??tavad perearstid, arstider?hmad, spetsiaalsed valvekliinikud v?i ka spetsiaalsed seda teenust pakkuvad organisatsioonid. M?nel riigil on ka riigisiseselt palju erinevaid abi osutamise mudeleid. Tendents on pigem selline, et valvet??, mida perearstid osutavad, delegeeri-takse suurtele keskustele v?i esmatasandi arstiabi osutava-tele organisatsioonidele (n?iteks Belgia, Taani, Inglismaa, 46 Osa 1. Esmatasand Holland, aga ka Norra). Suuremates linnades on olemas ??p?ev l?bi avatud erakorralise meditsiini osakonnad seal alaliselt t??tavate arstidega. On n?idatud, et tervishoiukulud on m?rksa suuremad, kui patsient p??rdub otse haigla erakorralise meditsiini osa-konda. Suuremasse keskusesse valvearsti juurde tulemise eelis on see, et vajalik varustus on kohapeal olemas, vajalikke anal??se ja uuringuid saab teha, patsiendid saab koondada ?hte kohta ning sel viisil muuta t?? t?husamaks. Samuti on vajalik alalise abipersonali olemasolu. ?kski valvearst ei peaks t??tama ?ksi. See m?jutab t?? kvaliteeti, kuid sel on ka t?htis ohutuse aspekt. 2010. aastal Norras tehtud uurimus n?itas, et enamik valvearste olid sattunud verbaalse ja kol-mandik arstidest f??silise r?nnaku ohvriks. Erakorralistes olukordades ja valvekeskuses kasutatavast varustusest ja kommunikatsioonivahenditest r??gitakse pea-t?kis 3.17. Vigastused ja m?rgistused. Erakorralist arstiabi vajavad seisundid ja p??rdumised valvearsti poole (EMO-sse) Eestis p??rduti 2017. aastal EMO-sse ca 462 000 juhul, mida on 13% enam kui 2010. aastal. P??rdujaid oli ligi 300 000 ehk iga neljas Eesti elanik. Ligikaudu 5% p??rdumiste korral oli patsiendi seisund eluohtlik. ?lej??nud p??rdumistest, v.a traumad ja laste p??rdumised, oli 49% puhul tegu tervise-probleemidega, millega oleks patsienti v?inud aidata pere-arst. Selliste juhtumite arv on t?usnud: n?iteks 2010. aastal oli 39% juhtumeid, mida oleks saanud lahendada perearst. Enamik ehk 57% patsientidest p??rdus erakorralise medit-siini osakonda t??p?eviti kella 8.00 ja 18.00 vahel ehk aega-del, kus abi oleks v?inud saada ka perearstikeskustest. Valvearstis?steemi eesm?rk on tagada rahvastikule meditsiiniline kiirabi v?ljaspool tavalist t??aega. Norras 2005.–2007. aastal tehtud uuringu tulemused n?i-tavad sama: aastas toimub 25–30 erakorralist p??rdumist 100 elaniku kohta ehk iga neljas Norra elanik p??rdub erakorra-lisse meditsiini. ?htekokku tehakse valvearsti poole aastas kaks miljonit p??rdumist. Neljandik neist tehakse tavalisel t??ajal. P?hjustest domineerisid ?ge haigus (84%), vigas-tused moodustasid 16% ja vaid kolmandikku neist k?igist peeti t?siseks probleemiks. Tavalisimad t?sised seisundid olid ajup?rutused, valud rinnus v?i s?dameinfarkt, s?nkoop, krambid, liiklus?nnetused ja alkoholim?rgistused. Paljude p??rdumiste p?hjus ei ole ainult ?ge haigus v?i vigastus. V?idetavalt oleks kuni 50% valvearsti poole p??rdujatest v?inud oodata ka j?rgmise tavalise t??p?evani. 2011. aastal avaldatud Norra uuring n?itas, et umbes neljandik vastu-v?ttudest valvearsti juures oli seotud lihtsate probleemidega, mida oleks saanud lahendada ilma arstliku abita. Rolli m?ngivad ka sotsiaalsed, ps??hilised ja teised tegurid, mille t?ttu soovitakse oma probleemi lahendada kohe samal ?htul, kuigi meditsiinilisest seiskohast v?iks sellega oodata ka j?rg-mise p?evani. Samal ajal pole eriti kahtlustki, et inimeste eneseravi v?ime on viimastel aastak?mnetel v?henenud, mist?ttu on neil k?rgemad ootused perearstikeskuse lahti-olekuaegade, ooteaegade ja teenindustaseme suhtes. See toob kaasa olukorra, kus paljud soovivad oma probleemi kiiret ja t?husat lahendamist, soovitavalt ka hilja ?htul. Tabel 1.3.3 n?itab, et l?viosa Norra valvearsti t??st moodustab nakkuste ja kergemate vigastuste hindamine. Hea perearstikeskus peab j?tma ruumi erakorralistele patsientidele k?ikidel t??p?evadel. Samal ajal tuleb toime tulla ka plaaniliste patsientide vastuv?tmisega. Ennetav t?? ning t?? erivajadustega patsientidega Perearstikeskuses on ennetusalane t?? tihti seotud teatud vanuses laste (alla-aastaste kuni kuueaastaste) rutiinsete kontrollidega v?i erivajadustega laste j?lgimisega. Tegu v?ib olla somaatilise haiguse, ps??hilise haiguse v?i keeruliste pereoludega. Sageli on vajalik koost?? teiste asutustega. Samuti vastutab perearst riikliku vaktsineerimisprogrammi j?rgimise eest. Rasedusaegseid kontrolle v?ib teha ka pere-arst, kuigi enamasti on Eestis selleks ?mmaemand ja nais-tearst. Osades piirkondades on perearstikeskused seotud ka koolitervishoiuteenuse osutamisega. Tabel 1.3.3. Valve ajal toimunud visiitide 20 k?ige sagedasema diagnoosi protsentuaalne jaotus. Arvud p?hinevad 1 336 240 visiidil, mille andmed on v?etud Norra valvekeskuste 2010. aastal saadetud arvetelt. ICPC-kood Diagnoos % R74 U71 S18 D01 F70 R05 H71 L81 A03 R78 R81 R76 A11 R75 R83 R21 S76 L17 D73 R72 R96 ?ge ?lemiste hingamisteede nakkus Ts?stiit, kuseteedep?letik Lahtine haav, sissel?ige K?huvalud, ?ldised Infektsioosne konjunktiviit K?ha ?ge keskk?rvap?letik Lihas-luukonna vigastus Palavik ?ge bronhiit, bronhioliit Kopsup?letik ?ge tonsilliit Mittespetsiifiline valu rinnas Sinusiit Mittespetsiifiline hingamisteede nakkus Kurgus?mptomid, kurguvaevused Mittespetsiifiline nahanakkus S?mptomid/vaevused p?ias/varbas Gastroenteriit, oletatavasti nakkuslik Neelup?letik Astma 6 4 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 K?ik teised diagnoosid 57 Kokku (N = 1 336 240) 100 47 Osa 1. Esmatasand Koolitervishoiuteenus Koolitervishoiuteenust pakutab kooli?de p?hikoolis, g?m-naasiumis ja kutse?ppeasutuses ?ppivatele ?pilastele. Olu-lisimad ?lesanded on regulaarsed ennetava iseloomuga tervisekontrollid, terviseseisundi hindamine, vajadusel ?pilase suunamine perearsti v?i eriarsti konsultatsioonile, aga ka n?ustamine tervisek?itumises, vajadusel n?ustamine pikaajalise terviseh?ire korral arsti m??ratud ravi osas, rehabilitatsiooniplaani osas jt tegevused. Samuti korraldab kooli?de laste plaanilist immuniseerimist ning teavitab lapsevanemaid vajadusest k?ia teatud vanuses ennetavas tervisekontrollis perearsti juures. Perearst teeb m?ningaid ennetavaid tervisekontrolle ja sageli osaleb koos kooli?ega nende laste j?lgimises, kellel on kooliga raskusi, olgu tegu siis somaatiliste v?i ps?hho-sotsiaalsete probleemidega. Koost?? klassijuhatajate, peda-googilis-ps?hholoogilise teenuse ja vanematega on perearsti t??s kesksel kohal. Hooldekodud Perearsti patsiendid v?ivad elada ka hooldekodus. M?nedel perearstikeskustel on leping hooldekodus elavate inimeste teenindamiseks. Sel juhul on arstil kaks peamist ?lesannet. Esimene on raskelt haigete vanurite haiguste diagnoosimine ja ravi. See vajab nii h?id meditsiinilisi oskusi kui ka eetilisi hoiakuid. Arst puutub pidevalt kokku olukordadega, kus on keeruline teada, milline on parim k?itumine: p?hjalikult uurida ja ravida v?i lasta tal lihtsalt olla. Olulised on head teadmised terminaalsest ravist. Teist ?lesannet nimetatakse sageli hooldusasutuse ravikultuuri loomiseks. Arst peab aitama luua ja s?ilitada humaanset ja erialaselt head ravikultuuri. Siin m?ngib rolli hea koost?? teiste hooldekodu t??tajatega. Nende t??olude hea m?istmine on vajalik, selleks et hooldekodu elanikud saaksid v?imalikult head hoolt ja ravi. Kui hooldajatel on keerulised t??olud, v?ib neil tekkida surve kasutada rahutute elanike puhul liigselt ravimeid. Koost?? ja koordineerimine Perearst on sageli t?siselt v?i krooniliselt haigete patsientide tervishoiuteenuste koordinaator. See on t?htis t??, kus rollid ulatuvad tervishoiuteenustele saatjast patsiendi advokaadini ja puhvriks olemiseni konfliktiolukordades teiste asutustega. Isiklik kokkupuude paljude koost??partneritega parandab arusaamist teiste teenusosutajate rollist ja nii on perearst sageli parim spetsialist, kes teab, kelle poole patsient v?iks probleemide tekkimise korral n?u saamiseks p??rduda. Tervishoiu finantseerimine Eestis finantseeritakse tervishoidu ravikindlustuse summa-dest ja Eesti riigi eelarvest Eesti seaduste kohaselt. Pere-arstid s?lmivad lepingu Eesti Haigekassaga ning selle lepingu alusel finantseeritakse ravikindlustusega patsiendile pakutavad tervishoiuteenused. Erakorraline arstiabi finant-seeritakse Eesti riigi eelarvest ning sellist abi saavad ka mitteravikindlustatud patsiendid. Kui patsiendil pole ravi-kindlustust, siis maksab temale osutatud teenuste eest kas kohalik omavalitsus v?i patsient ise. Isikuhoolduse- ja hoolekandeasutused Perearsti kokkupuuted erinevate hoolekandeasutuste, eriti koduhooldusteenusega, v?ivad olla m?lemapoolselt algata-tud. Koduhooldust??taja v?ib v?tta arstiga ?hendust, juhul kui m?ne patsiendi toimetulek v?i tervislik seisund on hal-venenud ja ta vajab meditsiinilist hinnangut. Perearst v?ib olla ka esimene, kes n?eb, et patsient vajab kodus abi, ja p??r-dub koduhooldusteenust pakkuva t??taja v?i asutuse poole. Koduvisiidid patsiendi juurde perearsti, pere?e ja omaste osalusel v?ivad olla v?ga kasulikud patsiendi vajaduste v?l-jaselgitamiseks. Seej?rel v?ib koduteenust osutav asutus hinnata, kui palju abi nad saavad pakkuda. Kohalike oma-valitsuste hoolekandespetsialistid korraldavad ka eakate ja puuetega inimeste j?rjekordasid hooldekodudesse ja ajutisele ??p?evaringsele hooldusteenusele suunamist. Vajalik on hea ja sujuv koost??. Perearst peab andma kaasa ravimilehe ja informeerima hooldusteenust pakkuvaid asutusi patsiendi k?ikidest ravimitest ja nende tarvitamisest. Uuringud n?itavad, et ravivigade oht hoolekandeasutustes on suur, kuna sageli puudub neis pidevalt kohal olev medit-siiniline personal ning neil ei ole kindlaid tegutsemisjuhi-seid. M?nes kohas on perearstidel korrap?rased kohtumised ja vastuv?tud hooldusasutustes, teistes kohtades kutsutakse arst v?lja vajadusel. Eriline v?ljakutse perearsti jaoks on koost?? termi-naalravi ja hoolduse pakkujatega kodus (lk 45). Perearstil on koordineeriv vastutus patsiendi meditsiinilise ravi eest, saatekirja kodusele terminaalravile v?ivad anda ka onko-loogid. V?hihaigete kodune toetusravi on meeskonnat??, kus osalevad palliatiivravi pakkuv arst ja ?de, perearst ja vajadusel kaasatakse sotsiaalt??taja. Selline terminaalravi peaks olema k?ttesaadav k?ikidele abivajajatele kohe, kui nad seda vajavad. Koduabi, mis pakub abi toiduvalmistamises, koristamises jms, on tavaliselt ka osa hoolekandeteenusest. Samuti on v?imalik organiseerida rehabilitatsiooniplaani alusel kodust taastusravi igap?evases keskkonnas, mis sisaldab erinevate taastusravi meeskonnaliikmete (tegevusterapeut, f?siotera-peut, ps?hholoog, logopeed) koduvisiite kliendi vajaduste j?rgi. Kohalikel omavalitsustel on pakkuda erinevaid teenu-seid ja aktiveerivaid meetmeid dementsetele, vaimse puude v?i t?sise ps?hhiaatrilise haigusega inimestele – nende v?i-malustega peaks perearst kursis olema. Lastekaitse Kohaliku omavalitsuse lastekaitseteenus peab tagama, et lap-sed ja noored, kes elavad oludes, mis v?ivad kahjustada nende tervist ja arengut, saaksid ?igel ajal vajalikku abi ja hooldust, 48 Osa 1. Esmatasand kui laste hooldajad sellega hakkama ei saa. Enamik meetmeid on vabatahtlikud abimeetmed peredes, aga v?idakse ka v?tta vastu otsus kohaldada sundmeetmeid, nagu meditsiiniline l?bivaatus ja ravi v?i vanemalt hooldus?iguse ?rav?tmine. K?ikidel arstidel lasub vastutus teavitada lastekaitseametit kohe, kui nad kahtlustavad v?i on kindlad, et laps kannatab mingit laadi hooletusse j?tmise all. Kuid lastekaitseametit saab kasutada ka selleks, et aidata peresid, kellel on lastega raskusi. Olemas on n?ustajad ja tugiisikud, kes pakuvad abi laste kasvatamise k?simustes ja pereprobleemides. Kui vane-mad soovivad v?i loa annavad, v?ib perearst v?tta abi saami-seks ?hendust lastekaitsega. Nii saab arst t??tada aktiivselt sellise olukorra ennetamiseks, kus lapse hooldus?igus v?e-takse vanematelt ?ra. Aeg-ajalt palub lastekaitse enne otsuste langetamist perearstilt meditsiinilisi andmeid. Spetsialiseeritud arstiabi – kitsama erialaga arstide vastuv?tt ja haiglad Uuringud on n?idanud, et keskmiselt v?hem kui 20% pere-arsti visiitidest suunatakse edasi kitsama eriala arsti juurde ambulatoorsele vastuv?tule v?i haiglasse. Perearst peab hindama igat patsienti enne, kui asjasse segatakse k?rgema tasandi arstiabi, ja nii perearst kui ka kitsama eriala arstid peavad tegema head koost??d, et pakkuda patsiendile ?iget teenust. Eestis on perearstilt eriarstile suunamise kohustus, aga sellele kehtib ka erandeid; patsient saab ilma saatekirjata minna silmaarstile, ps?hhiaatrile, nahahaiguste arstile ja naistearstile. Koost?? teise tasandi arstiabiga toimub erinevatel viisidel: ? e-konsultatsioon, ? muu kirjalik kontakt suunamiste ja epikriiside kaudu, ? telefonikontakt, ? erialased kohtumised konkreetsete patsientide v?i vald-kondadega, ? k?laliskoolitused ja erialane koolitus haiglates. Suunamiste sagedust m?jutab terve rida tegureid, muuhulgas perearstiteenuse stabiilsus, esmatasandi arstiabi organiseeri-tuse tase, perearsti organiseeritud esmaabi oma patsientidele, kaugus haiglast, kitsama erialaga arstide hulk l?hikonnas ja kohaliku k?rgema tasandi arstiabi arusaam oma vastutus-valdkondadest. Aga isegi kui selliseid olukordi reguleerida, n?itavad uuringud, et perearstidel on suunamise koha pealt v?ga erinevad stiilid ja praktikad. Meditsiiniline vajadus patsient hospitaliseerida v?i suunata eriarsti juurde s?ltub esmajoones vajadusest saada haiguse kohta eriarsti hinnang, k?rgtehnoloogiline diagnoos v?i ravi. Rolli m?ngivad ka teised tegurid. N?iteks on asjakohane tegur haiguse esinemissagedus ja v?imalus prognoosi m?ju-tada, samuti patsiendi seisund, sotsiaalsed olud, perearsti p?devus ja ebakindlus, arsti v?i patsiendi vajadus saada ka teiste ekspertide arvamus. Hea suunamine n?uab, et perearst on oma osa t??st ?igesti teinud. See t?hendab, et anamnees on v?etud ja l?bi- vaatus on tehtud rahuldavalt, l?htudes probleemist, ja et tehtud on vajalikud t?iendavad uuringud. Enamasti on selge, kelle juurde patsient suunata. Suure-mates linnades v?ib olla suur hulk eraeriarste ja erinevaid erakliinikuid. Tavalisimate probleemide korral peab perearst olema kursis sellega, kus on k?ige l?hemad ooteajad, millised on erinevate eriarstide erialased tugevad ja n?rgad k?ljed ja kui sujuvat koost??d v?ib oodata. Esmatasandi ja k?rgema tasandi arstiabi vahelist koost??d peab iseloomustama vastastikune austus, aru-saamine teise t??valdkonnast ja t??v?tetest, samuti tahe lahendada probleeme ?hiselt. Samuti on vajalikud head saatekirjad ja epikriisid (lk 62) ning sageli ka otsesed telefonikontaktid. Haiglaarstid v?ivad perearstiga ?hendust v?ttes saada olulisi teadmisi n?iteks siis, kui nad vajavad t?htsaid meditsiinilisi andmeid, peavad patsiendi haiglast v?ljakirjutamisel hindama tema vajadust hooldusteenuse j?rele v?i kui nad kavatsevad muuta patsiendi p?siravimeid. Telefoni teel ?henduse v?tmine on kasulik ka siis, kui n?iteks v?hipatsient vajab hoolikat j?lgimist p?rast haiglast v?ljakirjutamist. Elektrooniline suhtlus on h?sti arenenud, eriti mis puutub suunamisi, epikriise ja proovide vastuseid. Viimaste aastate jooksul on h?sti arendatud ka e-konsul-tatsiooni s?steemi ning see toimib paljudel erialadel juba kvaliteetselt. Perearstikeskus Hea perearsti praksis ei s?ltu mitte ainult arsti kliinilistest oskustest, vaid ka sellest, kuidas arst ennast ja oma prak-sist organiseerib. Maailmas on viimastel aastak?mnetel toimunud areng lihtsatest soolopraksistest h?stivarustatud r?hmapraksiste poole t?nap?evastes ruumides. Praksise hea organiseeritus v?tab arvesse patsiendi huve ja ohutust, samuti personali ja arsti vajadusi. Halb organiseerimine v?ib kaasa tuua patsiendi eest hoolitsemise halvenemise, rahul-olematuse klientide seas ja halva t??keskkonna. Praksise pidamine on suur ja t?htis ?lesanne selle jaoks, kes kavatseb pidada isiklikku praksist. Selleks on vaja muidki teadmisi ja oskusi peale kliiniliste p?devuste, eesk?tt paljude seaduste ja eeskirjade tundmist. Allj?rgnevalt on toodud m?ned teemad, mis on tihedalt seotud perearstikeskuse tegevusega. Sellel, kuidas patsient saabub perearstikeskusesse, milline on ruumide paigutus ja inventar, v?ib olla suur m?ju kliinilisele t??le. Esitada tuleks m?ned v?tmek?simused. ? Kas perearstikeskus on praktilise asukohaga, kas on pii-savalt parkimiskohti? ? Kas liikumispuudega ja kanderaamil saabuvad patsiendid p??sevad h?sti ligi? ? Kas ooteruum on piisavalt suur, korras ja ?dus? Kas see on varustatud h?stin?htava infoga selle kohta, kuidas patsiendid peaksid k?ituma? Kas patsientide vastuv?tt on ooteruumist eraldatud? 49 Osa 1. Esmatasand ? Kas ruumide planeering, kaugused ja linnal?hiliikluse ?hendusliinid rahuldavad arstikeskuse t??tajaid ja pat-siente? Kas erinevad ruumid ja t??kohad on piisavalt eraldatud h?irivate tegurite, m?ra ja pilkude eest? ? Kas arstikabinet ja protseduuride ruumid on piisavalt suured ja varustatud nii, et teha k?iki vajalikke t???les-andeid, kaasa arvatud esmaabi andmist? Vaid v?hestel avaneb v?imalus planeerida perearstikeskus algusest peale ise. Inventari, diagnostika- ja raviseadmete ostmine ja uuendamine on aga k?ikides perearstikeskustes pidev ?lesanne. Ruume ?mber ehitades v?i varustust ostes tuleks l?bi m?elda ruumide paigutus ja kuju. Diagnostika- ja raviseadmed Traditsiooniliselt on perearstipraksistes valitsenud varus-tuses teatud kainus. Tehnoloogia areng on aga muutnud praksise varustamise k?rgetasemeliste instrumentidega nii praktiliseks kui ka majanduslikult v?imalikuks. Iseenesest on suur h?ve, et perearstid saavad tegeleda kliinilise medit-siiniga k?rgel tasemel, aga ka siin ei puudu probleemid (tabel 1.3.4). M?ned perearstid on omandanud erioskused haiglas v?i kursustel ja soovivad oma erihuvidega tegeleda v?i pakkuda selles valdkonnas lisateenuseid. N?iteks P?hja-maade perearstikeskused (eesk?tt Norra) on tavaliselt v?ga h?sti varustatud v?rreldes sellega, mis on tavaline teistes riikides, ning uus ja k?rgetasemeline tehnoloogia on v?etud sageli kasutusele, seda eriti t?nu soodsatele rahastamisskee-midele. ?ksikpraksis peab oma varustuse valikut ise hin-dama. Alati peab j??ma ruumi individuaalseteks variatsioo-nideks ja arsti ega praksist ei tohi tembeldada vanamoodsaks ja mahaj??nuks ainu?ksi seet?ttu, et see ei ole investeerinud viimasesse ja uusimasse varustusse. Varustusel peab olema t?endatud kasutusv??rtus peraarstipraksises. Leidub n?iteid selliste instrumen-tide kriitikavabast turustamisest, mis on toonud kaasa nende ?lekasutamise, s?eluuringusarnaste kasutusvald-kondade arenemise ja halva kvaliteedi puudulike oskuste ja kogemuste t?ttu. Investeeringute rahalist poolt m?jutab patsientkond, geograafia ja kohalikud olud, n?iteks juurde-p??s eriarstidele ja haiglatele. Mis n?iteks viitab sellele, et perearstikeskus peaks endale soetama defibrillaatori? S?dame seiskumist esineb perearsti vastuv?tus v?ga harva, defibrillaator on kallis, selle kasutamine n?uab koolitust ja aparaat ise hooldust, kuid selle kasutamine p??stab vatsa-keste virvenduse korral elu. Aparaadi saab ka v?ljas?itudele kaasa v?tta. Ilmselt eeldava patsiendid, et perearstikeskuses on elustamisaparaat olemas, ja kui see reaalsel vajadusel puu-dub, v?idakse selle kohta kaebus esitada. Kaugus l?himast kiirabist on otsustav tegur. Arsti vastuv?tt, kuhu kiirabi koos defibrillaatoriga ei j?ua kiiresti kohale, peaks seep?rast sel-lise seadme hankima, samas kui teiste vastuv?ttude puhul tuleb vajadust kriitiliselt hinnata. Tabel 1.3.5 sisaldab ettepanekuid arstikabineti varustuse kohta ja seda j?rgmisel kujul: ? k?ikide perearstikabinettide p?hivarustus; ? laiendatud nimekiri, oluline ?sna paljude jaoks, seda praksise profiilist, patsientkonnast ja geograafiast l?htudes; ? n?ited ?ksikute ja erihuvidega arstide varustusest. Perearstikeskuses tehtavate laborianal??side ettepanekud on toodud tabelis 1.3.9. Raamatukogu raamatu- ja ajakirjariiulitega peaks olemas olema igas perearstikeskuses ja nende sisu pidevaks uuen-damiseks ja juurde soetamiseks peaks eraldama vahendeid, kuigi palju teadmisi hangitakse t?nap?eval interneti vahen-dusel. Raamatukogu peaks sisaldama ka vajalikke tegevus-juhiseid, metoodika kirjeldusi, t??keskkonnaga seotud ees-kirjade kirjeldusi ja muud sarnast. Kogemus n?itab, et raamaturiiulid t?ituvad kommerts-liku taustaga bro???ride, voldikute ja raamatutega. Sellest tuleks hoiduda ja regulaarselt materjalid ?le vaadata. Internet ja elektronpost on teinud revolutsiooni arstide teadmiste hankimise viisis. Sellest r??gitakse l?hemalt pea-t?kis 1.7. Mitte kunagi v?lja?ppinud v?i valmis. Perearstikeskuses leiduvad ravimid Teatud ravimite olemasolu keskuses on praktiline, kuigi piirkondades, kus samas keskuses v?i l?heduses on ole-mas iga p?ev avatud apteegid, ei ole see samav?rra vajalik. M?ningaid ravimeid kasutatakse vastuv?ttudel (silma-tilgad, kortikosteroidid s?stimiseks, valuvaigisti), teisi v?ib vaja minna siis, kui vastuv?tus tekib h?daolukord (adrena-liin, astmavahendid, morfiin). Samuti v?ib m?nikord olla Tabel 1.3.4. K?rgetasemelise varustuse kasutamise ja laborianal??side omas keskuses anal??simise eelised ja puudused. Eelised Vastus samal ajal, kui patsient viibib vastuv?tul S??stab uute vastuv?tuaegade v?i lisakohtumiste kokkuleppimisest Rohkem sihtotstarbelisi anal??se T?esed vastused komponentide kohta, mis taluvad halvasti transportimist Erialaselt stimuleeriv V?hem korralduslikku t??d (proovide saatmine, vastuste otsimine jne) Puudused Vastutus enda anal??side kvaliteedi eest Hoolitsema peab piisavalt hea h?gieeni eest ?lekasutamine ja majandusliku motivatsiooniga proovide v?tmise oht Juriidiline vastutus Arstid ja teised t??tajad muutuvad liiga tehnoloogiakeskseks Tihti kallim kui vastavad anal??sid haiglates 50 Osa 1. Esmatasand praktiline alustada ravimite v?tmist kohe ja anda retsept ?lej??nud ravikuuri jaoks (antibiootikumid, antihistamii-nid, k?rgverer?huravimid) ja l?hikeste ravikuuride korral v?ib patsient kogu ravimiportsu kohe k?tte saada (kuseteede infektsiooni ravimid, silmasalvid, prednisoloon). ?ksikutel juhtudel on hea, kui arst n?eb, kuidas patsient ravimit v?tab. Teinekord v?ib aeg juba nii hiline olla, et apteek on suletud v?i siis v?ib apteeki minek haige patsiendi jaoks liiga t?likas olla. M?nikord saab asja lahendada h?stivarustatud arsti-kotiga, kuid enamasti peaks perearstikeskuses olema lukus-tatav ravimikapp. Ravimite hoiustamise kohta kehtivad ees- Tabel 1.3.5. Ettepanekuid perearstikeskuse diagnostika- ja raviseadmete jaoks. Kirjeldatud pole rutiinselt kasutatavaid ja v?iksemaid kliinilise l?bi-vaatuse ja pisikirurgia seadmeid. P?hivarustus k?igile Esmaabikohver kardiopulmonaalseks elustamiseks Verer?huaparaat EKG-aparaat Laboriinstrumendid (vt tabel 1.3.9) Otoskoop ja oftalmoskoop Spiromeeter ja PEF-meeter Stetoskoop, refleksihaamer, helihark N?gemiskontrolli tabel Varustus g?nekoloogiliseks l?bivaatuseks ja proovide v?tmiseks Varustus 24-tunniseks verer?hu m??tmiseks Uriini anal?saator Laiendatud nimekiri, asjakohane paljude jaoks Audiomeeter Dermatoskoop Doppleri ultraheliaparaat perifeerse pulsi m??tmiseks Fotoaparaat, soovitavalt digitaalne Kr?oteraapia seade (nitrogeen v?i muu) Defibrillaator Mikroskoop Tonomeeter T?mpanomeeter Ultrahelipihusti v?i nebulisaator Koebiopsia v?tmise varustus Videokaamera N?iteid v?imalikust varustusest ?ksikutele ja erihuvidega arstidele (Norra perearstide n?ide) Rektoskoop Kolposkoop Valgusteraapiavarustus Pilulamp Elektriline stimulaator (TENS) akuutse ja kroonilise valu leevendamiseks Ultraheliaparaat Uroflow-meeter Varustus 24-tunnise EKG tegemiseks K?rva mikroskoop kirjad. Ravimite valik peab olema piiratud, aga tavaliselt on kapis 30–60 erinevat pakendit ja palju erinevaid toimeaineid, olenevalt patsientide hulgast. Narkootilisi ja s?ltuvust teki-tavaid aineid peaks olema vaid v?ikestes kogustes. Ravimi-kapi sisu kohta peaks olema nimekiri, mida kasutatakse ka kasutus- ja tellimisnimekirjana. ?ks t??tajatest peaks vastutama ravimikapi j?relevalve, uute ravimite tellimise ja vanade h?vitamise eest. Arstikott Koduvisiitide v?i h?daolukordade tarbeks on otstarbekas hoida vajaminevaid tarvikuid arstikotis. Arstikott v?ib olla personaalne v?i praksises ?hiselt kasutatav. Arstikoti kasutaja vastutab selles sisalduvate ravimite ja tarvikute steriilsuse ning s?ilivusaja j?lgimise eest, ?hiselt kasutatava arstikoti varustatuse j?lgimine ja uuendamine on praksises ?he mees-konnaliikme personaalne vastutusala (tabel 1.3.6). Arstikoti sisust peaks piisama ? patsiendi kliiniliseks l?bivaatuseks ja vajalike proovide v?tmiseks, ? t?husaks raviks eluohtlike seisundite ja tugevate valude korral, ? t?siste seisundite korral viivitamatuks ravi alustamiseks, ? ebameeldivuste leevendamiseks ja raviks v?hem t?siste seisundite korral. Arstikotis leiduva t?htsuse j?rjekorda panemine s?ltub sellest, kui palju k?ib arst koduvisiitidel, kui lihtne on varus-tust vastuv?tust kaasa v?tta ja geograafilistest oludest. Eriti ravimite valik erineb suuresti olenevalt kohalikest oludest ja apteegi v?i teiste ravimivarude ligip??setavusest. Osal arstidel Tabel 1.3.6. Ettepanekud isikliku arstikoti sisu kohta. Nimekiri on aluseks, mille seast valida varustust oma vajaduste kohaselt (Norra perearstide n?ide). Administratiivse otstarbega varustus Templid, blanketid ja vormid, ravimite k?siraamat ja valvearsti k?siraamat on traditsiooniliselt kuulunud varustuse nimekirja, kuid t?nap?eval on need ?ha enam asendunud internetip?histe abivahenditega Diagnostikasead-med Taskulamp, m??dulint, ?gutt, PEF-meeter, stetoskoop, verer?huaparaat, otoskoop ja oftalmoskoop, refleksihaamer, termomeeter, veresuhkruaparaat Raviseadmed K??rid, pintsetid, skalpell ja teised kirurgilised instrumendid ?hekordselt kasutatav varustus l?bivaatuseks, proovide v?tmiseks ja raviks Steriilsed ja mittesteriilsed kindad, uriiniribad, kan??lid, s?stlad, otsikud, katsutid, verek?lvi hoidikud, uriinitopsid, spaatlid, uriinikotid lastele, silmatilgad, plaastrid, kompressid, sidemed, elastiksidemed, ?mblusvahendid, uriinikateetrid 51 Osa 1. Esmatasand on isiklik ravimikarp, milles on valik m??davaid ravimeid. Valves ja soovitavalt ka vastuv?tuaegadel peaks arstil olema juurdep??s esmaabikohvrile. Arstikott tuleb v?hemalt korra aastas l?bi vaadata, eriti ravimite k?lblikkuse aja seisukohast. Infektsioonikontroll H?gieenistandardid peavad perearstipraksises olema k?rged. Nii patsientide kui ka personali ohutust silmas pidades pea-vad arstipraksises olema protseduurid, mis tagavad tavalise puhtuse ja nakkuste ennetamise. Hea h?gieen takistab rist-saastumist k?telt, bioloogilistelt materjalidelt v?i nakatunud instrumentidelt ja kasutama peab optimaalseid desinfit-seerimis- ja steriliseerimismeetodeid. Praksises peaks olema infektsioonikontrolli mehhanismide kirjalik reeglistik, mis sisaldab j?rgmisi aspekte: ? k?itumisreeglistik torkeriistadest p?hjustatud vigastuste korral, ? vere ja kehavedelike k?sitlemine, ? isikukaitsevahendite kasutamine, ? k?teh?gieen, ? korrap?rane puhastamine praksise ruumides, ? korduvkasutusega tarvikute puhastamine, ? steriilsete tarvikute k?itlemine, ? j??tmek?itluse (sh ohtlike j??tmete k?itlemise) haldamine. Eesti Perearstide Selts on loetlenud ?les ravimid, mis v?iksid igas perearstikeskuses olemas olla. Kindlasti peavad praksises olema esmaabi andmise vahendid. Vahendite asukoht peab olema m?rgistatud ja kergesti k?ttesaadav k?igile mees-konnaliikmetele. Ravimeid tuleb hoida turvaliselt, lukustatud kapis ning ravimir?hmad (ravimin?idised, uuringuravimid, narkootilised ja ps?hhotroopsed ravimid jne) peavad olema m?rgistatud ning f??siliselt eraldatud. N?iteid perearstipraksises ?lekantavatest mikroorganis-midest: ? staf?lokokid naha- v?i haavap?letikest; ? streptokokid kurgup?letikest, nahap?letikest v?i sugu-elunditest; ? Salmonella ja Shigella fekaal-oraalnakkuse korral; ? hingamisteede bakterid, tuberkuloos ?hk- ja piisk-nakkuste korral; ? herpesviirus, papilloomiviirus v?i klam??dia suguelun-dite l?bivaatusel; ? HIV ja hepatiidiviirused vere ja muu bioloogilise mater-jali kaudu. Iga protseduur, ravi v?i l?bivaatus v?ib olla seotud naka-tumisohuga nii patsiendi kui ka tervishoiut??taja jaoks. See-p?rast on t?htis p?him?te, et infektsioonikontrolli abin?ud tuleb kavandada t???lesande ja mitte patsiendi probleemi j?rgi, v?lja arvatud rangem kord teadaoleva nakatumisriski korral. Siinkohal sellele t?helepanu juhtimise eesm?rk on esitada infektsioonikontrolli miinimumn?uded ja valdkon-nad, kus see on oluline. Perearstipraksised puutuvad ?ha rohkem kokku nakkushaigustega, sest ?ha rohkem inimesi ravitakse haiglav?liselt, kuna ohtlike nakkushaigustega as?mptomaatilisi patsiente on palju ja inimeste sisser?nde-, reisimis- ja kolimisharjumused on muutunud. Personal Infektsioonikontrolli miinimumn?uded on kirjeldatud ka perearstipraksiste kvaliteedijuhises. K?ikidel praksise t??tajatel on t??le asumisel n?utav terviset?end ning nad peavad olema teadlikud praksise infektsioonikontrolli meetmetest. Nii arstid kui ka t??tajad peaksid kaaluma igal aastal kaaluma gripivaktsiini tegemist ja olema vaktsineeritud ka B-hepatiidi vastu. T?nap?evast arsti vastuv?ttu iseloomustab v?ga v?he varasemate aegade range h?gieenikontrolli markeerimine joodil?hnaga, puhtad valged seinad ja lagi ning personali t?rgeldatud valged kitlid. Valge kitli kasutamine on pere-arstipraksisest kadumas ja see on asendatud kas eri v?rvi t??-riiete v?i isegi arsti tavariietega. Mille keegi valib, on maitse-asi, kuid kliiniliste ja nn mustade protseduuride jaoks peaks alati olema piisavalt puhtaid t??riideid. G?nekoloogiline l?bivaatus on n?ide olukorrast, kus valgel kitlil on muidki funktsioone kui puhth?gieeniline: asjalikkuse ja professio-naalsuse r?hutamine. Tavaline kord aitab kaasa heale infektsioonikontrollile. Kirjutuslaud ei tohiks olla uuringute tegemise laud koos varustusega. Arst peaks p?rast iga patsiendi visiiti hoolit-sema, et kasutatud pakendid, prooviv?tmise vahendid, kaitsepaberid ja muud kasutatud vahendid ei vedeleks laiali. K?te h?gieen on k?ige t?husam ?ksikmeede, mida tervis-hoiuteenus saab nakkustega v?itlemiseks kasutada. K?te h?gieeni all peetakse silmas alkoholip?hise desinfitseerimis-vahendi v?i pesuvahendi kasutamist. N??d soovitatakse esimese valikuna k?te desinfitseerimisvahendit, sest see on t?husam, nahas?bralikum t?nu lisatud gl?tseriinile ja selle pealekandmine v?tab oluliselt v?hem aega kui k?te pesemine. Eesm?rk on eemaldada 99% ajutisest mikrofloorast. K?te desinfitseerimisvahendit kantakse peale nii, et k?e k?ik pinnad saavad niiskeks, eriti s?rmed. 15 sekundi jook-sul h??rutakse sisse v?hemalt 3 ml vahendit, kuni nahk on kuiv. Desinfitseerimisvahendit kantakse peale enne puh-taid ja p?rast ebapuhtaid t??olukordi, n?iteks p?rast otsest kontakti patsiendiga, p?rast kinnaste kasutamist ja kontakti saastunud varustuse ja saastunud esemetega. K?tepesu tehakse nii, et k?e pindu, aga eriti s?rmi pes-takse p?hjalikult seebiga v?hemalt 30 sekundit. Seej?rel k?ed loputatakse ja kuivatatakse k?tekuivatuspaberiga, mida kasutatakse ka kraani sulgemiseks. K?si pestakse esmajoones siis, kui k?ed on n?htavalt m??rdunud v?i saastunud vere v?i teiste kehavedelikega. Desinfitseerimisvahend ja seep peavad olema vedelad ja paiknema dosaatorites. Dosaatorid ja kraanikausid peavad olema vastuv?tu k?ikides ruumides. Kindaid kasutatakse siis, kui on olemas saastumisrisk vere, sekreetide v?i eritistega, n?iteks proovide v?tmisel, sugu-elundite l?bivaatusel, rektaalsetel uuringutel ja kokkupuutel 52 Osa 1. Esmatasand m?daga. Kindad peavad olema hea kvaliteediga ja allergia tekkimise v?imalikkuse seisukohast soovitatakse lateks-kinnaste asemel vin??lkindaid, kuigi esimesed on tihedamad. Olemas on ka v?heallergeensed latekskindad. Steriilseid kin-daid perearstipraksises v?ga tihti ei kasutata, aga need on asjakohased invasiivsete protseduuride korral, mille k?igus arst puutub otseselt v?i kaudselt kokku purunenud naha- v?i limaskestaga, p?ie kateteriseerimisel ja liigespunktsioonidel. Maski kasutatakse harva v?i mitte kunagi. Nakatumisohu tekkimise j?rgsed protseduurid peaksid olema kergesti k?ttesaadavad juhendi v?i praksises selgelt kirjeldatud metoodika kujul (tabel 1.3.7). Eestis on selline juhend „Vere ja teiste kehavedelikega levivate infektsioonide v?ltimise ja t??alase kokkupuutejuhtumi j?rgse tegutsemise juhend“. Torkevigastuste v?i teiste ?nnetuste korral, millesse on kaasatud bioloogiline materjal, on t?htis kiiresti tegut-seda. Olulised nakkused on HIV, B- ja C-hepatiit. M?nikord v?ib ka personal ise olla nakkusallikas. Kui arstil v?i m?nel teisel t??tajal on nakkus, n?iteks hinga-misteede- ja salmonellanakkus v?i haavainfektsioon, peaks alati kaaluma seda, kas see isik peaks patsientide huvides t??l olema, kuigi ta v?ib oma t??d teha ka nendega kokku puutu-mata (nt telefonin?ustamised). Prof?laktiliste ravimite vajaduse otsustab infektsioon-haiguste arst. Juhul kui prof?laktika osutub vajalikuks (nakkusallikas on teadaolevalt HIV-positiivne), alustatakse sellega esimesel v?imalusel – esimestel tundidel p?rast kokkupuutejuhtumit –, seet?ttu on oluline nakkusosakonna valvearsti viivitamatult teavitada. Prof?laktika alustamise j?rel tuleb esimesel v?imalusel (72 tunni jooksul) p??r-duda infektsionisti vastuv?tule, kes vajadusel korrigeerib prof?laktikat, korraldab edasise j?lgimise ning n?ustab t??tajat. Kui t??taja ei ole HBV vastu vaktsineeritud, on vaktsineeritud ?he doosiga v?i ei ole vaktsineerimise j?rel tekkinud adekvaatset immuunvastust, manustatakse ?ks doos HBV-vastast immunoglobuliini. Immunoglobuliini vajaduse otsustab nakkushaiguste osakonna valvearst. Iga kokkupuutejuhtum tuleb viivitamatult registreerida. T??alase kokkupuutejuhtumi registreerimiseks tuleb medit-siinit??tajal t?ita l?ike- ja torkevigastuste v?i pritsmetega saastumise teatis. Patsiendid Patsientide ?ldine h?gieen on arstikabinetis harva probleem. Kui nakkava haiguse olemasolu on teada, tuleks kasutusele v?tta erimeetmed, n?iteks peab kasutama kindaid. Pat-sientide puhul on peamised meetmed naha ja limaskestade desinfitseerimine. Vereproovi v?tmine ei vaja desinfit-seerimist. Kan??li veeni torkamisel soovitatakse ?hekordset 70%-list alkoholi v?i alkoholiga immutatud salvr?ti kasuta-mist. Nahk peab enne n?ela sisestamist ?ra kuivama. Nahk ja limaskestad desinfitseeritakse enne v?ikeseid operatsioone ja sekkumisi. Desinfitseerimisel tuleb kasutada steriilseid vahendeid. Praksises peaks patsientidele teave k?te puhastamisest kui efektiivsest infektsioonikontrolli meetmest olema n?h-taval ning patsientidel peaks perearstikeskuses v?imaldama kasutada k?tepuhastusvahendeid (nt jooksev vesi, vedelseep, k?tepuhastuslahus). Ettevaatuse lisaabin?usid kasutatakse nende patsienti-dega tegeledes, kellel kahtlustatakse kergesti edasikanduvate patogeenide olemasolu v?i teatakse need olevat. M?istlik on v?hendada selliste patsientide kontakti personali ja teiste patsientidega, nii palju kui v?imalik. Labor Laboris peavad olema selgepiirilised puhtad ja nn mitte-puhtad tsoonid. Puhastes piirkondades toimub paberit??, Tabel 1.3.7. Kokkupuutejuhtumi j?rgne tegevus. Allikas: „Vere ja teiste kehavedelikega levivate infektsioonide v?ltimise ja t??alase kokkupuutejuhtumi j?rgse tegutsemise juhend“, 2013. Vigastuse t??p Kohesed meetmed Edasised meetmed Vere sattumine nahale Nahk pesta rohke vee ja seebiga, mitte h??ruda ega pigistada Puuduvad Vere sattumine silmadesse Limaskesti pesta rohke veega. Kui konjunktiiv saastub pritsmetega, loputada rohke veega, kontaktl??tsede kandjad peaksid silma loputama nii enne kui ka p?rast l??tse eemaldamist. Verel lasta vabalt voolata. Seej?rel pesta rohke vee ja seebiga Puuduvad Vere sattumine suhu Loputada suud rohke puhta veega Puuduvad Torked, kriimustused, sissel?iked saastunud varustusega v?i vere sattumine haavadesse Uhtuda vigastuse kohta jooksva vee all, lastes ma verel haavast v?lja voolata. Seej?rel pesta vigastuse koht rohke vee ja seebiga. Nakkusohtu ja edasisi meetmeid tuleb kohe hinnata. Nakkusega kokkupuutunult ja v?imalusel ka algallikalt tuleks v?tta vereproov. Tavaliselt soovitatakse B- ja C-hepatiidi ja HIV-i anal??si. Proove korratakse kuue kuu p?rast. Kui algallikas on hepatiidi- v?i HIV-positiivne, tuleb proove korrata kuue ja 12 n?dala p?rast. 53 Osa 1. Esmatasand proovide tulemuste sisestamine, t?? patsiendikaartidega, tele-foni kasutamine; proovide v?tmine ja anal??s toimub eraldi-asetsevas nn mittepuhtas piirkonnas. Proovide v?tmise, hoid-mise ja anal??simise piirkond tuleb hoida puhas ja korras. Seal on isikliku h?gieeni n?uded k?rgemad kui mujal praksises ning k?te pesemine, s?rmuste, k?ev?rude ja kellade eemalda-mine, samuti enda haavakeste korralik kinni plaasterdamine on soovituslikud meetmed. Kasutama peab spetsiaalseid t??-r?ivaid ja laboris pole lubatud s??a, juua ega suitsetada. T??tamisel kasutatakse kindaid ja need v?etakse ?ra puhtas piirkonnas t??tades, ka telefonile vastates. N?omaski pole vaja kasutada. Instrumentide k?sitlemine ?hekordset varustust kasutatakse ?ha enam ja seda k?idel-dakse ohutasemele j?rgi (vt l?iku „J??tmed“). Korduvalt kasutatavad instrumendid tuleb kas puhastada, desinfit-seerida v?i steriliseerida p?rast seda, kui neid on patsiendil kasutatud. Puhtusaste s?ltub meetodist ja sellest, milleks instrumenti kasutatakse. Puhastamine vee ja seebiga eemaldab n?htava tolmu, mustuse ja orgaanilise materjali ning takistab mikroorganis-mide paljunemist. Puhastamine tuleb ette v?tta v?imalikult kiiresti ja seda v?ib teha k?sitsi. Instrumendid ja pestavad seadmed v?ib p?rast kasutamist panna puhta veega topsi v?i vanni ja pesta korraga p?eva l?pus. Desinfitseerimine valitakse siis, kui on vaja eemaldada, v?hendada v?i h?vitada mikroorganisme. See on hea alter-natiiv instrumentidele, mis puutuvad kokku limaskestade, nahakahjustuste v?i verega mitteinvasiivsete sekkumiste k?igus. Kasutada v?ib n?udepesumasinat, valides k?rge vee-temperatuuri, v?i keemilisi desinfitseerimisvahendeid, nii et instrumendid on paigutatud suletud mahutisse. Ka viis kuni k?mme minutit kestev keetmine on odav ja t?hus. Steriliseerimine valitakse siis, kui on vaja saavutada t?ielik steriilsus. K?ik invasiivsetel protseduuridel kasuta-tavad korduvkasutusega instrumendid tuleb steriliseerida ja neid tuleb s?ilitada nii, et steriilsus p?sib (UV-kapp). Enamasti kasutatakse kuivsterilisaatoreid, mille kuumuta-misaega ja temperatuuri kohandatakse teineteisega, n?iteks 180 °C 30 minutit. Kvaliteedikontroll on t?htis ja soovituslik on kontrollida sterilisaatorit ja s?ilituskappi v?hemalt korra aastas tehtava j?lgimisprooviga, mis saadetakse mikrobio-loogia laborisse. Nakkusohtu tavalise varustuse kasutamisel, nagu stetos-koop, ultraheliaparaat, refleksihaamer ja muu sarnane, peetakse v?ikeseks, aga uuringud on tuvastanud nendelt seadmetelt nii staf?lokokke kui ka teisi soovimatuid mikro-organisme. Lihtne puhastamine ja aeg-ajalt alkoholiga puhas-tamine on t?hus vastumeede, kuid see unustatakse sageli. Ruumide puhtus Ruume ja inventari tuleb puhastada iga p?ev, kasutades tavalisi puhastustoiminguid. P?rast iga kasutamist tuleb nii tavalisele kui ka g?nekoloogilisele l?bivaatuslauale panna puhas paber. Aeg-ajalt on vaja teha ka suurpuhastust: puhas-tatakse m??blit ja ooteruumis pestakse ?ra olevad m?ngu-ajad. Plekkide desinfitseerimist kasutatakse siis, kui pinda-dele on voolanud verd, sekreete, uriini, v?ljaheidet v?i okset. K?igepealt kuivatatakse laiali l?inud eritis ja siis kasutatakse korrektsel viisil desinfitseerimisvahendit. Seej?rel pestakse pinnad vee ja puhastusvahendiga. Alati tuleb kasutada kindaid. J??tmed Praksises tekkivate j??tmete k?itlemisel tuleb l?htuda j??tme-seadusest. Koristusteenuse sisseostmisel peab olema lepingus m?rge bioloogiliste, nakkusohtlike ja muude ohtlike j??tmete k?itlemise kohta. Peale j??tmeseaduse on tervishoiuasutuse t??s vajalik rakendada kemikaali- ja ravimiseadust – ravimite aegumine, ?lej??kide tekkimine, valed hoiustamisv?tted jne, st v?ga t?pselt tuleb j?rgida juhiseid nende h?vita-miseks. Tervishoiuasutuses tekib erinevaid j??tmeid, millest ca 20–25% vajab erik?itlemist. K?itlemise eesm?rk on ena-masti seotud nakatumisv?imaluse ?rahoidmisega. J??tmeid liigitatakse tavaj??tmeteks ja ohtlikeks j??t-meteks. ? Tavaj??tmed kujutavad endast v?ikest nakkusohtu. Peale tavaliste majapidamisj??tmete arvatakse olmej??tmete hulka ka ?hekordsed kindad, sidemed, uriinikotid, linad ja t?hjad, ilma n?elata s?stlad. Need v?ib panna kilekotti pr?gikasti, hiljem pr?gikotti. ? Probleemsed j??tmed. Ohtlikud j??tmed on j??tmed, mis saadakse teadaolevalt nakkusohtlikelt patsientidelt, vereproovidest, v?i muud bioloogiline materjal ning tera-vad j??tmed. Selliseid j??tmeid tuleb hoida selleks ette n?htud ja heakskiidetud pakendis ja need tuleb h?vitada koosk?las kohalike eeskirjadega. Siia kuuluvad ka tea-tud ravimid, n?iteks antibiootikumid, ps?hhotroopse ja narkootilise iseloomuga ravimid. Tekib ka j??tmeid, mida peab eraldi koguma, arvestades nende v?imalikku keskkonna- ja terviseohtu. Siia kuuluvad elektri-, elekt-roonikaseadmed ja nende osad, akud ja patareid, ?lid, elavh?bedat sisaldavad j??tmed. Need j??tmed vajavad erik?itlemist. ? Taaskasutatavaid v?i ?mbert??deldavaid j??tmeid lei-dub ka arstikeskustes ja need sorteeritakse kohalike ees-kirjade kohaselt. Isikuandmeid sisaldavad paberij??tmed tuleb purustada. Perearstikeskuse protseduuri ruumis, kus patsient ja pere-arst on vahetult f??silises kontaktis, on v?imalik nakkusrisk k?ige suurem. Seet?ttu vajab erilist t?helepanu ruum, selle suurus, puhtus, h?gieen ja j??tmek?itlus. Kohapeal tekkivad j??tmed peab saama kohe panna j??tmekotti v?i -anumasse, et v?ltida kokkupuudet v?imaliku nakkusohuga. On soovi-tatav, et j??tmed kogutakse ?hes ruumi piirkonnas, teravate ja torkivate j??tmete kogumiseks v?iks olla kanister protse-duuri tegeva t??taja vahetus l?heduses. Operatsioonitoas on t??vahendeid ja materjale oluliselt rohkem, seet?ttu on 54 Osa 1. Esmatasand ??rmiselt oluline, et k?ik toimiks etten?htult ja planeeri-tult. Ruumis on k?ik t??riistad steriilsed, j?rgitakse t?hele-panelikult h?gieenireegleid, kasutatakse eririietust, pat-siendi aluslinad ja operatsiooniala katteriided on steriilsed ning ?hekordseks kasutamiseks. Labor Proovide v?tmine, nende anal??simine ja saatmine moodus-tab t?htsa osa perearstikeskuse t??st. K?esolevas peat?kis r??gitakse peamiselt vereproovide tegemisest oma laboris, aga k?sitletakse ka teistesse laboritesse saadetavaid proove ja bakterioloogilisi, ts?toloogilisi ja histoloogilisi proove. Laboriproove kasutatakse mitmel otstarbel: ? diagnostiliste h?poteeside kinnitamiseks v?i ?mber l?kkamiseks, ? kliiniliste n?itajate j?lgimiseks, ? ravi juhtimiseks. Labori kasutamine on t?usuteel, pidades sammu haiglates ja eriarstikeskustes toimuvate arengute ja laboriproovide parema k?ttesaadavusega. Laboriproovide erinevaid kasutusi Proovide v?tmine perearstikeskustes on v?ga erinev. Norra perearstikeskustes tehtavatest anal??sidest annab ?levaate tabel 1.3.8. Selliseid erinevusi ei saa seletada pelgalt prak-sise profiili, haigestumuse v?i kliiniliste vajadustega. Peale erinevate arusaamade meditsiinilistest p?hjendusest arstide seas on ka palju teisi tegureid, mis m??ravad ?ra labori kasutamise. T?en?oliselt on suur t?htsus arsti t??stiilil. Kui t??p?ev on v?ga kiire, v?ib tunduda, et proovide v?tmine asendab vestlust. Osa arste harrastab „kaitsvamat“ medit-siini kui teised ja nad teevad laia spektriga proove, tuues tihti p?hjenduseks „igaks juhuks“ v?i enda kaitsmise v?imalike kaebuste eest. Samuti v?ib eeldada, et aparatuuri ja varustuse oskuslik turustamine ja majanduslikud tegurid m?jutavad samuti laboriteenuste kasutamist. Eestis on ?sna levinud nn patsiendil?hedane testimine (point of care tests, POCT) spetsiaalselt selleks otstarbeks ette n?htud aparatuuriga, mille k?sitlemine on j?ukohane mitte-spetsialistile. Need on uuringud, mida on v?imalik kiiresti koha peal teha ja see aitab t?husalt suunata patsiendi ravi ambulatoorse visiidi v?i ka koduvisiidi k?igus. Perearstide hulgas 2012.–2013. aastal tehtud k?sitlus n?i-tas, et keskmine POCT uuringute arv on kuni viis uuringut p?evas ning 249–1245 POCT uuringut aastas. Enamasti m??ratakse perearstikeskuses kohapeal veresuhkur (70% vas-tajatest), tehakse uriini ribaanal??s (55% vastajatest), m??ra-takse CRV (50%), INR (43%) ja hemoglobiin (38% vastajatest). Probleemiks osutub see, et kvaliteedin?uded ei ole alati tagatud ja nendest ka ei teata. Paljudel juhtudel on uued testid ja varustus kasutusele v?etud ilma, et nende omadused (tundlikkus ja spetsiifilisus) ja kasulikkus perearstipraksises oleksid t?endatud. Osasid arste huvitab proovide s?mboolne v??rtus ? laiaulatuslik anal??side v?tmine annab tunnis-tust aktiivsest, t?nap?evasest ja tublist arstist ning on m?rk j?tkuvast hoolimisest. Osade anal??side puhul on tuntav selge patsientidepoolne ootus. Patsiendi uuringud praksises Proovide anal??simisel enda praksises on nii eeliseid kui puudusi (tabel 1.3.4). K?ige t?htsam argument teha anal??se patsiendi l?hiuuringutena on see, et oluline info saadakse kohe vastuv?tu ajal. Seda saab korraldada nii, et anal??s v?etakse m?ni p?ev enne vastuv?ttu. Patsiendi jaoks on kaks korda kohale tulemine siiski puudus. Akuutsemates olukordades v?ib laborivastus olla t?htis patsiendi seisundi hindamiseks. See annab patsiendile kindlustunnet ja v?ib kergendada kliinilise hinnangu andmist. Selle kohta, kas selline testimine tasub ennast majandus-likus m?ttes ?ra, on erinevaid arvamusi. Varase arsti poole p??rdumise ja t?siste seisundite madala esinemissageduse korral on paljude proovide vastused normaalsed. Anal??se saab m?istlikumalt ja kontrollitumalt teha haiglate laborites ja t?nu vastuste elektroonilisele saatmisele on vastused ker-gesti k?ttesaadavad. Teisest k?ljest on t?htis v?listada m?islikkuse piirides t?en?olised t?sised seisundid ja normikohased vastused v?ivad olla m??rava t?htsusega haiguse v?listamisel, nii et p?hjalike uuringute vajadus langeb ?ra. Paljud patsiendid m??davad veresuhkru taset ise ja mitmed teisedki testid on patsientidele k?ttesaadavad. Ka seep?rast on m?istlik, et perearstil on olemas otstarbekas hulk proovide anal??simise v?imalusi. Tabel 1.3.8. N?iteid Norra perearstide osakaalust, kes tegid teatud labori-anal??se perearstikeskustes kohapeal 2009. ja 2010. aastal (N = 235, alli-kas: NOKLUS). N?idatud on anal??side kasutamist 100 vastuv?tu kohta. Anal??s Arsti vastuv?ttude osakaal (%) Protsentiilid 25 50 90 Hemoglobiin SR Gl?koos CRV INR Streptokokitest HbA1c Trombots??did Kolesterool ALAT 100 100 100 100 87 83 80 22 4 3 16 4 8 9 5 0 3 3 6 9 21 7 12 12 8 1 5 7 9 13 34 23 26 22 17 2 12 23 20 24 55 Osa 1. Esmatasand Labori pidamine on vastutusrikas ?lesanne. Arst vastu-tab selle eest, et t??tajatel oleks oskusi ja praksises oleksid protseduurid, mis tagavad anal??side hea kvaliteedi ja bio-loogilise materjali ohutu k?sitsemise. Anal??side valik Praksises tehtavate anal??side valikul tuleb vastata kahele t?htsale k?simusele. ? Kui tihti anal??se kasutatakse? ? Kas anal??side kvaliteet on piisavalt hea ja kas seda on v?imalik dokumenteerida? Raske on t?pselt hinnata, kui palju anal??se peaks n?dalas tegema, et isikliku labori olemasolu end ?ra tasuks. P?hi-m?tteliselt peaks anal??side kvaliteet olema perearsti-praksises sama hea kui haiglas, sest vastuseid kasutatakse ka eriarsti juurde ja haiglasse suunamisel. ?ks t?htis n?ide on veresuhkru m??tmine, mille puhul paljud instrumendid ei ole diagnostiliseks kasutuseks piisava kvaliteediga, vaid sobi-vad pigem patsientide j?lgimiseks ja enesetestimiseks. N?iteks Norras katsetatakse instrumente ja testimis-komplekte Skandinaavia esmatasandi arstiabi laborivarus-tuse katsetuskeskuses (SKUP) (lk 57). SKUP annab pidevalt varustuse valiku soovitusi, mis edastatakse perearstidele. Katsetuste ?ks t?htis element on see, kas on olemas anal??-side sisemiseks ja v?liseks kvaliteedikontrolliks m?eldud kontrollmaterjal (vt edaspidi). Tabel 1.3.9 sisaldab kahte ettepanekut anal??side valiku kohta Norra perearstikeskustes: ? p?hivalik, ? laiendatud valik. P?hivalikus on esindatud Hb, gl?koosi ja teiste lihtsate testide tegemiseks m?eldud instrumendid. CRV anal??si-miseks peaks kasutama varustust, mis annab kvantita-tiivsed vastused. Olemas peaksid olema uriini ribatestid, millega uurida nitritit, leukots??te, valke, gl?koosi ja verd. Mehaanilisel testitulemuste lugemisel ei ole mingit eelist visuaalse ees ja see n?uab paljude parameetritega ribade kasutamist. Laiendatud valik kehtib varustuse kohta, mis v?ivad t?ielikult v?i osaliselt kuuluda suurematesse praksistesse v?i praksistesse, mis tahavad oma labori varustusse rohkem panustada. Mikroskoop ei ole soovituslik p?hivarustuse osa. Kuigi sel on pikaajalised traditsioonid, on mikroskoopia asendunud ribauuringutega kuseteede p?letike uurimisel ja mikroskoobi muud kasutusalad on v?ga harvad. Seene leid-mine naha- ja k??nekraapest n?uab harjutamist. Kliinilis-keemilised anal??sid n?uavad suhteliselt kalleid ja paljude kasutusv?imalustega aparaate. Selle kasutamist peaks vajadusel piirama m?ne ?ksiku, sagedasti vajamineva anal??siga. Hematoloogia jaoks on olemas rakuloendurid, aga vajadust m??ta leukots??te, trombots??te v?i MCV-d patsiendimanuselt esineb suhteliselt harva ja tegu on kalliste ja keerukate instrumentidega. Uriinik?lvi kasutatakse vara- semast v?hem, aga seda v?idakse kasutada as?mptomaatilise bakteriuuria skriinimisel rasedatel ja ?ksikutel juhtudel olu-kordades, kus on kiiresti vaja t?estada bakteriuuriat. On ka palju teisi anal??se, mida saab teha patsiendil?he-dasena, aga need on kas harva n?idustatud v?i tehakse neid haiglas oluliselt kvaliteetsemalt. See kehtib n?iteks klam??dia kiirtestide ja paljude kliinilis-keemiliste anal??side kohta. Praksise labori t?? Tavaliselt tegelevad laborit??ga tervishoiut??tajad, keda on koolitatud vereproovi v?tma ja lihtsaid anal??se tegema – need on kas meditsiini?ed v?i bioanal??tikud. Anal??si v?imaluste valiku, t??olukorra lihtsustamise, varustuse kasutamiseks vajaliku v?lja?ppe ja kvaliteedikontrolli rutii-nide eest vastutab aga perearst. Palju kasutusv?imalusi ja k?rgetasemeline varustus esitavad v?lja?ppele ja p?devusele k?rgemaid n?udmisi ning kaaluma peaks bioanal??tikute kaasamist. Suuremates praksistes peaks labori t?? eest vastu-tama eraldi t??taja, kaasa arvatud varustuse ning reagentide ja ribade sisseostu ja s?ilivusaja eest. Proovi v?tmine, saatmine ja dokumenteerimine Vereproove saab v?tta kas kapillaarselt v?i veenist. Kapil-laarproov v?etakse s?rmest. Imikutel kasutatakse kanda. Kapillaarmeetodi ebakindlus on suurem kui veenivere v?tmisel, eriti rakuliste komponentide suhtes, n?iteks Hb. Protrombiini aega anal??sitakse esimesest veretilgast, samas kui rakuliste komponentide uurimisel p?hitakse esimene tilk ?ra ja kasutatakse j?rgmist tilka. Tabel 1.3.9. Ettepanekuid anal??side tegemiseks perearstipraksises Norra n?itel. P?hivalik C-reaktiivne valk (CRV) Gl?koos Hemoglobiin SR Uriini ribatestid, mis n?itavad nitriteid, leukots??te, valke, gl?koosi ja verd Veri v?ljaheites HCG uriinis (rasedustest) Mononukleoosi antikehad A-grupi streptokoki antigeen HbA1c U-albumiin (mikroalbumiin) Protrombiini aeg (PT-INR) Laiendatud valik Hematoloogiliste anal??side rakuloendur H. pylori kiirtest Kliinilis-keemilised anal??sid (ALAT, GGT, kolesterool, kreatiniin, kaalium) Uriini, vaginaalfloora, naha- ja k??nekaape, vere ?igepreparaadi mikroskoopia Uriinik?lvi inkubatsioon, eriti E. coli suhtes 56 Osa 1. Esmatasand Laboril peab olema varustus, millega proove v?tta ja neid edasi saata. Tegu on erinevat t??pi katsutitega, mis on m?eldud kasutamiseks suletud s?steemides. Tavaliselt kasu-tatakse EDTA, tsitraadi v?i hepariiniga katsuteid, millel on oma v?rvikoodid, mis reguleerivad nende kasutamist ja tagavad selle, et ?iget katsutit kasutatakse ?igeks anal??siks. Enamik komponente on stabiilsed kuni kaks ??p?eva, aga osad vastused v?ivad oluliselt muutuda olenevalt haigla-labori anal??simeetodist. K?ige tundlikumad on Lk, Tr hulk, retikulots??did ja MCV. Proovi hemol??s toob kaasa selle, et n?iteks kaaliumi, ALAT-i ja CK kontsentratsioon t?useb, samas kui gl?koosi kontsentratsioon langeb. Patsiendi elektroonilist tervisekaarti saab kasutada proo-vide tellimiseks, tellimuslehtede v?ljastamiseks ja laborisse saatmiseks. Katsutite koodid kirjutatakse automaatselt. Teadaoleva v?i kahtlustatava vere kaudu leviva nakkuse korral kasutatakse teatud m?rgistamist, aga igasugust proovimaterjali tuleks kohelda potentsiaalse nakkuse edasi-kandjana. Enamasti on laborid ?hendatud andmes?steemi, nii et kodeeritud vastused saabuvad otse arsti t??lauale. Vajadusel tuleb need kanda patsiendi tervisekaarti k?sitsi, kohe ana-l??si vastuse saabudes. Iga arst peaks oma saadetud anal??side vastuseid kont-rollima. Referentsintervallist v?lja j??v vastus on eraldi m?rgistatud ja seda oleks hea terviseloos kommenteerida. Hea reegel on vastused iga p?ev ?le vaadata, et k?rvalekaldu-vaid proovide vastuseid saaks kohe edasi uurida ja patsienti teavitada. Kvaliteedikontroll Kui perearstikeskuses tehakse laboratoorseid anal??se, peaks korrap?raselt hindama ka anal??simise kvaliteeti ning seda dokumenteerima. Laboratoorsete anal??side kvaliteeti hinnatakse kahel meetodil: ? sisemine kvaliteedikontroll (joonis 1.3.1), ? v?limine kvaliteedikontroll (joonis 1.3.2). Vajalik on tunda selle hindamise p?him?tteid, ?ksk?ik kas labor on v?ike ja teeb v?he uuringuid, v?i vastupidi. 2010. aastal t??tas Eesti Laborimeditsiini ?hingu kvaliteedi t??r?hm v?lja soovitused laboritele v?lise kvaliteedikontrolli sageduse kohta. Samad soovitused peaksid olema v?lise kvaliteedikontrolli aluseks ka perearstikeskustele labori-v?lises patsiendil?hedases testimises. N?iteks Norras on olemas Norra haiglav?liste labori-teenuste kvaliteedi parandamise organisatsioon (NOKLUS). NOKLUS-e peamine ?lesanne on tegeleda v?lise kvalitee-dikontrolliga ehk tagada proovide vastuste ?igsus v?rrel-des referentsmeetodiga. NOKLUS pakub abi nii perearsti-keskustes kui ka v?ljaspool haiglat eriarstikeskustes tehtavate anal??sidega seotud probleemide korral ja nad annavad n?u varustuse kasutamise ja t?? organiseerimise kohta. Pea-aegu k?ik Norra perearstikeskused on vabatahtlikult seotud NOKLUS-ega. Organisatsioon korraldab perearstikeskuste t??tajatele erinevaid kursuseid ning on v?lja t??tanud kirja-liku info paljude praktiliste laborit??ga seotud k?simuste kohta. Info on olemas kirjalike juhenditena ja vabalt k?tte-saadav internetis. Perearsti vastuv?tus v?etakse Hb m??tmise varus-tuselt iga p?ev kontrollproov. Kontrollproov tuleks teostada enne, kui vahend v?etakse kasutusele patsiendi proovide anal??siks. Kasutatakse ruudulist paberit, ?ks leht iga kuu kohta, kuhu m?rgitakse kontrollproovide tulemused. Vas-tuste v??rtused peaksid j??ma „v?tme“-v?ljale (sinine v?li), mis on kontrollmaterjali anal??sidele kindlaks m??ratud. Kontrollmaterjali, mida ostetakse vahendi pakkujalt, anal??sitakse 10–20 korda j?rjest, n?iteks ?he kuu jooksul ja arvutatakse v?lja keskmine v??rtus. Siis arvutatakse v?lja tulemuste vastuste variatsioon (variatsioonikoefitsient, VK), toodud n?ites on see 2%. Igap?evane kontrollproovi v??r-tus peaks j??ma 2 ? VK sisse v?rreldes „v?tme“-v??rtusega, antud juhul ±4% 11,9 g/dl-st, see t?hendab 11,9 ± 0,5 g/dl Joonis 1.3.1. Hemoglobiini m??tmise varustuse sisemise kvaliteedikont-rolli skeem Norra perearstikeskuse n?itel. Joonis 1.3.2. N?ide NOKLUS-e tagasisidest hemoglobiini m??tmise varustuse v?liselt kvaliteedikontrollilt saadetud proovimaterjali kohta. Diagrammil esinev nool n?itab Hb v??rtust (13,9 g/dl), mis on saadud perearstikeskuse aparatuuriga. V??rtus on v?ga l?hedal sellele, mis leiti t?pse referentsmeetodiga. J?me joon diagrammi all annab v??rtuse hin-deks hea, ?huke joon n?itab rahuldavat tulemust, samas kui sellest roh-kem h?lbiv tulemus on juba halb. 57 Osa 1. Esmatasand ? vastuste varieerumise preanal??tilised p?hjused, ? referentsv??rtuste kasutamine, ? vastuste anal??tiline ja bioloogiline varieerumine. Preanal??tiline variatsioon Preanal??tilised tegurid on faktorid, mis m?jutavad vere-proovi enne selle anal??simist laboris. Preanal??tilised vead v?ivad tekkida patsiendi ?levaatusel, testi tellimisel, taotluse t?itmisel, patsiendi identifitseerimisel, proovide kogumisel, nende transpordil v?i proovide vastuv?tmisel laboratooriu-mis. Kogu laboratoorsest testimisprotsessist ilmneb k?ige rohkem vigu preanal??tilises staadiumis. Preanal??tilised vead on laboris ?lekaalus, varieerudes 32%-lt 75%-ni k?iki-dest vigadest. Nii n?iteks peaks enne proovi v?tmist patsient istuma rahulikult v?hemalt 15 minutit, aga m?ni ?ksik samm labo-risse ei m?ngi eriti rolli. Vere maht v?heneb ?leminekul lamavast asendist seisvasse enam kui 500 ml k?mne minu-tiga, mis toob kaasa selle, et osade verekomponentide (lk arv, Hb, kolesterool) hulk t?useb enam kui 10%. T?us on suurem, kui patsiendil on tursed. Lapse tugev ?rritusseisund (kisav ja paaniliselt rabelev laps) v?ib muuta uuringutulemused ebat?pseks. Laps tuleb maha rahustada ja v?tta proov umbes tunni m??dudes. Gl?koos, trigl?tseriidid ja ALP t?usevad tihti p?rast s??mist. Rasvaseid s??ke tuleks v?ltida neli tundi enne proovi v?tmist. Paastuvere all m?eldakse vereproovi, mis on v?etud p?rast ?? otsa s??mata olemist, kuid patsient tohib oma regulaarseid ravimeid veega v?tta. Spetsiaalsed ettevaatusabin?ud on kirjeldatud tellimisvormil. Oluliselt suurem f??siline aktiivsus (treening) v?ib kaasa tuua CK (aga mitte CK-MB), ALAT-i ja kreatiniini k?rgema taseme ?heks kuni kaheks p?evaks. Ka hemokontsentratsioon v?ib olla probleem, eriti soojadel suvep?evadel. M?ned ravimid v?ivad teinekord p?hjustada ootamatuid anal??situlemusi. Lihase-sisesed s?stid v?ivad t?sta CK-d, aga mitte CK-MB-d. V?ltida tuleks tugevat ja kestvat mudimist v?i pigistamist, see p?hjus-tab kogutava vere segunemise koevedelikuga, trombots??tide agregeerumise ja teiste vormelementide purunemise. Referentsv??rtused ja kliiniline t?hendus Referentsv??rtus, e. v?rdlusala h?lmab 95% eeldatavalt tervelt populatsioonilt v?etud proovide vastustest ja seda piiratakse 2,5 ja 97,5 prosentiiliga. See t?hendab, et kui v?tta piisavalt palju proove, on k?ikidel v?imalik saada tulemust, mis on referentspiirist v?ljas. Enamik piire s?ltuvad soost ja vanusest, m?nikord ka etnilisest taustast. V?rdlusala ei tohi segamini ajada tegutsemispiiriga ehk v??rtusega, mis k?ivitaks mingi kliinilise tegevuse, nagu edasised uuringud v?i patsiendi edasi suunamine. Teisalt v?ib indiviidi mingi verekomponendi kontsentratsioon varieeruda sageli v?hem, kui seda v?imaldab referentsala, aga siiski osutuda kliiniliselt oluliseks. N?iteksg v?ib Hb oluliselt langeda v?rdlusala piires ning anda p?hjust tegut-seda, kuigi nii l?htev??rtus kui ka hetkev??rtus v?ivad j??da referentsala piiresse. raamesse. Skeemist on n?ha, et kontrollproovide v??rtused olid vastavad kuni 12. oktoobrini, mil kontrolli vastus oli liiga madal. Sellise k?rvalekalde esinemisel tuleks k?igepealt teha uus kontrollproov, kuid k?rvalekalduvate vastuste j?t-kumisel tuleb leida selle p?hjus. Kui probleemi ei ?nnestu lahendada, v?etakse ?hendust NOKLUSega. Sisemine kvaliteedikontroll. K?ikidele labori seadmetele (ka POCT seadmetele) on olemas kvaliteedikontrolli mater-jalid, millega kontrollitakse nende t??d regulaarselt. Need on patsiendi materjali (veri, plasma, uriin jne) imiteerivad lahused, kus on teada uuritava anal??si (nt gl?koosi) sisaldus ja kontrollvahemik. Kontrollmaterjali uuritakse t?pselt sama protseduuri j?rgi nagu patsiendi proovigi. N?iteks gl?ko-meetrite kontrolliks on olemas v?ikestesse pudelitesse villi-tud kontroll-lahus, mida tilgutatakse gl?komeetri kontroll-ribale (vt t?pselt gl?komeetri juhendit!), ning gl?komeetrilt saadud m??tetulemust v?rreldakse kontrollvahemikuga, mis on m?rgitud kas gl?komeetri ribade purgile, kontroll-lahuse pudelile v?i on eraldi kontroll-lahuse sertifikaadil. Tavaliselt anal??sitakse kontrollproovi korra p?evas, kui antud instru-ment on kasutuses. Selle eesm?rk on tagada korratavad m??t-mised, nii et vastused ei varieeruks p?evast p?eva juhuslike v?i s?stemaatiliste m??tevigade t?ttu liiga palju (joonis 1.3.1). Igap?evane sisemine kvaliteedikontroll v?imaldab avastada v?ga suuri vigu, kuid ei anna teadmist, kuidas ja millise kvali-teediga meetod t??tab labori meetodi suhtes. Seep?rast on vaja osaleda ka v?limises kvaliteedikontrollis. V?limine kvaliteedikontroll peab tagama, et patsient saab sama vastuse, ?ksk?ik kas proov v?etakse haiglalabora-tooriumis v?i perearstipraksises. Seet?ttu soovitavad ka Eesti suuremate haiglate laborid perearstikeskustele kolm kuni neli korda aastas regulaarset kontrolli, mille k?igus tehakse kolmest proovist koosnev v?rdluskatse. Selline v?rdlus-katse tagab kasutatava seadme perioodilise ja s?ltumatu kvaliteedikontrolli. Kontrollmaterjali anal??sitakse esmalt perearstipraksises ja saadetakse seej?rel haigla laborisse, mis omakorda materjali anal??sib. Tagasisides hinnatakse ja kommenteeritakse praksise testide anal??simise kvaliteeti. N?iteks Norras saadetakse k?ikidele anal??simaterjalide saatjatele diagramm, kus nende tulemusi on v?rreldud teiste omadega (joonis 1.3.2). ?htlasi saavad osalejad hinnangu kahe proovivastuse erinevusest, mis n?itab anal??si t?psust. K?ikide mittekvaliteetse tulemuse saanutega v?tab NOKLUS ?hendust. Dokumentatsioon n?itab, et anal??side kvaliteet on alates kvaliteedi tagamise s?steemi sisseviimi-sest pidevalt paremaks l?inud. NOKLUS v?rdleb erinevaid aparaate ja anal??simeetodeid ning saab t?nu sellele anda soovitusi varustuse ja testide soetamiseks. Anal??side vastuste t?lgendamine Anal??side tulemuste kasutamiseks kliinilises t??s peab tundma keskseid m?isteid, nagu testi tundlikkus, spetsiifi-lisus ja ennustav v??rtus. Sellest r??gitakse peat?kis 1.5. Diagnoosimise protsess. Anal??side tulemusi m?jutavad veel kolm tingimust: 58 Osa 1. Esmatasand Proovide vastuste variatsioon Proovide vastused v?ivad erineda ka ilma, et erinevus tule-neks haigusest v?i ravi eba?nnestumisest, seda anal??tilise ja bioloogilise variatsiooni tulemusena. Seda on t?htis teada n?iteks siis, kui hinnata kahte Hb v??rtust, vaadata koleste-rooli v??rtusi enne statiinravi alustamist v?i kui j?lgida diabeedipatsienti HbA1c-ga. Anal??tiline variatsioon on m??tmismeetodist endast tule-nev variatsioon: ? juhuslikud vead v?i ebat?psused, ? s?stemaatilised vead (nihe). Juhuslikke vigu uuritakse sisemise kvaliteedikontrolli k?i-gus. Kui sama proovi mitu korda anal??sida, on tulemuste jaotus normaalne. See t?histab ebat?psuse m??ra ja seda v?ib arvutada ka variatsioonikoefitsiendina. Halva t?psuse p?h-justeks v?ivad olla probleemid pipetiga, reagentidega v?i apa-raatidega, aga ka see, et laborandid teevad anal??se natuke erinevalt. S?stemaatilised vead (nihked) on s?stemaatilised k?rvale-kalded v?rreldes referentsmeetodiga ja neid kontrollitakse v?limise kvaliteedikontrolliga. Nihet peetakse kahe v?i enama m??tmise keskmise ja referentsv??rtuse vaheliseks erinevuseks. Kui erinevus esineb ainult ?he proovivastuse ja referentsv??rtuse vahel, nimetatakse seda k?rvalekaldeks. Mida suurem on k?rvalekalle, seda v?iksem on t?psus. Bioloogiline variatsioon t?hendab seda, et meil k?ikidel varieerub erinevate verekomponentide kontsentratsioon mingi tasakaaluv??rtuse ?mber. Selle p?hjused on mitme-tahulised ja osaliselt tundmatud. Selline indiviidisisene bio-loogiline erinevus v?ib olla inimeseti v?ga levinud ja seda esitatakse variatsioonikoefitsiendina (VK). N?iteks erineb kolesterooli v??rtus olenevalt p?evast suhteliselt palju, kus VK on 3–20%, keskmine 6%. Variatsioonid esinevad ka ?ksikisikute vahel. Indiviidisisese ja indiviididevahelise variatsiooni kombinatsioon m??rab ?ra referentsala suuruse. Kriitiline erinevus (tabel 1.3.10) anal??side vastuste vahel t?histab suure t?en?osusega reaalset erinevust, st v?imalus, et see tuleneb ainult anal??tilisest ja bioloogilisest variatsioo-nist, on v?ike. Kliinilises t??s v?ib olla m?istlik reageerida erinevustele, mis on kaks korda suuremad kui bioloogilise ja anal??tilise variatsiooni kogu variatsioonikoefitsient (arvutatakse keeruka valemiga). Siis on 95%-line v?imalus, et muutus on reaalne. Sellele lisandub preanal??tilistest Joonis 1.3.3. M??tmismeetodite juhuslikud ja s?stemaatilised vead. K?vera laius n?itab juhuslike m??tmisvigade suurust. K?verate kau-gus t?esest v??rtusest n?itab s?stemaatiliste m??tmisvigade suurust. A. Diagramm n?itab v?ikest juhuslikku viga ja suurt s?stemaatilist viga. B. Siin on n?ha suur juhuslik viga (suur standardk?rvalekalle), kuid ei mingit s?stemaatilist viga. C. Diagramm n?itab v?ikest juhuslikku viga ja v?ikest s?stemaatilist viga. Tabel 1.3.10. Kriitiline erinevus (%) arvutatuna bioloogilise ja anal??tilise variatsioonikoefitsiendi kahekordsena. Allpool toodud arvutusn?idetes eeldatakse, et s?stemaatiline viga on kas v?ike v?i m??tmiste vahel muu-tumatu, nii et esineb vaid juhuslikke m??tmisvigu ja proovi v?tmisest tulenevad vead v?ib t?helepanuta j?tta. Anal??s Kriitiline erinevus ALAT Albumiin ALP Bilirubiin CK Ferritiin Gl?koos GGT HbA1c Hb Kaalium Kaltsium Kolesterool Kreatiniin LDH WBC (rakuloendur) Naatrium PLT (rakuloendur) Trigl?tseriidid Uraat 30 8 18 37 47 22 16 21 11 7 9 5 14 13 19 25 2 24 45 23 N?ited Hb: p??rata t?helepanu k?rvalekalletele, mis on v?rdsed v?i suuremad kui 7%, st kui kriitiline erinevus on u 1g/dl, kui Hb-v??rtus on 13,0 g/dl, nt suurenemisel 13,0 g/dl-st 14,0 g/dl-ni. Kolesterool: p??rata t?helepanu u 14%-lisele k?rvalekaldele, st koles-terool peab langema 8,0 mmol/l-lt v?hemalt 6,9 mmol/l-ni, enne kui kolesteroolitaseme muutus on suhteliselt kindel. T?ene v??rtus 59 Osa 1. Esmatasand tingimustest p?hjustatud vastuste variatsioon. Tabel n?itab kriitilist erinevust (protsentides) tavaliste verekomponentide korral. Protsendid on umbkaudsed ja on seda suuremad, mida rohkem aega j??b m??tmiste vahele, ja seda v?iksemad, mida rohkem on suhteliselt sarnaseid varasemaid tulemusi, millega v?rrelda. ?ksikutes kliinilistes olukordades v?ib olla t?htis reageerida v?iksematele erinevustele, nagu Hb langus v?hikahtluse korral, kuigi reaalse muutuse v?imalus on alla 95%. Haiguslukku kandmine ja dokumentatsioon Elektrooniline tervisekaart Digitaalsed vahendid on viimaste k?mnendite jooksul toonud suured muudatused perearsti t??sse. T??viis on muutunud ning suhtlus- ja dokumenteerimisv?imalused on oluliselt paranenud. Perearsti jaoks on Digiloo s?steemist saanud olu-line sise- ja v?liskommunikatsiooni alus. Epikriise, anal??-side tulemusi ja konsultatsiooni vastuseid saab vastu v?tta, suunamisi, arstit?endeid, retsepte ja teisi tellimusi v?lja saata. Intranetis saadetakse vastastikku teateid arstide ja teiste t??tajate vahel, perearsti programm ja erinevad aparaadid ?hendatakse nii, et tulemused registreeritakse automaatselt. Haiguslood sisaldavad l?puks palju t??d h?lbustavaid vahen-deid: v?imalusi dokumentide skaneerimiseks, piltide ja heli salvestamiseks ligip??su Digiretseptuurile ja Pildipangale. Patsiendiinfo, illustratsioonid ja andmed patsientide organisatsioonidest saab v?lja printida patsiendi kohalolekul ning otsingumootorid tagavad ligip??su kogu veebile vaid m?ne nupulevajutusega. Osa arste kasutab arvutiservereid, turvalisi andmete s?ilitusv?imalusi ja nad t??tavad turva-tud v?rgus, nii et patsiendi tervisekaart ja meditsiinilised andmed on neile k?ttesaadavad ka v?ljaspool arsti vastu-v?turuumi. Kui perearstist saab sellisel viisil osa ?ldisest digitaalsest v?rgustikust, tekib terve rida tehnilist laadi probleeme, mis on suurel m??ral seotud teabe turvalisuse ja eraelu puutu-matusega. Delikaatseid isikuandmeid sisaldavate tervise infos?steemi arenduste puhul on t?htsal kohal turvalisus ning seep?rast on palju panustatud s?steemi turvalahendus-tesse. Igast andmevaatamisest j??b j?lg. Kahtluse korral, et k?rvalised isikud on p?hjendamatult andmeid vaadanud, saab patsient kaebusega p??rduda Andmekaitse Inspekt-siooni poole. Tervise infos?steem Tervise infos?steem (TIS) on keskne riiklik andmekogu, mille vahendusel saavad tervishoiuteenuste osutajad oma-vahel andmeid vahetada, sh n?ha teiste arstide saadetud terviseandmeid. TIS-is olevad andmed on patsiendiportaali kaudu n?htavad ka patsiendile endale. 2008. aastal loodud tervise infos?steem (ka Digilugu), mida haldab ja arendab Tervise ja Heaolu Infos?steemide Keskus (TEHIK), on eri-nevaid lahendusi h?lmav tervishoiu erinevate osapoolte koost??mudel, mille oluline osa on riigi infos?steemi kuuluv andmekogu. Andmekogus t??deldakse tervishoiuvald-konnaga seotud andmeid tervishoiuteenuse osutamise lepingu s?lmimiseks ja t?itmiseks, tervishoiuteenuse kvaliteedi ja patsiendi ?iguste tagamiseks ning rahva tervise kaitseks, sealhulgas tervislikku seisundit kajastavate regist-rite pidamiseks ja tervishoiu juhtimiseks. Tervise infos?steem parandab ja kiirendab arstide-vahelist infovahetust. Digiloo vahendusel saab perearst ligi-p??su k?igile oma nimistus olevate patsientide p?hjalikele terviseandmetele ning saab seel?bi patsiendist tervikliku ?le-vaate. Tervise infos?steemi kaudu muutuvad raviasutuse ars-tile ja perearstile k?ttesaadavaks suuremahulised uuringu-tulemused ja -kirjeldused olenemata sellest, kus ja millal uuring on tehtud. Perearst saab tutvuda dokumentidega, mida teised arstid on patsiendi kohta tervise infos?steemi varem saatnud: epikriise, saatekirju ja saatekirjavastuseid, teatisi, terviset?endeid, kiirabikaarte, hambaravikaarte. Lisaks saab ta tutvuda ka patsiendi aegkriitiliste andmetega, diagnoosidega, uuringute vastustega, visiitide, ravimitega. Ise saab ta koostada patsiendi tervisedokumente ning edas-tada neid tervise infos?steemi: epikriisid, saatekirjad ja saatekirjavastused, mootors?iduki juhtide jaoks tervise-t?endid, immuniseerimise teatised. Patsiendi tervisekaart Tervisekaart on patsiendiandmete s?steem, millel on mitu funktsiooni: ? infoallikas nii arsti kui ka teiste jaoks, kes patsiendiga kokku puutuvad ja kellel on seadusest tulenev ligip??s haigusloole (ka patsiendil endal on ligip??s oma haigus-loole); ? andmebaas, mis v?ib olla t??vahend, kui arst tahab teha s?stemaatilist kvaliteedi parandamist v?i uuringut; ? juriidiline dokument j?relevalve ja kaebuste korral. Arst peab tervisekaarti tihti ainult infoallikaks ja kaht teist funktsiooni v?idakse h?lpsasti pidada seet?ttu h?irivaks. Samas on t?iesti v?imalik kasutada ?ra k?iki funktsioone, ilma et ?kski neist selle all kannataks. Reeglistik Tervisekaart sisaldab k?iki andmeid, mis arstil patsiendi kohta on, ?ksk?ik kuidas need tekkisid, millisel kujul neid s?ilitatakse ja kus perearsti t??koht asub. Koos labori-anal??side vastuste, epikriiside, saatekirjade, piltide, graafi-kute ja muuga moodustavad tervisekaardi m?rkmed pat-siendikaardi. Vastuv?tud, telefonik?ned ja teised patsiendi kontaktid tuleb samuti tervisekaarti kanda esimesel v?ima-lusel. Dokumenteerida tuleb suur hulk andmeid (vt kast). Patsiendil on t?ielik ?igus oma tervisekaarti vaadata ja ta v?ib sellest paluda v?ljatr?kki v?i elektroonilist koopiat, 60 Osa 1. Esmatasand N?udeid tervisekaardi sisule Allj?rgnevad punktid p?hinevad Eesti sotsiaalministri m??rusel Riigi Teatajas „Tervishoiuteenuste osutamise dokumenteerimise ning nende dokumentide s?ilitamise tingimused ja kord“ toodud tervisekaardi n?uetel. Tervisekaart peab sisaldama ? piisavalt andmeid, et patsiendiga saaks ?hendust v?tta, muuhulgas tema nime, aadressi, isikukoodi, telefoninumbrit, perekonnaseisu ja ametit; ? andmeid patsiendi omaste ja selle kohta, kuidas nen-dega ?hendust saab; ? millal ja kuidas arstiabi on antud, n?iteks tavalise vastuv?tuga, olles ?henduses telefoni teel, koduvisiidil v?i haiglaravil; ? arstiabi tausta, andmeid patsiendi haigusloo ja k?imas-oleva ravi kohta, samuti kirjeldust patsiendi seisundi kohta; ? esialgset diagnoosi, vaatlusi, leide, uuringuid, diag-noosi, ravi, haiguslehte, hooldust ja muud algatatud j?lgimist ja selle tulemust, samuti edasist plaani v?i kokkulepet edasise j?lgimise kohta; ? kaalutlusi, mis on viinud meetmeteni, mis kalduvad kehtivatest suunistest k?rvale; ? kas patsiendile ja tema omastele on jagatud n?u-andeid ja infot, selle p?hisisu; ? kas patsient on arstiabiga n?ustunud v?i olnud selle vastu; ? kas tervisekaarti on vaadatud ja kas on n?utud selle parandamist v?i millegi kustutamist; ? infovahetust muu tervishoiupersonaliga, n?iteks saatekirjad, epikriisid, tellitud uuringute tulemused, t?endite koopiad jne; ? ?tlusi patsiendi kohta, nt ekspertarvamused; ? kas andmeid on edastatud politseile, lastekaitse- v?i sotsiaalametile, kas on k?situd n?usolekut ja milliseid andmeid on v?lja antud; ? andmeid selle kohta, kas ps?hhiaatrilise haiguse, s?ltuvusprobleemi v?i kehalise haiguse v?i vigas-tusega patsiendil on alaealisi lapsi; andmeid vanemate kohta, kes m?jutavad lapse raviolukorda, sealhulgas andmeid vanemate tervisliku seisundi kohta; ? t??dokumente, patsiendi enda dokumente, r?ntgen-?lesv?tteid (video- ja helisalvestisi jms tuleb pidada haigusloo osaks, kuni vajalik info on ?les m?rgitud n?uetekohasel viisil); ? muid andmeid tuleb lisada haigusloole sedav?rd, kui-v?rd need on asjakohased ja vajalikud. v?lja arvatud erijuhtudel, mil arst peab seda patsiendi vaimse tervise seisukohast kahjulikuks. Juurdep??su?igus tervise-kaardile on midagi, mida arst peab silmas pidama, mist?ttu ta peaks piirama v??r- ja ladinakeelsete s?nade kasutust. M?nikord kulgeb vastuv?tt konfliktselt ja siis peaks hoi-duma patsiendi ?le kohut m?istvatest v?i teda haavavatest iseloomustustest, kuna patsient ja teised v?ivad sissekandeid hiljem lugeda. Tervisekaarti v?ib muudatusi teha ainult teatud t?psete reeglite j?rgi. Kui see, keda andmed puudutavad, nii n?uab v?i arsti omal algatusel, v?ib vigased, puudulikud v?i asjasse mittepuutuvad andmed haigusloos ?ra parandada. Parandamine toimub nii, et tervisekaardi sissekanded tehakse uuesti v?i siis lisatakse kuup?evaga varustatud lisa. Parandada ei tohi nii, et andmed v?i arvamused kustu-tatakse. Eestis on patsiendil ?igus esitada kaebus Eesti sot-siaalministeeriumi juures asuvale Tervishoiuteenuste Kvali-teedi Ekspertkomisjonile. Tervisekaardi ?lesehitus Tervisekaart peab sisaldama nii „pikaajalisi andmeid“, mis kirjeldavad erinevaid haigusepisoode, kui ka „l?bil?ike-andmeid“ patsiendi kohta ehk k?ike alates tema aadressist ja riskifaktoritest kuni varasemate haiguste ja tarvitatavate ravimiteni. Tervisekaart koosneb peamiselt j?rjestikustest m?rk-metest. Elektrooniline tervisekaart ei ole iseenesest mingi ?levaatliku haigusloo garantii. Peremeditsiinilised vastu-v?tud on peamiselt probleemile orienteeritud. See m?jutab j?rjestikuseid m?rkmeid, mis seet?ttu ei j?rgi sama malli kui haigla haiguslood. M?ni haigusloo s?steem laseb arstil kogu teksti vabalt enda s?steemi j?rgi kirjutada, teistel on aga eel-jaotatud v?ljad anamneesi, leidude jms tarbeks. Kui ?he ja sama vastuv?tu ajal puudutatakse mitut probleemi, v?ib olla kasulik need ?ra nummerdada ja kasutada sama jaotust eri-nevatel v?ljadel (anamnees, leiud, ravi jne). ?ks laialt kasutatav ja dokumenteeritud mudel vabas vormis kirjutatavate m?rkmete jaoks on SOAP-mudel. ? S: subjektiivne. Probleemist esitatakse l?hike kokkuv?te nii, nagu patsient selle s?nastas, sellele j?rgneb anam-neesi kokkuv?te. ? O: objektiivne. ?les m?rgitakse l?bivaatuse tulemus, nimetatakse k?iki uuringuid. K?iki positiivseid leide kirjeldatakse, kuid ei t?lgendata. Ei kirjutata, et stetos-koobiga kuulates v?ib t?heldada s?damepuudulikkust, vaid et kuulda v?ib kahinat. Negatiivseid leide kirjel-datakse vajaduse korral, kui see on t?htis hinnangu andmiseks (n?iteks kaela j?ikuse puudumine palavikus lapsel) v?i kui see on t?htis j?lgimise seisukohast (n?iteks normaalne vibratsioonitunnetus diabeetikul). ? A: anal??s (assessment), hinnang ja kliiniline p?hjen-dus pannakse samuti kirja. Arsti hinnang olukorrale on kesksel kohal. Siinkohal esitatakse ka ?ks v?i mitu esi-algset diagnoosih?poteesi. 61 Osa 1. Esmatasand ? P: plaan. Sissekanne kirjeldab meetmeid, milles patsien-diga on ?hele meelele j?utud, edasist j?lgimise plaani ja l?plikku ravi eesm?rki. Siinkohal v?ib mainida patsien-dile edastatud infot ja prognoosi. Anal??sist ja hinnangust peab r??kima detailsemalt. V?ga lihtsate kliiniliste olukordade kohta ei pea arst kirjutama midagi enamat kui ainult diagnoosi. Enamikul juhtudel on aga m?ttekas kirjutada esitatud hinnangust p?hjalikumalt. Seda, mis pannakse kirja, peetakse kohustavamaks, ja pea-legi n?uab hea s?nastus selget m?ttek?iku. Sellest, milles arst on ebakindel, ei tohi ?le h?pata, vaid tuleb v?tta ja kirjel-dada seisukoht, kas peaks konsulteerima m?ne kolleegiga, suunama patsiendi edasi vms. See tagab parema erialase kvaliteedi ja lisaks saab haigusloost piltlikult ?eldes sein, mille vastu arst v?ib palli p?rgatada, koht, millele toetuda, et arendada oma m?ttek?ike edasi ka siis, kui arst tegutseb ?ksi. J?relevalve- ja kaebuste esitamise korral p?hjalikest hinnangutest palju tuge. Lubatud on esitada ka hinnan-guid, mis hiljem valeks osutuvad. Aga kui arst ei kirjuta oma vastuv?tu ajal tekkinud m?tteid ?ldse ?les, v?ib seda teatud m??ral m?ista puudulike oskustena v?i v?imaluste mitte l?bi m?tlemisena. Perearstid peavad julgema oma ebakindlust v?lja n?idata ja selgitama antud hinnanguid (vt kast). Kindlate l?bil?ikeliste taustaandmete esitamine tervise-kaardi esimesel lehel lihtsustab patsiendi leidmist ja tuvas-tamist (aadress, telefoninumber, isikukood) ning annab kiire ?levaate saamise aegkriitilistest andmetest: kindlad ravimid, varasemad haigused, riskitegurid, allergiad. Et tervisekaarti saaks kasutada oma tegevuse hinda-miseks, on t?htis andmed standardiseerida. Diagnoose peaks registreerima samamoodi kokkulepitud viisil. Info patsientide p?siravimite kasutamise kohta peab olema uuendatud. Ka teiste ravimeetmete s?stemaatiline registreerimine v?ib olla kasulik. Teised ettepanekud s?ste-maatilise info kohta v?ivad olla s?damehaiguste riski-faktorid, suitsetamine v?i info selle kohta, kas patsient on saanud pneumokoki vaktsiini. S?ilitamine ja vaikimiskohustus Patsientide tervisekaarte s?ilitatakse Eesti sotsiaalministri m??ruses kehtestatud korra kohaselt. Reeglina peab alati silmas pidama, et need ei saaks kahjustada ega h?viks, ja nii et asjasse mittepuutuvad isikud ei p??seks neile ligi. Selleks vajalikud meetmed peavad ?hest k?ljest olema f??siline kaitse n?iteks tulekahju, veekahjustuse ja sisse-murdmise eest, samuti hea meetod patsientide andmebaasi varukoopia tagamiseks. Teiseks peab tervisekaarte s?ili-tama nii, et neile ei p??seks ligi need isikud, kellel selleks ?igust ei ole. Kolmandaks peab hoolitsema selle eest, et arvutiekraanid, printerid ja muu selline paiknevad nii, et asjasse mittepuutuvad isikud ei n?eks patsiendi andmeid. Selle kohta, kui kaua tervisekaarte peaks alles hoidma, on olemas reeglid. Nii paberkandjal kui ka elektroonilised ter-visekaardid v?i nende osad tuleb h?vitada nii, et patsientide andmed ei satuks valesse kohta ja et neid ei saaks tuvastada. Sama kehtib andmet??tlusseadmete v?ljavahetamise kohta. Juurdep??s andmetele peab olema tagatud neile, kes seda oma t??s vajavad. Alati peab olema teada, kes on haigus-lukku kirjutanud, aga perearstipraksises ei ole olnud tavaks registreerida isikuid, kes on tervisekaarti lugenud. Arstid vajavad ligip??su haigusloole vastuv?ttude t?ttu, samas kui teised t??tajad vajavad ligip??su siis, kui peavad kir-jutama epikriise, panema ?les ajagraafikuid, sisestama laborivastuseid, tegema lihtsaid m?rkmeid jne. Seet?ttu on haiguslood suhteliselt k?ttesaadavad k?igile arstikeskuses t??tavatele inimestele. See ei t?henda, et tervisekaarte saavad N?ide vastuv?tu sisust ja sellele j?rgnevast SOAP-struk-tuurina kirjutatud m?rkmetest haigusloos Emma Eide on 74-aastane ja ennast viimasel ajal veidi viletsalt tundnud. Tema t?tar on ?sja lahutanud ja Emmal on lastelaste kannatusi raske vaadata. Viimastel n?da-latel on teda vaevanud ka k?hulahtisus ja mees k?skis tal perearsti juurde minna. L?hemal k?sitlemisel selgub, et ta on viimase poole aastaga paar kilo alla v?tnud, aga sellega on ta ise ainult rahul. Valusid tal ei ole ja v?lja-heide on viimase ajani normaalne olnud. Verd ei ole ta v?ljaheites n?inud. Samas peab ta n??d varasemast sage-damini tualetis k?ima ja alati tuleb ka siis veidi v?lja-heidet. Suguv?sas pole soolev?hki esinenud. Arst katsub ta k?htu ja teeb p?raku l?bivaatuse, kuid ei leia midagi korrast ?ra olevat. Kindale j??nud v?ljaheite veretest on aga positiivne. Arst ?tleb proua Eidele, et tema seisund v?ib olla seotud perekondliku olukorraga, kuid et ta ei v?i ka v?listada, et s?mptomite p?hjuseks on soolev?hk. Ta tahab selle v?ljaselgitamiseks naist l?hemalt uurida. Nad lepivad kokku, et talt v?etakse samal p?eval vereproovid ja rektoskoopia tehakse j?rgmisel n?dalal. Arsti m?rkmed S: Vilets enesetunne viimased 2–3 kuud. Kahel viimasel n?dalal sage v?ljaheite esinemine tualetis k?ies, muidu ei ole roojapidamatust. V?ljaheites verd ei ole m?rganud. Kaalukaotus 2–3 kilo viimase poole aastaga. K?huvalud puuduvad. Suguv?sas soolev?hki pole esinenud. Muret-seb lastelaste p?rast, t?tar hiljuti lahutanud. O: Tundub veidi n?rk ja v?sinud. T??pilist masendust ei t?helda. K?ht patoloogiliste leidudeta. P?raku l?bivaatus negatiivne, aga veri positiivne. A: S?mptomite p?hjal v?iks kahtlustada cancer coli’t. Reaktiivne depressioon. Selle p?hjalikumad uuringud hiljem. P: Praegu v?etakse vereproov, n?dala p?rast rektos-koopiasse. Juhised soole t?hjendamiseks. V?tab ka v?lja-heitevere proove 3? kodus. Igal juhul saata edasi kolos-koopiasse. Annan infot. 62 Osa 1. Esmatasand v?ljav?tteid tervisekaartidest ei tohiks esineda. Lisama peab uuendatud nimekirja p?siravimitest. Eri- ja haiglaarstid peavad p??dma teha epikriisid pere-arstidele kasulikuks. Pikkade haiguslugude koopiad muuda-vad t?htsate andmete leidmise raskeks ja annavad tunnis-tust puudulikust arusaamast selle kohta, milleks epikriisi kasutada. Epikriis on l?plikud m?rkmed patsiendi ravi l?petamisel m?nes tervishoiuasutuses. T?psed, t?ielikud ja k?ttesaadavad epikriisi andmed on patsientide ravi- ja hooldusealase koost?? eeltingimus. Tavaline epikriis ei tohiks olla pikem kui ?ks A4-formaadis lehek?lg ja asja-olusid, millega perearst on h?sti kursis, ei ole vaja korrata. Perearsti jaoks m?eldud heade ja kasulike epikriiside sisu: ? diagnoosid ja l?bivaatuse aeg, vajadusel haiglasse sisse ja seal v?lja kirjutamise ? kuup?ev; ? kokkuv?te probleemist, kui patsient on raviasutusse saa-bunud v?i saadetakse sealt edasi; vabalt lugeda k?ik t??tajad. Personali koosolekutel tuleks aeg-ajalt arutada, mida m?istetakse tervisekaartide korrektse kasutamise all ja mis on nende mittekorrektne kasutamine. Kirjad, saatekirjad ja epikriisid Patsientidele saadetud e-kirjad v?i tekstis?numid kujutavad endast tavaliselt proovide vastuseid v?i lihtsamaid teateid ja j?lgimist p?rast varasemaid vastuv?tte. Tavaks on anda teada vereproovide ebanormaalsetest vastustest, samas kui normaalset tulemust patsiendile ei edastata. Patsienti peab informeerima arsti suhtlustavadest vastuv?tu ajal. K?ik patsientide terviseloo andmed saatetakse elektrooniliselt ka patsiendiportaali ja sellest peaks patsiente informeerima. R?ntgeniuuringute ja histoloogia vastused on kasulik pat-siendile teatada ka siis, kui tulemused on korras, sest selliste uuringute puhul muretsevad patsiendid rohkem. Kui miski on ebanormaalne ja patsiendi tervisele potentsiaalselt t?htis, peaks patsiendile helistama. Patsiendile edastatav info proovide tulemustega tuleks kohandada patsiendi teadmiste tasemega. Saatekirjad ja epikriisid on osa tervisekaardist. Nende sisu tuleks kohandada patsiendi vajaduse ja probleemiga, tervisekaartides on olemas n?idised ja vormid erinevateks otstarveteks. Patsient peab saama infot, kelle juurde ta on saadetud ning kus see arst ja tervishoiuasutus asub. Perearsti saatekirja p?hielemendid: ? kuup?ev, isik, aadress ja telefoninumber; ? diagnoos ja probleem; ? saatekirja v?ljastamise p?hjus, vajadusel spetsiifiline k?simus; ? patsiendi perekondlikud suhted ja sotsiaalne olukord; ? varasemad haigused; ? ravimid, vajadusel nende k?rvaltoimed; ? asjakohased riskifaktorid ja p?rilikud haigused; ? oluline haiguste anamnees; ? kliinilise l?bivaatuse tulemus; ? eelneva ravi tulemused, haiguslehe kestus; ? anal??side, r?ntgenuuringute jms tulemused, vajadusel vastuste koopia; ? patsiendi mured ja ootused; ? arsti hinnang, ootused ja soovid, samuti asja kiireloomu-lisuse aste. Aeg-ajalt peab arst hindama, millised andmed on haigla v?i eriarsti jaoks olulised, et viimased saaksid t?ita oma osa ?les-andest v?imalikult t?husalt. M?nikord on vaja kirjutada vaid paar rida, m?nikord v?ib kanda ainult ?he p?eva m?rkmeid haiguslukku, teinekord tuleb kirjeldada tervet hulka tausta-infot ja seda, mida patsiendi seisundi suhtes on seni ette v?e-tud (vt kast). Harvem on vaja p?hjalikke, mitmelehek?ljelisi saatekirju. Saatekiri peaks l?ppema selgelt s?nastatud prob-leemiga, millest on aru saada, milles perearst abi vajab. Mida pikemad kirjad, seda suuremad on n?udmised selle struk-tuurile ja patsiendi seisundi anal??sile. Pikki toimetamata Saatekirja n?ide (vaata ka kasti lk 61) Emma Eide, 02.01.39, Rohu 5, Loo alev, tel 5132739 Diagnoos: Cancer coli? K?hulahtisus. Patsient suunatakse koloskoopiasse, et selgitada v?lja, kas tal on cancer coli. Pere-/sotsiaalsed olud: abielus, kaks t?iskasvanud last. Varasemad haigused: veenilaiendite operatsioon 1992. H?pertensioon. Ravimid: Enalapril 10 mg, 1 tbl p?evas. Riskifaktorid: suguv?sas pole kellelgi soolev?hki esinenud. Kaebused: on ennast viimased 2–3 kuu viletsalt tundnud. Viimase kahe n?dala jooksul sage roojamine tualetis k?is, aga roojapidamatust ei esine. Roojas pole verd n?i-nud. Kaalukaotus 2–3 kg viimase poole aastaga. K?hu-valusid pole. Kliiniline l?bivaatus: tundub n?rk ja kurnatud. T??pilist depressiooni pole. K?ht leidudeta. Rektaaluuring nega-tiivne, aga kindale j??nud roojas leiduva vere test posi-tiivne. Lisauuringud: Hb 120, SR 25, TSH, ALAT, ALP, kreati-niin, k?ik normaalsed. Rektoskoopia normaalne. Kaks kolmest kodus v?etud roojaproovist vere suhtes posi-tiivsed. Hinnang: soolev?hi kahtlus. Palun patsient v?imalikult kiiresti koloskoopiasse kut-suda. Patsienti on protseduurist informeeritud. Tervitades Anne Palu, perearst 63 Osa 1. Esmatasand ja valeandmete esitamine v?ib kaasa tuua karistuse. Teine asjaolu on see, et „objektiivsed asjaolud“ pole tihti kaugeltki nii ?hem?ttelised ja kindlad kui v?iks loota ja arvamuslikud hinnangud v?ivad arstiti palju erineda. Tervishoiupersonali v?ljastatavate t?endite jaoks on vaja kindlaid eeskirju. Sel viisil peaks olema tagatud t?endite vorm ja erialane sisu ning v?ljaandja s?ltumatus (era-pooletus). T?endite vorm ja erialane sisu T?endite eeskiri peaks ?tlema, et t?endi v?ljaandja peab olema hoolikas, t?pne ja objektiivne. Dokument peab olema korrektne ja sisaldama vaid eesm?rgiks vajalikke andmeid. Huvitatud v?i seotud isik ei tohiks t?endeid v?ljastada. Praktilisi n?uandeid t?endite kirjutamiseks ? T?end tuleb vormistada eraldiseisva dokumendina, see peab olema objektiivne ja neutraalses vormis, see peab olema kuup?evastatud ja allkirjastatud. Paljudel juhtudel on t?endi saajad v?lja t??tanud eraldi blanketid. Sellisel juhul m??rab blankett ?ra, milliseid tervislikke seisun-deid puudutada ja milliseid uuringuid teha. ? T?endi saaja, eesm?rk, arsti suhe k?nealuse isikuga (n?iteks perearst) peavad selgelt v?lja tulema. Arst ei tohi v?ljastada arstit?endeid, kui selleks ei ole ?igustatud p?hjust. ? Arst peab hankima vajalikku infot ja tegema nii p?hja-likke uuringuid, kui t?endi otstarve ette n?eb. Asjakohast infot ei tohi varjata ega moonutada, samuti ei tohi t?end sisaldada t?endi eesm?rgi v?liseid andmeid. ? Eristada tuleks patsiendi antud andmeid ning arsti leide ja hinnanguid. J?reldused peavad olema selged ja mitte sisaldama rohkem, kui meditsiinilised n?itajad suudavad t?estada. Tihti tuleb kasutada s?nastusi nagu „Medit-siinilised seisundid ei paista takistavat ...“ ? Kui lisana kasutatakse epikriise, haigusloo v?ljav?tteid v?i teisi dokumente, tuleb arvestada andmekaitsega. Ini-mesel, kelle kohta arstit?end v?ljastatakse, on tavaliselt ?igus n?ha selle sisu ja ta peab saama h?lpsasti t?endi koopia, kui ta seda soovib. Arst peaks v?ltima taotluste ja t?endite kirjutamist „pat-siendi nimel“. Selline t?end teeb patsiendile tihti karuteene ja seab kahtluse alla arsti objektiivsuse ja rolli ning tihti ei saa ka t?endi vastuv?tja selliseid taotlusi ametlikult menetleda. M?nel juhul v?ib arst aidata kirjutada paberilehele m?ne lihtsa taotluse, mille patsient allkirjastab, ja siis saab sellele lisada arstit?endi tavalisel viisil. Millal on arst huvitatud v?i seotud isik? Haldusmenetluse seadus ?tleb, et erapoolikuse k?simus kerkib ?les siis, kui asi puudutab iseennast, sugulast (vanem, laps, lapsendaja, lapsendatu, vend, ?de, vanavanem, lapse-laps), abikaasa, h?imlane (abikaasa vanem, laps, lapsendaja, lapsendatu, vend, ?de, vanavanem, lapselaps) v?i perekonna- ? kokkuv?te haiguse kulust ja ravist; ? oluliste proovide ja uuringute tulemused, ka t?lgendus; ? meditsiinilised hinnangud; ? vastused probleemidele ja perearsti k?simustele; ? ravimid v?ljakirjutamise ajal, t?helepanu juhtimine p?si-ravimite muutmisele ja selle p?hjendus; ? funktsioneerimise tase ja abimeetmed; ? haigusleht; ? n?uandeid j?lgimiseks ja kontrolliks; ? kurssi viimine sellega, millist infot patsient on haiglas saanud; ? info patsienti ravinud arsti kohta; ? edasise vastutuse jaotumise selgitamine selle kohta, mida patsient, eriarst v?i perearst peaks tegema. Probleem tekib siis, kui epikriisi ei t?htsustata piisavalt ja see kirjutatakse valmis kaua aega p?rast seda, kui patsient on haiglast v?lja kirjutatud. Kui perearst saab epikriisi alles enam kui paari n?dala p?rast, kaotab see tihti oma v??rtuse ja kulutab asjatult arsti ja patsiendi aega. Kui epikriis saade-takse elektrooniliselt, saab teksti h?lpsasti t?sta vastavatesse kohtadesse tervisekaardis ning kasutada seda uuendusena ja meeldetuletusteks. T?endid Aruanded inimese tervisliku seisundi kohta moodustavad sageli esineva ja t?htsa osa perearsti dokumentatsioonist. Tegu v?ib olla paljudele erinevatele ametkondadele esitata-vate t?enditega ja erinevate ekspertarvamustega. M?nikord peab arst t?endama, et patsient on terve v?i piisavalt terve, aga enamasti peab ta t?endama, et patsient on haige v?i piisavalt haige. V?ib k?sida, kas arsti ressursside selline kasutamine on koosk?las paljude t?endisoovide kasuga ja kas arst on alati ?ige inimene t?endeid kirjutama. N?iteks paljud perearstid leiavad, et l?hiajalised haiguslehed v?i koolist puudumise kohta esitatavad arstit?endid ei ole „arstide rida“. T?? ja kooliga seotud t?endid v?ivad puudutada kooli-desse vastuv?tmist, toiduainetet??stusele esitatavaid t?en-deid nakkushaiguste esinemise kohta ja paljudel teistel otstarvetel. Riigiasutused vajavad t?endeid juhilubade, inva-parkimise, adopteerimise, kutsehaiguste ja sotsiaalabi kohta. Kindlustusfirmad paluvad terviseandmeid elukindlustuse ja t??v?imetuse m??ramise jaoks. Vahel harva paluvad perearstilt ekspertarvamusi advokaadid, kohus v?i j?rele-valveasutus. T?end h?lmab kolme osapoolt: arsti, seda, kelle kohta t?end k?ib, ja t?endi saajat. Nii patsiendil kui t?endi saajal on ootused arsti kui kontrollija ja dokumendi sisu ja kvali-teedi suhtes. Arst etendab paljudes sellistes asjades eksperdi rolli. Siis peab sellele patsiendi t?helepanu juhtima ja selgi-tama, mida see t?hendab, et v?ltida hilisemaid konflikte ja arusaamatusi. T?endite kvaliteedis esineb t?estatult v?ga suuri erinevusi ja m?ningal m??ral ka t?est m??davaatamisi v?i teadlikke vigu. Kuid arstit?end on t?sine ja ametlik paber 64 Osa 1. Esmatasand liiget. Samuti siis, kui ollakse t?endi saajaga t??alases, teenistuslikus v?i muus suhtes, kui arst on muul viisil isik-likult huvitatud asja lahendist v?i kui muud asjaolud teki-tavad kahtlust tema erapooletuses. Loomulikult ei tohiks arst kirjutada t?htsaid t?endeid v?i haiguslehti l?hedastele sugulastele v?i l?hedastele kol-leegidele, aga probleem on selles, et need reeglid pudutavad ebameeldivalt paljusid inimesi, kes on teadlikult valinud oma l?hedase v?i tuttava endale perearstiks. ?ks v?imalik lahendus on paluda oluline t?end v?ljastada oma kolleegil v?i deklareerida oma seotus patsiendiga ning selgelt v?ljen-dada oma erapooletust. Perearstipraksise t?? ja korraldus Perearstipraksise pidamine on peale arstiks olemise ka ?ri pidamine. See toob kaasa isikliku ja majandusliku vastutuse ja tegutsemiskohustuse. H?sti organiseeritud arstikeskus v?tab patsiente paremini vastu kui halvasti organiseeritud. Patsiendi ravi algab juba enne, kui patsient arstiga kohtub. Mida t?hendab „h?sti organiseeritud“, v?ib veidi erineda, ja ?ks perearstipraksise puhul rahuldust pakkuv k?lg on suur vabadus korraldada oma t??d selliselt, et see sobib konk-reetse arsti t??viisi ja heaoluga. Perearstis?steem p?hineb sellel, et arstid on peamiselt avaliku lepingu ja t?? tegemiseks makstava toetusega era-ettev?tjad. Enamik perearste t??tab mitme perearstiga prak-sistes ja t?? on korraldatud mitmel viisil. On v?imalus, et kaks v?i enam arsti peavad oma praksist (eraettev?tet) koos teistega ja jagavad ruume, varustust, abipersonali ja teisi kulusid kollektiivse lepingu alusel. See on administratiivselt lihtsam ja annab enam iseseisvust. M?nes omavalitsuses on perearstid omavalitsuse palgal, rendivad neilt praksise ruume ja varustust. Sellisel juhul on arstid t??v?tjad, ei kanna kohustust perearstikeskuse t?? organiseerimise eest ega pea tegema ise investeeringuid. Perearstipraksis on kompleksne tegevus, kus erialane ja meditsiiniline tegevus on keskne, kuid vastutus lasub iga-p?evase t??, majanduse ja personali eest ning peab t?itma k?ik praksise tegevusele esitatavad n?udmised. See t?hendab, et arstid peavad selleks lisaaega eraldama, ostma sisse vaja-likke teenuseid (n?iteks koristus, raamatupidamine, andme-kaitse) ja hoolitsema selle eest, et perearstipraksis oleks h?sti organiseeritud tervishoiuasutus ja kasulik ?ritegevus. Pole kahtlustki, et osa arste, kes oskavad v?ga h?sti perearsti t??d, keelduvad teiste rollidega seotud vastutusest ja t??st ning asuvad seet?ttu kindla palgaga t??le teise perearsti juurde v?i valivad muu t??. Suundumus ongi erinevate t??tamise viiside poole ning l?hitulevikus on v?imalik, et perearstis?steemi algusaegadel valdavalt ?ksi t??tanud arstid on liikunud t??le suurematesse keskustesse ja kollektiividesse. T??tajad ja peremeditsiini meeskond T?nap?evast perearstipraksist ei saa pidada ilma meeskonna-t??d tegemata ja p?devate kolleegideta. See, kui palju t??ta-jaid ?he arsti kohta vaja l?heb, oleneb sellest, milliseid funktsioone nad peaksid t?itma. Tavaliselt on iga t?iskohaga arsti kohta v?hemalt ?ks t?iskohaga pere?de. Osa perearsti-keskuseid on t??le v?tnud ka registraatori. M?nes perearsti-keskuses t??tab ka teine pere?de v?i ka ?mmaemand. Abipersonalil on terve rida funktsioone: ? v?tta vastu p??rdumisi vastuv?tulauas ja telefoni teel, ? vahendada ?henduse v?tmist arstiga, ? korraldada aegade registreerimist, ? teha laborit??d, ? skaneerida v?ljav?tteid ja muid dokumente, ? abistada l?bivaatuste ja kirurgiliste sekkumiste ajal, ? korrastada ja puhastada materjale ja varustust ning hoo-litseda varude eest, ? teha lihtsaid iseseisvaid uuringuid, ? juhendada patsiente. M?nedes perearstikeskustes annavad t??tajad toitumis-juhiseid, ?petavad patsiente diabeedi korral, m??davad verer?hku, teevad spiromeetriat jms. ?ldiselt on otstarbe-kas, et t??tajad t?idavad erinevaid t???lesanded, aga l?h-tudes koolitusest ja huvidest v?ib mingi spetsialiseerumine kasuks tulla. Arstid ja abipersonal teevad tihedat koost??d ja t?htis on v??rtustada ?ksteise funktsioone ja vastutust. T??tajad on arstikeskuse fassaad. See, kuidas patsiente vastu v?etakse, on t?htis. Patsiendid panevad t?hele vastutulelikkust, paind-likkust ja positiivset suhtumist ja v??rtustavad seda. T??ta-jad peavad tihti v?tma seisukoha meditsiiniliste k?simuste suhtes – n?iteks see, kas suunata selle k?simuse arstile v?i v?ib ise n?u anda – ja kohati peavad nad taluma patsientide pettumust, n?iteks siis, kui nad ei saa arstiaega nii kiiresti, kui soovisid. On t?htis, et arstikeskuses valitseks ?hkkond, kus ini-mesel on lubatud tunnistada oma ebakindlust ja vigu, ning nii arstidele kui ka teistele t??tajatele peab eraldama aega, et k?sitleda probleeme, mis igap?evat??s tekivad. Korrap?rased koosolekud ja sobilik koht, kus arutada erialaseid ja administ-ratiivseid asju, on olulised. Erialane info on t?htis ka t??ta-jatele ja neile peaks pakkuma nii v?ljaspool maja toimuvaid kursuseid kui ka pidevat majasisest juhendamist. K?ttesaadavus ja t??graafik Perearst peaks olema oma patsientidele h?sti k?ttesaadav, samas vajab ta ka aega, et tegeleda muude vastutusvaldkonda kuuluvate tegevustega: praksise majandamine ja arendamine, eneset?iendamine, suhtlemine teiste esmatasandi osapool-tega jne. Samuti on oluline t??v?ime taastamine ja puhkus. 65 Osa 1. Esmatasand Tasakaalu leida ei ole alati lihtne. Patsientide jaoks on olu-line saada t?sise haiguse v?i ?nnetuse korral arst kohe k?tte. Perearstid vastutavad selle eest, et patsiendid saavad esma-tasandi arstiabi siis, kui nad seda vajavad. See, kuidas pere-arstikeskused seda korraldavad, on v?ga erinev. K?ttesaadavus telefoni teel on kesksel kohal. Telefon peaks olema avatud kindlatel aegadel ja soovitavalt kogu arstipraksise lahtiolekuaja. Kui telefon on v?lja l?litatud, peaks automaatvastaja andma infot lahtiolekuaegade ja selle kohta, kuidas k?ituda kiire arstiabi vajaduse korral. Olene-valt sellest, kui palju patsiente arstikeskus teenindab, peaks kaaluma mitme liini olemasolu ja seega ka rohkem t??tajaid, kes keskjaama teenindavad. Paljudes kohtades on arstil kindlad telefoniajad, kui patsiendid v?ivad helistada otse arstile. Mujal annab n?iteks ?endusabi t??taja v?i registraator arstile n?iteks p?eva l?pus teada, millised patsiendid soovivad, et arst neile tagasi helis-taks. M?ned perearstid kasutavad telefonikonsultatsioone vastuv?ttude asendajana, kui kliiniline l?bivaatus ei ole vaja-lik v?i kui vastuv?tu j?rjekord on pikk. See n?uab patsiendi head tundmist, kuid v?ib olla v?ga ratsionaalne t??viis. Kui patsient on aga pika ooteaja t?ttu sunnitud rahulduma telefonikonsultatsiooniga olukorras, kus vastuv?tt oleks parim lahendus, kasvab meditsiiniliste vigade ja hilinenud diagnoosi oht. T??graafik on t?htis t??vahend ja see m??rab ?ra, kui-das t??p?ev jaotatakse. T??p?eva jaotus peaks olema vasta-vuses nimistu erip?radega: arvestama nimistu suurust, arsti t??stiili ja kohalikke olusid, nagu bussigraafikud, kaugus l?hemast haiglast, kas l?heduses on olemas ??p?evaringset erakorralist abi pakkuv keskus jne. Graafikus peaks olema ruumi j?rgmisteks tegevusteks: ? tavalised vastuv?tud; ? kohesed konsultatsioonid samal p?eval; ? kontrollid ja vastuv?tuajad l?hikese (nt p?evase) ette-teatamisajaga; ? plaanitud koduvisiidid; ? telefonikonsultatsioonid patsientidega; ? paberit?? ja telefonikonsultatsioonid koost??partne-ritega; ? korrap?rased koosolekud praksises; ? kohtumised koduhooldajate, sotsiaalt??tajate jt; ? l?una, kui on aega s??a ja kolleegidega vestelda – see peab olema piisavalt pikk, et lubada ka m?ningast hiline-mist l?unapausile. Graafik peaks olema paindlik, nii et nii selle p?histruktuuri kui ka vastuv?ttude pikkust saab varieerida ja hiljem muuta ning see ei pea k?ikidel vastuv?ttu tegevatel arstidel sama-sugune olema. P?eva alguses tuleks eraldada aega selleks, et vaadata l?bi proovide vastused ja valmistuda p?evaks. M?nes prak-sises on l?hike hommikukoosolek (10–15 minutit), mille ajal arstid ja t??tajad kohtuvad, selleks et anda edasi teateid ja arutada lihtsaid erialaseid k?simusi selle p?eva patsientide kohta. Selline kohtumine v?ib olla hea investeering t??-keskkonna h?vanguks. Patsiendid on vastuv?tuajad tavaliselt varakult bro-neerinud. Enamik perearste eraldab igaks vastuv?tuks 15–20 minutit kogu ennel?unaseks ajaks. Ennel?unasesse aega v?ib j?tta ka telefonivestlused. Need toimivad ka puhv-rina, nii et arst j?uabenne l?unat patsientide vastuv?tuajast ?le minemise valmis. P?rast l?unat patsiendit?? tavaliselt j?tkub ja l?peb olulise ajavaruga enne t??p?eva l?ppu, et j?uaks teha ka nn paberit??d. Erakorralisi aegu peaks jaguma igaks p?evaks. Perearst peab hoolitsema oma patsientide kiireloomulise abivajaduse eest ja peaks seet?ttu eraldama selleks piisavalt aega. Tihti on nende n?ol tegu l?hikeste lihtsate konsultatsioonidega ja selleks v?ib eraldada k?mneminutilisi aegu v?i kasutada ka tavap?rase pikkusega blokeeritud aegu. Olenevalt nimistu suurusest peaks arst iga p?ev eraldama kolm kuni kuus sellist aega. M?nikord on probleemid palju aegan?udvamad, n?iteks erakorralise ps?hhiaatrilise probleemi, vigastuse v?i eaka patsiendi korral. S?steemis peaks olema mingi paindlikkus, mis v?imaldab tegeleda k?ikide patsientidega korralikult, vajadusel v?ib patsiendile pakkuda uut aega j?rgmisel p?eval. Paberit??d ei ole iga p?ev ?hepalju, aga on t?htis selleks aega j?tta. Paljud perearstid eraldavad n?dalas selleks t??ks pool p?eva. Hea reegel on kirjutada saatekirjad, uuringute tellimused jms vahetult p?rast vastuv?ttu v?i samal p?eval, mitte j?tta neid nn paberit?? p?evaks. Plaanitud koduvisiidid ei ole tavaliselt nii korrap?rased, et need peaksid olema graafikus kirjas. Osa arste teeb kodu-visiite teel koju p?rast t??p?eva l?ppu. Ooteaeg varieerub tavaliste vastuv?ttude puhul palju. Arvestades nii visiidi p?hjendatust kui ka patsientide harju-tamist enesega toimetulekuks, leiab enamik arste, et ?ks kuni kaks n?dalat on optimaalne ooteaeg tavaliste ja mitte-kiireloomuliste probleemide korral, samas kui on saadaval ka erakorralised ajad ja v?imalus saada vajaduse korral arstiaeg m?ne p?eva jooksul. Eestis ?tleb seadusandlus, et patsiendil on ?igus saada vastuv?tule ?geda probleemiga ?he p?eva jooksul ja mitteerakorralise probleemiga viie t??-p?eva jooksul. Seda n?uet ei ole alati lihtne korraldada, sest see s?ltub nimistu suurusest, nimistu patsientide tervislikust seisundist, nimistu keskmisest vanusest, haiguste sesoon-susest jpm. Patsiendid siiski hindavad l?hikest ooteaega v?ga k?rgelt ja n?ue, et perearstipraksises on perearst h?sti k?ttesaadav, on nende perspektiivist vaadatuna arusaadav. Paljud patsiendid hindavad ka p?rastl?unaseid ja ?htupool-seid aegu. Aeg samaks p?evaks on Ameerika kontseptsioon, mis on m?nel m??ral levima hakanud (vt kast). Kui perearst ei suuda oma paika pandud ajagraafikust j?rjepidevalt kinni pidada, tuleb see ?le vaadata nii, et arsti enda ja ka teiste t??tajate ning patsientide ajakasutus saab j?lle kontrolli alla. 66 Osa 1. Esmatasand Aeg samal p?eval! Tegu on vastuv?tugraafiku uue administreerimisviisiga, mis on v?lja t??tatud USA-s Ameerika perearstide jaoks. S?steemi loomise p?hjuseks oli vajadus l?hendada oote-aegu ja kaotada ?ra ootenimekirjad. Aeg-samal-p?eval-kontseptsioonis ooteajad puuduvad, kuna vastuv?tt toimub alati samal p?eval. Kui oma perearst on ?ra, pakutakse patsiendile alati aega m?ne teise arsti juurde, kellel on vabasid aegasid. Kogemuste p?hjal otsustavad pooled patsientidest oma perearsti siiski ?ra oodata. Sellise s?steemi v?imaldamiseks peab aga perearst tagama t??graafikus igal p?eval 30–65% vabu aegu. V?hen-dades krooniliste haigete kontrolle ja ebavajalikke rutiin-seid kontrolle, saab arst suurendada tasapisi oma vabade aegade olemasolu. Kogemused selle s?steemiga n?itavad, et ooteajad ?nnestub j?rk-j?rgult likvideerida ja et vastu-v?tu ajal on rahulikum t??keskkond. Sellise s?steemi taga-mise ?ks eeldus on see, et nimistu suurus on kohandatud arsti t??ajaga ja et praksises on piisavalt personali. Kvaliteedit?? perearstipraksises Perearstikeskus on ettev?te, milles esitatakse suuri n?ud-misi kvaliteedile ja ohutusele ning kvaliteedi s?ilitamise ja t?stmise nimel tuleb s?stemaatiliselt t??d teha. Seda nime-tatakse kvaliteedi edendamiseks, milles osalemist oodatakse igalt perearstilt. Selline t?? peab toimuma nii korrap?raselt, et arst kogeb j?tkuvat ja elukestvat ?piprotsessi ja et pere-arstikeskusest saab n-? ?ppiv organisatsioon. Kvaliteedit??d m?jutavad v?lised vahendid on erinevad seadused ja reeglid, mis peavad tagama perearstipraksise kvaliteedi. Selleks on n?iteks ametijuhendid, mis kirjel-davad t??tajate rolli, vastutust ja t??tingimusi, m??rused, mis reguleerivad arstiabi k?ttesaadavust, erialased ravi- ja diagnostikajuhised jt. Samas ei ole kindel, mil m??ral sellised v?lised vahendid tagavad hea kvaliteedi ja selle j?rjepideva paranemise, mitte vaid teatud miinimumkvaliteedi. Seep?rast on m??rava t?ht-susega, et kvaliteedit??d tehtaks ka perearstikeskuse siseselt. Kvaliteedit??d m?jutavad sisemised vahendid h?lmavad mitmeid erinevaid meetodeid, mis tagavad, et perearst p??ab t??tada k?rgema kvaliteediga kui miinimumn?uded. Et pere-arst saaks teha praksisesisest kvaliteedit??d, on abivahendina Eestis v?lja t??tatud Eesti perearstipraksiste kvaliteedijuhis, mis avaldati ja tehti k?ikidele perearstikeskustele k?ttesaada-vaks 2009. aastal. Praegu on kehtiv selle juhendi uuendatud versioon (2018). S?steem on loodud Eesti Perearstide Seltsi algatusel ning koost??s Eesti Haigekassaga. Kvaliteedi indikaatorid on saanud tervishoiuteenuste kvaliteedi m??tmisel ?ha suuremat t?helepanu. Neid n?ita-jaid kasutatakse selleks, et m??ta tegelikke tulemusi v?rrel-des kokkulepitud standardiga. Kvaliteedi indikaatorid T??s kvaliteedi indikaatoritega kasutatakse kolme keskset m?istet. ? Kriteerium: saavutamist vajav ideaalne kvaliteet. ? Standard: hea perearstipraksise realistlik eesm?rk, mida v?ib defineerida kriteeriumi t?itmise m??rana, n?iteks m??detuna protsentides. ? Indikaator: m??detud muutuja, mis n?itab standardi t?it-mise m??ra. See peab olema saavutatav ja kontrollitav ja arst v?i praksis kui tervik peavad suutma seda m?jutada. Heal indikaatoril peavad olema teatud t?endatud oma-dused. See peab olema aktsepteeritud asjakohase teemana, selle v??rtus peab muutuma ?hes kvaliteedi muutumisega, sel peab olema muutumispotentsiaali paljude perearsti-praksiste puhul, see peab n?itama tegelikke erinevusi m??detavate vahel ja seda ei tohi m?jutada v?lised ja juhus-likud p?hjused. On oluline, et indikaatorite komplekt katab peremeditsiinilise t?? kogu ulatuse, nii praksise korralduse, patsientide turvalisuse, arsti-patsiendi suhte kui ka olulised haigusr?hmad. Erinevates riikides on kasutusel v?ga palju indikaatoreid, Eesti n?iteid on toodud tabelis 1.3.11. Kvaliteedi indikaatorite kasutamine v?imaldab tuvas-tada puudused ja k?ivitada muutused ja parendustegevused. Kuid indikaatorite kasutamine v?ib tuua kaasa killustatud l?henemise perearstipraksisele ja olukorra, kus m??detakse seda, mida on kerge m??ta, mitte seda, mis on oluline. Eri-nevuste t?lgendamine v?ib olla keeruline ja see v?ib tule-neda juhusest ja erinevatest patsientidest nimistus. Hirm, et arst v?i praksis saab halvad tulemused, v?ib halvimal juhul p?hjustada ebasoodsaid tagaj?rgi, nii et arst hakkab t?htsus-tama vaid teatud standardite, mitte teiste oluliste ?lesannete t?itmist. Halvimal juhul v?ldib ta selliste patsientide vastu-v?tmist, kes ei vasta soovitud kvaliteedin?uetele. Rahvusvaheliselt on levinud ka taktika, et tasustamise tea-tud komponendid seotakse kvaliteedi indikaatoritega (pay for performance). M?nes riigis varieeruvad perearsti sissetulekud 10–30% ulatuses, olenevalt sellest, mil m??ral ta vastab sea-tud standarditele. Sellise tasustusvormi ?le vaieldakse tuli-selt, nii seet?ttu, et see v?ib viia soovimatute k?rvalm?judeni, kui ka seet?ttu, et on kaheldav, kas see on hea viis kvaliteeti parandada. Cochrane’i 2011. aastal koostatud s?stemaatiline ?levaade n?itas, et erinevatel majanduslikel stiimulitel oli ajas vaid v?ike ja ebakindel m?ju perearstipraksise kvaliteedile. 67 Osa 1. Esmatasand Tabel 1.3.11. N?iteid kvaliteedi indikaatoritest Eesti perearstipraksises. Kriteerium Standard Indikaator Praksises tegeletakse s?stemaatiliselt tervisedenduse ja haiguste ennetamisega J?rjepidevus Patsientidelt on k?situd tagasisidet, kas patsient on saanud vastuv?tul tervist edendavat informatsiooni (tagasisidek?simustik) Patsiendid, kes vajavad vastuv?tuaega samal p?eval, saavad selle Praksises on eraldatud vastuv?tuajad erakorralistele patsientidele Vabade erakorraliste aegade olemasolu p?eva alguses Diabeedipatsiente tuleb ravida riiklike juhiste kohaselt Kokkulepitud hulk patsientidest on l?binud aasta jooksul iga-aastase kontrolli ja n?ustamise Iga-aastase kontrolli l?binud diabeediga patsientide hulk S?dameinfarkti l?bi elanud patsiendid peavad saama ?iget medikamentoosset ravi Kokkulepitud hulgal patsientidest peab olema kehtiv vajalike ravimite retsept Patsientide arv, kes on saanud vajaliku ravimiretsepti: statiinid, beetablokaatorid ja/v?i AKEI Igasuguse arstit?? kvaliteedi jaoks m?ngib otsustavat rolli hea suhtlemisoskus. Hea ravitulemus s?ltub sellest, et arst saab patsiendist ?igesti aru, ja ka sellest, et patsient m?istab arsti. Sellise vastastikuse m?istmise loomine on arsti vastu-tus. Suhtlemise p?hioskused peavad omandatud olema juba arstikarj??ri alguses, suur osa on ka juurde ?pitav ja tree-nitav. Isegi kogenud arst v?ib iga vastuv?tu k?igus ?ppida midagi uut, aga t?eliselt heaks arstiks saamiseks on vaja pidevat uudishimu ja igap?evaste kogemuste ?le m?tiskleda, seda peale lugemise, kursuste ja juhendamiste. Hea suhtlus ei ole asi, mida tehakse selleks, et olla lihtsalt „kena arst“. On t?endatud, et head suhtlusoskused tagavad t?husamad vastuv?tud nii mitmelgi moel: ? suurem diagnostiline t?psus, ravimeetmete t?husam rakendamine ja patsiendi parem toetamine; ? rohkem tervisealast kasu patsiendile; ? tugevam ravisuhe ja usaldus patsiendi ja arsti vahel; ? nii patsiendi kui ka arsti suurem rahulolu; ? t?endusp?histe teadmiste optimaalne kohandamine individuaalsete vajadustega; ? v?iksem ressursikasutus; ? v?hem kaebusi. Uuringute p?hjal on koostatud kesksete suhtlemisoskuste komplekt, mille k?ik arstid peaksid juba koolituse varases j?rgus omandama. Neid saab kasutada nii haiglas kui pere-arsti t??s K?esolevas peat?kis n?itame, kuidas, miks ja kus vastuv?tu k?igus need erinevad oskused kasuks tulevad. Suhtlus, keel ja dialoog Perearst kohtab oma vastuv?tus erinevad patsiente: vanu ja noori, kohalikke ja sisser?ndajaid, edukaid ja sotsiaalsete probleemidega patsiente, kehva, poolhaige v?i terve seisun-diga inimesi. Mis on iga vastuv?tu ?lesanne, kuidas seda lahendada ja kes seda teeb, ei ole alati kohe alguses selge. P?hiprobleemiks v?ib olla ?revus m?ne haiguss?mptomi p?rast, stressreaktsioon l?hedaste haigusele v?i surmale, keerulised peresuhted, t??ga seotud probleemid, alkoholi- v?i uimastiprobleemid, puudulikud tervisealased teadmised v?i ka teadmised, mida on ammutatud internetist. Problee-mide spekter, mis kaasneb kroonilise haigusega, muutub koos erinevate elufaaside, lisanduvate kaasuvate haiguste ja muude elus?ndmustega. V?hem kui pooled perearsti vastu-v?ttudest on seotud t?iesti selge haiguse diagnoosiga kohe alguses. Selle v?ljaselgitamine, mida patsient arstivisiidi jooksul soovib saavutada, on keerulisem, kui paljud arvavad. Uurin-gud, kus patsienti intervjueeritakse p?rast vastuv?ttu, on n?idanud, et arstid viivad vastuv?tu tihti l?bi ilma, et uurik-sid v?lja, mis oli patsiendi peamine probleem ja sellest tule-nev ootus. Sellisel juhul ei ole lihtne anda head abi. Elsa End (79) komistas p?randavaiba taha ja murdis reieluukaela. Kui perearst tuleb koduvisiidile, on selge, et patsient ei vaja abi mitte ainult reieluukaela murru t?ttu. Elsa murelik ja kergelt dementne abikaasa Einar j??b n??d ?ksinda koju, kui abikaasa haiglasse viiakse. Koduhoolduseks on hetkel v?he v?imalusi. Elsa on abikaasa dementsuse t?ttu masen-duses, tal on raskekujuline s?damepuudulikkus ja on v?imalik, et ta ei elaks operatsiooni ?le. Ka tema t?tar on perearsti nimistus ja arst teab, et t?tar on ?let??tanud, n?eb vaeva oma abieluga ja et tema pojal on uimastiprobleem. N??d lisanduvad veel mure ema tervise ja isa abituse p?rast. Arsti vastuv?tt patsiendi vaatevinklist Inimene v?ib suhtuda s?mptomisse, vaevusesse v?i kehalisse muutusse v?ga mitmeti. Patsiendi t?lgendus oma olukorrast koos teda ?mbritsevaga p??dib kas arsti poole p??rdumise v?i eneseraviga. Arstivisiidi eel p??rleb enamiku patsientide peas terve rida rohkem v?i v?hem konkreetseid k?simusi. ? Mis on juhtunud? ? Miks see juhtus just n??d ja minuga? ? Mida teised m?tlevad? ? Mis juhtub, kui ma midagi ette ei v?ta? ? Kui pean abi otsima, siis kuhu ma saaksin p??rduda? ? Mida seal tehakse ja kas see teeb haiget? ? Kuidas mul l?heb? Seda t??pi k?simustega seotud ?revus ja mure kujutavad endast patsiendi jaoks tihti suuremat probleemi kui medit-siiniline seisund ise (tabel 1.4.1). Rein Rand (31) tuleb perearsti juurde s?damepekslemisega. Ta tundub murelik, ent kuigi arst on ebakindel, kuidas olukorrale l?heneda, on ta veendunud, et seisund ei ole ohtlik. Ta lepib kokku uue vastuv?tuaja m?ni p?ev hiljem. Vahepeal loeb ta erialast kirjandust s?dame r?tmih?irete kohta. Rannal on aga probleem, mida ta h?beneb, kuid ta otsustab sel-lest siiski naissoost perearstiga r??kida. Kui nad j?lle kohtuvad, hakkab arst aga kohe s?dameprobleemide kohta k?sima. Ta selgitab erinevaid s?damehaigusi ja teeb mehele selgeks, miks mees ei peaks muretsema. Rand tunneb, et ei saa arsti katkestada v?i teemat vahetada, ega suuda oma probleemi siiski jututeemaks v?tta. 1.4. Konsultatsiooni oskus Autor: Edvin Schei, kaasautor Thomas Mildestvedt („Muudatuste tegemine harjumustesse ja elustiili“) 1.4. Konsultatsiooni oskus 69 Osa 1. Esmatasand Uuringud n?itavad, et patsiendid soovivad, et neid kohel-dakse s?bralikult ja respekteerivalt, et nendega tegeleks arst, kes on huvitatud ja kuulab. Patsientide jaoks on k?ige t?ht-samad k?simused enamasti „Miks ma selle haiguse sain?“ ja „Mis sellega n??d edasi saab?“. Patsiendikeskne meditsiin M?iste patsiendikeskne meditsiin tekkis alles 1960ndatel. Selle vallandasid probleemid ?lem??rase haiguskeskse medit-siiniga, mida iseloomustas t??stuslik l?henemine, kus k?iki sama haigust p?devaid patsiente raviti ?htemoodi, ilma et arst oleks m?elnud sellele, mida mingi haigus t?hendab seda p?deva inimese jaoks. Patsiendikeskses arstiabis loob arst endale ettekujutuse sellest, kuidas m?jutavad terviseproblee-mid just ?hte kindlat patsienti. Kogu arstil olevat ja patsien-dilt saadavat infot kasutatakse „r?tsepat??ks“, kohandatakse patsiendi ressursside ja ravi eesm?rkidega. Patsiendikeskses l?henemises ja konkreetsete konsultatsioonimudelite v?lja-t??tamisel on olnud eestvedajad ps?hhiaatrid ning pere-arstid, t?nap?eval tunnustatakse sellist l?henemist k?ikidel kliinilistel erialadel. M?nikord saadakse patsiendikesksest meditsiinist eks-likult aru kui n?udest, et hea arst peab asetama ennast pat-siendi olukorda ka siis, kui asi puudutab lihtsat kliinilist probleemi nagu valus kurk v?i l?ikehaav s?rmes. M?iste „patsiendikeskne“ t?hendab huvi selle vastu, kuidas haigus patsienti ja tema elu m?jutab. See t?hendab, et kui haigus v?i terviseprobleem on patsiendi jaoks lihtne, v?ib ka arst sellega kiiresti ja lihtsalt tegeleda. Kuid arst peab k?igepealt Tabel 1.4.1. Muretsemise p?hjused t?sise haiguse korral. Hirm haiguse enda ees S?mptomid (valud, iiveldus) Liikumistakistus (stoom, liigesdeformatsioonid, halvatus) Hirm ps?hholoogiliste m?jude ees Kas saan haigusega elamisega hakkama Kas ma pean vastu „Kas ma l?hen hulluks?“ Surmahirm Eksistentsiaalsed probleemid Usulised kaalutlused Hirm ravi ees K?rvalm?jud (valu, juuste kaotamine) Kirurgilised sekkumised (valud, narkoos, muutunud keha) Hirm pere ja s?prade reaktsiooni ees Seksuaalsed funktsioonid ja signaalid Koormaks j??mine Oma rolli kaotus Hirm majandusliku toimetuleku, sotsiaalse staatuse ja t?? p?rast T?? kaotamine v?i sellega mitte hakkamasaamine V?ljaminekud, sissetulekute kaotus Sotsiaalne t?rjutus veenduma, et see, mis talle tundub mitteproblemaatiline, on seda t?esti ka patsiendi jaoks. Lihtsal seisundil v?ivad olla m?nikord t?sised tagaj?rjed, see v?ib olla ka probleemi j??-m?e tipp v?i lihtsalt ettek??ne v?tta ?hendust tundlikemate teemade p?rast. Seda ei saa arst teada, kui ta pole t?hele-panelik ega k?si asjade kohta viisil, mis v?imaldavad j?uda ka ootamatute vastusteni. Patsiendikeskne meditsiin ei tohi olla teatud rituaalide, k?simuste v?i s?nastuste kogum, mida arst peab kohustus-likult kasutama. Samuti ei ole tegu j?releandliku suhtu-misega, kus patsiendi arusaamad v?i ootused on alati t?htsamad kui arsti omad ja kus neid tuleb t?ita, n?iteks aktsepteerida alternatiivmeditsiinilisi lahendusi v?i suunata patsient uuringutele ilma meditsiinilise n?idustuseta. Samuti ei t?henda see, et ps?hhosotsiaalsetele seisunditele tuleks panna liiga palju r?hku. Autonoomia, eetika ja patsiendi ?igused Patsiendikeskne meditsiin on abivahend t?itmaks arsti eeti-lisi, aga ka seadusest tulenevaid kohustusi, mille keskne sisu on patsiendi kohtlemine v?rdv??rsena, tunnustavalt ja lugu-pidavalt. Arstid teavad haiguste kohta rohkem kui enamik patsiente, aga head kavatsused ei anna tervishoiupersonalile ?igust v?tta otsuseid vastu patsiendi selja taga. Patsiendid on nii oma probleemide kui ka nende tagaj?rgede t?ie?iguslikud omanikud. Patsientide ja tervishoiuteenuse vahelist usaldust t?iendab t?nap?eval patsientide autonoomia, andmetele juurdep??su?iguse ja kaasotsustamis?iguse tugev juriidiline taust, mida reguleerivad seadused. V?la?igusseadus ?tleb, et „Tervishoiuteenuse osutaja peab patsienti teavitama patsiendi l?bivaatamise tulemustest ja tervise seisundist, v?imalikest haigustest ning nende kulgemisest, pakutava tervishoiu-teenuse olemusest ja otstarbest, selle osutamisega kaasne-vatest ohtudest ja tagaj?rgedest ning teistest v?imalikest ja vajalikest tervishoiuteenustest“. Lisaks s?testatakse, et osuta-tud tervishoiuteenus tuleb n?uetekohaselt dokumenteerida ning et patsiendil on ?igus nendele juurde p??seda ja nendega tutvuda. See seadus on tegelikult osa seaduste komplektist, mis ?heskoos moodustavad terviku. ?lej??nud seadused on isikuandmete kaitse seadus, tervishoiuteenuste korraldamise seadus, ps?hhiaatrilise abi korraldamise seadus jt. S?nade t?hendus tuleneb kontekstist Arsti ja patsiendi vaheline kohtumine on ?ks ebat??pi-lisemaid olukordi, mis ?ldse olemas on. Arstivisiidi ajal ?eldakse ja tehakse asju, mis muidu oleksid m?eldamatud. Meesarst v?ib k?sida v??ralt naiselt tema menstruatsiooni v?i abielu intiimsete ?ksikasjade kohta. Ta v?ib paluda tal lahti riietuda ja uurida tema suguelundeid, ilma et kumbki osapool peaks seda kuidagi kummaliseks, solvavaks v?i alan-davaks. Avaldused, vestlusteemad ja tegevused, mis teistes olukordades on tabu, muutuvad v?imalikuks, kuna kumbki osapool ei pea neid solvavaks v?i h?biv??rseks. 70 Osa 1. Esmatasand Arsti ja patsiendi vahel tekkiv suhe ei ole tavaline ini-mestevaheline suhe. Patsient on arsti hinnangute suhtes haa-vatav ja vastuv?tlik ning tihti m?jutab vestlus arstiga teda v?ga tugevalt. Just seet?ttu v?ib arstivisiidil olla m?nikord patsiendile „maagiline“ m?ju ja seet?ttu v?ib hea vestlemis-oskus m?juda terapeutiliselt. Kuid terapeutilise potentsiaa-liga k?ib kaasas ka vastutus ja oht, et valedel sammudel v?i-vad olla ka t?sised tagaj?rjed. Professionaalsel rollil on meditsiinilistes olukordades m?ju, mis s?ltub osaliselt arsti omadustest. „Ma olen ju k?i-gest ekslik inimene, kes ei tea ega oska sugugi k?ike, mida patsiendid arvavad ja soovivad,“ v?ib olla arsti isiklik mina-pilt. See on t?esti nii, kuid selleks, et m?ista, milline m?ju on arstil patsientidele, omastele ja koost??partneritele, tuleb aru saada, et „arst“ on keeleline m?iste ja sotsiaalne institut-sioon, millele peetakse automaatselt iseloomulikuks m?ju-v?imu, tegutsemisj?udu ja usaldusv??rsust. Arst peab olema teadlik oma ?eldu ja tehtu m?just. Isiklik tagasihoidlikkus ei k?rvalda arstirolli v?imu ega v?ta ?ra kohustust olukordi targalt juhtida. S?natu kommunikatsioon „S?na on d?namiit,“ kirjutas luuletaja Olav H. Hauge. Kuid ka s?nadeta suhtlus on v?ga v?imas. Mitteverbaalsed ehk paralingvistilised elemendid annavad tavaliselt edasi rohkem infot kui kasutatavad s?nad ise. Sellised elemendid on ? keele „muusika“, nagu h??letooni k?rgus, k?ne tempo, tugevus, k?la, kordused, pausid, kattuvused (?ks r??gib enne, kui teine on l?petanud); ? t?htsad h??litsused ja h??atused („mhmh“, „v?i nii“, „just“, „okei“, „ah soo“ jne); ? mitteverbaalsed m?rguanded, nagu pilgu suund (arvuti-ekraan), ?estid, pinges olek, puudutused, juuksed, riided, l?hn; ? tooli k?rgus, valgustus, temperatuur, v?rvid, sisekujun-dus, kord. Arsti mitteverbaalsed signaalid n?itavad, kas ta on huvitatud ja keskendunud v?i ?rritunud ja kiirustav. Kui s?nad l?hevad vastuollu mitteverbaalsete signaalidega, m?juvad viimased tugevamini ja annavad m?ista, mida arst tegelikult arvab (joonis 1.4.1). Patsiendi signaalide lugemine Verbaalne suhtlus on selge – me teame, millal see algab ja l?peb. Mitteverbaalne suhtlus on pidev. Me t?lgendame ja m?jutame ?ksteist ka siis, kui oleme vait. Vesteldes saadame mitteverbaalseid signaale, mis ?tlevad rohkem kui s?nad ja naeratused, mida otsustame edastada. Teiste v?ljendite t?helepanemine on ?pitav, kuid nende t?lgendamine on alati seotud ebakindlusega, mist?ttu tuleb k?sida kontrollimaks, kas asjast on ?igesti aru saadud. „Te n?ete oma pojast r??ki-des kurnatud v?lja, on see nii?“ Osade patsientide jaoks v?ib arstile verbaalselt vastu r??kimine olla v?imatu, aga kehakeel v?ib edastada k?hk-lusi v?i vastumeelsust. Mitteverbaalsed signaalid v?ivad arsti jaoks olla ainuke viis m?ista, et patsienti vaevab „miski“, mis tema s?nadest v?lja ei tule. Toomas Tuvi (18) on esimest korda arsti juures, p?hjuseks akne, ja arsti-visiit l?ppeb kiiresti. Arst paneb t?hele, et Toomas j??b raskelt toolile istuma, ta paistab p?stit?usmisega k?hklevat. „Paistab, et te tahate veel millestki t?na r??kida. Mul on aega teid ?ra kuulata.“ Toomas l?heb n?ost punaseks. Ta vaatab ainiti enda ette ja r??gib k?hklevalt ?isest m?rga-misest, h?bist ja enesetapum?tetest. Arsti signaalid Kui arst kutsub patsiendi ooteruumist kabinetti, v?ib visiidi t?htsaim hetk olla see, kui arst vaatab patsiendile silma, annab k?tt ja saadab oma kehahoiaku, riietuse ja h??lega Joonis 1.4.1. „Ei“ ei ole alati „ei“! KFS/Bulls Press. 71 Osa 1. Esmatasand teatud signaali. Kui arstil on kiire ja tal on vaja, et patsient keskenduks, selleks et kiiresti asjani j?uda, v?iks ta tekitada rahuliku olukorra, liikudes pingevabalt, s?ttides ennast mugavalt toolile istuma, vaadates patsiendile silma ja paludes tal ilma vahelesegamata r??kida, miks ta on tulnud ja mida ta soovib. T?nu arsti rahulikkusele tunneb patsient ennast turvaliselt, m?tleb selgelt ja r??gib sellest, mida ta arvab, et arst peaks teadma. Arsti m?tlematus, halvad harjumused v?i puudulik keskendumisv?ime v?ivad edastada patsiendile signaale, mis tekitavad koost??ks ja suhte ?lesehitamiseks barj??ri. Arusaamatused on kerged tekkima. Patsiendi kogemus on see, millest saab kogetud „t?de“, ning see m?jutab ka edasisi visiite ja kontakte. Silmside on t?htsaim mitteverbaalne t??vahend. Siiski loevad paljud arstid pigem haiguslugu v?i kl?bis-tavad klaviatuuril, ise samal ajal patsiendiga r??kides. Briti perearstipraksistes tehtud uurimus n?itas, et see on v?ga ebat?hus ajakasutus. Patsiendid hoiduvad r??kimast ja vastamast, kuni silmside on taastatud, ja peatuvad tihti keset lauset, kui arst pilgu lugemiseks ?ra p??rab. Lisaks l?heb r??gitu arstil k?rvust m??da v?i siis hoopis meelest, kui ta samal ajal loeb v?i kirjutab. Seet?ttu on rusikareegel, et vestlusega peab ootama, kuni arst ekraanilt midagi loeb v?i kirjutab. „Kas v?iksite veidi oodata, kuni ma teie ?eldu ?les kirjutan?“ on kohane palve patsiendile. M?rkmete tegemine k?sitsi on vastuv?etav, kui arst on patsiendi poole p??ratud. Els Eide (46) oli kurnatud ja ei saanud oma ?ppej?ut??ga h?sti hakkama. Probleemid kuhjusid mitme aasta jooksul suure t??koormuse, pide-vate migreenihoogude, unetuse ja depressiooniga. Els ootas arsti poole p??rdumisega kaua, sest pidas olukorraga ise mitte hakkama saamist l??asaamiseks. Kui ta l?puks abi otsis, oli tulemuseks kiirelt l?ppenud vastuv?tt ja unetablettide retsept. Arst istus enamiku ajast ekraani poole p??ratult. Peale uneprobleemide muust ei r??gitud. „Ma ei suuda seljale r??kida, kui raske mul on,“ ?tles Els hiljem oma abikaasale. M?istmine ja vahendamine on „d??ss“ Hea vestlus on nagu d??ssmuusika m?ngimine: selle detai-lid ja areng on ennustamatud, suurem osa luuakse jooks-valt, p?imub kokku teise poole panusega ja p?hineb sellel. Loovust ja ideid stimuleeritakse k?igu pealt. Ent kuigi kogu protsess ja selle tulemus on ennustamatud, on siiski olemas p?hireeglid ja ?hised ?ldeesm?rgid, t?nu millele saab sellest muusika ja mitte m?ra. Arst peab, nagu muusikki, oman-dama heaks m?ngijaks saamiseks m?ned p?hioskused. Need n?uavad harjutamist ja proovimist. Tehnikaid v?ib ?ppida ja need automaatseks muuta, kuid need ei tohi stagneeruda ja muutuda pelgalt tehniliseks oskuseks. Kui oskused on ole-mas, saab neid kasutada loovalt. M?nikord saab arst ka taga-sisidet oma suhtlusele ja ta v?iks sellest ?ppida. M?nikord v?ib olla ka nii, et tahtmatult v?lja?eldud karmimad s?nad m?juvad, kui loodud on hea ja usaldav suhe. Liisa on 37-aastane, tugevalt ?lekaaluline, ahelsuitsetaja. Tal on seljataga terve rida eba?nnestunud katseid oma elustiili muuta. Perearst on pin-gutanud mitu aastat ja kulutanud tema aitamiseks palju energiat. Eelmise visiidi k?igus kaotas arst enesevalitsuse, frustreerituna ?tles ta midagi enese k?ttev?tmise kohta, mist?ttu Liisa lahkus arstikabinetist nuttes. Kui ta kolme n?dala p?rast tagasi tuli ja toolile istus, ?tles ta: „Ait?h, et te viimane kord nii ?tlesite, sain aru, et ma t?hendan teie jaoks midagi. Olen sellest ajast alates kaks kilo alla v?tnud.“ Vastuv?ttude anatoomia Laias laastus on patsiendi visiit jagatud kolmeks osaks, neist igal on oma eesm?rgid ning tehnikad, mida kasutada. K?ige-pealt on patsiendi osa, kus arst proovib teadlikult ja aktiiv-selt kuulata seda, mida teab ainult patsient ise: mis on juhtu-nud, mida patsient tunneb, m?tleb ja ootab jne. Siis on arsti osa, kus arst keskendub diagnoosimisele ja meditsiinilistele andmetele anamneesi ja uuringute kaudu. L?puks on ?his-osa, kus proovitakse j?uda ?ksmeelele edasistes sammudes. Need kolm osa kuuluvad k?ikidesse patsiendikesksetesse vastuv?tumudelitesse. Seitse funktsiooni K?esolev peat?kk p?hineb suhtlemise tunnustatud rahvus-vahelisel mudelil, Calgary-Cambridge’i mudelil (CCm), mis on kohandatud ka Eesti arstitudengite ?petamiseks. Mudeli sisu ja soovitused p?hinevad p?hjalikel uuringutel (vaata n?iteks raamatut Silverman ja Kurtz „Skills for commu-nicating with patients“, 2005). CCm tuvastab konsultatsioo-nil seitset p?hilist funktsiooni: 1. alustamine, 2. anamnees, 3. l?bivaatus, 4. teavitamine ja planeerimine, 5. l?petamine, 6. struktuur, 7. suhe. Funktsioonid 6 ja 7 toimuvad alates hetkest, kui patsient kutsutakse ooteruumist kabinetti, kuni ta kabinetiukse enda taga kinni paneb. Tabel 1.4.2 n?itab seitset funktsiooni ja nende eesm?rki. Kui funktsioonid ?kshaaval l?bi r??kida, v?ib j??da mulje, et need esinevad alati teatud j?rjekorras. Tegelikku-ses kerkivad erinevate faaside elemendid visiidi k?igus mitu korda esile. L?bivaatus v?i vestlus tundlikel teemadel on vas-tuv?tu elemendid, mida ei saa eelnevalt t?pselt paika panna. Vastuv?tumudelite, tehnikate ja teatud vestluse „nippide“ ?ppimine v?ib alguses tunduda kunstlik. Me k?ik oleme elu jooksul harjutanud sisse „loomulikud“ vestluse pidamise vii-sid. Harjutades muutuvad ka uued oskused automaatseks ja loomulikuks – nagu keel, mida h?sti oskame. 72 Osa 1. Esmatasand Esimene funktsioon: konsultatsiooni alustamine Enne patsiendi sissekutsumist peaks arst tegema vaimset eelt??d: panema eelmise ?lesande v?i eelmise patsiendi visiidiga seonduva k?rvale. Vastuv?tt tuleks teha ilma kat-kestuste ja h?irimisteta. Seep?rast peaks arst proovima s??a, hinge t?mmata, tualetis k?ia v?i kabinetti tuulutada, et isik-likud vajadused ei segaks j?rgmist vastuv?ttu. Kasulik on lugeda patsiendi tervisekaarti ja m?elda, mida ta j?rgmise patsiendi kohta teab. Kui arst seej?rel patsienti tervitab, saab ta talle p??rata t?ieliku t?helepanu pingevabal viisil. Halb ettevalmistus kiirustamise ja t?helepandamatuse t?ttu on osutunud tavaliseks vigade tekkimise p?hjuseks. Esimesed hetked on m??rava t?htsusega. Arst ja patsient vaatavad teineteist. Tervitamine ei ole pelk rituaal, vaid p?h-jus panna t?hele teise v?limust ja k?itumist. Kas arst annab tervitades k?tt ja esitleb ennast ametlikult, on maitse ja kul-tuuri k?simus. Samas on k?epigistus p?hjus luua kehaline kontakt, austuse avaldus ja turvaline rutiin, kui arst ei ole kindel, kas ta on patsienti varem kohanud, v?i kui viimasest kohtumisest on palju aega m??das. Arst peab andma patsiendile selgeid teateid selle kohta, kuhu viimane peab minema, milline on tema tool jne. M?elda tuleks selle peale, kas patsient saab mugavalt istuda, kas talle langeb lambi- v?i p?ikesevalgus silma, ka tempera-tuur on sobilik ja ?hk v?rske. Toolid peaksid olema teineteise suhtes nurga all, n?iteks kahel pool kirjutuslaua nurka. V?l-tida tuleks laua j??mist arsti ja patsiendi vahele ning seda, et arst istub patsiendist palju k?rgemal. Telefonist ja arvuti-ekraanist p?hjustatud h?irimisi tuleks v?ltida. Patsiendi probleemide ja oluliste teemade tuvastamine Visiidi planeerimiseks peab arst looma esmase ?levaate patsiendi probleemidest ja soovidest. Tahapoole n?jatumi-sest ja patsiendile julgustavalt otsa vaatamisest v?ib piisata. K?simused „Kuidas ma saan aidata?“ v?i „Mis on mureks?“ v?ivad h?sti t??tada. Kuigi registreerimisp?evikus v?ib konsultatsiooni p?h-jusena olla m?rgitud peavalu, v?ib patsient tahta puudutada hoopis teisi teemasid ja arst v?ib seda ?nnetul kombel takis-tada, ?eldes kohe alguses: „Niisiis, teil on peavalu.“ Kokku-lepitud kontrolli korral v?ib vastuv?ttu alustada lausega: „N?en, et te tulete verer?hukontrolli. Aga kas te soovite t?na veel millestki r??kida?“ Arst peab aktiivselt looma v?ima-luse, et patsient v?ib v?lja tulla ka nn varjatud probleemiga. Arsti jaoks v?ib olla ahvatlev saada kohe rohkem teada esimesena mainitud teema v?i probleemi kohta, kuid paljud uuringud on n?idanud, et otstarbekam on julgustavalt kuu-lata ja minna edasi alles siis, kui k?ik patsiendi kaebused on ?ra kuuldud ja kaardistatud. „Nii et teid vaevab pearinglus. Seda tuleb l?hemalt uurida. Kas soovisite veel millestki r??-kida?“ Kui patsient mainib, et soovib terviset?endit juhiloa jaoks, peaks arst n?itama, et on aru saanud: „H?sti. Nii et teil on pearinglus ja juhiluba. Kas veel midagi?“ Patsiendi loetletud teemade kordamine peaks j?tkuma, kuni patsient vastab arst k?simusele muude teemade kohta l?puks eita-valt. Nimekirja koostanud patsient teeb selle faasi arsti jaoks lihtsamaks. Kui patsiendi erinevad kaebused ja soovid on v?lja selgi-tatud, peaks kokku leppima nende t?htsuse j?rjekorra. Tihti Tabel 1.4.2. Konsultatsiooni seitse funktsiooni: viis etappi ja kaks pidevat ?lesannet. Antud on iga funktsiooni p?hieesm?rk. Pidev Vastuv?tu etapid Pidev 6. STRUKTUUR ? planeerimine ? kokkuv?tted ja teet?hised (?leminekud) ? t?hus ajakasutus Eelt?? 7. SUHTE LOOMINE JA HOIDMINE ? usalduse loomine ? aktsepteerimine ? patsiendi kaasamine ? toetus ? empaatia n?itamine 1. ALUSTAMINE ? luua esialgne usaldus ? saada mingi mulje patsiendi emotsionaalsest seisundist ? tuvastada patsiendi k?ik probleemid ja arsti poole p??rdumise p?hjused nii palju kui v?imalik (s?elumine) ? leppida patsiendiga kokku visiidi „p?evakord“ 2. HAIGUSLUGU (ANAMNEES) ? lasta patsiendil r??kida ? biomeditsiinilise perspektiivi l?hem uurimine ? patsiendi perspektiivi l?hem uurimine 3. KLIINILINE L?BIVAATUS ? asjakohaste elundite l?bivaatus v?i vaimsete funktsioonide uuring 4. TEAVITAMINE JA PLANEERIMINE ? ?ksmeel probleemi m?istmises ? ?ksmeel edasistes plaanides 5. L?PETAMINE ? kokkuv?te ja j?rgnevad tegevused Edasine t?? 73 Osa 1. Esmatasand on kiiresti aru saada, et osa k?simusi tuleb j?tta j?rgmiseks v?i j?rgmisteks visiitideks. Sellele etapile kulutatud minut s??stetakse tihti mitmekordselt vastuv?tu l?pufaasis. Mari Moon (19) hakkab toolile istudes kohe nutma. Ta r??gib pere maha j?tnud isast. Arst tunneb, et ei saa teda katkestada k?simusega, kas ta soovib veel millestki r??kida. Arst kuulab t?helepanelikult, teeb toetavaid m?rkusi ja proovib panna neiut n?gema edasiliikumisv?imalustest. Poole tunni p?rast tunneb patsient ennast paremini. Ta palub g?nekoloogilist l?bivaatust, kuna kardab, et on saanud suguhaiguse. Samuti on tal vaja rasestumisvastaseid pille ja ta selg valutab. Arst pakub s?bralikult uut aega paar p?eva hiljem, aga sellest neiu keeldub, kuna l?heb reisile. Visiit l?peb kiireloomulise g?nekoloogilise l?bivaatusega ja kiirustamisest tin-gitud frustratsiooniga nii patsiendi kui ka arsti jaoks. Kuulamine visiidi alguses Kui patsient hakkab r??kima, on tark aidata tal r??kida kat-kestamatult, kuni ta on l?petanud. See ei ole lihtne. Mitmed uuringud on aga n?idanud, et on t?hus j?tta visiidi algus siiski patsiendile. Kui arst sekkub t?psustavate k?simustega, muutub patsient tavaliselt passiivseks ja ootab arsti j?rgmist k?iku. Visiidi alguses t?helepanelikult kuulates saavutab arst j?rgmist: ? n?itab, et ta on huvitatud; ? kuuleb ?ra kogu loo; ? ennetab enneaegseid h?poteese ja v?imalikke tupikteid uurimises; ? ennetab uute probleemide esile kerkimist vastuv?tu l?pus; ? saab ?levaate haigusest ja probleemidest, milleni k?si-muste esitamisega v?ib olla v?imatu j?uda; ? p??seb j?rgmise k?simuse oma peas kavandamisest (see hajutab t?helepanu ja takistab patsiendi r??gitu t?lgen-damist); ? saab hinnata patsiendi emotsionaalset seisundit; ? saab korjata ?les mitmet?henduslikke vihjeid ja m?rke „ridade vahelt“. Kuulamisoskusi, millest v?ib vastuv?tul abi olla, on l?hemalt tutvustatud lehek?ljel 81. Visiidi kava koostamine Keskmisel patsiendil on v?hemalt kaks kroonilist haigust ja tihti rohkem kui ?ks p?hjus arsti poole p??rdumiseks. Kui patsient ?tleb mingil hetkel: „Ei, rohkem kaebusi pole“, on hea m?te teha kokkuv?te ja saada kinnitus, et arst on ?igesti aru saanud. Kokkuv?tte tegemine annab v?imaluse n?idata ?les empaatiat ja kaasaelamist (vaata hiljem 7. funktsiooni). N?ide: „Nii et teile on muret teinud ebaregulaarne menst-ruatsioon, peavalu ja valud mitmes liigeses ja te m?tlete, kas probleem v?iks olla ainevahetuses. Seda peame muidugi kontrollima. Lisaks oli gripivaktsiin. Kas sain ?igesti aru?“ Kui patsient n??d midagi lisab, tuleb j?lle t?helepanelikult kuulata ja teha uus kokkuv?te: „See ei k?la h?sti ja seda tuleb uurida. Enne kui alustame, tahaksin teada, kas on veel midagi, milles lootsite t?na abi saada?“ Uuringud on n?idanud, et vastuv?tud, kus arst kuulas, kuni patsient oli l?petanud, ja k?sis: „Kas soovisite veel mil-lestki r??kida?“, kuni patsient vastas eitavalt, olid keskmiselt kuus sekundit pikemad kui vastuv?tud, kus arst juhtis vest-lust oma k?simustega. See t?hendab, et visiidi alguses inves-teeritud aeg teenitakse tagasi visiidi edasise t?husama kuluga. Peamine kasu on see, et patsient saab r??kida oma olulise-matest probleemidest ja arst saab teada, mida patsient m?tleb. Kui patsiendi mured alguses kohe selgeks teha, tekib v?i-malus ka mingisugune struktuur luua (vaata hiljem 6. funkt-siooni): „K?ike me t?na ei j?ua, aga te v?ite peagi tagasi tulla. Kas alustame valudega rinnus ja kui aega j??b, vaatame s?nnim?rke? V?i on teil teine eelistus?“ Kui vastuv?tule tule-mise p?hjus on kohe selge, n?iteks vigastus v?i raskekujuline astma, tuleb loomulikult alustada sealt, kus meditsiiniline probleem paistab olevat, ja tegeleda vestluse teiste osadega hiljem. Tavalised vead visiidi alguses ?ks tavalisi vigu on see, et patsiendi arstivisiidile tulemise p?hjuseid ei selgitata piisavalt v?lja. N?iteks kuuleb v?i loeb arst m?rks?na („peavalu“), arvab selle p?hjal ise, mida pat-sient tahab, ja hakkab kohe teisi s?mptomeid v?lja selgitama. Kuid peavalu v?ib t?hendada palju asju: patsient pelgab aju-kasvajat, tahab migreeniravimi uut retsepti, f?sioteraapiat pinges kaelalihaste l?dvestamiseks, r??kida pikaajalisest t??stressist v?i sellest, et ta liigtarvitab alkoholi. Uuringud on n?idanud, et kui arst haarab kinni esimesest patsiendi mainitud teemast, muutub vastuv?tt tihti struktuurituks ja ebat?husaks. Teine funktsioon: patsiendi probleem Kui arst on saanud ?levaate ja p?evakord on paika pandud, siseneb vastuv?tt uude faasi, kus arst juhib vestlust eesm?rgi-p?raselt. Patsiendi probleemist arusaamine on rohkem kui anamneesi ?lest?hendamine. Selles faasis peab arst selgitama v?lja „patsiendi osa“ ja j?udma ka „arsti osani“. Samuti peaks arst looma endale ettekujutuse sellest, mida patsient m?tleb ja soovib, kui see juba visiidi alguses selgeks ei ole saanud. Kui arst on aru saanud, mis patsiendil viga on v?i mis teda vaevab ning teab tema teadmiste taset, hirme ja ootusi, para-neb ka v?imalus teda aidata. Diagnostilise h?poteesi testimine Diagnoosi panek on tihti j?rgmine samm (vt peat?kk 1.5. Diagnoosimise protsess). Heade vestlusoskustega saavad ars-tid panna ?ige diagnoosi patsiendi probleemi kirjelduse ja anamneesi abil 60–80% juhtudest. See k?ib nii, et arst saab esmase ?levaate ja p?stitab endale selle j?rgi asjakohaseid h?poteese, mida ta kontrollib sihip?raste k?simuste ja kliini-lise l?bivaatusega (vaata ka 3. funktsiooni). „Kas patsient 74 Osa 1. Esmatasand on t?esti haige, kas asi on t?sine, mis on selle p?hjus?“ on k?simused, mida arst endale enamiku vastuv?ttude esime-ses osas esitab. H?potees tervislikust seisundist p?stitatakse esimese pilguga patsiendile ja seda kontrollitakse sihip?rase anamneesi ja l?bivaatusega. Erialaselt on oluline hoida eri-nevad v?imalused piisavalt kaua avatuna ning j?uda samal ajal k?simuste ja uuringuteni, mis mingit tulemust annaksid. K?ik diagnostilised m?ttek?igud on haavatavad samade vigade suhtes, nimelt selles, et arst p?stitab h?poteese liiga kiiresti ega ole avatud uuele olulisele infole. Tihti haarab arst innukalt kinni parimast huvipakkuvast juhtl?ngast, kuid siis tekib oht kulutada aega ja energiat tupikteedel ekslemisele. Paljudel vastuv?ttudel ei j?uta eriti kuhugi, kuna arst jahib ?hte juhtl?nga teise j?rel, selle asemel et olla avatud algusest peale ning saaks kiiresti v?listada v?imalused ilma detailseid k?simusi esitamata, lastes patsiendil r??kida. Paljud kulu-tavad aega standardk?simuste esitamisele ja uuringutele, mis ei suuda tuua selgust tegelikult olulistesse h?poteesidesse. Nii v?ib arst kergesti ?ra kaduda ka ebaolulisse infosse. Arsti erialane vastutus on teada, teada on ka tundlikud ja spet-siifi_lised k?simused t?htsaimate diagnostiliste h?poteeside v?ljaselgitamiseks. V?imalike h?poteeside kaalumisel peab arst leppima ka teatava ebakindlusega, kuid peab suutma v?listada t?sised haigused piisavalt kindlalt ja v?ltima ressursimahukat n?ansside jahti. Patsient peab saama esitatud k?simustele korralikult vastata. Kahekordsed k?simused ehk kaks k?simust ?hes lauses ajavad patsiendi segadusse. Suunavaid k?simusi, nagu „Ja k?ht on korras?“, peaks v?ltima. Uurima peaks kahte perspektiivi Arsti arusaamine patsiendi m?tetest, ideedest ja ootustest on otsustava t?htsusega edasise tegevuse planeerimiseks. T?htis on ka see, et patsient saab arstist aru, m?letab kokku-leppeid, oleks aktiivne ravipartner. Tabel 1.4.3 n?itab kolme t??pi oskusi, mis on hea suhtlemise osa. Kui kaugele igal alal minna, s?ltub sellest, milliseks kujuneb konsultatsioon. Kui arst ei ole saanud teada, mis patsiendil tema enda arvates viga on, kui t?sine probleem on ja mida tuleks teha, tekib oht, et arst uurib valet teemat ja et patsient ei taha arsti j?reldustega n?ustuda. Pinged ja konfliktid s?ltuvust tekita-vate ravimite, haiguslehe v?i teatud uuringute soovi p?rast kerkivad tavaliselt ?les vastuv?tu viimases osas, seda siis, kui arst ei ole juba varakult saanud ettekujutust patsiendi soovi-dest. Kui ema arvab, et tema kaheaastane laps vajab k?rva-valu vastu antibiootikume, on sellest lihtsam keelduda, kui arst uurib juba konsultatsiooni alguses ema soovid v?lja. Siis saab ema ?ppida olukorrast, ilma et ta tunneks ennast alan-datuna v?i hinnangu suhtes ebakindlana. Viis v?tmes?na Patsiendi perspektiivi s?gavamaks m?istmiseks peaks arst huvituma viiest asjast, mida v?iks nimetada viieks v?tme-s?naks: ? ettekujutused, ? ootused, ? tunded, ? tagaj?rjed, ? eeldused. Ettekujutused t?hendavad seda, mida patsient arvab ja teab. Kas tal on mingi ettekujutus sellest, mis tal viga v?iks olla, millest see probleem v?iks tulla ja milleni see v?iks viia? Kas tal on aimu sellest, et osad raviviisid on ohtlikud? Kui arst on patsiendiga ?hel n?ul, on juba palju tehtud. Kui ei ole, v?ib edasine vestlus anda arstile v?imaluse selgitada oma aru-saamu, ilma et see p?hjustaks konflikte ja ilma et see k?iks patsiendi au pihta v?i et see teda kurvastaks. K?simust selle kohta, mida patsient m?tleb, saab s?nas-tada mitmeti: „Kas olete m?elnud, mis see v?iks olla?“, „Ma n?en sellele m?ningaid seletusi, aga tahaksin hea meelega teada, mida te ise enne vastuv?tule tulemist m?tlesite?“ Ootused. Inimesel, kes l?heb arsti juurde, on mingi-sugune ettekujutus sellest, mis vastuv?tu jooksul peaks s?ndima. Keegi ei tule arsti juurde ilma ootusteta. Tullakse n?iteks sooviga, et saaks kiiresti saatekirja edasi kitsama eri-ala arstile, et teda uuritaks p?hjalikult, et ta saaks haigus-lehe v?i infot. Kas patsient ootab, et „hea arst“ v?taks palju proove? Kas ta ootab, et arst juhiks vestlust? Kas laps on hirmul, et arsti juures tehakse midagi halba? Kui patsiendi ootused ei ole m?istlikud v?i realistlikud, on eriti t?htis see v?lja uurida. Siis peaks leplikult kuulama ja heatahtlikult patsiendi m?tted v?lja selgitama ilma n?itamata, et temaga ei olda ?hel n?ul. Patsient v?ib arvata, et arst saab iseenesest temast aru, ja pettub, kui see nii ei ole. Arst arvab end teadvat, mida Tabel 1.4.3. Mis tuleks anamneesi p?hjal v?lja selgitada. Biomeditsiiniline perspektiiv Patsiendi perspektiiv, viis v?tmes?na Taust ja kontekst Mis juhtus? Millised on s?mptomid? Sihip?rane l?bivaatus Ettekujutused ja m?tted Ootused arstivisiidile Tunded ja mured Tagaj?rjed elule Eeldused (eluolukord, elulugu) Varasemad haigused Ravimid ja allergiad Perekonnas esinevad haigused Ps?hhosotsiaalsed olud Elundite funktsioon 75 Osa 1. Esmatasand patsient tahab, ilma temalt seda k?simata. S?nastamiseks on mitmeid viise: „Teil on kolm p?eva olnud palavik ja k?ha. Kas on midagi konkreetset, mida sooviksite, et mina n??d teeksin?“, „Mida te ootate, kuidas saan mina teid t?na aidata?“, „Teil on olnud aega selle peale m?elda. Kuidas me saaksime teid teie arust k?ige paremini aidata?“ V?ib-olla polegi patsiendil muid ootusi kui see, et ta saaks jagada oma muresid kellegagi, kes kuulab, samas kui arst arvab, et peab lahendama tohutuid probleeme. Tunded on kesksel kohal, kui inimese tervis on ohus. Tavaline on s?mptomitega seotud mure, v?hemalt uute hai-guste korral. Uuringud n?itavad, et arstid j?tavad emotsio-naalse poole tihti t?helepanuta, v?ib-olla hirmust enda tunnete ja abituse ees. Kui arst teab, mida patsient tunneb, on aga tihti lihtsam talle l?hemale j?uda. „Kas olete olnud mures, et see v?iks olla v?hk?“, „Enamik inimesi muutub ?revaks, kui tunnevad midagi rinnas, kas teiega on sama-moodi?“, „Mis te arvate, kuidas teie elu edaspidi v?lja n?gema hakkab, n??d, kui olete ?ksi j??nud?“ Emotsionaalne k?lg on kesksel kohal igasuguses juhen-damises ja ravis, ka somaatilises arsti-patsiendi suhtes. Emotsioonid m??ravad ?ra arstiga tekkiva suhte kvaliteedi. Eeliseks on see, kui arst n?itab juba varakult ?les empaatiat. N?iteks v?ib kasu olla reaktsioonidest: „See on teile olnud p?ris raske““ v?i ka „Oi, kui palju olete pidanud ?le elama“, aga ka vaikus, pilk v?i h??letoon v?ivad edastada empaatiat. Patsiendi vihjetest v?ib kinni hakata: „T?iesti laastatud … Kas v?iksite sellest l?hemalt r??kida?“ v?i „Te tundute oma isast r??kides kurb.“ Helga Hallingul (37) on rohke veritsusega menstruatsioonid. Ta hakkab arstilt midagi k?sima, ent katkestab ennast ise: „Ei, sel pole asjaga mingit pistmist.“ Ise aga n?eb murelik v?lja. Arsti k?simusele: „Mis te tahtsite k?sida?“, vastab ta, et tal on tekkinud reitele palju karvu. Arst k?sib teiste virilisatsioonis?mptomite kohta ja saab teada, et naise h??l on v?ib-olla veidi madalamaks muutunud. Uuringud paljastavad hormooni tootva kasvaja. Tagaj?rjed. Tihti ei ole patsiendi p?hiprobleem mitte tervise-mure, vaid selle igap?evaelu m?jutavad tagaj?rjed. Nikas-tatud h?ppeliiges v?ib rikkuda v?ikelapse ema igap?eva; epilepsiajuhtum, mis toob kaasa juhilubade kaotuse, v?ib olla katastroof elukutselisele autojuhile. Krooniline hai-gus t?hendab valulikke ?mberkohastumisi koos kaasneva murega. Et arst saaks tuge pakkuda, peab ta teadma, millised tagaj?rjed terviseprobleemil on. K?simus „Kuidas see teie elu m?jutab?“ v?ib patsiendi avanema panna ja ta jutustab oma m?tetest ja tunnetest. Eeldused osutavad patsiendi elutingimustele. Mingisugu-sedki teadmised inimese igap?evaelust v?ivad olla vajalikud, et anda patsiendile tema vajadustega kohandatud abi. Patsiendi ?ldine tervislik seisund on t?htis eeldus. Meid v?ib aidata terve rida s?nu: perekond, eriala (t??), finantsid, vaba aeg, minevik. Patsiendi majanduslik olukord, eluase ja suhted ?lemuste, kolleegide, vanemate, abikaasa ja lastega m?jutavad tugevalt tema heaolu, stressitaset ja v?imet taluda tagasil??ke ja haigusi. Pahameel ja ?lekoormus v?i-vad p?hjustada s?mptomeid ja haigusi (migreen, p?letikud, lihas-luukonnavalud). Minevik, mida iseloomustavad kiusa-mine ja ebaturvalisus, p?hjustab tihti terviseprobleeme t?is-kasvanuelus. Ema tuleb arsti juurde oma t?tre Viljaga (kuueaastane), kes on kaotanud s??giisu, on kahvatu ja tihti v?sinud, samuti kaebab ta k?huvalusid. Pere-arst n?itab v?lja, et m?istab ema muret selles, et tegu v?iks olla m?ne t?sise haigusega, ja k?sib, kuidas peres muidu olukord on. Tuleb v?lja, et mehe firma hakkab pankrotti minema ja et abikaasadevahelist suhet iseloomustab n??klemine ja kibestumine. Seej?rel tegeleb arst Vilja prob-leemidega nii uuringute n?ol, et selgitada v?lja v?imalik kehaline haigus, kui ka vesteldes vanematega lapse reaktsioonist ebaturvalisele ?hkkon-nale perekonnas. Tabel 1.4.4 annab ?levaate kasulikest teise funktsiooni oskustest. Tabel 1.4.4. Info hankimise oskused. ?levaade patsiendi probleemidest ? Patsiendi jutustus: julgusta patsienti r??kima oma s?nadega probleemist alates selle tekkimisest kuni praeguseni (aita selgitada v?lja p??rdumise p?hjuse) ? Kuulamine: t?ielik t?helepanu, lase patsiendil teda katkestamata l?puni r??kida, oota veidi ja lase patsiendil m?elda v?i j?tkata ka p?rast pausi ? K?simistehnikad: alusta avatud k?simustega, mine tasapisi ?le t?psustavatele suletud k?simustele ? Julgustavad reaktsioonid: aita patsiendil j?tkata juttu verbaalsete ja mitteverbaalsete signaalide, vaikuse, pilgu, takkakiitmise, parafraseerimise, peegeldamise abil ? M?rkidest kinnihaaramine: haara kinni patsiendi m?rkidest ja vihjetest, kontrolli neid ja otsi kinnitust ? V?ljaselgitamine: k?si ja t?psusta, kui v?lja?tlemised ei ole selged v?i kui sa ei saa aru („Mida te m?tlete pearingluse all?“) ? Ajatelg: selgita v?lja s?ndmuste toimumise ajad ja j?rjekord ? Kokkuv?te: hangi oma arusaamale kinnitus, palu ennast parandada ja k?si lisainfot ? Keel: kasuta t?pseid, arusaadavaid s?nastusi, v?ldi erialakeelt, selgita l?hidalt ja selgelt Patsiendi perspektiivi s?vendatud ?levaade Viie v?tmes?na aktiivne kaardistamine: ? ettekujutused (m?tteid p?hjustest, tulemustest jne) ? ootused (t?nase vastuv?tu eesm?rk ja sellega seotud soovid, millist abi patsient ootab) ? tunded (mure, kurbus, pelgus, hirm valu ees) ? tagaj?rjed, mida terviseprobleemid patsiendi ellu endaga kaasa toovad ? eeldused (perekond, eriala, finantsolukord, vaba aeg, minevik) 76 Osa 1. Esmatasand kasu on. Pole m?tet olla osav arst, kui ei suuda panna paika plaani, mida patsiendil on motivatsioon ka j?rgida. Ravimid, mida ei v?eta, v?i info, millest aru ei saada, on aja- ja raha raiskamine. Selle etapi eesm?rgid on ? hinnata konkreetsele patsiendile antava info hulka ja t??pi; ? anda selgitusi, millest patsient saab aru ja mis talle meelde j??vad; ? anda selgitusi, mis sobivad patsiendi perspektiiviga; ? saavutada ?hine arusaam probleemist; ? kaasata patsienti nii palju, kui ta soovib, plaanide v?lja-t??tamisse ja l?biviimisse; ? ehitada ?les toetav suhe. Uuringud on n?idanud, et arstid ei ole nende eesm?rkide saavutamises eriti osavad. 1985. aastal ilmus Tucketti ja tema kaasautorite raamat „Meeting between experts: an approach to sharing ideas in the medical consultation“. See sisaldas Briti perearstide 1302 vastuv?tu uuringut. Patsiendile info jagamise kohta sai Tuckett teada j?rgmist. ? Arstid jagavad rohkem infot diagnoosi ja ravi kui haiguse ennetamise v?i tagaj?rgede kohta. ? Arstid ei sidunud oma selgitusi peaaegu kunagi patsiendi arusaamade v?i teadmistega. ? Vaid 6%-l vastuv?ttudest uuris arst patsiendi ettekujutusi haigusest ja ravist. ? Kui patsiendid r??kisid oma seisukohast v?i andsid vih-jeid oma arusaamade kohta, haaras arst sellest kinni 7%-l juhtudest. ? Patsientidel paluti harva selgitada oma seisukohti, tihti katkestati, suunati v?i takistati nende juttu aktiivselt. ? Arstid ei kontrollinud peaaegu kunagi, kas patsient sai aru. ? Intervjuudes ?tles kolm patsienti neljast, et neil oli k?si-musi v?i kahtlusi, millest nad arstiga ei r??kinud. Uuemad uurimused viitavad sellele, et paljud arstid ei tead-vusta endale, milliseid raskusi vastutv?tt patsientidele val-mistab, ja nad ei m?tle sellele kui erialasele probleemile. Taani filosoof S?ren Kierkegaard (1813–1855) on tuntud oma abistaja rolli klassikalise definitsiooni poolest: „Kui inimene t?epoolest tahab, et tal ?nnestuks teist teatud suunas juh-tida, tuleb k?igepealt tuvastada tema praegune asukoht ja alustada sealt. See on aitamise kunsti saladus. Iga?ks, kes seda ei oska, elab ettekujutuses, kui arvab, et suudab teist aidata. Sest teise inimese aitamiseks peab m?istma rohkem kui tema, aga k?igepealt tuleb siiski m?ista seda, millest tema aru saab. Kui ma seda ei tee, ei aita minu suuremad tead-mised teda sugugi.“ Oskused, mida vajatakse teavitamise ja planeerimise etapis Selles etapis on eriti t?htsad viis suhtlusoskust ja neid k?sit-letakse k?esolevas peat?kis. Need on kokku v?etud tabelis 1.4.5. Kolmas funktsioon: l?bivaatus L?bivaatus on kehalise kontakti kaudu toimuv rikkalik kontaktivorm. Arsti ja patsiendi vaheline puudutus annab m?rku intiimsusest ja aktsepteerimisest, p?hjalikkusest ja austusest, mis on usalduse allikas ja samal ajal keha struk-tuuri ja funktsiooni erialatehniline t?lgendamine. Arst peab tegema vahet, mida l?bivaatus t?hendab tema enda erialase hindamise jaoks ja mida see v?ib t?hendada patsiendi jaoks. Patsiendid teavad harva, milliseid diagnoose saab panna pel-galt vestluse abil. Kui ema tuleb vastuv?tule kolmeaastase Oleviga, kellel k?ht tihti valutab, kuid muid s?mptomeid ei esine, ja arst palpeerib p?rast sissejuhatavat vestlust Olevi k?htu ilma, et see lapsele haiget teeb, on ta loonud emaga ?hise keele: m?lemad n?evad, et k?huga ei ole midagi t?sist lahti. Siis peab arst p?rast s?mptomite selgitamist vaatama ?le ka muud kohad. ?ldine s?num on see, et arst peab klii-nilise l?bivaatusega olema piisavalt laiahaardeline, aga ka eesm?rgip?rane: proovi teada saada, mida patsient soovib, et tal uuritakse, v?ta seda t?siselt ja r??gi patsiendile, kuidas leide saab t?lgendada. Samal ajal v?ib arst kontrollida oma diagnostilisi h?poteese. Arsti jaoks v?ib l?bivaatus olla triviaalne, aga patsiendile v?ib see p?hjustada piinlikkust isikliku h?gieeni, kaalu ja v?limuse t?ttu. Intiimsete kehaosade paljastamine v?ib tun-duda alandav. Seda isegi siis, kui patsient tunneb oma arsti h?sti, aga eriti siis, kui arst on uus, asendaja v?i valvearst. Kui patsiendi keha on tavalisest erinev (?lekaal, v?ikesed rinnad, karvakasv, v?rvimuutused jne), ei tohiks seda kommen-teerida, kui patsient teemat just ise ?les ei v?ta. Arstivastu-v?tt peaks olema koht, kus inimese v?limust ei hinnata. Arst peaks patsienti toimuma hakkava suhtes ette valmistama ja vahepeal kontrollima, kas toimuv on patsiendile vastu-v?etav. Arsti l?bivaatuse ajal on patsient nii uudishimulik kui ka mures, et ?kki arst leiab midagi valesti olevat. Arst peaks kiiresti asja kommenteerima, ka siis, kui k?ik leiud on normaalsed. Henrik Holmil (52) oli ?he terviskontrolli ajal k?rge verer?hk. Uuel kont-rollil m??dab arst verer?hku kolm korda, nagu juhised k?sivad. R?hk on endiselt veidi k?rge. Arst v?tab vereproovi, teeb EKG ja Holmil palutakse paar n?dalat hiljem tagasi tulla. J?rgmisel vastuv?tul k?sib Holm, kas vere-r?hk oli ohtlikult k?rge, kuna arst m??tis seda nii mitu korda ilma midagi ?tlemata. Ta oli selle p?rast vahepeal v?ga muretsenud. Kui arst oleks selgitanud, et verer?hku tuleb kolm korda m??ta, oleks see s??stnud meest muretsemisest. Neljas funktsioon: teavitamine ja planeerimine Konsultatsiooni patsiendi ja arsti osale j?rgneb ?hine osa. Selle jooksul tuleb kogu patsiendilt saadud info ning arsti teadmised ning m?tted ?hendada viisil, millest patsiendil 77 Osa 1. Esmatasand Tabel 1.4.5. Teavitamise- ja planeerimise etapis: infojagamise oskused. 1. Anna ?iges koguses ja ?iget t??pi infot a. Kokkupakkimine (k?nkimine) ja kontroll. Jaga info sobivateks t?kkideks, peatu ja kontrolli, kas patsient sai aru, kasuta enne edasi liikumist tagasisidet. b. Leia patsiendi l?htekoht. K?si kohe alguses, mida ta varasemast teab. Kontrolli, kui palju infot teda huvitab. c. Vali ?ige hetk. V?ldi n?uandmist, rahustamist ja info jagamist kohe alguses. 2. Hoolitse selle eest, et patsient saaks aru ja j?taks meelde a. Kategoriseeri ja s?stematiseeri infot: „Te peaksite teadma kolme asja. Esiteks ... Peale selle peaksime r??kima ...“ b. Korda ja tee kokkuv?te. c. Kasuta arusaadavaid s?nu. d. Kasuta selgitamisel visuaalseid abivahendeid. e. Kontrolli, et patsient saaks aru. 3. Saavuta ?hine arusaamine a. Seo selgitused patsiendi arusaamaga. b. V?imalda patsiendil kaasa m?elda. c. Haara kinni ja reageeri vihjetele. d. Uuri v?lja patsiendi arusaamad, reaktsioonid ja tunded info ja keelekasutuse kohta. 4. ?hine otsustusprotsess a. V?imaluse korral kaasa patsient arutlusk?iku. b. Julgusta patsienti ettepanekutele reageerima. c. Uuri v?lja, kui palju patsient soovib ise otsustada. d. T??ta v?lja plaan, millega te m?lemad n?us olete. e. Kontrolli, kas patsient on n?us ja rahul. 5. Ettevalmistused erinevateks tegevusteks a. Selgita v?imalike planeeritavate meetmete eeliseid ja puudusi. b. Selgita enda antavaid erialaseid n?uandeid ja uuri patsiendi arvamusi. c. Selgita v?lja patsiendi reaktsioonid ja mured. d. Selgita v?lja patsiendi suhtumine eelistesse, takistustesse ja motivatsiooni. e. V?ta arvesse patsiendi elustiili, kultuuri, olukorda ja omadusi. f. Uuri v?lja patsiendi tugi- ja muu v?rgustik. Info jagamine – odavise v?i frisbee L??ne traditsioonis on infot vaadeldud pakina, mis tuleb edastada ?igel viisil, ja arvatakse, et see saavutatakse nii, et info edastaja teeb oma asja ?igesti ?ra ja tabab sellega k?m-nesse, umbes nagu odaviske puhul. Suhtlusuuringud on n?i-danud, et odaviskemudel sobib patsiendi arusaamise paran-damiseks v?he. Arusaamine, m?letamine ja motivatsioon s?ltuvad dialoogist, kus initsiatiivi p?rgatatakse edasi-tagasi, samal ajal saab selgemaks, mida tuleks veel mainida ja sele-tada, kuidas arst peaks kohandama oma r??kimise tempot ja keelekasutust enda ees istuva inimesega. Kahjuks juhtub tihti, et arst annab oma infojagamise agaruses teadmisi liiga suurtes kogustes ja liiga l?hikese ajaga. Unustatakse, et ise kulutati kuid ja aastaid, et m?ista keha funktsioone ja et enamik patsiente vajab ?ppimiseks info lihtsustamist, aega, kordamist ja k?psemist. Nils Hirv (42) kurdab uuele perearstile oma k?huvaevuste ?le. Ta on k?i-nud aastate jooksul paljude arstide juures ja on pettunud, et keegi ei suuda leida probleemide p?hjust. Arst peab seisundit t??piliseks soole ?rrituss?ndroomiks ja m?tleb, et keegi ei ole vaevunud asja patsiendile korralikult seletama. Ta annab Nilsile detailse ?levaate soolestiku funkt-sioonist, peristaltikast, valudest, spasmidest ja kiudainete, vedeliku ja f??-silise aktiivsuse t?htsusest. K?mne minuti p?rast t?useb patsient p?sti, vaatab ukse poole ja ?tleb: „Ma ei saa aru, miks mul k?huga sellised h?dad on!“ Kokkupakkimine ja kontrollimine Info jaotamine sobilikeks juppideks ja kontrollimine, kas sellest saadakse aru, on p?hioskus, mis aitab patsiendil aru saada, meelde j?tta ja luua ?hine arusaamine. Arst ?tleb midagi, peatub ja kontrollib, kas patsient saab aru ja kasu-tab saadavat tagasisidet j?tkamiseks. Patsiendi reaktsioonid annavad selgeid viiteid tema teadmiste tasemele, motivat-sioonile ja v?imele v?tta vastu uut infot: „Jah, paistab, et teie pojal on astma ja et ta vajab edaspidi m?nda aega ravi. Mis te sellest arvate?“ – „Olen kuulnud, et ravi on ohtlik, kortisooni ja selliste asjadega? Kas tal on t?esti seda vaja? Kas ta ei kasva sellest v?lja?“ Patsiendi l?htekoha leidmine Haridus- ja meedia?hiskonnas on paljudel inimestel head ?ldteadmised ja lihtne juurdep??s informatsioonile. See, mida info p?hjal m?istetakse, on siiski v?ga erinev. Tava-line viga on eeldada, et k?rgelt haritud inimesed ei vaja liht-said konkreetseid selgitusi. Kui peab selgitusi jagama ?sja diabeedidiagnoosi saanud inimesele, oleks m?istlik k?sida: „Ma ei tea, kui palju te diabeedi kohta teate.“ Kui vastus on: „Ma ei tea palju, aga mu vanaisal oli see haigus ja tal ampu-teeriti jalg“, v?ib arst n?iteks vastata: „Saan aru. Mulle oleks kasulik kuulda veidi rohkem selle kohta, mida te sellest hai-gusest teate, et teaksin paremini, mida teile r??kida.“ Patsiendi teadmistevajadus muutub aja jooksul, kui hai-gus ja sellega kohanemine j?uab uutesse faasidesse. Patsiendil v?ib huulil p?leda ka k?simusi, mille peale arst ei m?tle. On hea harjumus k?sida patsiendilt, kas ta tahab arstiga r??kida haiguse v?i selle ravi m?nest teisest aspektist. Mida patsient m?istab ja m?letab Tuntud vana reegel „?tle seda, mida pead ?tlema, ja korda, mida oled ?elnud“ kehtib endiselt. Allj?rgnevalt tuuakse ?ra teised kasulikuks osutunud oskused. Kategoriseerimine ja teet?hised t?hendab seda, et arst nimetab, mis t??pi infot ta andma hakkab, ja v?tab need kategooriad siis ?kshaaval l?bi: „Hea oleks meeles pidada kolme asja. Need puudutavad asju, mida saate ise ?ra teha, mida meie saame teie heaks siin perearstikeskuses teha ja mis on eriarsti t??. K?igepealt r??gime, millega te minu arvates ise saaksite tegeleda…“ Kui patsient on valmis selleks, mis 78 Osa 1. Esmatasand n??d tulema hakkab, on ta keskendunum, saab ta asjadest paremini aru ja need j??vad talle paremini meelde. Info kaalumine t?hendab, et arst annab teada, mida on eriti t?htis meeles pidada ja mis ei ole nii kesksel kohal. Kordamine, nii et arst kordab oma s?numit sobivates kogustes, on osutunud kasulikuks. Veelgi kasulikumaks on osutunud anda patsiendile v?imalus tema enda arusaamine ?mber s?nastada. Ravimid ja teised raviv?tted Ravi planeerimise sage viga on halb informeerimine ravimi m?ju ja k?rvalm?jude kohta. See on teema, mis patsienti loo-mulikult huvitab. Paljud loevad pakendi infolehte ja hakka-vad sedav?rd muretsema, et j?tavad ravimi v?tmata, kui arst ei ole neid enne h?sti informeerinud. Uuringud n?itavad, et paljusid v?ljakirjutatud ravimeid v?etakse valesti v?i ei v?eta neid ?ldse. Tabel 1.4.6 n?itab tavalisi v??rarusaamu ravimite v?ljakirjutamisel. Terapeutilised vestlusoskused Ps?hhoteraapia uuringud on n?idanud, et terapeudi ja pat-siendi vaheline kontakt sellisena, nagu patsient seda hindab, on t?htsam kui terapeutilised tehnikad. Kui patsient leiab, et terapeut on huvitunud, lojaalne ja soe, on loodud see, mida nimetatakse terapeutiliseks suhteks. Kui selline suhe on loo-dud, on ravi tihti edukas, olenemata kasutatavatest teooria-test ja tehnikatest. Mudelid ja oskused peavad siiski olemas olema seet?ttu, et see annab arstile ideid ja strateegiaid eri-nevateks olukordadeks. K?esolevalt nimetame l?hidalt kahte kasulikku tehnikat: sokraatilist vestlust ja koduste m?rkmete kasutamist. Sokraatiline vestlus. Filosoof Sokrates (477–399 eKr) on tuntud oma vestlusmeetodi („?mmaemandatehnika“) poolest, kus ta aitas k?simuste abil vestluspartneril endal „s?nnitada“ ehk m?elda ise v?lja ja s?nastada uus vaatenurk. Kognitiivses teraapias kasutatakse sokraatilise vestluse p?hi-m?tteid patsiendi m?ttetegevuse edendamiseks, loogika-puuduse, liialduste ja paradokside v?ljaselgitamiseks. M?ned sellised tehnikad on asjakohased paljudel peremeditsiinilistel vastuv?ttudel, kus inimestel on vaja n?ha teisi v?imalusi v?i m?elda probleemide asemel ressurssidele (tabel 1.4.7). T?htis on latti mitte liiga k?rgele ajada: arst peab k?lvama seemne, mitte lahendama patsiendi k?iki probleeme. Tabel 1.4.6. Tavalised v??rarusaamad ravimite v?ljakirjutamisel. Arstile on patsiendi kohta k?iv info teadmata Patsient ei maini haigusloo varasemaid seiku, nagu k?rvalm?jud, sest ta arvab, et arstil on need meeles. Arst ei tea, mida patsient arvab ravimitest, nagu antibiootikumide ?lekasutamise v?i antibiootikumresistentsuse hirm. Arst on valesti aru saanud sellest, mida patsient soovib, arvab, et ta tahab retsepti, kuigi see pole nii, v?i vastupidi. Arst ei tea patsiendi alternatiivmeditsiini vahendite kasutamise v?i kasutatavate k?sim??giravimite kohta. Arst ei saa teada, et patsient on muutnud doosi v?i on ravimi v?tmisest valesti aru saanud. Patsient ei tea, aga arst arvab, et patsient teab Patsient saab ravimi toimeviisist v?i manustamisest valesti aru. Patsient ei ole ravimi doseerimisest ?igesti aru saanud. Arst selgitab oma otsuseid ebaselgelt Patsient ei saa aru, ei m?leta v?i ei lepi oma diagnoosiga. Patsient ei usalda v?ljakirjutatud ravimit, kui arst ?tleb, et diagnoos pole kindel. Suhtetegurid Patsient arvab, et retsept oli vajalik, sest arst kirjutas selle v?lja, samas kui arst ei pea seda vajalikuks, kuid tunneb endal kohustust j?tkata kolleegi alustatud raviga. Arst kirjutab enda arvates ebavajaliku ravimi v?lja, sest arvab, et patsient peaks selle saama, selleks et teda usaldada. Patsient peab ravimit samuti ebavajalikuks, kuid v?tab selle arsti meeleheaks vastu. Tabel 1.4.7. Kasulikke vestlustehnikaid kognitiivsest teraapiast. T?psustamine Palu patsiendil selgitada tema kasutatavaid s?nu ja m?isteid: „Mida te selle all m?tlete?“ R??gi rohkem tunnetest, mis ei tundu kohe arusaadavad: „Ma pole p?ris kindel, kas ma sain aru. Kas saaksite teiste s?nadega selgitada?“ Asjalikkus „Mis teid nii tundma v?i m?tlema paneb?“ „Kas v?iksite t?psustada, miks te nii m?tlete?“ „Kas v?iksite ?elda, mis p?hjusel te seda nii n?ete?“ Tagaj?rgede anal??s „Mis on halvim, mis v?iks praegusel hetkel juhtuda?“ „Mis on selle, millele te praegu m?tlete, tagaj?rjed?“ „Kas suudate ette kujutada, mis v?ib juhtuda? Alternatiivid „Kas olete asja NN1-ga arutanud?“ „Mis te arvate, et NN2 oleks ?elnud?“ „Kui te olete kurb, kuidas te siis seda asja n?ete?“ „On palju p?hjuseid seda asja nii n?ha, nagu teie praegu n?ete. Kas on midagi, mis annaks p?hjuse seda teisiti n?ha?“ „Kas v?iksime koos uurida, mis teie m?tteviisis peab paika ja mis mitte?“ „Mida te endale ?tlete, kui niimoodi tunnete?“ 79 Osa 1. Esmatasand Kui patsient ootab vastuv?tu l?puni, et r??kida m?nest t?ht-sast probleemist, v?ib see tulla arglikkusest ja ebakindlusest, aga ka sellest, et arst juhib vestlust nii, et uusi teemasid on raske algatada. K?ik, mis pakub huvi ja annab ?levaate pat-siendi perspektiivist, aitab kaasa l?pufaasi sujuvusele. Kuues funktsioon: struktuur Arsti ?lesanne on hoolitseda selle eest, et vastuv?tt j?rgiks algusest l?puni teatud struktuuri. Eesm?rk on arendada paindlikku vestlust, mis on samas ka organiseeritud. See aitab patsiendil aru saada, kuhu vestlus viib ja miks, v?imaldab infot t?pselt edastada ning tagab t?husa ajakasutuse. Oleme juba kirjeldanud, kuidas struktuur vastuv?tu alguses saavu-tatakse sihtm?rgip?rase probleemide kaardistamise ja t?ht-suse j?rjekorras esitatud p?evakava koostamisega. Suhtlus on edasi- ja tagasisuunaline liikumine kahe m?tleva osapoole vahel, mida illustreerib frisbee m?ngimise metafoor. M?lemad osapooled vajavad tagasisidet, et kujundada mulje sellest, kui-das teine pool ?eldust aru saab. Kontrolli tagavad neli oskust: ? kokkuv?tte tegemine, ? teet?histe andmine, ? kindel tegevuste j?rjekord, ? aja juhtimine. Vastuv?tu valitud aspektidest kokkuv?tte tegemine v?imal-dab patsientidel saada tagasisidet selle kohta, kuidas arst on temast aru saanud. „Saan aru, et teil tuli eile p?rakust verd ja te ei tea, miks, ent kardate v?hki ja teile on roojamine veidi haiget teinud. On nii?“ Ilma sellise kontrollita ja kokku-v?tteta puudub arstil vastus loogilisele k?simusele: „Kui-das ma tean, et see, millest ma aru sain, on t?pselt see, mida patsient soovis mulle ?elda?“ Patsiendil tekib k?simus: „Ma tean, et arst kuulab t?helepanelikult, aga kuidas ma tean, et ta minu ?eldust aru saab?“ Teet?histe andmine vastuv?tu ajal t?hendab signaalide edastamist selle kohta, mis toimuma hakkab. P?rast kok-kuv?tet v?ib arstipoolne „t?his“ ?elda patsiendile, mida arst m?tleb: „Teid vaevab teie k?ht ja te mainisite ka seda, et te ei saa oma ?lemusega l?bi. V?iksin teie k?htu uurida ja siis r??gime l?hemalt t??l toimuvast.“ V?i „Enne kui hakkame k?htu uurima, palun, et r??giksite mulle oma ?le?ldisest ter-visest, kuna ma ei tunne teid v?ga h?sti.“ Sellised „t?hised“ konsultatsiooni erinevate etappide vahel kaasavad patsienti, annavad v?imaluse patsiendiga koos k?va h??lega m?elda, muudavad loa k?simise lihtsamaks ja struktureerivad vastu-v?ttu avatud viisil m?lema osapoole jaoks. T?hised v?ivad olla hea abivahend n?iteks intiimsemate teemade kaardista-misel, uimastite anamneesi koostamisel, k?sides v?givalla ja hooletusse j?tmise kohta perekonnas ning teiste tabudega seotud ja emotsionaalsete teemade kohta. „Ma k?siksin teie k?est suguelu ja seksuaalsuse kohta, kui sobib? Loomulikult ei pea te vastama, kui asi liiga isiklikuks muutub.“ Arstidest, kes asuvad kohe asja kallale, saadakse tihti valesti aru ja see toob kaasa negatiivseid tagaj?rgi koost??le ja usaldusele ja halvimal juhul patsiendi rahulolematuse ja kaebuse. Koduste m?rkmete kasutamine. Perearsti ?ks t?husa-maid vahendeid on p?hjus kohtuda patsiendiga ?ha uuesti ja uuesti. Kabinetis toimuval v?ib m?ne n?dalaga olla suur terapeutiline m?ju, sest see t??tatakse vastuv?ttude vahe-pealsel ajal l?bi. Vahepealset aega saab m?nikord kasutada veelgi paremini, kui patsient saab ?lesande. ?ks lihtne mee-tod on kirjutada paberilehe ?laserva paar v?tmes?na v?i ?ks k?simus ja paluda patsiendil selle kohta j?rgmiseks korraks kirjutada, kui tal soovi on. Patsient v?ib teema ettepaneku tihti ise teha. Kodused m?rkmed v?ivad l?hikese ajaga anda m?rkimisv??rset teavet ja stimuleerida h?id vestlusi. N?iteid teemadest, millel patsient v?ib kodus j?rgmiseks kor-raks kirjutada: ? k?ik, mis muret teeb, selles j?rjekorras, nagu need pat-siendile meelde tuleb; ? katastroofim?tted, nagu „halvim, mis n??d juhtuda v?ib, on ...“; ? millele ta m?tleb, kui ??sel und ei saa; ? t?htsad kogemused elus, lapsep?lves, noorusaastatel, abi-elus jne; ? mis talle r??mu teeb; ? mis tal ?nnestub; ? kuidas ta arstivastuv?tul hakkama saab; ? milliseid m?tteid tekitab emale, isale, suvele, koolile, s?pradele, s?prusele, haigusele v?i m?nele teisele aktuaal-sele teemale m?tlemine. Viies funktsioon: l?petamine Vastuv?tu l?puosa peaks kasutama nii arsti kui ka patsiendi edasiste sammude kavandamiseks. P?rast l?hikest kokku-v?tet peaks kokku leppima selles, kes mida teeb, kuidas proo-vide vastuseid j?lgida, kui patsient tagasi tuleb. Arst peaks tagama patsiendile (ja endale) „turvav?rgu“ e plaani juhuks, kui asjad ei l?he nii, nagu ette ennustatud. Mis siis saab, kui ravim ei toimi, kui vaevused s?venevad, kui ilmnevad k?rval-m?jud? Turvav?rk on patsiendile konkreetseks abiks, juhul kui midagi juhtub, ja see ennetab usalduse kaotamist arsti vastu, mis v?ib kergesti juhtuda, kui patsienti mitte hoiatada. Kokkuv?tte tegemisel on siinkohal sama funktsioon mis varem vastuv?tu ajal ja see tagab nii enda parema arusaamise kui ka patsiendi m?tlemise parema kvaliteedi. Kokkuv?te aitab v?lja selgitada, kas patsient on aru saanud, kas tal on veel kommentaare v?i k?simusi. Ainult siis, kui m?lemad osapooled on valmis l?petama, l?heb l?pufaas h?sti. R??ki-mine patsiendi muredest ja m?tetest varases faasis loob aluse lihtsamaks l?petamiseks. Teatud arstipoolsed v?tted v?hen-davad uute teemade riski l?pufaasis: ? kasuta teet?hiseid, et teavitada patsienti vastuv?tu kulust („n??d hakkame t?naseks l?petama ja ma teen kokku-v?tte, kuhu me omadega j?udsime“); ? rohkem infot raviv?tetest, erilistest ravimitest; ? patsiendid saavad v?imaluse raviv?imalusi arutada; ? arst k?sib, mida patsient m?tleb, ja reageerib patsiendi panusele. 80 Osa 1. Esmatasand J?rjekord ja aja juhtimine on problemaatiline paljude arstide jaoks. Kuna arst ei saa m??rata patsiendi probleeme, neist r??kimist ja tegelikkusest arusaamist, peab igasugune juhtimine olema v?ga paindlik, et ka ootamatud dialoogid saaksid tekkida ja areneda. Hea juhiste andmise koht on ?le-minekul anamneesi juurde, avatud k?simustelt suletutele, patsiendi ettekujutuste, tunnete ja ootuste kaardistamisel, enne kliinilist l?bivaatust, enne planeerimist ja raviplaani ning vastuv?tu l?pus. Juhiste andmise juurde kuulub ka juba varakult, konsultatsiooni alguses teatamine, kui palju on vastuv?tul patsiendi probleemide k?sitlemiseks umbes aega, v?i ?tlemine, kui hakatakse liginema vastuv?tu l?pule. Seitsmes funktsioon: suhte loomine ja hoidmine ?ks Norras tehtud uuring n?itas, et patsientidel on arstile kaks olulist n?udmist: arst peab olema tehniliselt osav ja arst peab n?gema patsienti tervikliku inimesena. Inimesed on t?helepanelikud t?rjumise ja ?ksk?iksuse suhtes. Tunda, et hooliv arst n?eb patsienti, v?ib vallandada otsustava t?htsu-sega v?imestumise toimetulekuks, usalduse ja motivatsiooni ravi v?i ennetustegevusi j?rgida. Nii saab arstist iseseisev tervisetegur ja arsti vastuv?tust „ravim“. Empaatia ?lesn?itamisest patsiendi suhtes on saanud veidi kli?ee ja tihti t?lgendatakse seda valesti, ?leskutsena puistata patsiendiga sentimentaalselt s?dant. Nii see ei ole. Empaatia on arsti ja patsiendi vaheline suhe, mis n?itab arsti arusaa-mist patsiendi olukorrast ja aitab patsiendil ?le saada haigu-sega ?ksi olemisest. Empaatia avab tihti ukse n-? salajasse tuppa, nii et patsient jagab rohkem oma m?tteid ja mure-sid, mis omakorda v?imaldab arstil aidata teda paremini sobiva diagnostika ja raviga. Empaatiat on kirjeldatud kui v?imet liigutuda teiste liigutumisest ja see koosneb kahest elemendist: ? teiste probleemide ja tunnete m?istmine ja tunnustamine; ? anda patsiendile tagasisidet toetaval viisil, andes m?ista, et temast saadakse aru. ? Arsti verbaalne reaktsioon loob seose arsti „mina“ ja pat-siendi „teie“ vahel. N?iteks: „Ma saan aru, et teile teeb tuska, kui teine arst teid ei m?letanud“ v?i „Ma saan aru, et olete tagasil??kide p?rast mures“. J?rgnevad tegevused kutsuvad olema avatud ja panevad aluse empaatiale: ? patsiendi s?bralik vastuv?tt, ? selgitada v?lja patsiendi p??rdumise p?hjus ja ootused, ? t?helepanelik kuulamine, ? julgustamine v?ljendada oma m?tteid ja tundeid, ? vihjetest kinni haaramine ja enda oletuste ja t?lgenduste kontrollimine, ? kokkuv?tete tegemine, ? mitte kohut m?istev reaktsioon r??gitule, ? vaikuse kasutamine, ? valikuv?imaluste pakkumine. Kui arst loob sellisel viisil avatud ?hkkonna, ei pruugi patsient siiski kohe oma k?ige s?gavamaid m?tteid s?nas-tada. Patsiendid vihjavad tihtilugu oma soovidele ja elus esinevatele probleemidele kaudselt. Arst peab nendest n-? potentsiaalsetest v?imalustest kinni haarama ja algatama s?vitsi minemise. Paljud arstid toimivad kahjuks vastu-pidi, nad t?rjuvad patsiendi vihjeid tundlikest teemadest biomeditsiiniliste v?i administratiivsete k?simustega. 2000. aastal tehtud uurimuses leidis Levinson, et ainult 21% perearstidest reageeris patsiendi emotsionaalsetele vihjetele, teised lasid selle v?imaluse m??da. Samuti on tehtud uurin-guid, mis n?itavad, et empaatiat saab ?petada ja ?ppida. P?rast kaheksat kahetunnist treeningut video ja tagasisidega leiti, et arstitudengid ? kasutasid v?hem erialakeelt; ? tegid selgeid katseid saada aru, mida s?ndmused, s?nad ja s?mptomid t?hendasid patsientidele; ? t?rjusid harvemini tunnetega seotud teemasid; ? said patsientidelt k?tte rohkem probleemide kirjeldusi; ? kasutasid tihemini oma h??lt viisil, mis sarnanes patsien-tide omadega; ? r??kisid v?hem; ? vastasid arusaadavamalt; ? andsid v?hem n?u; ? neid tajuti arusaavate ja patsientidest huvitatutena. Mitmed uuringud on n?idanud, et enamiku patsientide jaoks ei ole otsustava t?htsusega see, et arst teeks, nagu patsient tahab, vaid et patsiendi m?tteid tunnustatakse ja kasutatakse edasiste tegevuste l?htekohana. Ants Aab (82) tuleb perearsti juurde ja kurdab valude ?le reites ja s??remarjades, kui ta k?nnib ?le 50 meetri. Puhates valud taanduvad. „See peab olema podagra, sest mul on olnud aastaid t?siseid uri-neerimisprobleeme ja ma olen lugenud kahest meditsiiniraamatust, et podagra p?hjustab jalgades selliseid valusid!“ Ta n?eb vihane v?lja, perearst m?tleb, et erialasest vestlusest detailide kohta oleks v?he kasu. Seep?rast proovib ta s?bralikul toonil ?elda: „Ma n?en, et olete palju oma haiguse kohta lugenud. Enne kui edasi l?heme, sooviksin teada, mida te meist kahest m?tlete. Kumb meist teab haigustest rohkem?“ Ants naeratab ja laseb ?lad alla. „Teie!“ „Siis oleme ?hel n?ul,“ ?tleb arst. „Nimelt olen ma sinuga hoopis teisel arvamusel sinu jalgade valude p?h-justes. Kas tahate teada, mida mina arvan?“ Vastuv?tt kulgeb edasi v?ga s?bralikult. Patsiendi kaasamine Akuutses olukorras tahavad vaid v?hesed patsiendid arut-leda ja kaalutleda arstiga oma ravi ?le. Olulisem on selles olukorras keskenduda t?psetele ja arusaadavatele juhistele. Teistsugustes olukordades peaks aga v?lja selgitama, mil m??ral soovib patsient osaleda uuringuid ja ravi puuduta-vas otsustusprotsessis. Uuringud on toonud v?lja, et erine-vatel patsientidel, erinevate seisundite korral ning ka erine-vates kultuurides ja riikides esinevad suured erinevused suhtumises, kuiv?rd patsient peaks aktiivselt vestluses ja 81 Osa 1. Esmatasand otsustamises osalema. Norras teostatud uuring n?itas, et v?rdne hulk naisi soovib olla meditsiinilistes otsustes kas aktiivsed, passiivsed v?i pidada l?bir??kimisi. Noored, ?ksi-kud ja k?rgelt haritud olid k?ige aktiivsemad. Sama uuring korraldati 15 Euroopa riigis ja tuli v?lja, et L?una-Euroopa naistel oli tihti passiivne patsiendiroll, samas kui Taani, Soome ja Norra naised suhtusid raviprotsessi kaasamisse k?ige aktiivsemalt. Eesk?tt Rootsi naised paistsid silma sel-lega, et tahtsid k?ige enam meditsiiniliste otsuste suhtes l?bi-r??kimisi pidada. Kui arst ei r??gi patsiendile oma arutlusk?igust, muu-tuvad paljud patsiendid arsti m?tete suhtes ebakindlaks nii seet?ttu, miks arst selliseid asju k?sib, mis edasi toimuma hakkab v?i milleks t?na aega jagub. Ebakindlus v?ib viia sel-leni, et patsient ei suuda keskenduda v?i ei julge oma problee-midega lagedale tulla. Selle asemel et esitada k?simusi, mis p?hinevad arutlus-k?igul, mida patsient valjusti kuulnud pole, v?iks arst sel-gitada oma m?tteid: „Ma proovin teada saada, kas see valu tuleb puusast v?i seljast“ v?i „K?huvalusid v?ivad p?hjustada f??silised p?hjused v?i stress, m?lemad on v?imalikud“. Oma m?ttek?igu jagamisel v?ldib arst seda, et otsekohest k?simust – „Kas teil on stress?“ – m?istetakse kahtlusena, et asi on „ainult n?rvides“. Kui arst jagab oma m?ttek?iku patsiendiga, saab viimane aru loogikast, mis vastuv?ttu edaspidi juhib. Kokkuv?tted ja kontrollimine, kuidas patsient on asjadest aru saanud, toimivad selgitavalt ja v?ivad aidata kaasa sellele, et patsient tuleb v?lja uue infoga, nii et tekib reaalne ?hise eesm?rgiga koost??. Kuulamise kunst Kui arst ei kuula Selle valdkonna dokumenteerimine algas kuulsa Beckmani ja Frankeli uurimusega 1984. aastal: sellest ajast alates on nende leiud ?ha uuesti kinnitust leidnud. Lindistuste p?h-jal leidsid nad, et vaid 23% patsientidest said oma alustava lause l?petada, keskmiselt kulus arstipoolse katkestamiseni ainult 18 sekundit. P?rast seda juhtus vaid ?hel korral 51-st, et patsient sai v?imaluse oma alustatud jutt hiljem vastuv?tu k?igus l?petada. 94%-l juhtudest v?ttis arst p?rast esimest katkestamist ohjad enda k?tte. Arstid, kes lasksid patsienti-del r??kida, j?udsid juba varakult tegeleda mitme teemaga ja hiljem tekkis neil vastuv?tu k?igus v?hem probleeme. Milliseid oskusi kasutatakse t?helepaneliku kuulamise ajal? Hea kuulaja julgustab r??kijat j?tkama, n?idates, et ta j?lgib r??kija m?ttek?iku ja et teda huvitab kuulda k?igest, mis veel tulla v?ib. Et saada inimene r??kima ilma k?simata, on t?ht-sad nelja t??pi oskused. ? Ootamine (m?ned sekundid), kui teine on ?ra r??kinud, enne kui ise r??kima hakata. See on osutunud t?husaks ja ootamist saab treenida. ? Julgustavad reaktsioonid jutustuse v?lja meelitamiseks. Nendeks v?ivad olla neutraalsed s?nad ja helidega noo-gutamine, nagu „mhm“, „okei“, „jah“, „oi“, „saan aru“. Me m?tleme liiga tihti enda j?rgmisele k?simusele samal ajal, kui patsient r??gib, ja siis on keskendumine halvem. ? Mitteverbaalse suhtluse t?hele panemine: vilav pilk, toolil nihelemine v?i ebatavaline kahvatus v?ivad olla m?rk ?revusest ? v?i h?bist ja v?ib-olla kaalumisest, kas r??kida arstile midagi t?sist v?i ei. Patsiendi vihjete j?lgimisel v?ib olla suur t?htsus. Vastuv?tu varases faasis annavad patsiendid tihti ebaselgeid m?rke v?i vihjeid, nt paus enne „jah“ v?i „ei“ vastamist. Arst ei v?i teada, mida sellised signaalid t?hendavad, kui ta seda ei kontrolli kas kohe v?i hiljem vastuv?tu jooksul. Tundlikkus, millest antakse m?rku nii, et mingile teemale ainult vihjatakse, peab suunama arsti ettevaatlikkusele ja on vaja leida sobiv viis, kuidas ta seda uurib, muidu v?ib juhtuda, et patsient t?mbub pigem tagasi. Avatud ja suletud k?simistehnikad Arsti l?henemine otsustab enamasti selle, mida patsient saab ?elda. Alguses peab arst hoolitsema selle eest, et patsient ja omaksed saaksid r??kida oma s?nadega, sest see annab l?hikese aja jooksul rohkem infot ja tagab parema koost??. Avatud k?simused annavad parema ?levaate ja toovad v?lja patsiendi m?tted. Avatud k?simuse puhul on ka patsiendile selge, mida arst kuulda tahab: „Millest te soovite minuga t?na r??kida?“ Paljud patsiendid r??givad ise v?ga suure osa sellest, mida arstil on vaja teada, sh ka ?llatavaid asju, mida arstil polnud plaanis k?sida. Avatud tehnikad annavad arstile v?imaluse m?elda, sest ta ei pea planeerima j?rgmist k?simust. Kui h?sti ette valmistunud patsient saab v?ima-luse r??kida oma s?nadega, mida ta arstik?lastusest soovib, saab arst enamasti kiiresti piisavalt palju teada, et piirata l?bivaatusele kuluvat aega ja minna otse lahenduste juurde: „Mul on palavik ja ma olen n??d kaks ??d k?hinud, ma olen omadega t?itsa l?bi. Aga ma tean, et see on lihtsalt mingi viirus. Mul on vaja paariks p?evaks haiguslehte ja veidi k?hasiirupit.“ Siin saab kohe edasi minna haiguslehe ja ravi-soovituste juurde. Avatud tehnikad on kasulikud ka teatud kindlate teemade uurimiseks. „Kas v?iksite oma seljavalude kohta t?psemalt r??kida?“ on avatud, kuid sihip?rane k?simus. Veel avatum k?simus oleks: „Mida olete t?heldanud, mis muudab valud paremaks v?i halvemaks?“ Sama asjani v?ib j?uda ka k?si-musi kasutamata, tehes lihtsalt ettepaneku: „R??kige mulle sellest valust alates selle tekkimise hetkest!“ Suletud k?simused on t?htsad selleks, et saada selgeid ja konkreetseid detaile ja teha vahet diagnostiliste h?potee-side vahel – enamasti esitatakse neid veidi hiljem vastuv?tu jooksul. Need on k?simused, millele saab vastata jaatavalt, 82 Osa 1. Esmatasand eitavalt v?i m?ne muu konkreetse vastusega: „Sain aru, et valu on alaseljas. Kas v?iksite ?elda/n?idata, kust t?pselt k?ige valusam on?“ Suletud tehnika annab arstile range kontrolli selle ?le, mida patsient saab vastata, kuid v?ib see-t?ttu piirata saadava info hulka, kui neid k?simusi kasutada kohe alguses, kui arst teab veel v?he p?hiprobleemist. Kliinilisi standardk?simusi esitades v?ib kaotada oluliselt aega, samas kui avatud k?simused annaksid pat-siendile v?imaluse kohe alguses selgitada talle olulisi momente. Samuti v?ivad v?lja j??da t?htsad anamnestilised teemad, sest arst v?tab jutu juhtimise kohe enda k?tte ja patsient muutub passiivseks ja ?raootavaks. Kuigi arst saab enda meelest palju infot, ei saa ta siiski selgeks, mis p?hju-sel patsient tegelikult tuli v?i milliseks patsient ise peab oma meditsiinilise seisundi t?hendust. Suletud k?simuste rohke kasutamine v?ib muuta ka keeruliseks pildi loomise pat-siendi reaalsustajust ja isiksusest. Lisaks tundub see enam ?lekuulamisena kui vestlusena. V?tmek?simused ?hes Norra uurimusprojektis n?itas Malterud, et perearsti vastuv?ttudel sobivad ?levaate saamiseks neli v?tmek?si-must. Nende s?nastust v?ib iga?ks ise kohandada endale sobivaks. 1. Probleemi s?nastamine: „Mida te k?ige rohkem soovite, et ma teie heaks t?na teeksin?“ 2. P?hjuse m?istmine: „Mis te ise arvate, millest *** tuleb?“ (*** on patsiendi enda kirjeldus vaevusest.) 3. Ootused lahenduste/tegevuste suhtes: „Mis ma teie arva-tes sellega tegema peaksin? Te olete kindlasti selle kohta midagi enne siia tulekut m?elnud.“ 4. Varasemad kogemused: „Mis on teid siiani vaevuste kor-ral k?ige paremini aidanud?“ Harjumuste ja elustiili muutmine Tihti saab haigusega toime tulla ainult patsient ise: v?ttes kaalust alla, kontrollides rahustite v?i stimulantide tarvita-mist v?i tehes olulisi muudatusi oma igap?evaelus. Arstidel on vaja teada, kuidas ja kas soovitatu sobib patsiendile ja aitab neid. Kiirel p?eval on v?ga ahvatlev anda korrektseid soovitusi („?rge suitsetage!“, „Tehke rohkem trenni!)“, mida vaevalt kuulda v?etakse. Iseteadliku arsti manitsused v?ivad v?imendada negatiivset k?itumist, kui patsiendil puudub motivatsioon. Muutuste ts?kkel (joonis 1.4.2) n?itab, kuidas inimesed oma muutuse korral k?ituvad ja mida m?tlevad. Igaks muu-tuse staadiumiks soovitatakse teatud strateegiaid (tabel 1.4.8). Perearstil v?ib olla suur m?ju patsiendi valikutele, sest patsientidega kohtutakse teatud aja jooksul mitmeid kordi. Perearst saab patsiendi t?htsad v?lja?tlemised meelde j?tta („Ma vist peaksin paar kilo alla v?tma“) ja need hilise-mate vastuv?ttude k?igus jutuks v?tta. Kodused ?lesanded ja v?ikesed katsed midagi muuta v?ivad anda olukorraga hakkama saamise tunde ja uusi ideid toimetulekuks. Arsti panus on eriti kasulik, kui patsient on kahevahel (ambivalentne), kui tal on muutuse suhtes nii vastu- kui ka pooltargumente. Hea n?ustamine aitab patsiendil vabaneda kinnistunud vastandlikest tundmustest. Kui patsient soovib muutuda, kuid ta pole kindel, kas saab sellega hakkama, on vastumeelsus ja lootusetusetunne loogilised. See v?ib naka-tada ka arsti, kes ei n?e v?ljap??su tegevusetusest, ja tunnis-tab patsiendi lootusetuks. Selline halb j?uetuse tunne ei ole hea motivatsiooniallikaks, ei arsti ega patsiendi jaoks. Muutustele keskendunud n?ustamine Meetodi, mida nimetatakse motiveerivaks intervjuuks (Moti-vational Interviewing), t??tas v?lja ameerika ps?hholoog Bill Miller. Meetod kirjeldab praktilisi tehnikaid n?uandjale (tabel 1.4.8). L?htekohaks on teadmine, et vastuseis muutustele on loomulik, kuigi tegelikult patsient tahab muutuda. Igasugus-tel muutustel on oma hind. Arst saab harjutada vastuseisu avastamist ja suunata patsiendi m?tisklema oma poolt- ja vastuargumentide ?le ilma oma arvamust peale surumata. Sellist suhtumist nimetatakse vastuseisuga kaasa mine-miseks – arst v?ldib patsiendiga vaidlusse laskumist. Muudatustest r??kimine, muutustejutu esilekutsumine on vestlus, kus arst proovib patsiendis teadlikult esile kut-suda muudatustele keskendunud avaldusi. Selliste avalduste sisu v?ib olla tahe v?i soov muutuda (motivatsioon), see, kuidas muutus v?iks toimuda (l?henemisviisid), millal see toimub (otsused) v?i usk selle tegemisse (usk enda hakkama saamisse). Selliste avalduste l?hem uurimine, tulgu need siis spontaanselt v?i vastusena avatud k?simustele, on v?ga t?h-tis viis, kuidas patsienti kaasata. Kasutatavad vestlustehni-kad on kokku v?etud tabelis 1.4.9. Eesm?rk on panna klient Joonis 1.4.2. Muutuste ts?kkel, mis p?hineb Prochaska ja Di’Clementese teoorial muutumise protsessist. 83 Osa 1. Esmatasand r??kima enda muutmisest kui millestki reaalsest. M?te on selles, et patsiendi enda v?lja?tlemised m?jutavad teda oluli-selt enam kui arsti soovitus midagi teha. Negatiivseid avaldusi, mis sisaldavad probleemi v?henda-mist („See ei ole tegelikult nii suur probleem, kui arvatakse“), ratsionaliseerimist („Ma oleksin l?petanud, kui nad poleks nii palju naaksunud“) v?i tagasiv?tmist („Ma olen tegelikult otsustanud, aga mitte praegu“), uuritakse samuti, soovita-valt osana tasakaalustatud t??tamisest ambivalentsusega. Sellised v?lja?tlemised v?ivad siiski m?juda motivatsiooni v?hendavalt ja neile ei tohiks vestluse k?igus liiga palju ruumi anda, pigem peaks liikuma edasi v?imaliku muutuse poole. Erinevate muutumise meetodite ?leselt kehtivad m?ned liht-sad rusikareeglid. ? Tunne huvi patsiendi eluolukorra ja kohustuste vastu. ? N?ita, et usud patsiendi v?imesse elus uusi valikuid teha. ? Austa patsiendi valikuid ja aktsepteeri, et millegi muut-mine on keeruline. ? S?nasta oma s?num positiivselt (selgita, mis on tervislik toitumine, selle asemel et n?idata keelusilti). ? N?ita, et usud oma s?numisse. ? S?nasta oma s?num konkreetselt (?ra r??gi enda liiguta-misest, vaid uuri v?lja konkreetsed tegevused, mis pat-siendile meeldivad). ? S?nasta oma s?num lihtsal viisil ja anna patsiendile v?i-malus valida (kui suitsetamise l?petamine ei ole reaalne, v?ib f??siline aktiivsus ja/v?i toitumise muutmine olla talle t?htsad ja reaalsemad). ? Asenda surmt?sidus huumoriga ja pea meeles, et patsient vastutab oma valikute eest ise. Tervisealasest infost ja motivatsioonist oma elustiili muuta r??gitakse ka peat?kis 5.1. Terviseriskidest teavitamine, tervete tervisekontroll ja reisimeditsiin Tabel 1.4.8. Arsti ?lesanded ja fookus muutumise protsessi erinevates staadiumites. Muutumise staadium Arsti ?lesanded Kaalumise eelne Kontakti ja usalduse saavutamine. Patsiendile kohandatud info jagamine. Kaalumine Avatud k?simused, mis toovad v?lja muutuste poolt- ja vastuargumendid. Muutusejutu esilekutsumine. Motivatsiooni suurendamine. Vastuseisuga kaasa minemine. Osutada l?hele tegeliku elu ja soovitud elu vahel. Skaalade kasutamine. Varasemate ?nnestumiskogemuste kasutamine (tabel 1.4.9). Ettevalmistused Planeerimine, kokku leppimine. See faas peab olema l?hike, maksimaalselt ?he kuu pikkune. Tegutsemisfaas Abivajaduse v?ljaselgitamine. Kinnitamine ja toetamine. Tagasilanguste ennetamine. Tagasil??gid ei ole tagasilangused. S?ilitusfaas Tavaliselt 6 kuud p?rast tegutsemisfaasi. J?tkuv julgustamine, toetamine ja huvi ?les n?itamine. Tagasilangused Tagasilangused on tavalised. K?iki kogemusi saab kasutada j?rgmise muudatuste tegemise ?nnestumiseks. Selgitada v?lja, kas uued katsed tuleksid hetkel k?ne alla. Tabel 1.4.9. Motiveeriv intervjuu: muudatustest r??kimine. Tehnika Kirjeldus ja n?ited Lihtne peegeldus Korda p?hisisu, kutsu ?les p?hjendama. P: „Ma pean ennast liigutama!“ A: „Te tahate rohkem trenni teha.“ Keeruline peegeldus Korda p?hisisu ja lisa t?lgendus, millele patsient saab toetuda v?i mida kohandada. P: „Mu passiivsus hirmutab mind!“ A: „Kardate, et teie passiivsus kahjustab teie tervist.“ Kokkuv?te Korda k?ige t?htsamat. S?venda ja anna ruumi anal??sile. A: „Te muretsete, et teie passiivsus kahjustab teie tervist, ja m?tlete, et v?iksite ses suhtes midagi ette v?tta. „ Kompleksne peegel-dus (peegelduse teine pool on suunatud muutusele) Selgitab v?lja dilemma p?hjuse ja annab energiat ambivalentsust edaspidi uurida. A: „Kuigi teil esineb aktiivsuse korral valusid, soovite rohkem trenni teha.“ Otsuste tasakaal Tehke 2 x 2 tabel, kus kirjeldatakse muutuste poolt- ja vastuargumendid ning vanal viisil j?tkamise poolt- ja vastuargumendid. Skaalade kasutamine Palu patsiendil oma muudatuste tegemise olulisust ja enesekindlust hinnata. A: „Kui t?htis on teie jaoks muudatuse tegemine skaalal 0-st kuni 10-ni?“ A: „Kui t?en?oline on, et te midagi muudate, skaalal 0-st kuni 10-ni?“ Kui tulemus on „3“: „Te ?tlesite „3“, mitte „0“ v?i „1“. ?hes?naga, see on teie jaoks m?nev?rra oluline. Mis muudab selle teie jaoks oluliseks?“ Ja p?rast vastuse kuulamist: „Mida oleks vaja, et hindaksite seda hindega „5“?“ 84 Osa 1. Esmatasand teine tegur. M?ni elavneb, kui teda kuulatakse: Little’i teh-tud uurimus (1997) n?itas, et valus kurk leevenes paremini r?hmas, kus arst oli kaardistanud patsientide mured viisil, millega nad rahul olid, kui r?hmas, kes sai standardravi ja standardk?sitlust. Kaeblevad ja agressiivsed patsiendid Selliseid patsiente tuleb kohelda osavalt. Agressiivsus ja kaeb-lemine tulenevad tihti sellest, et varem on patsient tundnud ennast t?rjutuna, teda pole v?etud t?siselt v?i siis on teda solvatud. Mida rohkem inimese k?itumine h?lbib normist, seda suurem on v?imalus, et ta on kogenud palju l??asaamisi ja t?rjumisi. Kui arst saab sellest aru ja k?itub lugupidavalt, v?ib see olla patsiendile suureks abiks. Kinnitada, et arst saab patsiendi kannatustest aru, on t?htis. ?elda, et „See v?is olla kohutavalt raske“, v?ib tuua lahenduse edaspidisesse tegutsemisse. Ebam?istlikult k?itu-vad patsiendid v?ivad loomulikult arstil n-? kopsu ?le maksa ajada, kuid samaga vastamine annab harva h?id tulemusi. ?rritumine varjutaks meditsiinilisi otsustusi ja kaalutlusi. Kui arstil ?nnestub n?ha agressiivsuse taga haavatavust, depressiooni v?i k?hklusi, n?eb ta ka seda, et see on osa meditsiinialasest v?ljakutsest, mitte isiklik r?nnak. Sageli on patsiendi agressiivsuse taga ka t?sine hirm v?i mure, mis m?nikord on ka p?hjendatud. Marta Muri tuleb valvearsti juurde oma 14-kuuse pojaga. Ta on n?udlik ja agressiivne, kurdab, et perearst oli t?rjuv ja leidis, et lapsel ei ole midagi t?sist viga. Ta oli valvearstiga ka telefoni teel ?hendust v?tnud ja tundis, et ?de oli t?rjuv ja halvustav. N??d tuleb ta koos lapsega ja n?uab viivi-tamatuid uuringuid, muidu esitab ta kaebuse. Ta peaaegu karjub: „Kas te ei saa aru, et poiss on raskelt haige?“ Tema k?itumine on ebas?mpaatne ja h?iriv. Arst ?rritub, kuid teeb professionaalse l?bivaatuse. Laps paistab olevat t?siselt kurnatud. Haiglas diagnoositakse tal endokardiit. ?elda v?lja, et arst peab olukorda keeruliseks, provotseeri-vaks v?i kurnavaks, v?ib konfliktiolukorras aidata paremini m?ista, viia isegi lahenduse leidmiseni. Arst v?ib paluda patsiendil kirjeldada oma olukorda ning anda siis oma vaatepunkti ja k?sida, kas patsient peab v?imalikuks ?hise keele leidmist. Arst peaks v?ljendama ennast ettevaatlikult, n?itama ?les tahet m?ista ja keskenduma konkreetsele olu-korrale, mitte kasutama teise inimese kohta k?ivaid v?ljen-dusi. K?ll aga v?ib n?iteks lause „Minu hinnangul ei ole praegu vaja midagi muud teha, aga ma saan aru, et te pole rahul. Kas me v?iksime sellest r??kida?“ muuta olukorra kergemini k?sitletavaks. Pidurdamatult jutukad patsiendid M?nikord v?ib kohata patsiente, kellel paistab olevat l?putu r??kimisvajadus. Nad hakkavad m?nest s?mptomist detail-selt r??kima, vahetavad siis teemat, r??givad millestki muust Toivo Toon (48) on abielus ja tal on kaks teismelist last. Ta on noorest peale suitsetanud, tal on ainevahetuss?ndroom ja k?rge s?damehaiguste risk. Kaks aastat tagasi suri ta vend s?dameinfarkti. Arstile teeb meele-h?rmi, et Toon ei muuda oma eluviise isegi p?rast venna surma. Patsien-dil on suitsetamise l?petamise suhtes v?ga vastakaid tundeid. Arst k?sib, kas nad v?iksid ?heskoos uurida muudatuste strateegiaid, ja respekteerib seda, et patsient otsustab, kas muutused toimuvad v?i ei. Toonile antakse aega s?nastada, mida ta ise oma elustiilist arvab, ja ta v?ib valida, mil-lele ta tahab panustada. Ta ei ole veel valmis suitsetamist l?petama. Nad lepivad kokku, et mees paneb kirja suitsetamise l?petamise ja f??silise aktiivsuse poolt- ja vastuargumendid j?rgmiseks korraks, mis on kahe n?dala p?rast. Muudatustealane n?ustamine v?ib t?hendada kaasa aitamist sellele, et klient hakkab kaaluma, kas muudatus peaks ?ldse aset leidma. Muudatused on protsess, mis enamikul juhtu-del v?tab aega ja n?uab kannatlikkust nii patsiendilt kui ka arstilt. Perearstid saavad neid tehnikaid kasutada t?husalt paljudes situatsioonides, n?iteks suitsetamise l?petamisel, kaalu alandamisel ja toitumise muutmisel diabeedi korral. Et selles valdkonnas veelgi osavamaks saada, v?ib arst k?ia kursustel. Valdkonna kohta leidub ka mitu head raamatut. Erilised probleemid ja v?ljakutsed vastuv?tul K?igil perearstidel on patsiente, kellega on nende arvates raske toime tulla. Nad v?ivad olla n?udlikud, kaeblikud v?i agressiivsed, nad v?ivad olla pidurdamatult jutukad v?i ?lem??ra vaiksed. Osa v?ivad olla lipitsevad, manipuleeri-vad v?i ebaausad ning osa on ettearvamatud ja ebausaldus-v??rsed. Kuidas peaks arst sellise arsti-patsiendi suhte raames suhtuma? Teadmine, mida patsient m?tleb, arvab ja soovib Arstid kohtavad inimesi teistest kultuuridest, mille keel, haigustealased teadmised ja ootused arsti suhtes v?ivad olla radikaalselt erinevad sellest, millega meie oleme harjunud. Aga ka meie enda kultuurist p?rit inimeste teadmised inim-kehast, bakteritest ja viirustest, ravimite k?rvalm?judest ja sellest, kui kaua lapsel v?ib olla palavik, ilma et ta oleks t?si-selt haige, ja kas tervishoius?steemi tasub usaldada, v?ivad olla v?ga erinevad. Kui inimese maailmapilt on arsti omast t?iesti teist-sugune, ilma et arst seda teaks, on probleemid kerged tekkima. Palju n?udlikke vastuv?tte, nn keerulisi patsiente ja halba koost??d ja j?lgimist saab v?ltida, kui arst tunneb huvi selle vastu, kuidas patsient olukorda ja probleemi kogeb. Mida arvab patsient keha, haiguste ja tervise kohta on selles, kuidas patsient kogeb koost??d arstiga, t?htsam kui ?kski 85 Osa 1. Esmatasand ja veel millestki muust, ja seda vahet pidamata, ilma silm-n?htavalt hindamata, kas arst saab aru v?i kas tal on ?eldust mingit kasu. Sellistel juhtudel v?ib arst tunda, et ta kaotab kontrolli. Ta proovib tihti vahele segada, et kujundada pat-siendi esitlust oma vajadustega sobivamaks. See v?ib olla keeruline. M?nikord v?ib aidata see, kui ?elda patsiendile: „Teie aitamiseks pean ma keskenduma sellele, mis on puht-meditsiiniliselt k?ige t?htsam.“ ?ks alternatiiv, pikaajaline strateegia, on otsustada pat-sient l?puni ?ra kuulata. Respekteerival kuulamisel v?ib sel-lise patsiendi puhul olla raviv m?ju. Kui arstil ei teki ?gedate somaatiliste probleemide kahtlust, v?ib algusfaas minna ?le otse l?pufaasiks, kus arst ?tleb, et aeg on otsas, t?nab saadud info eest ja pakub uut aega. Oodatavalt muudavad vastuv?tud m?ne aja p?rast oma iseloomu ja patsiendiga on v?imalik luua tavaline kahepoolne kontakt, sest on loodud usaldus. Vahepeal on arst ikka abiks olnud, sest ta on n?i-danud ?les hoolimist ja v?hendanud patsiendi muret, et ta t?rjutakse eemale kui keegi rumal v?i jutukas. Gerda Koovi (74) vaevavad k?evalud. R?ntgenuuringul on tuvastatud art-roos. Arst on asja naisele selgitanud ja proovitud on mitut ravi. Patsient tuleb siiski tagasi ja kurdab ja kurdab. M?nikord katkestab ta iseennast, et ?elda: „Aga teil pole ju nagunii kunagi aega mind kuulata!“ ?hel p?eval oli j?rgmine patsient vastuv?tu t?histanud. Arst n?gi, et tal on 40 minutit, ja m?tles, et n??d saab Koov soovitud aja. Arst kuulas vaikides patsiendi l?putut juttu oma valudest. 35 minuti p?rast ta l?petas ja ?tles arstile: „Aga teil pole ju nagunii kunagi aega mind kuulata!“ Siiski, p?rast seda vastuv?ttu paistis ta olevat rohkem rahul j?rgnevate, tavaliste vastuv?t-tudega. Murelikud vanemad Tihti tulevad perearsti vastuv?tule vanemad, kes kardavad, et nende lapsel v?ib midagi t?sist viga olla, kuigi s?mpto-mid ei ole eriti murettekitavad. Sellises olukorras on eesm?rk v?hendada vanemate muret, parandada nende v?imet hiljem hinnata seda, mis v?ib olla t?sine, ja noppida v?lja need pat-siendid, kes vajavad s?vendatud sekkumist v?i haiglaravi. T?htis on anda neile m?ista, et on loomulik, et nad tahtsid kuulda arsti n?uandeid, kui kahtlustasid, et lapsel on midagi viga. Kui vanemad n?evad, et nende otsustusv?imet respek-teeritakse, usaldavad nad arsti kergemini ja aktsepteerivad tema erialast arvamust. Kui arst j?uab p?rast lapse l?bi-vaatamist j?reldusele, et seisund ei ole t?sine, on vanemad enamasti kergendatud ja kuulavad arsti selgitusi ja h?id n?u-andeid selle kohta, mida j?rgmise haigestumise korral j?lgida. Kuidas saada patsient lahkuma? Paljud arstid n?evad iga p?ev vaeva sellega, et vastuv?tud l?hevad ?le aja, kuna nad ei suuda neid ?igel ajal l?petada. Seda esineb, sest alati tekib ootamatuid olukordi, mis n?ua-vad kohest lahendust. Aga ennustatavat hilinemist, mida osatakse ette n?ha, saab v?ltida. P?hireegel on see, et vastu-v?tt tuleb struktureerida mitte vastuv?tu l?pus, vaid juba alguses (eespool 6. funktsioon). Kui arst oletab, et j??b aja-h?tta, ?tleb ta patsiendile vastuv?tu alguses talle etten?htud aja. T?kk aega enne vastuv?tu l?ppu peab arst andma m?rku, et vastuv?tt hakkab l?ppema. Kui arst ei v?ta vastutust ette-antud ajast teavitamise eest, vaid proovib patsienti kabinetist v?lja saada, olles tusane ja t?rjuv, vahtides kella, kirjutades arvutis v?i niheledes toolil, tekib oht ikkagi ?le aja minna ja ka patsienti solvata. Arst vastutab ise selle eest, et ta harjutaks endale sisse stiili, mis sobib ajagraafikuga, nii et inimesed ei raiska oote-ruumis oma aega. Ebavajalikku seltskondlikku vestlust, ?le-liigseid uuringuid ja l?bivaatusi, pikki sissekandeid haigus-lukku v?i jutuajamist jahist v?i kohalikust poliitikast peaks v?ltima, kui selle hinnaks on pidev ?le aja minemine. T?hus ajakasutus eeldab, et arst suudab vastuv?tu osa-deks jagada ja patsiendi m?ne p?eva p?rast tagasi kutsuda. Kui arstil on j?rgmise vaba ajani mitu n?dalat, tuleb t?htsad probleemid lahendada kohe ja ta j??b v?ltimatult ajah?tta, kui patsient tuleb lagedale probleemidega, mida ei anna 15–20 minutiga lahendada. Ebam?istlikud n?udmised Aeg-ajalt esitavad patsiendid n?udmisi, mis ?letavad arsti kutsealaseid otsustusi. N?iteks s?ltlased, kes n?uavad s?ltu-vust tekitavate ravimite retsepte, v?i patsiendid, kes n?ua-vad ?leliigseid uuringuid v?i kahtlaseid haiguslehti. Sellistes olukordades peaks arst proovima patsiendile selgitada, miks ta tema ootustele ei saa vastata. Kui patsient sellest aru ei saa, on arstil igasugune ?igus keelduda, kuigi patsient sellega rahule ei j??. Birgit Paas (20) alustas hiljuti t??d lasteaiakasvataja abina. Ta tuli era-korralisele vastuv?tule ja tahtis haiguslehte. T?? kurnas teda v?ga ja ta ei jaksanud enam. Arst proovis v?lja selgitada, kas j?uetus tulenes mingitest teatud p?hjustest, kuid ei leidnud midagi. Muidu oli Birgiti elus k?ik h?sti. Arst ?tles, et saab aru, et naine on kurnatud, aga see ei ole p?hjus j??da haiguslehele: t??elu on paljude jaoks pingeline ja t??p?evaj?rgne kur-natus on normaalne, eriti kui alustatakse uuel t??kohal. Uni ja f??siline aktiivsus on t?htsad ja inimene peaks oma elu kohandama oma v?ime-tega. Patsient sai uue aja m?ni p?ev hiljem, kuid helistas ja teatas, et ei vaja seda. Hiljem on naine harva haiguslehel olnud. Osa patsiente t?stab oma tuju imetluse, lipitsemise ja s?ltu-vusega. Nad kasutavad arsti oma tugiisikuna kaugelt enam, kui arstiroll tegelikult kohustab. Tihti on tegu isiksuse-h?iretega patsientidega. Selliste patsientide puhul peaks arst hoolikalt hindama, mida ta suudab reaalselt pakkuda, ja selle patsiendile selgeks tegema. Arst ei tohi leppida, et selline patsient h?ivab telefoni v?i kasutab erakorraliseks, v?ljaspool ooteaega vastuv?tuks 30 minutit. Praktikas v?ib see olla keeruline, sest arst tahab tunda ennast ainulaadse ja t?htsana. Samas on tegu parema arstiga, kui ta v?ldib enese ohverdamist manipuleerivatele patsientidele. 86 Osa 1. Esmatasand Puudulikud erialased oskused Tudengid ja v?hem praktiseerinud arstid peavad vastuv?tul tihti probleemiks seda, et neil ei ole t?ielikku erialast ?le-vaadet olukorrast. Kui selline olukord tekib, peaks j??ma rahulikuks, kuulama patsienti t?helepanelikult, et siis l?puks ka mainida, et tal on vaja aega, et end teemaga kurssi viia. Seej?rel v?ib erialasest kirjandusest v?i andmebaasist j?rele vaadata v?i helistada ja k?sida n?u n?iteks m?nelt teiselt ars-tilt. Oma ebakindluse teadlik v?ljan?itamine – ?eldes pide-valt: „Ma ei tea, seda ma ei ole lugenud / ei oska ?elda“ – ei ole aga eriti soodne. Peat?kk 1.7 („Mitte kunagi v?lja?ppi-nud v?i valmis“) k?sitleb informatsiooni hankimist perearsti-praksises. Patsiendid, kes tulevad vastuv?tule koos ajakirja artikli v?i internetist prinditud materjalidega oma teadaoleva v?i kahtlustatava haiguse kohta, v?ivad tunduda ?hvardavana, seda ka kogenud arstide jaoks. Alati on palju asju, mida ini-mene ei tea. Tavaliselt on m?istlik kiita patsienti selle eest, et ta ennast teemaga kurssi viib, lasta tal r??kida, mis teda tegelikult huvitab ja mida ta tahab, et arst konkreetselt teeks v?i millesse s?veneks. Arst v?ib paluda aega j?rgmise vastu-v?tuni, et asja kohta l?hemalt lugeda. Enamasti ei ?okeeri inimesi ?ldse see, et arstil on erialastes teadmistes l?nki, kuid sisser?ndajatel, kelle kultuuris on arst suur autoriteet, v?ib seda olla siiski raske aktsepteerida. Paljud patsiendid on p?rast vastuv?ttu meditsiini-tudengiga v?i arst-residendiga v?ga rahul. P?hjus v?ib olla p?hendumuses, entusiasmis ja tundes, et ollakse arstiga v?rd-sel pulgal, et patsienti kuulatakse ja uuritakse p?hjalikult. Arstikunst ja tarkus – ?ppimine kogemustest ?sjal?petanud arstil puuduvad kogemused ja ta on alles oma ?ppeprotsessi alguses. Siiski on tal oma patsientide ja erialaste v?ljakutsete ees t?ielik vastutus. Kui kogenematu arst ei saa hoolikat juhendamist ja tuge, vallandab ebakind-lus h?lpsasti ebaotstarbeka k?itumise. Pingutused paista v?lja kompetentsena v?ivad v?tta nii palju t?helepanu, et arst unustab patsiendi perspektiivi, ja tekib oht, et ta paistab mittehuvitatud v?i ?lbena. Teine kaitsemehhanism on teha vaevustele ja s?mptomitele keskendunult liigseid uuringuid. Kolmas l?ks on patsiendi probleemidesse sedav?rd sisse elada, et neist saavad ka arsti probleemid. Kas on m?tteviise, mis v?iksid v?hendada ohtu nendesse l?ksudesse langeda? Kas probleem vajab lahendamist? V?rskel perearstil v?ivad olla liialdatud ettekujutused sellest, mida patsient oma arstilt n?uab ja ootab. Kui patsient mai-nib mingit probleemi, tunneb arst kohe, et ta vastutab selle lahendamise eest. Kuid enamasti patsiendid teavad, et arst ei saa n-? parandada kulunud kaelal?lisid, lahendada leina, konflikte t??l v?i rasket lapsep?lve. Arstist v?ib olla m?rkimisv??rset abi ka siis, kui tege-likud olud ei muutu. M?nikord k?sivad patsiendid: „Miks te, arstid, aru ei saa, et teid vajatakse k?ige rohkem siis, kui te enam midagi teha ei saa?“ Abi v?ib seisneda selles, et arsti ja patsiendi vaheline vestlus muudab tegelike tingimuste t?hendust, nii et olukorda ei ole enam vaja n?ha nii tume-dates toonides ja lootusetuna. Asi pole mitte selles, milline on inimese olukord, vaid selles, kuidas ta seda hindab. Hai-guse ja kaotuse l?imimine oma ellu on protsess. Parandama peab patsiendi ajalugu, ?tleb m?ni. Tekkima peavad uued arusaamad ja uus kontekst, nii et patsient peaks oma elu j?lle m?ttekaks. Siis on tervis teatud m?ttes taastunud ning uutes raamides. Tervisel on kehaline m??de, aga see h?lmab ka inimese v?imet kogeda m?testatud eksistentsi emotsionaal-sel, inimestevahelisel ja vaimsel tasandil. See t?hendab, et ka raskelt haigetel v?i surevatel inimestel v?ib olla suhteliselt heaks hinnatud tervis. Kui arst seda tunnistab ja pakub oma abi probleemide ja selle v?ljaselgitamisel, milliseid abiv?imalusi on olemas ning peab samas patsiendi reaktsiooni m?istetavaks ja m?ist-likuks –, siis on juba v?ga palju head tehtud. M?istmine, et empaatiline kuulamine on alati t?htis ja m?nikord t?iesti piisav, kujutab endast suurt sammu kindlustunde poole ravija rollis. Andres Alla (81) kurtis, et ei tunne ennast tervena. Tal olid valud vasakul rinnas, seljavalud ja raske magada. Ta eitas millegi p?rast muretsemist. Arst uuris teda ilma midagi erilist leidmata ja k?sis, kui suurel m??ral valud ja ebameeldivused tema igap?evaelu h?irivad. Andres ?tles, et suudab valudega elada, aga et ta m?tleb palju sellele, mis neid v?ib p?h-justada. Arst k?sis, kas ta on siiski millegi p?rast mures. Siis r??kis Alla, et aasta varem opereeriti tal nahav?hk. Nahaarst oli ?elnud talle, et tegemist on mitteohtliku nahav?higa. Patsient h?benes, et ta seda ei uskunud, aga ta ei suutnud aru saada, kuidas saab v?hk olla mitte ohtlik. Kui tal tekkisid valud rinnas ja seljas, m?tles ta, et v?ib-olla on v?hk levima hakanud. Probleem lahenes, kui arst selgitas, mis asi on basalioom. Arsti tunded Patsientidega vestlemine ?ratab arstis siiski alati tundeid. Tugevad tunded m?jutavad arsti otsustusv?imet ja tegut-semisvalikuid. Perearstil on vaja m?ista, et hinnangud, mille arstile annavad patsient ja tema omaksed, ei pruugi ?elda eriti midagi arsti enda, vaid pigem patsiendi ja tema olukorra kohta. Kui perearst tuleb kokkulepitust tund aega hiljem naise juurde, kes samal ?htul leidis oma mehe sur-nult vannist, ja teda kostitatakse vihaste s??distustega kaas-tunde puudumise kohta, peab arst aru saama, et naise viha-purskel on teised p?hjused kui see, et arst tegi midagi valesti. Adekvaatne vastus v?iks olla: „Ma saan aru, et see pidi teie jaoks kohutav olema!“ Arst ei tohiks n?iteks ?elda: „Te peate aru saama, et mul oli t??l palju teha!“ Arsti enda emotsionaalseid reaktsioone m?jutavad m?nikord s?gavad v?ljakujunenud mustrid ja varasemad kogemused. Arst peaks proovima aru saada, miks ta reagee-rib teatud olukordades sellisel viisil. Oma tugevuste ja n?r- 87 Osa 1. Esmatasand kuste tundmine h?lbustab arstirolliga seotud ?lesannetega hakkama saamist. M?ned patsiendid on olukorras, mida arst ise on kunagi l?bi elanud. V?ib tunduda ahvatlev r??kida enda kogemus-test lootuses, et see aitab patsienti. Mainida isale, et arstil endal on samavanused lapsed, loob peaaegu alati hea kon-takti. Kuid tuleb ette vaadata, et t?helepanu ei liiguks pat-siendilt arstile. Teatud juhtudel v?ivad arsti kogemused olla patsiendile otseselt abiks, aga see n?uab ettevaatlikust ja enne nende kasutamist tuleks asi hoolikalt l?bi m?elda. Sofi Sein (39) oli v?ga masendunud, sest ?ks lastest pidi p?rast mehest lahutamist mehe juurde kolima. Naisarst, kes oli sama asja l?bi elanud, otsustas p?rast hoolikat kaalumist sellest patsiendile r??kida. Mitu aastat hiljem r??kis patsient, et koges seda suure toena. Talle tegi h?bi, et ei olnud saanud vanemlikke ?iguseid, ta v?rdsustas seda halb ema olemi-sega. See, et arst oli olnud samas olukorras, aitas h?bi- ja s??tundest ?le saada ja motiveeris teda kasutama oma energiat lapsega heade suhete loomiseks. Kui arst laseb teiste kurbuse endale ligi, nagu oleks tegu pere v?i l?hedaste s?pradega, tekib suur oht l?bi p?leda v?i muutuda k??niliseks. H?davajalik on hoida teatud dis-tantsi patsientide kogemustega. Samal ajal peab arst pidevalt arendama edasi oma oskust patsiendi olukorda sisse elada ja kaasa tunda. Keegi ei leia teed selles pealtn?ha dilemmas ilma kogemata, et m?nikord l?heb ta liiga l?hedale ja saab k?rvetada v?i j??b liiga kaugele ja muutub k?lmaks. Selli-sed kogemused on vajalikud arsti isikliku kasvamise jaoks ja neid esineb ikka ja j?lle. Need peaksid vallandama enese-anal??si ja uute strateegiate otsimise, mitte allaandmise v?i liialdatud enesekriitika. Elukestev ?pe Kliinilises vestluses on piiramatult palju v?imalusi. Arst ei saa kunagi v?lja?ppinuks, tal on harva igav ja ta v?ib oma patsientidele v?ga palju t?hendada. Uudishimulikkus kliini-lise vestluse v?imaluste vastu muudab patsientidega kohtu-mise t??ks, kus on pidevalt ruumi muutustele, arengule ja paremaks muutumisele. Kursustel ja isikliku juhendamise ja supervisiooni r?h-mades osaleda on kasulik. Rollim?ngud annavad tihti h?id ?ppetunde, muuhulgas seet?ttu, et siis saab kogu olukorra p?rast tagasiside ja ettepanekute saamist kohe ?mber m?n-gida. Enda vastuv?ttude filmimine on v?ga ?petlik, kas siis ?ksi v?i v?ikeses kollektiivis. Kolleegide praksiste k?lasta-mist saab kasutada strateegiate ja kogemuste anal??simiseks. M?ne aja p?rast kliinilise vestluse heast valdamisest saadav tasu on r??m selle ?le, et saab inimestele abiks olla, samuti t?iesti eriline patsiendipoolne usaldus, mis v?ib tek-kida, kui suhtlus sujub. H?sti l?biviidud vestlus on patsien-dile tugev ravim ja p?hjatu rahuloluallikas arsti t??s. Rasked teadaanded Kurva teate edastamine patsiendile ei ole lihtne ega hakka seda kunagi olema. Tegu v?ib olla v?hi, kroonilise haiguse v?i lapsega, kellel on t?sine haigus. On normaalne, et arst tunneb ennast enne selliseid vestlusi ja selliste vestluste ajal ebakindlalt. Rusikareegel ?tleb, et patsienti peaks ette hoia-tama, et midagi halba on tulemas, nii et ta saab veidi ette valmistuda. Seda saab teha t?sise pilgu ja h??lega ja kasuta-des s?nu nagu „kahjuks ei ole mul teile k?ige paremaid uudi-seid“, millele j?rgneb vaikus, mis annab patsiendile v?ima-luse reageerida. Siis v?ib arst teate ettevaatlikult v?lja ?elda. Halba prognoosi ei ole vaja esile t?sta – inimesed m?tlevad isegi k?ige halvema stsenaariumi peale. Arstilt vajavad nad tuge ja abi lootuse ja v?imaluste n?gemiseks. Patsiendi jaoks on t?htis piisava aja olemasolu. Samal ajal peab arst meeles pidama, et inimesed on erinevad. Osa soo-vib vaikust ja lohutavat k?tt, teised t?pset infot uuringutest ja prognoosist, samas kui kolmandad tahavad minna koju perega r??kima. T?sise s?numi saamine vallandab ena-mikes h?iritud seisundi, milles hirm, viha, ?okk, uskumatus, eitamine, s??, lootus, kahtlused ja l?bir??kimised esinevad enam-v?hem korraga kiiresti vaheldudes. Perearst peaks n?i-tama ?les osav?tlikkust ja kohalolekut ning proovima v?lja selgitada, mida patsient vajab. Aja jooksul tunded vaibuvad ja muutuvad v?hem intensiivseks ning patsiendil on lihtsam v?tta vastu infot ja juhiseid. Uus kohtumine m?ne aja p?rast on tihti hea m?te, selleks et r??kida praktilistest asjadest. Piisavalt aega t??p?eva l?pus v?i koduvisiit, kus kohal viibi-vad ka omaksed, on n?ited headest viisidest sellise olukorra k?sitlemise jaoks. Arst ei tohiks ?elda asju, mis v?tavad inimeselt lootuse. Lootus ei ole seotud mitte ainult eluprognoosiga, vaid sisal-dab ka v?imalust saada arstiga kontakti, kogeda hoolitsust v?i osaleda perekondlikel ?ritustel. Pinnapealne rahusta-mine („Nonoh, k?ll k?ik l?heb h?sti ...“) teeb asja ?ldiselt ainult hullemaks. Patsient peab saama vajalikku infot, aga otsustava t?htsusega on viis, kuidas seda anda. M?nikord on ?igem k?sida patsiendilt otse, kas ta tahab kuulda k?iki detaile v?i ainult ?levaadet diagnoosist v?i kas ta soovib, et arst r??giks kellegi teisega, n?iteks m?ne pereliikmega. Neid k?simusi v?ib olla vajalik korrata mitmel vastuv?tul, sest patsient ei m?leta arsti ?eldud asju, kui teda valdasid ?revus ja k?hklus. T?nis Teen (63) saab teada, et tal on neeruv?hi metastaasid l?lisambas p?rast viit tervelt elatud aastat. Kiiritusravi j?rel on ta seisund ?sna hea. Viimastel aastatel on tal ravitud ka h?pertensiooni ja ta k?sib onkoloogilt, kas ta peaks j?tkama verer?huraviga. Arst vastab, et vaevalt on see vajalik, eriti kuna verer?huravi v?hendab haigusriski ainult pikas perspektiivis. Teen kogeb ?eldut v?ga traumaatilisena. Arsti otsene vihje sellele, et tal ei ole kaua elada j??nud, v?tab talt lootuse ja elur??mu. See peat?kk r??gib diagnostilise tegevuse m?ningatest ise-?rasustest perearstipraksises, pannes erilist r?hku kliinilis-epidemioloogilisele m?tlemisele. Peat?kk v?tab kokku tead-mised ja oskused, mis on vajalikud diagnoosimise protsessis just peremeditsiinis. Paljud k?esoleva peat?ki pealkirjad kehtivad samade m?istete kohta, mida hiljem raamatus kasutatakse, r??kides muuhulgas p??rdumise p?hjustest, s?mptomitest ja seisunditest. Seet?ttu on selle peat?ki n?ol tegu ka sissejuhatusega k?esoleva ?piku ?lesehitusse. Tavaliselt r??gitakse ?pikutes haigustest viisil, mis ei sobi diagnostilise m?tlemisega. Lugejale esitatakse tihti p?hjalikke ja tihti sorteerimata nimekirju s?mptomitest, v?imalikest leidudest ja laboriproovidest, mis v?ivad olla ebanormaalsed, ja palju diferentsiaaldiagnoose. Aitamaks tudengeid ja ?ppe-j?ude oleme selles raamatus teadlikult h?lbustanud diagnos-tilise m?tlemise harjutamist ?ppimise ajal. Et saada oskuslikuks diagnoosijaks esmatasandil, on seda ja ka teisi ?pikuid lugedes ning ?ppeolukordades kasulik m?elda seisundite ja haiguste puhul l?bi j?rgmised k?si-mused. ? Kui tavaline on see seisund? (Vaata hilisemat teavet levi-muse ja uuringueelse t?en?osuse kohta.) ? Millised on selle seisundi tavalisimad s?mptomid, mida patsient kirjeldab? (Vaata teavet tundlikkuse kohta.) ? Millised teised tavalised seisundid v?ivad samasuguseid s?mptomeid p?hjustada? (Vaata hilisemat teavet spetsiifi-lisuse kohta.) ? Kui t?en?oline on diagnoos p?rast anamneesi ja l?bi-vaatust? (Vaata hiljem uuringuj?rgset t?en?osust, ennus-tavat v??rtust ja t?en?osuse m??ra.) ? Milline on lisauuringute optimaalne j?rjekord ja nende tegemise aeg? (Vaata hilisemat teavet rule-in ja rule-out kohta.) Mis on diagnoos? Diagnoos v?ib sageli ?he-kahe s?naga ?elda midagi seisundi v?i haiguse p?hjuse, prognoosi ja soovitusliku ravi kohta. Diagnoosid on koodikeel sisutiheda suhtluse jaoks ja t?pne klassifikatsioon on eelduseks heade uurimis- ja raviotsuste tegemiseks, samuti haiguse leviku, p?hjuste ja patof?sio-loogia m??ratlemise jaoks. Lisaks annab diagnoos ?iguse saada tervishoiuteenuseid, m??rab vaevused ja s?mptomid. See v?ib teatud m??ral seada ka raamid sellele, mida aktsep-teeritakse normaalsena ja mida mitte. Enamiku inimeste, ametiv?imude ja tervishoiut??ta-jate seas valitseb tavaliselt suur ?ksmeel selles, milliseid inimesi v?ib defineerida haigeteks, ning enamasti m?is-tetakse seda maailma duaalsena: inimene on kas haige v?i terve. Meditsiini?pikuid lugedes v?ib ka tunduda, nagu oleks haiguste defineerimine ja klassifitseerimine v?ga selge. Kuid m?ned n?ited n?itavad, et haiguste defineerimise alus on v?ga varieeruv. ? Patoloogilis-anatoomilised haiguskolded ja muutused on selliste haiguste defineerimise aluseks nagu v?hk ja ts?liaakia. ? F?sioloogiliste v?i metaboolsete h?irete alusel defineeri-takse haigusi nagu s?damepuudulikkus ja diabeet. ? P?hjusliku seose alusel defineeritakse haigusi nagu tuberkuloos, gripp ja pernitsioosne aneemia. ? Talitlush?ired on seisundite, nagu k?hukinnisus ja kur-tus, defineerimise aluseks. ? S?mptomite ja kliiniliste leidude alusel defineeritakse kliinilisi s?ndroome ja haigusi nagu artriit, depressioon, migreen ja mitmed nahahaigused. ? Enim kasutatavad diagnooside klassifikatsioonis?stee-mid aktsepteerivad t?nap?eval juba puhtaid s?mptomi-p?hiseid diagnoose, nagu k?huvalu, s?gelus ja noktuuria. Seega on t?nap?eva meditsiin loobunud klassikalisest ette-kujutusest, et diagnoos peab p?hinema t?endatavatel muu-tustel ja objektiivsetel leidudel. N??d kasutatakse „suhtelist“ haiguse m?istet, mida ei m??ra mitte ainult arstiteadus, vaid ka subjektiivsed s?mptomid, talitush?ired, ?hiskonna n?udmised ja vajadused ning sotsiaalsed aspektid. Selline haiguse m??ratlus on koosk?las patsiendikeskse kliinilise k?sit_lusega, mille kohta saate samuti lugeda k?esolevast ?pikust. Ilma nn objektiivsete leidudeta diagnoosid ei kehti mitte ainult ps??hiliste vaevuste ja valuseisundite korral, vaid ka paljud tavalised haigused on sel viisil piiritletud. Paljudel juhtudel ka ei ole objektiivsed diagnostilised kriteeriumid rakendatavad tavalises kliinilises diagnosti-kas, n?iteks v?ib tuua s?damelihase biopsia m?okardiidi korral v?i muudatused ajus Alzheimeri t?ve korral. Siis peab kasutama t??definitsioone v?i looma kriteeriumid, mis kirjeldavad diagnoosi v?imalikult kindlalt. Teistel juhtudel ei ole olemas kuldseid standardeid, mis kindlalt „t?endak-sid“ diagnoosi. Sellised n?ited on depressioon, migreen ja fibrom?algia. Nendel juhtudel defineeritakse haigus kriteeriumide loendi abil. Sugugi mitte k?ik haigused ja seisundid pole selgelt defi-neeritud. Osadel juhtudel annavad ?pikud ainult klassika-liste juhtumite kirjelduse. M?ningate seisundite kohta on 1.5. Diagnoosimise protsess Autor: Steinar Hunsk?r, kaasautorid Per Hjortdahl (klassifikatsioonis?steemid) ja Knut Arne Holtedahl (v?hidiagnostika) 1.5. Diagnoosimise protsess 89 Osa 1. Esmatasand erinevaid definitsioone ja kriteeriumeid. Sellel v?ivad olla t?sised tagaj?rjed, sest patsientidel, kelle haigust k?sitletakse erinevate kriteeriumite j?rgi, v?ivad olla erinevad prognoo-sid ja erinev reaktsioon ravile. Lisaks v?ib patsiendi jaoks olla frustreeriv saada ?helt arstilt ?hel definitsioonil p?hi-nev diagnoos ja teiselt hoopis teisel definitsioonil p?hinev diagnoos. Ka diagnostiline kindlus ja haiguse esinemine v?ivad olu-liselt varieeruda. M?ned n?ited probleemide illustreeri-miseks on toodud allpool. ? ?ks Kanadas tehtud ja 1879 vanurit h?lmanud uuring kasutas kuut erinevat enimlevinud seniilsusdementsuse klassifikatsioonis?steemi. 3,1% klassifitseeriti dement-seks RHK-10 s?steemi j?rgi, 13,7% DSM-IV s?steemi j?rgi ja 29,1% DSM-III s?steemi j?rgi. Nendel erinevustel on suured tagaj?rjed dementsuse ravile ja ravitulemuste t?lgendamisele. ? S?dameinfarkti uute, troponiini m??tmisel p?hinevate diagnostiliste kriteeriumide juurutamisel tuli v?lja, et olenevalt sellest, milline troponiinitaseme piirv??rtus m??ratakse, suureneb infarkti esinemine 30–70%, prog-noos on t?en?oliselt palju parem ja palju rohkematele pakutakse ravimeid. Kuid ravimite m?ju ei pruugi „uute“ patsientide seas olla sama, seda tuleb eraldi uurida pika-ajaliste uuringute k?igus. Ja palju rohkem inimesi koges uute kriteeriumide t?ttu t??elus takistusi, kuna neil oli raskusi autojuhiloa v?i kindlustuse saamisega. ? ?ha enam avaldatakse survet defineerida riskifaktoreid ja s?mptomeid haigustena, seda teevad nii neid uurivad arstid kui ka teadlased, samuti ravimit??stus. Mada-lamad piirv??rtused v?i v?hemate kriteeriumide t?it-mine toob kaasa rohkem patsiente ja kliente ning seega suurema uurimise, ravi ja kontrolli vajaduse. N?ited on k?rge verer?hk, rasedusdiabeet (erinevad definitsioonid annavad 3000 kuni 12 000 juhtumit aastas), ?liaktiivne p?is (s?mptom v?i haigus?) ja v?henenud luutihedus (riskitegur v?i haigus?). Surve kuulutada haigeks roh-kem inimesi ja ?ha uusi haigusi defineerida on inglise keeles saanud omaette nimetuse: disease mongering ehk haiguste turustamine. P?hjalikumalt arutatakse selle ?le peat?kis 6.1. Terve, haige v?i riskir?hmas? ? Kui haiguse defineerimise kuldstandard ei ole kliiniliselt kasutatav ja diagnoos p?hineb teatud hulgal kriteeriu-midel, toob diagnoosi panemiseks vajalike kriteeriumide v?hendamine kaasa olulisi muudatusi: haigust p?devate patsientide hulk kasvab, s?testatud kriteeriumite tund-likkus kasvab, spetsiifilisus v?heneb ja valepositiivse diagnoosiga inimeste osakaal kasvab. Seega ei ole haigused ja diagnoosid nii ?het?henduslikud, nagu paljud on ehk arvanud ja lootnud. T?mmata tuleb piirid, mis toimivad tavalises kliinilises tegevuses. Diagnoos ei ole t?htis mitte ainult diagnostika, ravi ja prognoosi jaoks, vaid peab takistama ka tarbetut meditsiinistumist ja olema aktsepteeritav sotsiaalses ja kultuurilises kontekstis. Klassifikatsioonis?steemid Esmatasandi arstiabis on klassifikatsioonis?steemid vaja-likud ?hetaoliste andmete kogumiseks. Sellisel s?steemil on mitu eesm?rki. ? Enda perearstikeskuses aitavad konkreetsed klassifikat-sioonis?steemid koguda andmeid perearstikeskuse sta-tistiliste eesm?rkide jaoks (saada s?steemne ?levaade praksise profiilist ja tegevustest) v?i selleks, et tegeleda s?stemaatilise kvaliteedi parandamisega (lk 67). ? Suhtlus teiste tervishoiu osapooltega s?ltub m?lema-poolselt m?istetavast koodikeelest. Nii muutub info-vahetus tervishoiut??tajate, arstide ja patsientide vahel oluliselt lihtsamaks. Alles siis, kui andmed standardi-seeritakse ?ldaktsepteeritud kokkulepete j?rgi, on neil sama t?hendus ka teiste jaoks. N?ited on arstit?endid, haiguslehed, saatekirjad, retseptid jt. ? Peremeditsiini teadus- ja arendust?? n?uab klassifikat-sioonis?steeme, mis mitte ainult ei v?imalda regist-reerida diagnoose, vaid ka patsientide vaevuseid ja s?mp-tomeid, nende p?hjuseid p??rduda tervishoiuasutuse poole ja diagnostilise protsessi teisi elemente. Maailma vanimad ja enim kasutatavad diagnoosi klassi-fikatsioonis?steemid on Rahvusvaheline Haiguste Klassi-fikatsioon RHK (International Classification of Diseases, ICD). Selle omanik on Maailma Tervishoiuorganisatsioon. RHK-st on praegu kasutusel selle 10. versioon. See p?hineb biomeditsiinilisel arusaamal haigustest ja on v?ga detailne, sisaldades ?le 15 000 diagnoosi. RHK-10 kasutatakse k?igis Eesti haiglates ja perearstikeskustes ja selle alusel toimib ka tegevusp?hine rahastamiss?steem. RHK-10 kasutamiseks vajalik diagnostiline t?psus on nii suur, et tavaliselt on see h?sti saavutatav ainult haiglates. Esmatasandi arstiabis on aga arstide kohatavad seisundid tihti l?hiajalised, need on m??duvad ja sageli ei ole vajalik ka diagnostilist protsessi t?iesti l?puni viia. ?htlasi n?evad perearstid haigusi tihti nende varajases faasis, kui patsient saab ravi s?mptomite p?hjal ja kus diagnoosi t?psustumine v?ib tulla alles oluliselt hiljem, m?nikord ka kuude m??dudes. Uuringud on n?ida-nud, et 25–50% perearstipraksise patsientidest ei saa mitte kunagi etioloogilist v?i anatoomilist diagnoosi. Sel juhul v?ib s?mptomip?hine diagnoos olla praktilisem ning v?ga paljudes riikides on esmatasandi arstiabis kasutatav eraldi klassifikatsioonis?steem. Rahvusvaheline esmatasandi klassifikatsioonis?steem (ICPC) 1970ndatel hakkas r?hm perearste v?lja t??tama esma-tasandi arstiabi klassifikatsioonis?steemi. S?steem sai nimeks International Classification of Primary Care (ICPC) ja n??dseks on kasutusel selle teine versioon. ICPC omanik ja arendaja on maailma perearste ?hendav organisatsioon WONCA. 90 Osa 1. Esmatasand ICPC-2 sisaldab palju v?hem koode ja seda on palju liht-sam kasutada kui RHK-d. ?htlasi annab ICPC v?imaluse registreerida mitut t??pi andmeid: ? tavalisimad diagnoosid ja haigused, millega perearst kokku puutub; ? miks patsient arsti poole p??rdub (p??rdumise p?hjus); ? patsiendi esitatud terviseprobleem (s?mptomid); ? mida arst patsiendiga vastuv?tu jooksul teeb (meetmed, kliiniline protsess). Eestis pole ICPC kasutusele v?etud. ICPC-d ei kasuta ka k?ikide P?hjamaade perearstid. K?ik Norra perearstipraksise andmebaasis?steemid kasutavad ICPC-d diagnoosimis- ja registreerimisalusena. Taanis kasutas 2006. aastal ICPC-d 70% perearstidest, kohustuslikuks muutus see 2012. aastal. Rootsis kasutatakse RHK-10 ja Soomes kasutavad ICPC-d ?ksikud. ICPC, mis on p?him?tteliselt anatoomilise orientat-siooniga, on ?les ehitatud kahele teljele (joonis 1.5.1). Horisontaaltelg on jaotatud 17 peat?kiks. On ?ks ?ld-peat?kk, 14 elundipeat?kki, ?ks ps??hiliste probleemide ja ?ks sotsiaalsete probleemide jaoks. Igale peat?kile on antud t?hekood, kus osa t?hti j??b paremini meelde ingliskeelse elundis?steemi esit?he j?rgi. Vertikaaltelg on jaotatud 7 komponendiks ehk osaks, millest iga?hel on mitu alar?hma. Igale positsioonile on antud kahekohaline arvkood 01-st 99-ni. ICPC-kood koosneb seega ?hest t?hest ja kahest numbrist, s?steem on nn t?htnumbriline. ? Komponent 1 sisaldab s?mptomeid ja vaevusi, millega patsient arsti juurde tuleb, ja neid s?mptomdiagnoose, mida perearst enamasti kasutab. See komponent sisaldab valusid, hirmu v?hi ees, hirmu teiste haiguste ja v?he-nenud f??silise, ps??hilise v?i sotsiaalse funktsioneeri-misv?ime ees. Arvkoodid ulatuvad igas peat?kis 01-st 29-ni. Komponent 1-s on ?htekokku ligi 350 koodi. ? Komponent 2 katab diagnostilised, skriining- ja enne-tavad meetmed, „soovib tervisekontrolli“, „tuleb vere-proovi andma“ v?i „vajab hepatiidi vaktsiini“. ? Komponent 3 h?lmab ravimeid, ravi ja teisi raviv?tteid, „vajab uut retsepti“, „iseloomustust“ v?i „tuli kipsi eemal-dama“. ? Komponent 4 h?lmab proovide tulemusi, n?iteks kui patsient tuleb saama v?i arutama varem tehtud proovide vastuseid, „soovib uriiniproovi vastuseid“ v?i „tahab teada, mida soolestiku r?ntgen?lesv?te n?itas“. ? Komponent 5 on m?eldud administratiivsete tingi-muste jaoks, n?iteks kui arsti poole p??rdumise p?hjus tuleneb muust kui patsiendist endast, kui patsient soovib „terviset?endit“ v?i „t?endit juhilubade“ jaoks. ? Komponent 6 h?lmab suunamisi teiste tervishoiut??tajate juurde, n?iteks suunamine f?sioterapeudile, eriarstile, polikliinikusse v?i haiglasse. ? Komponent 7 sisaldab klassikalisi diagnoose ja haigusi ning on oma pea 400 ?hikuga ICD-10 enam kui 15 000 ?ksuse ehk diagnoosi „kontsentraat“. Arvkoodid ulatuvad 70-st 99-ni. Ainult 30 v?imaliku diagnoosikoodiga igas peat?kis pannakse erilist r?hku nendele seisunditele, mida perearstipraksises v?ib sageli n?ha, teised ja harul-dasemad seisundid on koondatud lisakategooriatesse. N?iteks L88 sisaldab nii reumatoidartriiti kui ka Behterevi t?be, S99 nii seniilset keratoosi kui ka Lichen planus’t. Komponente 2–6 nimetatakse meetmeteks ja koodid on seotud arsti tegevustega v?i sellega, mis vastuv?tule tulema ajendas. Arvkoodid ulatuvad 30-st 69-ni ja on samad k?iki-des peat?kkides. Siis n?itab t?ht ?ra, mis elundis?steemiga on tegu. N?iteks artriidi kontrolli k?igus tehtud settereakt-siooni anal??si kood on L34, samas kui sama proov kopsu-p?letiku kontrollimisel on koodiga R34. ICPC kasutamine praktikas Enne ICPC klassifikatsiooni kasutamist tuleb otsustada, millise peat?ki (elunds?steemi) alla terviseprobleem kuu-lub. Kui tegu on ?ldise probleemiga nagu palavik, on tegu peat?kiga A, ?revus v?i depressioon kuuluvad peat?kki P ja ?leminekueavaevused peat?kki X. Seej?rel tuleb hinnata, mida tuleks registreerida. Selleks v?ib olla ? p??rdumise p?hjus, ? s?mptom, ? uuringud, ? ?ks v?i mitu raviv?tet, ? diagnoosid. Selle p?hjal valitakse ?ige komponent. Iga komponendi raames tuleb otsida kood, mis kirjeldab toimunut k?ige paremini. ?ldise k?huvaluga p??rdunud patsient klassifit-seeritakse D01-na. Patsient, kes tuleb sooviga saada rohkem verer?huravimit, klassifitseeritakse K50-na ja emakav?lise rasedusega naine W80-na. Peremeditsiinilistel vastuv?ttudel puudutatakse tihti rohkem terviseprobleeme, m?nikord viit kuni k?mmet. Lisanduvad erinevad v?tted. Kas arst peaks k?ik need koodid registreerima, s?ltub registreerimise eesm?rgist, kuid tavaks on registreerida ?ks p?hidiagnoos ja ?ks v?i mitu k?rval-diagnoosi. Ulatuslik meetmete registreerimine on tavaliselt vajalik ainult eriprojektide raames piiratud perioodil. ICPC-2 sisaldab kaasamis- ja v?listamiskriteeriumeid peaaegu k?ikide ?hikute jaoks komponentides 1 ja 7. Neid kasutades on registreerimine ?hem?ttelisem ja v?hendab kodeerimiserinevusi arstide vahel. Teatud m??ral takistab see ka valesti kodeerimist. Diagnooside kaasamiskriteeriu-mid ei ole samad mis definitsioonid. Isegi kui need ei ole vastuolus diagnooside tavaliste kriteeriumidega, on need saanud perearstipraksisega kohandatud „kontsentreeritud ja soovitusliku kuju“ ja nende ?le ei pruugi valitseda ?ldist kokkulepet. See v?ib olla probleem haiglate ja eriarstide vahelises suhtluses ja kujutada endast suurt probleemi ka siis, kui kaasamiskriteeriumeid kasutatakse uurimist??des. Tegelikult on ICPC s?steem, kus erinevad klassifikat-sioonid on koondatud tervikuks. ICPC erinevaid osi 91 Osa 1. Esmatasand KOMPONENDID (I–VII) (arvkoodid) PEAT?KID ?ld-seisundid Seisundid elunds?steemides Ps??hika-h?ired ja k?itumis-raskused Sotsiaalsed probleemid B Veri ja vereloomeelundid D Seedeelundid F Silm H K?rv K S?da ja vereringe L Lihas-luukond N N?rvis?steem R Kopsud ja hingamisteed S Nahk T Hormoons?steem, ainevahetus ja toitumine U Neerud ja kuseteed W Rasedus ja s?nnitus X Naissuguelundid (kaasa arvatud rinnad) Y Meessuguelundid A B D F H K L N R S T U W X Y P Z I S?mptomid ja vaevused (01–29) II–VI Meetmed (30–69) Diagnostilised ja ennetavad meetmed Ravimid, ravi ja teised raviv?tted Proovide tulemused Administratiivsed meetmed Suunamised ja teised p??rdumise p?hjused VII Diagnoosid ja haigused (70–99) Joonis 1.5.1. International Classification for Primary Care (ICPC) skemaatiline struktuur. 92 Osa 1. Esmatasand kasutatakse erinevatel eesm?rkidel. Kui eesm?rk on kasu-tada arsti haigusdiagnoosi, n?iteks kindlustusfirma jaoks, kasutatakse peamiselt peat?kke A kuni Y, aga mitte peat?kki Z. Eelistatud on komponent 7, aga ka komponenti 1 v?ib sel eesm?rgil kasutada. Kui eesm?rk on registreerida arsti tege-vus tema enda praksises v?i v?rrelda praksiste profiile, on loogiline kasutada k?iki peat?kke ja k?iki osi. Kui on soov n?ha, kuidas s?mptomid arenevad aja jooksul erinevateks seisunditeks v?i haigusteks, v?ib kasutada k?iki peat?kke, kuid fookuses on komponendid 1 ja 7. K?esolevas ?pikus esitatakse paljudes peat?kkides hai-guste ja haigusseisundite, s?mptomite ning p??rdumiste p?hjuste alast statistikat, mis p?hineb Norra perearstide poolt Haigekassale esitatud arvetel. Neid lugedes ja t?lgen-dades tuleb arvesse v?tta ka m?ningat ebakindlust, mis v?ib esineda seoses p?hjuste ja diagnooside m??ratlemisega. Peremeditsiinilised diagnostilised oskused Diagnostiline t?? perearstipraksises tuleks organiseerida nii, et see oleks kulut?hus ja m?ttekas. Perearsti t??tamise viis on seotud tema ?lesannetega ning organisatoorsete, tehnoloogi-liste ja majanduslike piirangutega. Osa diagnostilisi t??v?t-teid on perearstipraksises t?htsad ja t?husad (peat?kk 1.3. Peremeditsiini tegevusvaldkonnad ja t??v?tted). Selleks et olla hea esmatasandi arst, on oluline neid t??v?tteid tunda ja aktiivselt kasutada. Diagnostika ei ole aga omaette eesm?rk, vaid vahend, mis aitab haiged ?les leida, neid aidata ning terved hoida tervetena. Absoluutset kindlust saab saavutada harva ja seda peaks harva ka taotlema, perearsti ?lesanne on enamasti v?hendada ebakindlus vastuv?etavale tasemele. Kliinilis-epidemioloogilised oskused S?mptomite, kaebuste, laborianal??side ja keerukate diag-nostiliste meetodite kombineerimine ei anna sugugi alati kindlaid diagnoose. Meditsiinilised otsused p?hinevad enam-v?hem t?en?olistel diagnoosidel ja uusi meetmeid (edasine diagnostika v?i ravi) hakatakse rakendama siis, kui saavutatud on piisav kindlus j?rgmise (ja parema) tegut-semisvaliku p?hjendamiseks. Seep?rast peaks t?nap?eva perearst tundma p?hilisi kliinilis-epidemioloogilisi m?isteid (tabel 1.5.1) ja neid kasutama, kui probleemiasetus selleks sobib. Diagnostiline t?? ?ksikpatsiendiga peaks p?hinema otsustusteoorial ja t?en?osushinnangutel. Kuid kohtumisel patsiendiga peaks j??ma ruumi ka intuitsioonile ja loovusele. K?eolevas raamatus proovitakse s?stemaatiliselt anda infot testide ja anal??side omaduste kohta, kuid tihti puu-dub populatsioonip?hiselt hea t?endus nende tundlikkuse ja spetsiifilisuse kohta, mis on just perearstit??s olulise t?hendusega. Arst peaks oma tegutsemisvalikute aluseks kasutama t?en?osuse hindamist (probability testing). Arst peaks hindama olukorda n?iteks nii, et Hans Hanseni valudel rinnas on 50%-line t?en?osus tuleneda koronaar-t?vest, 40% m?algiast jne. Need arvud tulenevad vanuse- ja soospetsiifilistest uuringutest. Kuid ?ksikpatsiendi puhul tuleb hinnata ja esmalt v?listada, kas valud rinnas tulenevad s?damehaigusest v?i mitte. Arutades asja patsiendiga, tuleb diagnostilist ebakindlust esitleda ja tegutsemisvalikuid selgitada maal?hedasel ja veidi matemaatilisel viisil, nii et patsient aktsepteerib ja m?istab arsti m?tte- ja t??viisi. Esinemine ja arsti poole p??rdumine Rahvastiku kui ka arsti poole p??rdujate epidemioloogilise olukorra tundmine loob esmase aluse kliinilis-epidemio-loogilisele m?tteviisile diagnostilises protsessis. T?psus-tavaid anal??se ja teste tuleb kasutada ja nende tulemusi t?lgendada olenevalt seisundi l?hte t?en?osusest populat-sioonis, mida patsient esindab. Arsti poole p??rdumine ise v?ljendab olulist muutust haiguse t?en?osuses. Isegi „t?siste“ s?mptomite korral, nagu valud rinnas, veri uriinis jms, on uuringutega selgunud, et vaid v?hemus p??rdub arsti poole, kuid arsti poole p??rdu-jatel on enamasti suurem risk olla haiged kui neil, kes arsti poole ei p??rdu. Seega m?ngib selliste hinnangute puhul suurimat rolli s?mptomi esinemise tavalevimus. Teadmisi ja t?en?osuseid haiguste levimuse ja avaldumise kohta, mis p?hineksid perearstipraksise patsientide andmetel, on tege-likkuses k?llaltki v?he. Seet?ttu peab arst t?iendama epide-mioloogiliste teadmiste aluseid kogemustega omaenda kliini-lisest praktikast ja teadmistega oma kohalikust kogukonnast. Sellised teadmised v?ivad olla n?iteks j?rgmised. ? Kas hetkel on gripiepideemia? ? Kas viimasel ajal on lasteaedades olnud palju impetiigoga lapsi? ? Kas piirkonnas elab palju patsiente, kelle sotsiaalne v?i t??alane taust tingib mingite haiguste suurema t?e-n?osuse? ? Kas on n?iteks teada, et m?nd kohalikku suurt??andjat ?hvardab tegevuse l?petamine (t??v?imetuslehed)? Diagnostiline m?tteviis On fakt, et t?siseid seisundeid esineb perearstipraksises harva. Peaaegu k?ik t?sised seisundid esinevad v?hem kui ?hel vastuv?tul sajast, enamik v?hem kui ?hel vastuv?tul tuhandest ja paljud v?hem kui ?hel vastuv?tul 10 000-st. Kuid on m??t, et see m?jutab suuresti peremeditsiinilise diagnoosimise kindlust. ?nneks on paljusid diagnoose v?imalik panna suure kindlusega (haavad v?i l?ikehaavad nahas, paljud nahahaigused, angiin, ts?stiit). Paljude teiste seisundite korral saab perearst suurendada t?en?osust olu-liselt enne j?rgmist testi lihtsate k?simuste ja lihtsate uurin-gutega. Seej?rel liigutakse madala levimusega, kuid t?sise haiguse h?poteesilt suurema t?en?osusega esineva haiguse 93 Osa 1. Esmatasand poole (n?iteks infarkti v?listamiselt EKG abil lihas-n?rvivalu h?poteesi juurde). Seega on j?rgmise testi uuringueelne t?e-n?osus suurem. Haiguse madalamad levimused ja madalad t?en?osused tekitavad enim probleeme ilma s?mptomiteta isikute s?el-uuringutel ja haigusjuhtude avastamisel (case-finding) isiku-tel, kelle riske saab haigusega vaid n?rgalt seostada. Perearstil peab igas olukorras olema selge, millises kontekstis (ja seega haiguse levimuse t?en?osuses) testimine toimub. ? Kas testitakse ilma s?mptomiteta inimesi? Tihti on haiguse t?en?osus alla 2–5% ja harva ?le 10%. N?ited on verer?hu m??tmine alla 40-aastasel, spiromeetria suitsetavate ?le 60-aastaste meeste seas ja luutiheduse m??tmine k??narvarreluumurruga naisel. ? Kas tegu on proovide v?tmisega kliinilistel n?idustus-tel s?mptomite v?i muude m?rkide t?ttu, mis sobivad kokku m?ne teatud seisundiga? Tavalised t?en?osused on 20–30%, tihti ?le 50%, aga t?siste haiguste kahtluse korral testitakse ka 10–15%-lise t?en?osuse korral. N?i-ted on uriiniproov sagedase ja valuliku urineerimise korral, Las?gue’i test seljavalude korral, mis kiirguvad reitesse ja s??rtesse, v?i suunamine ts?stoskoopiasse vere leidmisel uriinist. N?iteks streptokokkide kiirtesti korral varieerub valeposi-tiivsete vastuste osakaal palju, olenevalt sellest, millised olid testi tegemise l?htekohad. Ka lihtsate proovide, nagu Hb ja SR m??ramine, peaks toimuma p?rast l?htetingimuste kaalumist. Arstide teadmised tundlikkusest ja spetsiifilisusest ning nende kasutamisest diagnostikas on suuresti para-nenud. Sellised ?ppevormid nagu probleemip?hine ?pe ning kliinilis-epidemioloogiliste meetodite ja teadmistep?hise meditsiini ?petamine annavad paremad diagnoosimise ja otsuste langetamise oskused. T?nu nende ainete ?petamisele teavad ja oskavad arstid diagnostika ebakindlust paremini k?sitleda kui varem. Samal ajal n?itavad teadusuuringud, et esineb ka teatud probleeme. ? Arstid ?lehindavad testide ja laboriproovide tulemuste t?htsust v?rreldes patsiendi haiguse anamneesist saadava infoga. ? Paljud ajavad omavahel segi tundlikkuse ja positiivse prognoosiv??rtuse (tabel 1.5.1). Kui mingi teatud s?mp-tomi esinemine on sama tundlikkusega nii haiguse A kui ka B suhtes, peavad paljud seda s?mptomit haiguse A kindlamaks n?itajaks, kuna A on tavalisem kui B ja esineb patsientidel sagedamini. ? Positiivse proovitulemuse t?htsust enamasti ?lehinna-takse, eriti madalate t?en?osuste korral. ? Muutunud t?htsust ei v?eta piisavalt arvesse, n?iteks kui test v?etakse kasutusele „uues“ populatsioonis, kus on palju k?rgem v?i madalam haiguse testieelne t?en?osus. ? Liialdatakse h?sti meelesolevate (erilised v?i haruldased juhtumid) n?htuste levimushinnangutega. ? Arst ?lehindab oma diagnoosimise p?devust ja l?petab diagnoosimise protsessi varakult, ?sna ebat?en?olisel pinnal. ? Suurt t?en?osust peetakse suuremaks ja v?ikest v?ikse-maks, kui absoluutarvud tegelikkuses n?itavad. Osa arstidest arvab, et „matemaatika“ ja arvv??rtuste diag-nostikasse kaasamine muudab asja keerulisemaks. Samas on h?sti t?endatud, et kliinilis-epidemioloogiliste m?istete, algoritmide, t?en?osus- ja otsustuspuude ning riskikalku-laatorite kasutamine v?hendab diagnoosi ja prognoosi eba-kindlust. Perearstid vajavad teadmisi testide omaduste kohta enne nende kasutusele v?tmist ja testid peavad olema l?biproovi-tud olukordades, mis on perearstipraksise jaoks asjakohased. Liiga tihti v?etakse perearstipraksistes testid ilma kriitikata kasutusele p?rast seda, kui need on osutunud kasulikuks haig-lates ja juba haiguse diagnoosi saanud patsientide seas. N?ited PSA test urineerimish?irete korral, GGT alkoholi kuritarvita-mise t?endamiseks ja H. pylori kiirtest d?spepsia korral. Haigusjuhu n?ide Norra perearsti praktikast Steinar Sundel (47) tekkis k?ha ja ta hakkas hingeldama siis, kui ta l?ks reipalt trepist ?les neljandale korrusele. Samuti tundis ta survet ?le kogu rinnakorvi. Samal ajal ei tundnud ta vajadust peatuda, kuid m?rkas, et hingamine oli raskem kui tavaliselt p?rast trepist ?lesminemist. Sunde hakkas muretsema ja otsustas samal p?eval arsti poole p??rduda. M?tteeksperimendina laseme Steinar Sundelil k?ia kahe arsti juures korraga. ?ks on tema perearst, kogenud perearst (PA), kelle vastuv?tt asub l?heduses. Teine on kardioloog (KA), kes t??tab erakliinikus, millel on ambulatoorne vastuv?tt, kuhu patsiendid v?ivad otse p??rduda. Seega on neil kahel arstil erinevad kogemused ja erinev s?dame-haiguste esinemise sagedus oma patsientuuri seas. N?ide p?hineb haiguslool, mis avaldati koos kardioloogi hinnangutega ajakirjas New England Journal of Medicine. ?hele Norra perearstile esitati andmeid samm-sammult ja tema kommentaarid on teksti sisse p?imitud (vt hiljem). Arstid kasutavad tervet rida erinevaid diagnoosimise stra-teegiaid. R??kides selles raamatus p??rdumise p?hjustest, s?mptomitest ja haigustunnustest, arutame pealkirja „Diag-nostiline m?tlemine“ all k?ige t?en?olisemaid seisundeid, t?siseid v?i haruldasi haigusi, millest ei saa m??da vaadata k?rge esinemissageduse v?i t?siduse t?ttu, samuti seisun-deid, mis j??vad tihti kahe silma vahele. Samuti antakse n?u optimaalse diagnostilise strateegia kohta. H?poteetilis-deduktiivne meetod on perearstipraktikas oluline meetod. Arst koostab sel juhul v?ga kiiresti peas nimekirja h?poteetilistest diagnooside v?imalustest. Sellele j?rgneb anamneesi, kliinilise l?bivaatuse ja lisauuringute s?stemaatiline kasutamine, et seda nimekirja l?hendada. T?pse diagnoosimise v?ti peitub v?imes s?mptomite v?i leidude alusel muuta m?ned nimekirjas olevad diagnoosid nii v?het?en?oliseks, et need v?ib nimekirjast eemaldada. Meetod on tugevalt seotud teadliku v?i ka mitteteadliku otsustuspuuga, kus iga uus infokild tekitab uue haiguste 94 Osa 1. Esmatasand Tabel 1.5.1. P?hilised kliinilis-epidemioloogilised m?isted, mida perearst peaks teadma ja oskama kasutada. M?istet „test“ v?ib kasutada nii anam-nestilise k?simuse, kliinilise l?bivaatuse kui ka laborianal??si kohta. M?istet „terved“ kasutatakse siinkohal nende kohta, kellel ei ole konkreetset uuritavat seisundit v?i haigust. M?isted Definitsioonid ja selgitused Levimus Haigusjuhtude esinemine kindlaksm??ratud populatsioonis kindlal ajahetkel (esinemissagedus) Esmasjuhtude esinemine Uute haigusjuhtude arv teatud populatsioonis teatud perioodil, n?iteks ?he aasta jooksul T?psus (reliaablus) Juhusliku vea suurus hinnangus. Suur t?psus on siis, kui testil on v?ike juhuslik m??tmisviga ja tulemustel on v?hene mitmekesisus nii kordade kui ka uuringute vahel Kehtivus (valiidsus) Metoodika v?i anal??si t?psus, millega metoodika m??dab seda, mida ta on m??ratud m??tma. Kirjeldatakse m?istetega tundlikkus, spetsiifilisus ja t?psus. ? Tundlikkus v?ljendab seda, kui suure osa haigetest test tuvastab (positiivse testiga haigete arv haigete koguarvust). V??rtus s?ltub (enamasti) levimusest. ? Spetsiifilisus v?ljendab seda, kui suurel osal tervetest on normaalne testi tulemus (negatiivse testiga tervete arv tervete koguarvust). V??rtus s?ltub (tavaliselt) levimusest. ? T?psus (accuracy) on ?igesti klassifitseeritute osakaal ((?P + ?N) / k?ik). ?igepositiivsed (?P) Korrektselt haigeks klassifitseeritud haigete arv Valepositiivsed (VP) Ekslikult haigeks klassifitseeritud tervete arv ?igenegatiivsed (?N) Korrektselt terveks klassifitseeritud tervete arv Valenegatiivsed (VN) Ekslikult terveks klassifitseeritud haigete arv Positiivne prognoosiv??rtus (PPV) T?en?osus, et diagnostilise testiga positiivse tulemuse saanud patsiendil on uuritav haigus. S?ltub testi tundlikkusest, spetsiifilisusest ja haiguse levimusest. Sama tundlikkuse ja spetsiifilisuse korral muutub v??rtus levimuse muutudes. Negatiivne prognoosiv??rtus (NPV) T?en?osus, et negatiivse diagnostilise testi tulemuse saanud inimesel ei ole uuritavat haigust. S?ltub testi tundlikkusest, spetsiifilisusest ja uuritava haiguse levimusest. Positiivse testi t?en?osuse m??r (LR+) Haige inimese positiivse testi v?imalus v?rreldes terve inimesega (positiivne likelihood-ratio, LR+) (tundlikkus / (1 – spetsiifilisus)) Negatiivse testi t?en?osuse m??r (LR–) Haige inimese negatiivse testi v?imalus v?rreldes terve inimesega (negatiivne likelihood-ratio, LR–) ((1 – tundlikkus) / spetsiifilisus) Testieelne t?en?osus Haiguse t?en?osus enne testi tegemist (= levimus) Testij?rgne t?en?osus Haiguse t?en?osus p?rast testi tegemist (= positiivne ennustusv??rtus) Kasu Testi tulemuse teadmise kliiniline kasutegur (nii patsiendi kui ka arsti jaoks) (ingl pay off) esinemise t?en?osuse jaotuse ja m??rab ?ra j?rgmise testi kasutamise, kuni on j?utud m?istliku diagnostilise kindlu-seni. Seega r?hutab see v?ga t?htsat aspekti igasuguse diag-nostika juures: arstid peavad saama hakkama teatud diag-nostilise ebakindlusega. Anamneesi, kliinilise l?bivaatuse, lisauuringute, prooviravi ja aja kasutamise eesm?rk on v?hendada ebakindlust piisaval m??ral, et leida diagnoos, mis v?iks seletada patsiendi vaevusi ja olla kasuks edas-pidise ravi planeerimisel. Kui v?ike see ebakindlus peab olema, on v?ga erinev, oleneb arsti ja patsiendi tolerantsist, seisundi t?sidusest ja v?imaliku ravi eelistest ja t?sistustest. Uuringud n?itavad, et perearstid ja ka teised arstid kasutavad soovitud kindluse piiride kindlaks m??ramiseks tervet m?is-tust koos sobivate meditsiinialaste teadmistega. Suhteliselt mitteohtliku seisundi korral, nagu ?ge tonsilliit v?i ts?stiit, piisab ravi alustamiseks umbes 60–75%-lisest kindlusest. Kui t?en?osus on alla 10%, l?petab enamik arstidest edasised uuringud ja rahustab patsienti, kuid palub tal tagasi tulla, kui s?mptomid ei taandu v?i kui nende iseloom muutub. T?siste seisundite korral, nagu v?hi kahtlus, p??dleb arst v?ga suure kindluse poole enne operatsiooni, kemoteraapiat v?i kiiri-tusravi. Ent kui kasu (patsiendile) diagnoosi panemisest on suur, peaks isegi diagnoosi madal positiivne ennustusv??r-tus viima edasiste uuringuteni. Seep?rast peaks arst m??-rama lisaanal??se (nt SR) vanurite kaela- ja ?laj?ikuse kor-ral (polymyalgia rheumatica), kuulatlema s?dant stenokardia korral (klapirikked) ja suunama ts?stoskoopiasse makros-koopilise hematuuria korral (p?iev?hk), kuigi seisundi t?e-n?osus on madal. See on m?iste „punane lipp“ sisseviimise taust, mida kasutatakse hoiatus- v?i h?ires?mptomite kohta paljude seisundite uurimisel. 95 Osa 1. Esmatasand Haiguste „?ratundmine“, nn haigusmustrite ?ratund-mine, on t?htis valdkondades, kus arstil on suur kogemus ja kus s?mptomid v?i m?rgid on v?ga spetsiifilised. H?po-teesi edasine testimine on enamasti ebavajalik. N?ited sellis-test haigustest perearstipraktikast v?ivad olla Herpes zoster, Downi s?ndroom, Parkinsoni t?bi ja allergiline konjunktiviit. Diagnoosimise t?psus s?ltub pigem arsti erialasest p?de-vusest kui kasutatavast diagnoosimise meetodist. Kuid „eks-perdid“ kasutavad mustrite ?ratundmist rohkem kui teised ja testivad spetsiifilisi h?poteese v?hem, eriti lihtsamate ja tuntumate probleemide korral. Selle oht seisneb selles, et kuna diagnostilist probleemi siiski ei lahendata, on sellistel diagnoosijatel keerulisem genereerida uusi h?poteese, liht-sam valesti t?lgendada uut infot ning lihtsam mitte kasutada testide omadusi ?igesti. T?ielik objektiivne l?bivaatus on klassikaline h?poteesist s?ltumatu uurimise taktika meditsiini?pingutes ja eriti sage uurimisviis sisehaiguste erialadel. Perearstipraktikas on see meetod vajalik vaid harva ja k?esolev raamat kirjeldab v?i-malikult suurel m??ral, millised spetsiifilised elundkonda-dega seotud uuringud on vajalikud teatud kindlatel juhtudel. Austraalia ?ldmeditsiini professor John Murtagh on oma ?pikus kirjeldanud peremeditsiinilise diagnostilise m?tteviisi mudelit nimega „kindel diagnostiline strateegia“. Mudeli kasutamine eeldab, et arst suudab korrektsel ja s?ste-maatilisel viisil vastata viiele s?mptomite v?i patsiendi prob-leemiga seotud k?simusele. Murtaghi viis k?simust on j?rgmised. ? Millised on k?ige t?en?olisemad diagnoosid antud hetkel antud patsiendil? ? Milliseid t?siseid seisundeid ei tohi t?helepanuta j?tta (vastab „punaste lippude“ otsimisele)? ? Millised seisundid j?etakse tihti t?helepanuta (l?ksud)? ? Kas patsiendil v?ib olla m?ni klassikaline, teisi haigus-pilte imiteeriv seisund? ? Kas patsient proovib edastada hoopis mingit muud infot? T?en?olised diagnoosid torkavad perearstile p?he v?ga kiiresti, tihti m?ne sekundiga ja need p?hinevad meditsiini-alastel ja epidemioloogilistel teadmistel ja kogemustel. See-j?rel kasutatakse tavaliselt h?poteetilis-deduktiivset meetodit. Klassikalist meetodit, kus koostatakse nimekiri diferentsiaal-diagnostilistest diagnoosidest ilma t?en?osustele t?helepanu p??ramata, peaks perearstipraktikas kasutama harva. Haruldased, ent t?sised haigused v?ivad olla kas unu-nenud teadmine v?i j??da lihtsalt kahe silma vahele, sest perearstil on enim kogemusi k?ige sagedasemate seisun-ditega. N?ited sellistest haruldastest, kuid t?sistest haigus-test on kasvajad, m?ned infektsioonid (sepsis, meningiit, epiglotiit, endokardiit), s?damehaigused (infarkt, ar?tmiad) ja enesetapuohuga depressioon. Teiste potentsiaalselt t?siste, kuid krooniliste haiguste korral on perearstil enamasti piisavalt aega, et j?uda diagnoosini sammsammuliste uurin-gutega (n?iteks reumatoidartriit, pernitsioosne aneemia, Behterevi haigus, h?pot?reoos). Samuti arvab Murtagh, et on olemas ka terve rida l?kse tavaliste seisundite kujul, millele perearst tihti unustab s?mptomite p?hjusena m?elda. N?ited on allergiad, seen-nakkused, klimakteerium, migreen, varajane rasedus ja k?hukinnisus. Arsti v?ivad eksitada ka patsiendilt saadud info, tema enda eelarvamused ja ka see, et ta ei haara ?igel hetkel kinni vastuv?tu ajal antavatest juhtl?ngadest. Klassikalised imiteerivad haigused – s??filis ja tuberku-loos – on meil t?nap?eval v?het?en?osed. Kuid on h?sti teada, et on olemas suhteliselt sagedasi seisundeid, mis v?ivad p?hjustada rohkeid ja segadusse ajavaid s?mptomeid ja vaevuseid. Need on kasulik l?bi m?elda siis, kui diagnoosi panemine tundub keeruline. Murtagh ?tleb, et tal on nime-kiri selliste haigustega (vt kast) arstikabineti seinal! Olulised teisi haigusi imiteerivaid seisundid perearsti praktikas: ? depressioon; ? diabeet; ? ravimid ja keemilised ained (k?rvalm?jud, kuritarvi-tamine, alkohol, tubakas v?i narkootikumid); ? aneemia; ? h?pot?reoos ja h?pert?reoos; ? kuseteede p?letikud (eesk?tt eakatel); ? l?lisamba erinevad haigused. Patsientide v?imalikud varjatud huvid on klassikaline v?lja-kutset pakkuv situatsioon perearsti vastuv?ttudel. Teatud s?mptomite esinemist v?ib teadlikult v?i mitteteadlikult kasutada „sissep??supiletina“ arstikabinetti ja arsti juurde. Kuid perearst peaks v?tma p??rdumise p?hjust sellisena, nagu see on, ega saa l?htuda sellest, et patsient tuli mingil muul p?hjusel. Paljud probleemid on lihtsad ja otsekohesed ja neid ei peaks kasutama ps?hhosotsiaalse stressi, riskik?itumise v?i varjatud probleemide otsimiseks. Kui arst on tundlik ning kuulab ja kasutab patsiendikeskset t??stiili, tekib enamasti sobiv hetk, kui patsient v?ib anda teada oma teise, varjul oleva s?numi, juhul kui selline olemas on. Klassikalised n?i-ted varjatud hirmu p?hjustest v?i probleemidest, mis viivad arsti poole p??rdumiseni, on perekonnas esinevad konflik-tid, hiljuti surnud s?ber, v?hi v?i suguhaiguse risk, perekon-nas esinenud s?damehaigused ja alkoholi liigtarvitamise probleemid. N??d l?heme tagasi Steinar Sunde ja kahe arsti hinnan-gute juurde. KA: Esimesena torkab mulle p?he m?okardi isheemia ja s?dame koro-naart?bi, eriti rinnas tuntava surve t?ttu. Ar?tmiaepisoodi ei saa v?lis-tada, eriti kodade virvendus v?ib selliseid s?mptomeid p?hjustada. Kop-suemboolia v?ib p?hjustada hingamisraskusi, samuti on v?imalik sellised haruldased seisundid nagu m?okardiit, perikardiit ja aordi dissektsioon. 96 Osa 1. Esmatasand PA: Patsiendi tervisekaardilt n?en, et Sundel on s?da ja kopsud terved olnud, kuid m?ni aasta tagasi oli tal edukas diski operatsioon. Minu esimesed m?tted olulistest diagnoosidest ja nende uuringueelsest t?e-n?osusest p?rast Sunde haigusepisoodi kirjeldust on kopsu- v?i s?da-mehaigus. Hingamisteede infektsioonil on suhteliselt suur uuringueelne t?en?osus, aga pingutusastmal veelgi k?rgem. Spontaansel pneumotoo-raksil ja kopsuemboolial on ??rmiselt v?ike uuringueelne t?en?osus, aga selle kinnitamine on kasulik. P?rgarterite haigust ei saa v?listada ja nende uuringueelse t?en?osuse saab v?lja selgitada lihtsate k?simustega ris-kifaktorite kohta. Loomulikult leidub veel terve rida haruldasi haigusi, kuid nende p?rast ma praegu ei muretseks. Anamnees ja l?bivaatus Tavaliselt kirjeldavad ?pikud valmis haiguspilte: teisis?nu seda, millised s?mptomid, tunnused ja testide tulemused v?ivad patsiendil haiguse tulemusena esineda. Peremedit-siini ?pik asetab r?hu s?mptomite anal??sile, sest diag-noosiv perearst peab probleemi tihti hoopis teisiti vaatlema: milline on s?mptomi puhul t?en?osus, et see tuleneb haigu-sest, ja millised seisundid on hetkel k?ige olulisema t?hen-dusega? Lisaks peab arst teadma, millistel tunnustel (s?mp-tomid, objektiivse l?bivaatuse leiud v?i proovide tulemused) on k?sitletavate haigusseisundite korral suur tundlikkus v?i spetsiifilisus ja milline on s?mptomite ja haiguste loomulik kulg. Selle eesm?rk on teada, milliseid s?mptomeid ja m?rke saab kasutada seisundi v?listamiseks (rule out) ja millised v?ivad seisundit kinnitada (rule in) soovitud kindlusega, vajadusel tehes ka vajalikke teste ?ksteise j?rel. Olukorras, kus tundlikkus ega spetsiifilisus ei ole eriti suur, nimetatakse seda SnNOut (high sensitivity, negative, rules out) ja SpPIn (high specificity, positive, rules in). ? SnNOut: suure tundlikkusega haigustunnuste korral v?ib seisundi v?listada, kui teatud tunnusm?rk puudub; selle v?ib aga nimekirja alles j?tta, kui see on olemas, n?iteks k?ha kopsup?letiku korral ja Ottawa ankle rule h?ppeliigese murru v?listamiseks. ? SpPIn: suure spetsiifilisusega tunnusm?rkide korral saab seisundi kinnitada, kui samal ajal on esindatud ka suure tundlikkusega tunnusm?rgid, n?iteks meningokoki-sepsise kahtlus petehhiate leiu korral palavikus ja kurna-tud patsiendil ning positiivne CAGE-test alkoholiprob-leemi kahtlusega patsientidel, kellel on tihti vigastusi. On olemas internetilehek?lgi, kus on testide nimekiri, mis on m?eldud rule in ja rule out jaoks. Keeruline on see, et pal-jud testid on kinnitatud patsientide populatsioonides, mis ei ole perearstipraksisele l?hedal. Testitud populatsioonides on eesk?tt haiguse levimused oluliselt suuremad ja patsiendid haigemad kui perearstikeskuses tavap?raselt on. Kliinilises diagnostikas pannakse veelgi enam r?hku positiivse ja negatiivse testi t?en?osuse m??rale (likeli-hood-ratio). Seda on lihtne v?lja arvutada, kui arst teab testi tundlikkust ja spetsiifilisust (tabel 1.5.1). Kui see on teada ja seej?rel arst teab v?i leiab kirjeldatud haiguse testieelse t?en?osuse, saab testij?rgse t?en?osuse v?lja lugeda lihtsalt jooniselt, Fagani nomogrammist (joonis 1.5.2). Nomo-grammid on nn Bayesi valemi taga oleva matemaatilise valemi graafiline v?ljendus. Nii on v?imalik saada kiirelt ?levaade, kui palju testi tulemus m?jutab t?en?osust, et pat-siendil esineb mingi haigus (diagnoos). Rusikareegel on see, et t?en?osusm??rad, mis on suuremad kui 10 v?i v?iksemad kui 0,1, toovad kaasa olulisi ja tihti l?plikke muudatusi testi-eelsetesse ja -j?rgsetesse t?en?osustesse. V??rtused 5–10 ja 0,1–0,2 toovad kaasa m??dukaid muudatusi, samas kui v??r-tused 0,2–5 toovad tavaliselt kaasa haiguse esinemise t?e-n?osuses v?ikesed ja mitteolulised muudatused. Joonis 1.5.2. Fagani nomogramm diagnostiliste testide t?lgendamiseks, mis p?hineb testieelsel t?en?osusel ja t?en?osusm??ral (likelihood-ratio). Testij?rgse t?en?osuse saab v?lja lugeda, t?mmates joone (joonlauaga) l?bi teadaolevate v?i oletatavate testieelse t?en?osuse ja t?en?osus-m??ra v??rtuste. Nomogrammi kasutamise piirangutest r??gitakse teks-tis. Allikas: Fagani „Bayesi valemi nomogramm“ ajakirjas New England Journal of Medicine (1975). Testieelne t?en?osus T?en?osuse m??r Testij?rgne t?en?osus Конец ознакомительного фрагмента. Текст предоставлен ООО «ЛитРес». Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/steinar-hunskar/peremeditsiin/?lfrom=688855901) на ЛитРес. Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.
Наш литературный журнал Лучшее место для размещения своих произведений молодыми авторами, поэтами; для реализации своих творческих идей и для того, чтобы ваши произведения стали популярными и читаемыми. Если вы, неизвестный современный поэт или заинтересованный читатель - Вас ждёт наш литературный журнал.