Enfermedad Cero

Enfermedad Cero Angelo Barbato Angelo Barbato ENFERMEDAD CERO Titulo original: Malattia zero Traducido por: Roberto Rojas Editor: Tektime ENFERMEDAD CERO El nacimiento del modelo colaborativo la salud (Commons). El nacimiento de las redes digitales para la salud (Health Smart Grid Digital). Autor: Angelo Barbato MD [email protected] M?©dico especialista en Higiene y Medicina Preventiva con especializado en Cardiolog?­a. Experto de Sanidad P??blica y Privada. Trabaj?? en la Gerencia Sanitaria de diversas organizaciones Sanitarias Italianas, militares y civiles, ocupando posiciones cl?­nicas, de Direcci??n Sanitaria de Presidio, de hacienda, de Gerencia de informaci??n e ICT. Coordinador de la Mesa T?©cnica ???Enfermedad Cero y Salud Sostenible??? del CETRI-TIRES C?­rculo Europeo de la Tercera Revoluci??n Industrial - Third Industrial Revolution European Society que se inspira en las ideas econ??micas de Jeremy Rifkin. ??NDICE 1. La gesti??n del bienestar y de la salud en el marco ideol??gico de Jeremy Rifkin 11 2. La evoluci??n hist??rica de la asistencia sanitaria 26 2.1 De Hip??crates al descubrimiento de los antibi??ticos 26 2.2 Los sistemas sanitarios: p??blico (Welfare State y Beveridge) y privado (Bismark) 31 (#ulink_c2ca64fa-a19d-5303-92b9-2466d63b6579) 2.3 La met??fora del p?©ndulo 47 (#litres_trial_promo) 2.4 Un nuevo modelo en el horizonte: el Commons de la Salud 51 (#litres_trial_promo) 3. La medicina de iniciativa en el territorio: prevenci??n y la cronicidad. 55 (#litres_trial_promo) 4. El enfermo agudo y la sala de emergencias. 59 (#litres_trial_promo) 5. La prevenci??n 65 (#litres_trial_promo) 5.1 Introducci??n 65 (#litres_trial_promo) 5.2 Los determinantes de la salud 69 (#litres_trial_promo) 5.3 Los determinantes socioecon??micos y la integraci??n socio-asistencial 75 (#litres_trial_promo) 5.4 Estilos de vida 79 (#litres_trial_promo) 5.5 La actividad f?­sica 81 (#litres_trial_promo) 5.6 La prevenci??n de las patolog?­as cr??nico-degenerativas a trav?©s de la forma de comer 89 (#litres_trial_promo) 5.7 Riesgo cardiovascular y oncol??gico 107 (#litres_trial_promo) 5.8 Riesgo psiqui??trico 111 (#litres_trial_promo) 5.9 Riesgo gen?©tico 113 (#litres_trial_promo) 5.10 Riesgo odontol??gico y cero caries 119 (#litres_trial_promo) 6. El paradigma de la comunicaci??n y el Dr. Google 125 (#litres_trial_promo) 7. Las nuevas fronteras de la comunicaci??n en sanidad. 133 (#litres_trial_promo) 7.1 Dispositivos port??tiles y brazaletes fitness. 133 (#litres_trial_promo) 7.2 La telemedicina 139 (#litres_trial_promo) 8. La asistencia sanitaria centrada en el paciente 141 (#litres_trial_promo) 9. La democratizaci??n de la salud 149 (#litres_trial_promo) 10. Las nuevas Community Care en Italia en el p??blico 155 (#litres_trial_promo) 11. La tecnolog?­a digital en la cirug?­a 177 (#litres_trial_promo) 12. El nuevo paradigma de la asistencia sanitaria: el Commons de la Salud y el crowdfunding 181 (#litres_trial_promo) 13. Metas e indicadores de Enfermedad Cero 187 (#litres_trial_promo) 14. De los 3 paradigmas de Rifkin a los 3 paradigmas de Enfermedad Cero. 195 (#litres_trial_promo) PRESENTACI??N El libro surge de la voluntad de los autores de divulgar instrumentos y modelos de transformaci??n de la Asistencia Sanitaria inspirados en la teor?­a de ???Cero Costo Marginal??? de Jeremy Rifkin. El ambicioso intento de hacer accesible y utilizable en un modelo participe de la salud, de la enfermedad y de la cura, responde a la exigencia del ser humano de recuperar la relaci??n consigo mismo y con el mundo que le rodea. Las pol?­ticas ambientales, econ??micas, sociales y tecnol??gicas deben ser orientadas a preservar al hombre y al ambiente en cual vive. Las repercusiones inevitables sobre la salud se volver??n m??s evitables utilizando el nuevo paradigma de la comunicaci??n, a trav?©s de elecciones conscientes y con el apoyo esencial de Internet. El paso de una medicina Jer??rquica Estructurada a una Medicina Capilar y Distributiva, ve al ser humano implicado en el rol responsable de s?­ mismo, y la comunidad orientada a la salud como un punto de llegada, no m??s como un punto de partida y como deber social incluso antes que derecho fundamental. Un cambio visionario, probablemente, pero, para retomar las palabras de nuestra referencia intelectual ???Ya est?? pasando???. Contribuciones Gracias a los siguientes profesionales por sus contribuciones: ??? Bruno Corda, MD M?©dico, especialista en cirug?­a de emergencia y primeros auxilios e Higiene y Medicina Preventiva. Ya M?©dico Familiar, Director del Departamento de Prevenci??n, Director del Servicio de Higiene y Sanidad P??blica. Presidente de la Sociedad Italiana de Higiene-Secci??n Lazio. Diploma y Maestr?­a CORGESAN ed EMMAS en Gesti??n Sanitaria. Mesa T?©cnica ???Enfermedad Cero y Salud Sostenible??? del CETRI-TIRES C?­rculo Europeo de la Tercera Revoluci??n Industrial - Third Industrial Revolution European Society que se inspira en las ideas econ??micas de Jeremy Rifkin. [email protected] Un agradecimiento especial a Bruno Corda por haberme introducido en el pensamiento de Jeremy Rifkin. Angelo Barbato ???Angela Meggiolaro, MD M?©dico especializado en el Departamento de Higiene y Enfermedades Infecciosas de la Sabidur?­a, Universidad de Roma. Experiencia en el campo Epidemiol??gico y Econ??mico Sanitario. Autora de libros de texto y publicaciones cient?­ficas en el campo de la Sanidad P??blica y Medicina del Territorio. Mesa T?©cnica ???Enfermedad Cero y Salud Sostenible??? del CETRI-TIRES C?­rculo Europeo de la Tercera Revoluci??n Industrial - Third Industrial Revolution European Society que se inspira en las ideas econ??micas de Jeremy Rifkin. [email protected] (mailto:[email protected]) ??? Dr. Angelo Consoli Director de la Oficina Europea de Jeremy Rifkin Presidente del CETRI-TIRES (C?­rculo Europeo de la Tercera Revoluci??n Industrial) Co-autor con Livio de Santoli del libro Manifiesto ???Territorio Cero???. ??? Mario Martucci Empresario y editor [email protected] Involucrado desde hace varios lustros en la realizaci??n de proyectos para la energ?­a y la construcci??n sostenible. Promotor del presente texto ???Enfermedad Cero???, el primero de una futura colecci??n de Territorio Cero. En realizaci??n el segundo libro de la colecci??n titulada ???Territorio Cero: del pensamiento a las acciones.??? ??? Francesca Mirabelli, MD, PhD Cardi??logo ASL Roma A [email protected] (mailto:[email protected]) ???Alessandro Anselmo, MD Especialista en Cirug?­a General Ph. D en Fisiopatolog?­a Quir??rgica Ph. D en el trasplante de ??rganos M??ster de segundo nivel en Trasplante de ??rganos En Fellow European Board of Surgery Director M?©dico ??? Cirug?­a de trasplante UOC - Fundaci??n PTV - Roma ??? Antonio Magi, MD M?©dico Cirujano Especialista en Radiolog?­a Director Sanitario del Distrito IV ASL Roma A ??? Dr. Roberto Del Gaudio Entrenador Personal 3?° Nivel federal FIPE CONI y abogado [email protected] ??? Dra. Antonina Fazio Bi??logo-nutricionista especialista en Patolog?­a Cl?­nica [email protected] ??? Dra. Eloisa Fioravanti Graduada en letras y Odontolog?­a [email protected] Prefacio de Angelo Consoli - La Comunidad de la Salud La Tercera Revoluci??n Industrial no s??lo es el cambio de un modelo energ?©tico/econ??mico centralizado y jer??rquico hacia uno distributivo e interactivo. La Tercera Revoluci??n Industrial es tambi?©n sobre todo un cambio de paradigma para la raza humana. Una transici??n hist??rica de un estilo de vida individualista y utilitarista a un estilo de vida biosf?©rico y emp??tico. En una sociedad en la cual el costo marginal de producci??n y distribuci??n de bienes y servicios se acerca cada vez m??s a cero, en el que la informaci??n, los objetos, las ideas, los servicios y las personas viajan a un costo infinitamente menor que hace m??s de cien a?±os y en tiempos inimaginables entonces, la humanidad proviene de una econom?­a de la escasez y definitivamente entra en una econom?­a sostenible de la abundancia en la que la actividad econ??mica se desarrollar?? ya no de acuerdo a las reglas y c??nones de la econom?­a de mercado tradicional basado en la ganancia, sino de acuerdo con las c??nones y est??ndares de una econom?­a social basada en un Commons colaborativo. Jeremy Rifkin describe lucidamente el Commons de la Energ?­a compuesto de millones de prosumidores (uni??n de productores y consumidores) capaces generar casi toda su energ?­a verde a casi cero costo marginal, el Commons de la Log?­stica puede proyectar, imprimir y distribuir bienes y servicios a costos marginales casi nulos, y los Commons de la salud, Educaci??n y cultura pueden garantizar servicios escolares, sanitarios y culturales en las mismas condiciones, o el Commons de la Movilidad para el desplazamiento de los seres humanos, siempre en modos m??s sostenibles, eficientes y econ??micos. Las nuevas generaciones se proyectan m??s all?? del mercado capitalista, m??s all?? de un modelo centralizado, jer??rquico, cerrado, patriarcal, ligado a la propiedad, hacia un modelo distribuido y colaborativo, abierto, transparente, equitativo y comprensivo. Eso es lo que Rifkin llama poder a escala lateral ???Lateral Power???. Los j??venes de hoy, vinculados entre s?­ en el espacio virtual (desde las redes sociales en las que la informaci??n viaja con abundancia y gratuitamente), y en el f?­sico, (de bajos costos inimaginables hace tan s??lo diez a?±os, o las redes de transporte metropolitanas siempre m??s r??pidas y eficientes), ???se est??n deshaciendo r??pidamente de los residuos, v?­nculos culturales y comerciales que desde tiempos inmemoriales por separan el ???m?­o??? del ???tuyo???, en el marco de un sistema capitalista caracterizado por relaciones de propiedad privada, los intercambios de mercado y fronteras nacionales. ???Open Source??? se ha convertido en el mantra de una generaci??n que ve las relaciones de poder de una manera completamente diferente al de sus padres y sus abuelos, que han vivido en un mundo dominado por la geopol?­tica. ???(Cit. Jeremy Rifkin, La sociedad a Costo Marginal Cero, pp. 429-430). En una nueva civilizaci??n emp??tica profundamente integrados en la comunidad de la biosfera, todos los recursos naturales se convierten en patrimonio com??n y su conservaci??n se convierte en la preocupaci??n de cada uno. De igual forma la planificaci??n de los espacios urbanos, industriales o rurales no se puede escapar a esta regla. La construcci??n de grandes plantas industriales y de las redes infraestructurales del tercer milenio y la Tercera Revoluci??n Industrial, por tanto, ya no puede proceder de acuerdo a los c??nones disipativos e insostenibles de la era f??sil en la cual las redes se construyeron sin tener en cuenta los principios de eficiencia y la optimizaci??n de los espacio urbanos y rurales que fueron destripados salvajemente en repetidas ocasiones para la construcci??n de decenas de miles de l?­neas de alta tensi??n, gasoductos, cableductos, acueductos, infraestructura vial, redes electromagn?©ticas y redes de iluminaci??n. En la idea del Commons colaborativo, el Internet de las cosas ofrece nuevas e in?©ditas posibilidades de ???hacer m??s con menos??? (principio de la eficiencia energ?©tica declarado por la Uni??n Europea) explotando las redes existentes enriqueci?©ndolos con nuevas funciones ??tiles para expandir la econom?­a del compartir y de la empat?­a entre los seres humanos. El Commons colaborativo se basa en la idea de que las leyes de la termodin??mica no pueden ser ignoradas, minimizadas, eludidas o violadas. La primera ley de la termodin??mica nos dice claramente que nada se crea ni se destruye, pero todo se transforma. Por lo cual quemar un objeto para cerrar el ciclo de los residuos no significa que haya sido eliminado o liberado, sino que simplemente lo han hecho cambiar de estado pasando del s??lido al gaseoso haci?©ndolo a??n m??s peligroso no s??lo para el ambiente sino tambi?©n para la salud humana. Toda la energ?­a de la Segunda Revoluci??n Industrial se basa en la violaci??n de las leyes de la termodin??mica. La combusti??n como propulsi??n para las turbinas es una locura termodin??mica con consecuencias letales para la salud humana. Por lo tanto, el cambio de paradigma del ciclo f??sil al ciclo solar significa permitir una econom?­a menos productiva de riesgos para la salud humana, y por consiguiente m??s en l?­nea con una pol?­tica de prevenci??n de la enfermedad m??s cerca al objetivo enfermedad cero. La Tercera Revoluci??n Industrial est?? creando una sociedad m??s sana y limpia, una agricultura sin pesticidas y sin organismos modificados gen?©ticamente (OMG), una industria distribuida y no centralizada a emisiones muy reducidas. Al contrario continuar con la l??gica vertical producir?? inevitablemente la poluci??n de la salud por efecto de los contaminantes de la tierra, del agua y de los vertederos hasta el envenenamiento del aire tambi?©n por parte de los incineradores. Pero Rifkin, con su nuevo libro lleva a la reflexi??n de muchos pasos hacia adelante tratando tambi?©n las correlaciones entre el ambiente y la salud, ilumin??ndonos sobre c??mo est?? cambiando la relaci??n m?©dico/paciente en una din??mica de la nueva comunidad de la salud distribuida. Rifkin llega a ?©ste resultado describiendo incluso el ???Commons de la Salud.??? ??Por qu?© no imaginar, adem??s del Commons de la informaci??n, el Commons de la Energ?­a, incluso el Commons de la Salud? Un Commons en el cual las modernas tecnolog?­as de la informaci??n distributiva e interactiva permitan al Dr. Gille Frydman, fundador de la ACOR (Association of Cancer Online Resources) desarrollar un modelo de medicina participativa, donde un ??nico Commons covergen diferentes temas, pacientes, investigadores, m?©dicos, inversores, fabricantes de equipos m?©dicos, terapeutas, casas farmac?©uticas, y profesionales sanitarios, todos comprometidos a colaborar para mejorar la atenci??n al paciente. ???(Rifkin, La Sociedad a Costo Marginal Cero p. 343) No se trata de una hip??tesis alejada y descabellada. PatientsLikeMe una red social de m??s de 200.000 pacientes electr??nicos, trata ya 1.800 enfermedades y entre otras cosas ha desenmascarado la estafa de los f??rmacos hechos a base de carbonato de litio utilizados para la Esclerosis Lateral Amiotr??fica. Un estudio basado en las informaciones recibidas en la red ha permitido demostrar que eran totalmente ineficaces en el tratamiento de la ELA. Esto muestra c??mo el enfoque ???Open Source??? en la investigaci??n m?©dica tambi?©n puede dar resultados importantes, adicionales o complementarios a la investigaci??n propietaria y competitiva en el que los datos se mantienen en una l??gica vertical limitados y secretos. En ning??n sector como en el de la medicina se vuelve tan fundamental disponer de ???big data??? tratados con algoritmos apropiados, de acuerdo con el modelo de crowdsourcing, para identificar los modelos sanitarios a bajo costo marginal y alt?­sima eficacia. En el cap?­tulo ???Cada uno es un m?©dico???, de su ??ltimo libro, Jeremy Rifkin nos recuerda que el Internet ahora cuenta con centenares de Commons Sanitarios Open Source. Rifkin evidencia a continuaci??n que ???todo hace pensar que su n??mero aumentar?? notablemente en los pr??ximos a?±os, cuando en varios pa?­ses el almacenamiento electr??nico de datos sanitarios garantizar??n servicios de soporte m??s fluidos y eficientes al enfermos??¦ La big data que ser?? posible generar en los Estados Unidos como en todos los dem??s pa?­ses, constituir??n un conjunto de informaci??n que, si es explotado oportunamente por un Commons Sanitario Open Source orientado a los pacientes, podr?­a, sin prejuicio a las garant?­as necesarias en materia de confidencialidad, revolucionar el sector de la sanidad??? (Rifkin, Ibid, p. 348) En ?©ste sentido el mensaje lanzado con este trabajo colectivo de m?©dicos sensibles e inteligentes int?©rpretes del mensaje rifkiniano, como la doctora. Angela Meggiolaro, el doctor Bruno Corda y el doctor Angelo Barbato, completan la visi??n de una sociedad a emisiones, residuos y km cero y de una econom?­a a costo marginal cero. La visi??n ???cero??? expresa en el libro-manifiesto Territorio Zero, escrito por m?­ y por el profesor Livio de Santoli, el cual gracias a la contribuci??n de Angelo Barbato, se ha podido comenzar a difundir el concepto de Enfermedad Cero, como un escenario en el que el Internet de las cosas y la Tercera Revoluci??n Industrial permiten desplazarse en el territorio (de hecho)en centro de gravedad asistencial con la necesidad de aumentar la prevenci??n como un??? pilar ???del modelo distribuido de la sanidad en la medicina territorial. La nueva visi??n evidencia como el modelo tradicional basado en el hospital se vuelve ineficaz para el tratamiento de las enfermedades cr??nicas que son cada vez m??s frecuentes a causa de los estilos de vida y de trabajo impuestos por la Segunda Revoluci??n Industrial, y que pueden ser reducidas potenciando el pilar de la prevenci??n. La Telemedicina, la atenci??n a domicilio, la lucha contra las enfermedades cr??nicas, la acci??n de los m?©dicos en el territorio, en las escuelas, en la administraci??n p??blica, y sobre todo hacerse cargo del ciudadano-paciente de una manera proactiva, revolucionar?? cada vez m??s la forma de hacer salud desplazando el centro de gravedad del hospital al territorio. ??ste nuevo modelo sanitario de la Tercera Revoluci??n Industrial, revolucionar?? los paradigmas actuales de la asistencia sanitaria alcanzando resultados extraordinarios y rapid?­simos sobre todo mediante la prevenci??n. El nuevo modelo asistencial es el coraz??n del libro Enfermedad Cero, que nos habla de un posible futuro cuya realizaci??n depende de todos nosotros, a partir de las administraciones p??blicas y las empresas sanitarias, sin olvidar al ciudadano y la fuerza propulsora de agregaci??n de sus redes que conducen m??s r??pidamente hacia un estilo de vida de la biosf?©rico, emp??tico, colaborativo y sostenible en cualquier Comunidad cada vez con mayor Territorio Cero. Angelo Consoli Director de la Oficina Europea de Jeremy Rifkin Presidente del CETRI-TIRES (C?­rculo Europeo de la Tercera Revoluci??n Industrial) Co-autor con Livio de Santoli del libro Manifiesto ???Territorio Cero???. 1 La gesti??n del bienestar y de la salud en el marco ideol??gico de Jeremy Rifkin Bruno Corda, Angelo Barbato Jeremy Rifkin es uno de los economistas m??s notables del mundo que en sus m??s recientes trabajos de investigaci??n reitera que se est?? acercando progresivamente a un nuevo sistema econ??mico que tomar?? el puesto del actual capitalismo. El motor de ?©sta transformaci??n es la revoluci??n digital que est?? permitiendo el Internet de las cosas. En telecomunicaciones el Internet de las Cosas (o m??s bien, Internet de los Objetos o IoT, acr??nimo del ingl?©s Internet of Things) es un neologismo que se refiere a la extensi??n del Internet al mundo de los objetos y de lugares concretos . El Internet de las cosas est?? formado por una red entre el Internet de la energ?­a, el Internet de la comunicaci??n y el Internet de la log?­stica. Rifkin sintetiza su pensamiento econ??mico dentro de los tres paradigmas fundamentales (energ?­a, comunicaci??n y log?­stica) afirmando que al variar la evoluci??n de ?©stos paradigmas el hombre se vuelve protagonista de una nueva revoluci??n industrial. La Primera Revoluci??n Industrial (Alrededor de 1760-1870) fue un proceso de revoluci??n econ??mica o industrializaci??n de la sociedad que de un sistema agr?­cola-artesanal-comercial se convirti?? en un sistema industrial moderno que se caracteriza por el uso generalizado de m??quinas accionadas por energ?­a mec??nica y en la utilizaci??n de nuevas fuentes energ?©ticas inanimadas (como por ejemplo los combustibles f??siles y las m??quinas a vapor), El conjunto favorito de un fuerte componente de innovaci??n tecnol??gica y acompa?±ado de fen??menos de crecimiento, desarrollo econ??mico y profundas modificaciones socio-culturales as?­ como tambi?©n pol?­ticas . ??sta Primera Revoluci??n Industrial se inicia en el sector textil (algod??n), metal??rgico (hierro), y minero (carb??n f??sil). La Segunda Revoluci??n Industrial (alrededor de 1870-1970) se lleva a cabo convencionalmente a partir de 1870 con la introducci??n de la electricidad, de los productos qu?­micos y del petr??leo. La Tercera Revoluci??n Industrial (a partir de 1970) se refiere a los efectos de la introducci??n masiva de la electr??nica, de las telecomunicaciones y la inform??tica en la industria . En los ??ltimos a?±os, una nueva generaci??n de estudiosos y especialistas comenz?? a darse cuenta de que la gesti??n y el control centralizado del comercio est?? dando paso a la producci??n paritaria, distribuida y a escala lateral donde el intercambio de propiedad en el mercado es cada vez menos importante que el acceso a los bienes y servicios compartidos en red con la toma de conciencia de que el verdadero valor econ??mico es cada vez m??s el capital social y menos el capital mercado. El principal resultado ser?? una sociedad m??s equitativa basada en el intercambio y la cooperaci??n entre los ciudadanos as?­ como un modelo econ??mico sostenible y sobre todo tambi?©n desde el punto de vista ambiental. El nuevo paradigma dar?? lugar a un progresivo declive del mercado tal como la conocemos hoy en d?­a y paralelamente a un desarrollo de la econom?­a del compartir (sharing economy), basado en la cooperaci??n del consumidor que al mismo tiempo, tambi?©n se convierte en productor (prosumidor). Es el primer nuevo sistema econ??mico que hace su aparici??n despu?©s del nacimiento del capitalismo y el socialismo desde principios de 1800. Est?? naciendo una econom?­a libre, mixta, en parte capitalista y en parte colaborativa. En 2050 Jeremy Rifkin prev?© que el capitalismo seguir?? ah?­, pero no ser?? el ??nico sistema econ??mico. Los j??venes de hoy comparten todo tipo de cosas, producen y comparten sus videos, su m??sica, sus noticias. Los cursos de formaci??n en l?­nea abiertos y gratuitos hacen todo esto con costos marginales nulos. Si se produce un v?­deo el costo marginal para distribuirlo a un millardo de personas es pr??cticamente igual a cero. Estamos empezando a ver un nuevo sistema econ??mico en el que no s??lo hay productores y consumidores, propietarios y trabajadores, sino tambi?©n prosumidores, es decir millones de personas que acceden a las plataformas del Internet de las Cosas y son capaces de producir, consumir y compartir cualquier servicio virtual: noticias, conocimiento, m??sica, v?­deo, eludiendo a las grandes organizaciones del siglo XX casi a costo marginal cero, o sea gratis, en abundancia y fuera del mercado. Esta es una revoluci??n. ??Qu?© les pasar?? a las Multinacionales? Muchas de ellas grandes y verticales del siglo XX han sido destruidas como ha sucedido, est?? sucediendo y suceder?? en la industria musical y de v?­deo, la edici??n y la televisi??n. Al mismo tiempo, han surgido miles de otras nuevas empresas de la econom?­a del compartir, no s??lo Google, Facebook y Twitter, pero miles de empresas con y sin fines de lucro que est??n construyendo la econom?­a del compartir que permite a los j??venes compartir lo que crean. Es un proceso muy destructivo para la econom?­a de mercado que conocemos hoy pero es s??lo el comienzo de una revoluci??n hacia la democratizaci??n de la vida econ??mica. Alemania est?? liderando esta revoluci??n, e incluso peque?±as naciones como Dinamarca y Costa Rica lo est??n haciendo bien. Alemania est?? a la cabeza en el Internet de la energ?­a con el 27% de la energ?­a producida por el sol y el viento. Ser?? m??s del 35% en 2020 y el 100% en 2040.Los costos de las tecnolog?­as para la producci??n de energ?­a se est??n reduciendo fuertemente como ha sucedido en la industria inform??tica. Un vatio solar costaba 150 d??lares en 1970, hoy cuesta 64 centavos y se reducir?? a 35 dentro de 18 meses. En Alemania, una vez que se pagan los costos de la inversi??n el costo marginal de la energ?­a producida ser?? cercano a cero. El sol y el viento no env?­an ninguna factura a los alemanes. Es gratis. Alemania se encamina hacia un sistema energ?©tico a costo marginal cero que la har?? la econom?­a m??s productiva y eficiente del mundo, con enormes beneficios para sus empresas y sus familias. Tambi?©n China comenz?? a cambiar su pol?­tica energ?©tica con una inversiones a partir de 82 millardos de d??lares desde el 2015 para digitalizar la red el?©ctrica y volverla inteligente. Millones de chinos podr??n producir energ?­a solar y e??lica en su casa y compartirla en la red el?©ctrica nacional. En la ingenier?­a el?©ctrica y de telecomunicaciones una smart grid (red inteligente) es el conjunto de una red de informaci??n y una red de distribuci??n el?©ctrica de una manera tal que permita gestionar la red el?©ctrica en forma ???inteligente???. Precisamente la caracter?­stica ???inteligente??? es destacar en varios aspectos o funcionalidades o en maneras eficiente para la distribuci??n de energ?­a el?©ctrica y para un uso m??s racional de la energ?­a minimizando, al mismo tiempo, eventuales sobrecargas y variaciones de la tensi??n el?©ctrica en torno a su valor nominal . Smart Grid Digital (Red Digital Inteligente) es el concepto que transportado desde la red el?©ctrica, ser?? siempre m??s desarrollado en las conexiones de red inform??tica. Esto significa no s??lo Wi-Fi, banda ancha (broadband) y grandes vol??menes de datos, pero es necesario avanzar hacia la tendencia a digitalizar los tres principales paradigmas del sistema econ??mico: la energ?­a, la comunicaci??n y la log?­stica (incluyendo sistemas de transporte). No existen m??s fronteras virtuales y tampoco naturales ante de los grandes problemas globales como el desarrollo demogr??fico, los recursos alimentarios, la sobreexplotaci??n de los recursos de la tierra, la poluci??n incontrolada del planeta y en consecuencia problemas al l?­mite de la calidad de vida, de habitabilidad, y del equilibrio de la biosfera. Grandes problemas de los cuales comenzamos a ser m??s que conscientes y que ya no podemos posponer o peor ignorar. Mientras tanto, inevitablemente se abre paso una nueva conciencia social globalizada que exige un cambio total de paradigmas. Las relaciones verticales y de poder deber??n dar paso progresivamente a las relaciones de cooperaci??n e intercambio de fuerzas. Empat?­a y asertividad, palabras clave del intercambio y la colaboraci??n, se deben integrar necesariamente a comunidades cerradas narcisistas y conservadoras de cualquier dimensi??n y territorio. Como magistralmente descrito por Jeremy Rifkin la historia ense?±a que cada vez que cambia la energ?­a, la comunicaci??n y la log?­stica, se est?? en los albores de una sustancial revoluci??n econ??mica en todas las sociedades del mundo. Y como siempre ocurre en los grandes cambios es crucial para el futuro de la vida social aprovechar las oportunidades de estos cambios, renovando y adaptando su mundo interior a una nueva visi??n global. Ahora, inevitablemente, la historia del hombre y de la civilizaci??n ha alcanzado una dimensi??n global. Los acontecimientos paradigm??ticos de la tercera revoluci??n industrial descritos por Jeremy Rifkin han producido la mayor aceleraci??n evolutiva en la historia del hombre. Y como siempre, les corresponde a los hombres para saber c??mo aprovechar las nuevas oportunidades a??n m??s r??pidamente cuanto m??s profunda y consciente es su voluntad de cambiar ellos mismos. El primer gran cambio radical est?? en la transici??n gradual de una conciencia individual centrada en s?­ mismo a una colectiva abierta y multifocal. En resumen capaz de conjugar el ???si??? con los dem??s y con el mundo circundante. Esta visi??n tridimensional, que de hecho define la denominada conciencia biosf?©rica es la nueva condici??n interior absolutamente necesaria para poder recoger r??pidamente los grandes beneficios que ?©ste proceso revolucionario global puede generar. No saber aprovechar esta gran oportunidad o peor no querer participar en el cambio puede traducirse en eventos sociales desfavorables, de los cuales ya se puede tener percepci??n, si no las primeras se?±ales. La historia continuamente nos los propone. Individuos y empresas, cada vez m??s colaborativos, m??s involucrados, m??s emp??ticos, m??s atentos al planeta en el que viven. El cambio incidir?? en nuestras vidas a??n m??s r??pidamente cuanto m??s seamos parte activa. Y esto suceder?? tanto en la producci??n de bienes, y sobre todo en la esfera colectiva de las relaciones, los denominados Servicios y entre ?©stos ante todo los de la Salud, donde el valor de la empat?­a es uno de los pilares fundamentales de la concepci??n moderna de la relaci??n m?©dico-paciente. La relaci??n m?©dico-paciente, que siempre ha representado la piedra angular y el eje central del proceso de ???curaci??n??? en todas sus fases, desde la prevenci??n hasta el diagn??stico y la terapia. En algunos contextos nacionales con el tiempo ha cambiado la relaci??n m?©dico-paciente, dejando espacio a est?©riles protocolos matem??ticos de cadenas de producci??n de ???Empresas??? de la Salud operadas por organizaciones veces especulativas. Empresas ya sean p??blicas o privadas. El car??cter especulativo en cuanto a las ???Empresas???, en ?©ste contexto, es que en lugar de concentrarse en la ???producci??n??? de salud terminan por alimentarse a s?­ mismos y a su supervivencia. ??Por qu?© los sistemas de administraci??n de servicios sanitarios est??n siendo constantemente revisados? ??Qu?© cambia continuamente? ??C??mo es que nunca los sistemas sanitarios p??blicos tienden a privatizarse y viceversa? ??Por qu?© una profesi??n importante como la sanitaria, m??s que cualquier otra est?? en el centro del debate y la pol?©mica? ??Por qu?© uno de los servicios m??s importantes que cada Estado deber?­a garantizar prioritariamente es tan diferente de un pa?­s a otro? La evoluci??n de la sociedad ha cambiado progresivamente el foco en el nivel de la pir??mide de las necesidades, esto ha ocurrido inevitablemente tambi?©n por uno de los servicios fundamentales organizados para los ciudadanos en las sociedades modernas ???la protecci??n de la salud???. Hoy es irrefutable el estrecho v?­nculo individuo-ambiente con las correlaciones entre la degradaci??n ambiental y los riesgos para la salud. Desde esta conciencia ha ido desarroll??ndose poco a poco la consciencia y la cultura de la prevenci??n. La crisis ambiental, la crisis de la salud y la crisis de valores est??n estrechamente relacionadas y son interdependientes. El sistema responde a la solicitud de la salud con un n??mero cada vez mayor de servicios costos?­simos y sofisticados tecnol??gicamente, tratando de modificar la historia natural de la ???enfermedad???, lo que de por s?­ ya significa ???salud perdida???, descuidando a su vez la prevenci??n primaria a realizar bien sea en ambiente contaminado y malsano que nos rodea, como en los individuos, con una adecuada pol?­tica de informaci??n y educaci??n sanitaria en busca de un estilo de vida m??s simple y sostenible. Al valor ?©tico y social a veces se contrapone el valor econ??mico, del cual la necesidad de volver sostenible el sistema de salud, garantizando condiciones de igualdad y universalidad. Todos los pa?­ses del mundo se han comprometido a buscar respuestas para mejorar la salud de sus ciudadanos. Distintos pa?­ses, principalmente aquellos m??s desarrollados, han hecho modelos de gesti??n de la sanidad esencialmente de dos tipos: un p??blico principalmente p??blico llamado Beveridge por el ingl?©s que al final de la Segunda Guerra Mundial llev?? al Reino Unido a una cobertura de seguro p??blico, el ???Servicio Nacional de Salud???, y el modelo Bismarck denominado as?­ por el estadista prusiano/alem??n que introdujo el sistema privado de salud. Distintos pa?­ses han intentado, incluso con las personalizaciones, de adaptar dichos modelos organizativos a la continua evoluci??n de la demanda de salud, al variable cuadro ambiental y econ??mico con el fin de asegurar al m??ximo el estado de salud de la poblaci??n. En los a?±os 90 la Organizaci??n Mundial de la Salud ha desplazado a??n m??s el nivel de atenci??n de los sistemas de protecci??n de la salud dirigiendo la atenci??n no m??s simplemente a la cura de las enfermedades, sino a la b??squeda del bienestar psicof?­sico de los individuos y de los determinantes ambientales del bienestar. Para organizar la asistencia sanitaria el hombre comenz?? su lucha contra las enfermedades que en el siglo XIX se concentr?? en las terapias contra las enfermedades infecciosas. Alrededor de 1850 iniciaba la construcci??n de los primeros hospitales con pabellones, que pronto demostraron ser capaces de albergar y conectar las actividades especializadas que empezaban a surgir, en particular aquellas quir??rgicas, como consecuencia de los revolucionarios descubrimientos cient?­ficos y las pr??cticas de una era en la cual se lanzaron las bases de la anestesia, la microbiolog?­a, la antisepsia y la asepsia, pero tambi?©n de los soportes de los diagn??sticos de laboratorio, seguidos del diagn??stico radiol??gico (R?¶ntgen, premio Nobel 1901), al cual se le a?±adir?­a un poco m??s tarde (Einthoven, 1908), el diagn??stico electrocardiogr??fico . Para organizar la sanidad, adem??s de la gesti??n del enfermo agudo y por lo tanto la urgencia/emergencia es necesario cada vez m??s saber manejar la enfermedad cr??nica a trav?©s de una visi??n hol?­stica que incluye un manejo activo de la enfermedad y m??s a menudo de las enfermedades cr??nicas centrado en la prevenci??n. En los ??ltimos a?±os el modelo tradicional y jer??rquico de sanidad que se identifica con la asistencia hospitalaria ha comenzado a vacilar, no s??lo por el alto costo energ?©tico, tecnol??gico y de gesti??n, sino tambi?©n por las profundas modificaciones epidemiol??gicas de las enfermedades. Tradicionalmente, la patolog?­a aguda ha visto desarrollarse una medicina de espera que ha tenido un desarrollo de arriba hacia abajo en el hospital, estructura dedicada cada vez m??s dedicada a los usuarios, a la emergencia y a las curas de alta intensidad que necesitan de alta tecnolog?­a. El hospital se ha vuelto ineficaz para el tratamiento de enfermedades cr??nicas cada vez m??s extendidas y que necesitan de intervenciones multidimensionales tambi?©n de tipo socio sanitario. El aumento de la expectativa de vida con el progresivo envejecimiento de la poblaci??n ha llevado al aumento de las patolog?­as cr??nico-degenerativas e incapacitantes, para las cuales el modelo de espera tradicional del hospital es inadecuado. El intento de crear dentro de los hospital sectores ambulatorios para actividad externa especializada ha demostrado ser un fracaso por una serie de motivos: los costos estructurales y de gesti??n hospitalaria son demasiado altos para tales actividades, y los tipos de servicios son completamente diferentes dado que el enfermo agudo debe ser tratado en el hospital y el enfermo cr??nico deben ser tratado en el territorio a trav?©s del fortalecimiento de modelos organizativos caracterizados por la prevenci??n. Mezclar la gesti??n de la actividad para la enfermedad aguda con la gesti??n de la actividad para la enfermedad cr??nica, dentro del hospital, los recursos de las actividades propias para el enfermo agudo de alta tecnolog?­a y urgencia. El centro de gravedad asistencial para las enfermedades cr??nicas debe ser trasladado en el territorio, con la necesidad de intervenir cada vez m??s eficazmente incluyendo las intervenciones de prevenci??n. La prevenci??n se convierte en el pilar del modelo distribuido de la sanidad en la medicina territorial: no s??lo debido a su indiscutible importancia de la promoci??n y mantenimiento de la salud, sino tambi?©n para una mejor utilizaci??n de los recursos que resulta en la reducci??n de costos. Las nuevas estrategias para la integraci??n de las pol?­ticas de salud deben tener en cuenta necesariamente la sostenibilidad del medio ambiente. Despu?©s de un per?­odo de constante evoluci??n y adaptaci??n a la estructura espec?­fica realizada para las curas cada vez m??s precisas y eficaces, t?©cnicamente avanzadas y pron??sticamente favorables - el hospital - el foco se ha abierto en el territorio por varias razones. El hospital, es una estructura altamente sofisticada de alta tendencia tecnol??gica con costos de gesti??n elevados s??lo justificables por servicios de cuidados intensivos dirigidos a un paciente en crisis de emergencia posibles s??lo en un ??mbito protegido. Por tanto el territorio se vuelve muy importante, no s??lo para proporcionar asistencia y tratamiento a los pacientes de baja intensidad tambi?©n garantizan la continuidad de la atenci??n y la recuperaci??n del paciente, pero sobre todo para prevenir y anticipar las patolog?­as (??detecci??n temprana!) Y al mismo tiempo, representar un importante filtro de ingreso y selecci??n de las hospitalizaciones. El hospital por vocaci??n trata (??o deber?­a tratar!) El 100% delos enfermos agudos, mientras la sanidad fuera del hospital trata (??o deber?­a tratar!) sobre todo a los sanos y hacer que se enfermen lo menos posible. El objetivo del territorio, por tanto, est?? constituido por el 40% de individuos sanos, un 40% de individuos sanos con factores de riesgo y el restante 20% por individuos enfermos (de los cuales el 10% con discapacidad). La misi??n del hospital est?? en el nivel m??s preciso de reparaci??n y cura de los da?±os biol??gicos del individuo, mientras que la misi??n del territorio es evitar da?±os con m??ltiples estrategias sobre la salud de la poblaci??n, incluso antes de informar sobre los riesgos y educar a los mejores estilos. En un modelo distribuido de medicina territorial, los profesionales sanitarios y m?©dicos de familia son las figuras centrales a fin de lograr una medicina proactiva. La medicina proactiva se ha centrado en la promoci??n de la salud y la prevenci??n. La salud de una comunidad est?? determinada por factores socioecon??micos y ambientales, del estilo de vida y el acceso a los servicios. Es evidente que s??lo el modelo de medicina distribuida en el territorio que incluye la prevenci??n al centro del sistema puede garantizar la aplicaci??n de la amplia gama de iniciativas, proyectos y pol?­ticas necesarias para la promoci??n eficaz de la salud. De ah?­ la necesidad de una estrategia integrada entre los organismos gubernamentales y no, en las posibles ??reas de intervenci??n territorial: de la acci??n de los m?©dicos en el territorio y en las escuelas, las intervenciones de las administraciones p??blicas, a trav?©s de actividades formativas basadas en evidencias epidemiol??gicas. El concepto de integraci??n es fundamental y debe ser desarrollado en un modelo distribuido de Territorio Cero cuyos pilares sean la medicina domiciliaria y la telemedicina: es decir, tratar de llevar la asistencia cada vez m??s cerca al ciudadano-paciente. La medicina moderna (A excepci??n del enfermo agudo) debe convertirse en ???de iniciativa???, ya que no debe ser m??s el ciudadano-paciente quien se ponga en contacto con el sistema hospitalario, sino que debe ser el sistema de Territorio Cero el que se haga cargo de la salud del ciudadano-paciente en forma proactiva, tratando de prevenir la evoluci??n de la enfermedad cr??nica. La medicina proactiva tiene el objetivo fundamental de evitar la enfermedad (prevenci??n primaria con sus herramientas de informaci??n, educaci??n sanitaria, empoderamiento, control e informaci??n sobre los factores de riesgo), reconocer tempranamente la aparici??n de estados patol??gicos (prevenci??n secundaria) con intervenciones espec?­ficas y r??pidas, altamente calificadas, estudio epidemiol??gico y monitoreo de la salud colectiva, de los determinantes del bienestar y del malestar. Para desarrollar el Territorio, sin??nimo de enfoque activo y preventivo, multidisciplinar, integrado, desjerarquizado, estructurado en red es necesaria una elevada informatizaci??n (Internet de las Cosas). Entre las herramientas de crecimiento exponencial est??n las aplicaciones, elementos cada vez m??s claves en la comunicaci??n entre m?©dico y paciente (binomio energ?©tico bidireccional) imprescindibles para una acci??n terap?©utica eficaz por su esencial efecto sin?©rgico. La sostenibilidad del sistema de salud en un modelo distribuido no puede prescindir de una integraci??n incluso con lo social en el territorio en un Territorio Cero l??gico (sharing economy - econom?­a del compartir). Territorio CERO es una operaci??n simple y compleja al mismo tiempo. La idea es simple: programar una sociedad que tiende a la entrop?­a cero. El trabajo para llegar all?­ es complejo, ya que implica nuevos paradigmas mentales, nuevos modelos formativos, nuevas estrategias industriales, nuevas estructuras administrativas, que incluyan por ejemplo la superaci??n de las asesor?­as a la energ?­a, el desarrollo econ??mico, al ambiente, a la agricultura, en favor de departamentos a los bienes comunes o recursos del territorio Las redes digitales inteligentes son las infraestructuras del Internet de las Cosas que permiten la conexi??n entre la energ?­a, comunicaci??n y log?­stica. En la ingenier?­a el?©ctrica y de las telecomunicaciones una red inteligente es el conjunto de una red de informaci??n y una red distribuci??n el?©ctrica de una manera tal que permita gestionar la red el?©ctrica de forma ???inteligente??? bajo diversos aspectos o funcionalidades o de manera eficiente para la distribuci??n de energ?­a el?©ctrica y para un uso m??s racional de la energ?­a minimizando, al mismo tiempo, eventuales sobrecargas y variaciones de la tensi??n el?©ctrica en torno a su valor nominal . Seg??n el marco ideol??gico de Jeremy Rifkin un modelo distribuido (Commons) se debe aplicar a la forma en cual se producen la comida y la energ?­a y se previene la producci??n de residuos contaminantes al final de los ciclos de consumo. Seg??n los autores tambi?©n la forma en que se organiza la asistencia sanitaria en el territorio, a trav?©s del pilar distribuido de la prevenci??n (Enfermedad Cero) s??lo puede ser organizada Commons. Por lo tanto est?? naciendo la red inteligente de la salud. En ???La sociedad a costo marginal cero??? Jeremy Rifkin sostiene que est?? surgiendo en el escenario mundial un nuevo sistema econ??mico, la aparici??n del Internet de las cosas est?? dando vida al ???Commons colaborativo???, el primer nuevo paradigma econ??mico a tomar en cuenta desde el inicio del capitalismo y el socialismo en el siglo XIX. El Commons colaborativo est?? transformando nuestro modo de organizar la vida econ??mica abriendo la posibilidad de una reducci??n dr??stica en la desigualdad de ingresos democratizando la econom?­a global y dando vida a una sociedad ecol??gicamente m??s sostenible. En un escenario distribuido de la Tercera Revoluci??n Industrial no es imaginable un modelo sanitario basado en la concentraci??n como el que prosper?? durante la segunda revoluci??n industrial, que por tanto superado de una vez por todas introduciendo pr??cticas de prevenci??n distribuidas en el territorio. No significa, de hecho, que un sistema de salud p??blica de un Estado o regi??n (modelo ???Beveridge???) sea siempre mejor que un sistema privado de salud de un Estado o regi??n (modelo ???Bismark???). Es muy probable que de hecho, Estados o regiones, a fin de tener un servicio de salud eficiente y eficaz deban poner en marcha un modelo en el que los sectores p??blicos y privados est??n compitiendo entre s?­. El marco ideol??gico de Jeremy Rifkin ve tres paradigmas b??sicos (energ?­a, comunicaci??n y log?­stica) integrarse entre s?­ en una econom?­a jer??rquica y de arriba hacia abajo que est?? evolucionando cada vez m??s distribuida a trav?©s de sistemas de distribuci??n de costos. A pesar de que la atenci??n sanitaria es un servicio y como tal tiende a evolucionar hacia la econom?­a del compartir (sharing economy) y la comunidad de colaboraci??n (commons). ??En el modelo social indicado por Jeremy Rifkin los servicios sanitarios tambi?©n pueden ser alternativos a los dos modelos de organizaci??n hist??ricos de Bismark y Beveridge? Incluso para los servicios sanitarios muestran que para satisfacer la creciente y nueva demanda de salud de manera apropiada es necesaria una mejor econom?­a de sistema con la mejor relaci??n costo/beneficio y la menor entrop?­a posible. La nueva ruta tambi?©n en la sanidad es el desarrollo de la econom?­a del compartir (sharing economy) y el desarrollo de la comunidad de colaboraci??n (commons), donde la confrontaci??n entre instituciones, ciudadanos y especialistas de la salud ser?? revolucionado por un nuevo ciudadano-paciente elemento cada vez m??s activo y consciente de sus derechos. ??stos se dispersar??n cada vez m??s en las redes digitales inteligentes para la salud (Health Smart Grid Digital). Los paradigmas fundamentales de las redes digitales inteligentes para la salud, que establecen el nuevo modelo corresponden a una complementariedad entre los paradigmas de un Territorio Cero orientado hacia una sociedad a costos marginales cero, con Enfermedad Cero orientada al contraste exponencial en la enfermedad con tendencia ideal a la enfermedad cero. Seg??n lo indicado por Jeremy Rifkin es aplicable no s??lo a la producci??n de todos los bienes y de todos los servicios, y mucho m??s al servicio fundamental por excelencia que es aquel del cuidado de la salud. El paradigma de la energ?­a territorio cero encuentra reciprocidad con el mantenimiento de la salud (estar sanos) de enfermedad cero. El paradigma de la comunicaci??n de territorio cero encuentra reciprocidad en la evoluci??n de la relaci??n m?©dico/paciente a trav?©s del desarrollo del Internet y el fortalecimiento de la medicina preventiva y predictiva de enfermedad cero. El paradigma de la log?­stica de territorio cero encuentra reciprocidad en el modelo organizativo de la gesti??n de la salud (sanidad) de enfermedad cero. Incluso en sanidad llegar?? a desarrollarse, a trav?©s del uso de elementos energ?©ticos espec?­ficos (conciencia biosf?©rica), comunicaci??n (empat?­a, empoderamiento y asertividad) y log?­stica sanitaria de la tercera v?­a: el Commons sanitario o la econom?­a del compartir (sharing economy) y la comunidad de colaboraci??n (commons). 1 La evoluci??n hist??rica de la asistencia sanitariaDe Hip??crates al descubrimiento de los antibi??ticos Hip??crates, que naci?? en Grecia en el 460 a.C. y muere tambi?©n en Grecia en el 377 a.C. Es considerado el padre de la medicina. Curar las enfermedades y los enfermos era un deseo que nace con el mismo origen del hombre como una necesidad espont??nea del paciente a vivir en colectividad sin estar solo contra la enfermedad. ???Medicus??? no s??lo es el que media entre el paciente y la enfermedad, sino el que se interpone entre el mal y la muerte, asumiendo frecuentemente a lo largo de los siglos un rol m??gico-sacerdotal. Las primeras escuelas de medicina se desarrollaron en Grecia y en la Magna Grecia incluyendo Sicilia y Calabria. De Crotone, en Calabria fue conocida la escuela de Pit??goras (570 a.C.-495 a.C.) . En el centro de la concepci??n de Hip??crates no quedaba la enfermedad, sino el hombre con una atenci??n extrema a la nutrici??n y el ambiente, fue el precursor de los conocimientos de los primeros determinantes de las enfermedades relacionadas con la alimentaci??n y la salubridad del aire. Los escritos de Hip??crates (o presuntos) fueron analizados en las universidades sino hasta 1700. Estos escritos se orientaron a la prudencia y la cautela antes de intervenir con un uso parsimonioso de la terapia disponible tambi?©n porque en esos d?­as hab?­a pocos recursos debido a que no era conocida la farmacolog?­a y fitoterapia estaba en sus inicios desarroll??ndose alrededor de un siglo m??s tarde por Teofrasto (371 a.C.-287 a.C.), alumno de Arist??teles (384 a.C.-322 a.C.), a quien se debe un enorme impulso de las ciencias naturales. Hip??crates dio a la medicina una impronta hol?­stica con centro en el hombre y el ambiente convirti?©ndose, de hecho, en el precursor de las m??s avanzadas teor?­as ambientalistas modernas, entre ellas las econ??micas y ecol??gicas de nuestro economista de referencia Jeremy Rifkin nuestro inspirador en la descripci??n del nuevo paradigma de la medicina que con ?©ste escrito difundimos: Enfermedad Cero. Hip??crates introdujo los primeros conceptos de la ?©tica m?©dica y a su escuela se atribuye el juramento del m?©dico: - ???Juro por Apolo m?©dico, por Asclepio, Hig?­a y Panacea, por todos los dioses y todas las diosas, tom??ndolos como testigos, cumplir fielmente, seg??n mi leal saber y entender, este juramento y compromiso: Venerar como a mi padre a quien me ense?±?? este arte (concepto de alumno y maestro), compartir con ?©l mis bienes y asistirles en sus necesidades; - Considerar a sus hijos como hermanos m?­os, ense?±arles este arte gratuitamente si quieren aprenderlo; - Comunicar los preceptos vulgares y las ense?±anzas secretas y todo lo dem??s de la doctrina a mis hijos y a los hijos de mis maestros, y a todos los alumnos comprometidos y que han prestado juramento, seg??n costumbre, pero a nadie m??s (concepto de la casta). - En cuanto pueda y sepa, usar?© las reglas diet?©ticas en provecho de los enfermos y apartar?© de ellos todo da?±o e injusticia; - Jam??s dar?© a nadie medicamento mortal (rechazo de la eutanasia), por mucho que me soliciten, ni tomar?© iniciativa alguna de este tipo; tampoco administrar?© abortivo a mujer alguna; - Por el contrario, vivir?© y practicar?© mi arte de forma santa y pura. No tallar?© c??lculos sino que dejar?© esto a los cirujanos especialistas???; - ???En cualquier casa que entre, lo har?© para bien de los enfermos, apart??ndome de toda injusticia voluntaria y de toda corrupci??n, principalmente de toda relaci??n vergonzosa con mujeres y muchachos, ya sean libres o esclavos. - Todo lo que vea y oiga en el ejercicio de mi profesi??n, y todo lo que supiere acerca de la vida de alguien, si es cosa que no debe ser divulgada, lo callar?© y lo guardar?© con secreto inviolable (concepto de secreto profesional). - Si el juramento cumpliere ?­ntegro, viva yo feliz y recoja los frutos de mi arte y sea honrado por todos los hombres y por la m??s remota posterioridad. Pero si soy transgresor y perjuro, av?©ngame lo contrario???. La higiene, del griego ???saludable??? es la rama de la medicina que se ocupa de la salud de manera hol?­stica desde su concepci??n m??s antigua que estudia la salubridad del aire, el suelo y el agua a su concepci??n m??s moderna que estudia c??mo organizar en la sanidad p??blica y privada los servicios sanitarios en el modo m??s eficiente y m??s eficaz posible. La higiene siempre se ha ocupado de c??mo prevenir las enfermedades. Dem??crito (370 a.C.- 460 a.C.) desarroll?? la teor?­a de los poros que lleg?? a condicionar la escasez de higiene que se alcanz?? en la Edad Media. Para la escuela de Dem??crito, en funci??n de que los poros abiertos o cerrados deber?­a haber, respectivamente, una condici??n de relajaci??n o de tensi??n. Seg??n esta teor?­a hay que tratar de mantener abiertos los poros de forma natural con la consiguiente atenci??n a c??mo podr?­amos lavarnos y a la temperatura del agua. ??ste concepto fue mal interpretado en la Edad Media condenado al agua como causa del cierre de los poros. Afortunadamente teor?­as err??neas de Dem??crito murieron reprimidas s??lo muchos siglos m??s tarde (Edad Media), mientras que en la ?©poca griega y despu?©s romana se produjo un notable desarrollo de higiene. El agua era el elemento clave de la sociedad romana que vio su desarrollo gracias a la construcci??n de acueductos impresionantes que atravesaron las calles del imperio y permitieron que el considerable desarrollo de ba?±os y saunas con un avanzado sistema h?­drico y de alcantarillado. El contraste con las enfermedades sobre todo infecciosas se llev?? a cabo durante siglos gracias sobre todo a las diferentes t?©cnicas de higiene que como veremos llevar??n al desarrollo de la medicina preventiva hasta las recient?­simas medicina predictiva y medicina personalizada. Para luchar contra las enfermedades se han desarrollado en los ??ltimos siglos, estructuras con una alta concentraci??n de m?©dicos y tecnolog?­a llamadas hospitales. Los or?­genes del hospital moderno se remontan a principios del siglo XX e inicialmente eran los ricos latifundistas que dejaban un testamento en favor de estructuras que se ocupaban de los pobres y de enfermos moribundos. Estructuras caritativas casi siempre gestionadas y organizadas por religiosos. No obstante en siglo XIV y en el XVII hubo catastr??ficas pandemias de peste arreciando la lepra y la tuberculosis, no ten?­a conciencia de que la enfermedad se contagiaba a otro organismo vivo. No se conoc?­a el modo de transmisi??n de enfermedades infecciosas y la teor?­a m??s aceptada era que los olores trasladaran el contagio pero nadie sab?­a c??mo. En la Edad Media no exist?­a el concepto de la higiene y los enfermos eran confinados en camas con s??banas sucias de hojas sucias que eran recicladas sin lavar. El hospital de la primera revoluci??n industrial que se remonta al siglo XVIII, de grandes dimensiones y funci??n promiscua entre lo social y lo sanitario donde se encontraban internados enfermos febriles, mujeres parturientas, psiqui??tricos, enfermos quir??rgicos con riesgo de gangrena nosocomial y tambi?©n pobres necesitados de un techo y comida, y no infrecuentemente ocurr?­a se observaba a religiosas reubicando cad??veres. Con el aumento de los conocimientos de higiene ambiental, para combatir a las enfermedades infecciosas se desarroll?? el modelo del hospital con pabellones, construido por edificios bajos y separados entre s?­ para evitar al m??ximo el contagio de un enfermo a otro. Alrededor de 1850 se inici?? la construcci??n de los primeros hospitales con pabellones que a??n se pueden observar hoy en el centro de las ciudades metropolitanas antiguas como el Policl?­nico Umberto I y el Hospital San Camillo de Roma. Gerolamo Fracastoro (1478-1553) m?©dico, matem??tico y poeta, ense?±?? l??gica en la Universidad de Padua. Escribi?? el poema latino Syphilis sive morbus Gallicus (1530), que habla de un pastor joven y hermosa que, habiendo ofendido Apolo, es castigado con una terrible enfermedad ulcerosa. La s?­filis, enfermedad ven?©rea de reciente difusi??n, tom?? su nombre de ?©ste poema. Fue uno de los primeros en considerar que las enfermedades epid?©micas pudieran ser transmitidas por una especie de entidad seminal que propagaba el contagio (De contagione et contagiosis morbis, 1546) . Carlo Francesco Cogrossi (1682-1769) fue el primero que se dio cuenta que en la peste bovina exist?­an organismos vivos que transmit?­an la peste, pero su tesis cay?? al vac?­o. Edward Jenner (1749-1823) fue un m?©dico naturalista brit??nico, conocido por la creaci??n de la vacuna contra la viruela y considerado el padre de la inmunizaci??n. El uso de hongos y plantas particulares en la cura de las infecciones ya era conocido en muchas culturas antiguas -griega, egipcia, china- cuya eficacia era debida a las sustancias antibi??ticas producidas por la especie vegetal o de los hongos; Sin embargo, no se ten?­a la posibilidad de distinguir el componente activo real, ni aislarlo. Vincenzo Tiberio, m?©dico molisano de la Universidad de N??poles, en 1895, describi?? el poder bactericida de ciertos hongos . Las investigaciones modernas iniciaron con el descubrimiento casual de la penicilina en 1928 por parte de Alexander Fleming. M??s de diez a?±os despu?©s Ernst Chain y Howard Walter Florey lograron obtener antibi??ticos en forma pura. Los tres obtuvieron el premio Nobel de Medicina en 1945 por esto. 2.2 Los sistemas sanitarios: p??blico (Welfare State y Beveridge) y privado (Bismark) Bruno Corda, Angelo Barbato, Angela Meggiolaro. El estado social dicho tambi?©n del ingl?©s welfare state se basa en el principio de la igualdad y caracteriza los modernos estados de derecho. Los derechos y los servicios objeto de garant?­a del welfare state son b??sicamente la asistencia sanitaria, la educaci??n p??blica y la seguridad social. Las ordenanzas de las naciones con mayor desarrollo del estado social tambi?©n disponen de mayores inversiones y programas para la defensa del ambiente natural as?­ como tambi?©n para la indemnizaci??n de desempleo las prestaciones por desempleo (renta de ciudadan?­a). Los modelos de asistencia sanitaria son esencialmente dos, un sistema mutualista (Bismark), de vocaci??n privada y un Servicio Sanitario Nacional (Beveridge) de vocaci??n p??blica y universal. En relaci??n al welfare state la Europa de la posguerra y hasta los a?±os ???80 se pueden clasificar en 4 grandes ??reas: Escandinavia, Anglosajones, Europa continental y Europa meridional. A pesar de las grandes esquematizaciones se puede afirmar que, hist??ricamente, el norte de Europa tiene una matriz atribuible al modelo universal (Beveridge), mientras que la Europa continental y la meridional se caracterizan hist??ricamente por una matriz original mutua (Bismarck). La literatura cient?­fica e informativa propone una amplia variedad de tratados sobre la Historia de la Sanidad P??blica, proporcionando un panorama sin duda ecl?©ctico y exhaustivo sobre los diversos aspectos y ??reas de inter?©s Mullan en 1989 escribi?? sobre la historia de la Sanidad P??blica en los EUA. Duffy en 1992 se centr?? en el trabajo de los Operadores Sanitarios, Fee en el 2002 dio curso a una amplia variedad de art?­culos sobre los aspectos hist??ricos de la Sanidad P??blica, mientras que Warner y Tighe en el 2006 han hecho hincapi?© en el v?­nculo entre la Salud P??blica y Cl?­nica . En las antiguas civilizaciones, La Salud P??blica era orientada exclusivamente a la protecci??n de la higiene p??blica. Durante el Imperio Romano, el cuidado de los enfermos pobres fue confiado a los arquiatres pagados por la ciudad. A la Edad Media se remonta la creaci??n de las primeras estructuras hospitalarias: se trataba de centros que ten?­an una valencia m??s caritativa que sanitaria, de hecho, las primeras instituciones de ?©ste tipo se desarrollaron en proximidad de sedes episcopales, monasterios y a lo largo de las rutas de peregrinaci??n . Durante el Renacimiento se llev?? a cabo el primer intento de clasificaci??n sistem??tica de las enfermedades, mientras que en el transcurso del iluminismo tuvo lugar la primera indagaci??n sobre enfermedades y el estado general de la poblaci??n.10 La Revoluci??n Francesa y la Primera Revoluci??n Industrial (entre 1760 ??? 1870) con la consiguiente urbanizaci??n, contribuyeron a dar un fuerte incentivo al concepto de sanidad p??blica. El Movimiento Sanitario ha sido un producto de la Segunda Revoluci??n Industrial, un nuevo enfoque a la salud p??blica desarrollado en Inglaterra entre 1830 y ???40. Con la creciente industrializaci??n y urbanizaci??n, el aumento de consciencia sobre la importancia de la higiene personal y del tratamiento de los residuos humanos10 ha conducido, como elecci??n estrat?©gica en la lucha contra las enfermedades infecciosas, al saneamiento y a la remoci??n de suciedad de las ciudades. Sin embargo, como intuy?? Edwin Chadwick, la limpieza urbana en sentido literal, ha asumido, en el transcurso del tiempo, un desviado sentido figurativo, y ha sido visto como el alejamiento de una amenaza potencial para la salud representada por ???clases peligrosas???. Otras ciudades europeas, como Par?­s y N??poles, siguieron el ejemplo, interpretando proyectos de reconstrucci??n a gran escala. Aunque estas reformas tecnol??gicas marcaron un paso adelante innegable para la Salud P??blica, conduciendo frecuentemente reformas econ??micas y educativas . Por lo tanto el concepto de Sanidad P??blica, en el tiempo, ha ampliado sus propios ??mbitos de aplicaci??n e inter?©s, configur??ndose por primera vez como acci??n retribuida a la comunidad a fin de evitar enfermedades y amenazas a la salud y al bienestar de los individuos y de la poblaci??n, llegando sucesivamente a incluir tanto la promoci??n como la protecci??n de la salud . En el siglo XVIII, en Europa, la organizaci??n de la Sanidad P??blica era competencia exclusiva de ??rganos judiciales y de polic?­a con tareas limitadas a la gesti??n de epidemias y brotes infecciosos. En Inglaterra nace el British Factory Act para la reglamentaci??n de las cargas de trabajo en las f??bricas (1833) y en 1948 nace el Servicio Sanitario Nacional (National Health Service) y estaban siendo designados los m?©dicos de Sanidad P??blica: Los Oficiales M?©dicos de la Salud (Medical Officer of Health) 13. Sorprendentemente le corresponde a los Estados Unidos el liderazgo y el primer intento de instituir un Sistema Sanitario de car??cter Universal, extendido a la mayor?­a de la poblaci??n. En 1910 C. Chapin escribi?? lo que m??s tarde se convirti?? en el texto de Referencia de la ???Sanidad P??blica???, no s??lo estadounidense. Encontrar entre l?­neas el ideal de una Sanidad P??blica que no s??lo es ???Ciencia y Arte de prevenir las enfermedades???, sino tambi?©n promoci??n de la calidad de vida, mantenimiento y prolongaci??n del estado de Salud y de la eficiencia f?­sica, y en tal sentido se vuelve fundamental el rol participativo de la comunidad entera. En ?©ste modelo de Sanidad P??blica ???distribuido??? la comunidad se vuelve, aunque con un rol m??s pasivo, protagonista en asegurar el mantenimiento de est??ndares de vida adecuados y apropiados para la prolongaci??n del estado de salud. Entre las principales l?­neas de acci??n del documento est??n las de educar el paciente a las medidas de prevenci??n comunes, a las normas elementales de Higiene, y de promover la salubridad ambiental. La Sanidad P??blica se convierte as?­, en un ???Sistema Sanitario???, iniciando por asumir una configuraci??n organizativa tangible e inicialmente estructurada en centros de poder y control y sistemas de erogaci??n de acciones sanitarias. As?­ como veremos en la evoluci??n hist??rica sucesiva de tales modelos p??blicos en distintos pa?­ses, la imposibilidad de mantener distintos y separados los roles de compra (centro de poder y control) y de proveedor ha contribuido en gran medida a la crisis del sistema. Actualmente est?? emergiendo el concepto de Nueva Sanidad P??blica , seg??n el cual la salud representa una inversi??n para la vida de la comunidad. La Nueva Sanidad P??blica se concentra en el comportamiento de los individuos en su ambiente y en condiciones que influencian dicho comportamiento. Los ??mbitos aplicativos de la sanidad p??blica comprenden no s??lo lo cient?­fico, sino tambi?©n lo sociocultural y pol?­tico. Adem??s de la noci??n cl??sica de prevenci??n de las enfermedades, el trabajo de Sanidad P??blica se ocupa de promover la salud f?­sica y mental de los individuos. Tales objetivos se traducen en la b??squeda de influenciar los h??bitos y las condiciones de vida, as?­ como tambi?©n en promover el autoestima, la dignidad humana y el respeto. La Sanidad P??blica es el conjunto de acciones realizadas por la sociedad para el mejoramiento de la salud de una poblaci??n. Una clasificaci??n com??nmente aceptada de los Sistemas Sanitarios se basa en las modalidades de financiamiento y se utiliza para distinguir entre sistemas en base aseguradora (Seguro Social de Salud) y sistemas de base fiscal (Impuesto General). Los Sistemas Sanitarios m??s consolidados en Europa son: el modelo Beveridge, el modelo Bismark, el modelo Mixto, el modelo Semasko. Mientras los ??ltimos dos presentan caracter?­sticas h?­bridas, entre los dos primeros se pueden identificar diferencias sustanciales. El modelo mixto incluye tambi?©n la presencia simult??nea de mecanismos fiscales y de forma de aseguramiento social, garantizando la cobertura de toda la poblaci??n. El modelo Semasko, por ??ltimo es t?­pico de aquellos pa?­ses que actualmente o el ??ltimo decenio han vivido un escenario pol?­tico y social de transici??n (Europa central y los pa?­ses de la ex Uni??n Sovi?©tica). Tal sistema es similar al modelo Bismark, por las connotaciones ligadas a los mecanismos aseguradores sociales, tambi?©n si es financiado mediante retenciones fiscales directas del salario. En el modelo Beveridge los sistemas sanitarios son prevalentemente financiados mediante las entradas tributarias y deber?­an proveer la totalidad de las prestaciones. La tasaci??n puede ser directa o indirecta, nacional o local. El Servicio Nacional brit??nico (National Health Service, NHS) fue fundado en 1948 con el fin de prestar asistencia sanitaria gratuita a toda la poblaci??n brit??nica. Es el primer Sistema Sanitario Nacional de car??cter ???Beveridge???, universal, gratuito, financiado por la fiscalidad general . Un primer intento de des-verticalizaci??n del Sistema Sanitario se produjo en Gran Breta?±a, en 1990 con el ???NHS and Comunity Care Act???, mejor conocido como la Reforma Thatcher. La historia, desde sus primeras reformas, y la evoluci??n darwiniana del Sistema Sanitario parecer?­an no haber favorecido modelos organizativos verticalmente integrados, centralizados o monocr??ticos en la regulaci??n de la oferta y la demanda, pero han virado hacia formas m??s ???distribuidas??? de suministro y gesti??n de la Sanidad. En ?©ste caso espec?­fico, la Reforma Thatcher estaba orientada a objetivos precisos de est?­mulo de la eficiencia de los Servicios rompiendo el modelo jer??rquico y monol?­tico a favor de un modelo separatista entre comprador y proveedor, e introduciendo mecanismos de competencia entre productores; manteniendo no obstante los principios solidarios subyacentes al financiamiento y acceso a los servicios propios de un sistema p??blico. A finales de los a?±os ???80, la propuesto del economista Enthoven [1988] de reformar los sistemas sanitarios europeos a ra?­z de la experiencia estadounidense de las organizaciones integradas HMO encuentra por lo tanto el apoyo de los gobiernos conservadores, como Reagan y precisamente, Thatcher. Con la reforma de 1990 Inglaterra adopta una de casi mercado denominada modelo de los mercados internos (internal markets) en la cual la competici??n entre los productores p??blicos o privados es activada por agencias p??blicas particulares que act??an como representantes de los pacientes (sponsor) y que, dado un financiamiento predefinido, adquieren de los productores a trav?©s de contratos de servicios sanitarios para la poblaci??n asistida. La idea de los casi mercados pasa de Inglaterra al resto de Europa, con aplicaciones variadas en los diversos sistemas sanitarios europeos, oscilando entre los dos polos opuestos de la programaci??n total y del mercado puro adem??s adoptando formas h?­bridas intermedias de organizaci??n sanitaria con varias combinaciones entre mecanismos jer??rquicos de control y competencia . En el modelo Bismark, nacido en Alemania en 1883 e introducido por el canciller Otto von Bismarck para favorecer la reducci??n de la mortalidad y de los accidentes en lugares de trabajo as?­ como para instituir una primera forma de prevenci??n social, los sistemas son financiados por los seguros sociales. Caracter?­stica del modelo Bismark, de tipo privado es, por un lado cotizaciones establecidas generalmente en base a sus salarios, del otro, los organismos, que toman el nombre de Fondos para enfermedad, actuando cuales estructuras administrativas del sistema y pagadores de las curas. El n??mero de fondos y sus dimensiones var?­an ampliamente respecto al n??mero de inscritos y a su estado ocupacional, mientras que para determinar las al?­cuotas contributivas est??, en la mayor?­a de los casos, el Gobierno. En algunos pa?­ses e posible escoger el fondo a cual ingresar, (es el caso, por ejemplo, de Alemania, Holanda y Suiza), en otros no. En lo que respecta al sistema sanitario alem??n hace falta ir de regreso en el tiempo, hasta el 18 de enero de 1871, cuando nace el imperio alem??n o Deutsches Kaiserreich, el Segundo Reich, a ra?­z de las guerras austro-prusiana y franco prusiana, ambas terminadas con la victoria de Alemania. Sigue un per?­odo caracterizado por un gran miedo por parte de las monarqu?­as de varios Estados, que la Revoluci??n Francesa se repite en Alemania. El nacionalismo alem??n se desplaza r??pidamente por su car??cter liberal y democr??tico en 1848 a la Realpolitik autoritaria de Otto von Bismarck, que utiliza el m?©todo del ???palo y la zanahoria???. El movimiento socialista est?? prohibido, pero se crea un estado social particularmente avanzado, basado en los seguros sociales obligatorios, financiado con las cotizaciones de las empresas y los trabajadores. En 1883 se establece el seguro contra las enfermedades, en 1884 el de los accidentes laborales, en 1889 se imponen las pensiones de invalidez y de vejez. Se cre?? as?­ lo que en ese momento era el sistema de bienestar m??s avanzado del mundo. Un modelo (modelo Bismarck) que hizo escuela, desde principios del siglo XX, adoptado en gran parte de los pa?­ses industrializados e incluso hoy existente en Alemania y en otros pa?­ses. Un modelo costoso, donde - despu?©s de los EUA ??? en la clasificaci??n OCSE en relaci??n al % del PIB destinado a la sanidad (a?±o 2012) aparecen todos los pa?­ses pertenecientes al modelo Bismarck, con Alemania en el 5?? puesto con el 11,3%. Lo mismo ocurre con el gasto sanitario per capita que en Alemania en el 2012 era 4.811 d??lares (de los cuales 3.651 $ - 75,9% - gasto sanitario p??blico). Un gasto muy inferior al de los EUA (8.745$), pero muy superior a la media OCSE (3.484$), a la de Gran Breta?±a (3.289$) y de Italia (3.209$). A ra?­z de la crisis financiera del 2008 Alemania, a la par de la media de los pa?­ses OCSE, registr?? una fuerte recesi??n del crecimiento anual del gasto sanitario que pas?? del +4% del 2008 a un poco menos del +1%, mientras que otros pa?­ses de Europa meridional sufrieron una reducci??n neta de los recursos disponibles, en t?©rminos reales: Espa?±a -2%, Italia -3%, Portugal -6%, Grecia -10%. En t?©rminos de gastos en sus ciudadanos, Alemania gasta m??s para la sanidad, pero sobre todo produce una enorme cantidad de servicios, con un bajo nivel de gasto directo por parte de los pacientes. Esto demuestra que nos encontramos frente a un sistema t?©cnicamente eficiente. Para entender el sistema sanitario alem??n hace falta ir de regreso en el tiempo, hasta el 18 de enero de 1871, cuando nace el imperio alem??n o Deutsches Kaiserreich, el Segundo Reich, a ra?­z de las guerras austro-prusiana y franco prusiana, ambas terminadas con la victoria de Alemania. Sigue un per?­odo caracterizado por un gran miedo por parte de las monarqu?­as de varios Estados, que la Revoluci??n Francesa se repite en Alemania. Sigue un per?­odo caracterizado por un gran miedo por parte de las monarqu?­as de varios Estados, que la Revoluci??n Francesa se repite en Alemania. El nacionalismo alem??n se desplaza r??pidamente por su car??cter liberal y democr??tico en 1848 a la Realpolitik autoritaria de Otto von Bismarck, que utiliza el m?©todo del ???palo y la zanahoria???. El movimiento socialista est?? prohibido, pero se crea un estado social particularmente avanzado, basado en los seguros sociales obligatorios, financiado con las cotizaciones de las empresas y los trabajadores. En 1883 se establece el seguro contra las enfermedades, en 1884 el de los accidentes laborales, en 1889 se imponen las pensiones de invalidez y de vejez. Se cre?? as?­ lo que en ese momento era el sistema de bienestar m??s avanzado del mundo. Un modelo (modelo Bismarck) que hizo escuela, desde principios del siglo XX, adoptado en gran parte de los pa?­ses industrializados e incluso hoy existente en Alemania y en otros pa?­ses. La poblaci??n alemana consta de 81,8 millones de ciudadanos. El 85% de ellos est??n inscritos en uno de los 132 de seguros sociales ???obligatorios??? (Krankenkassen). Se trata de sguros ???sin fines de lucro???, ???mutualidades???, que no pueden definirse como p??blicas, pero tampoco privadas. Hasta 1996, la inscripci??n estaba vinculada a la profesi??n; desde entonces se ha producido la liberalizaci??n y, por tanto, la posibilidad de elegir entre diferentes compa?±?­as de seguros que compiten entre s?­ por contribuci??n y eventuales ofertas a sus miembros. El requisito de inscripci??n afecta a todos los dependientes (y a su carga familiar) con un ingreso mensual bruto igual o inferior a 4.462,60 euros. Es el mismo Estado que paga, a trav?©s de fondos espec?­ficos a los Estados federados, para la asistencia a los discapacitados, los desempleados, menores de edad o para las categor?­as que de otro modo no podr?­an suscribirse a un seguro. La contribuci??n aportada a la Krankenkassen var?­a en relaci??n al ingreso del empleado y corresponde al 15,5% del salario mensual (el 53% del cual a cargo del empleado y el 47% pagado por el empleador). De ?©ste modo se aplica un ajuste financiero compensando la diferente capacidad contributiva de los inscritos: cada uno paga proporcionalmente en funci??n de sus ingresos. La contribuci??n de los empleados y las empresas ha crecido en los ??ltimos 15 a?±os, pasando de 13,6% en 1998 al actual 15,5% de los ingresos mensuales. A la contribuci??n mensual se a?±aden la de los suplementos (Zuzahlungen): se deben pagar 10 ??¬ cada tres meses para gozar de las consultas m?©dicas con todos los m?©dicos concertados por las mutualidades, y posteriormente cada vez que se beneficie de una visita al m?©dico o al dentista (incluyendo las cubiertos por la p??liza) se debe pagar una tasa de 10 ??¬ (?©ste ???Praxisgeb??hr??? condujo a una reducci??n observada del 10% de los accesos). Incluso para las medicinas se paga el 10% del precio y para las hospitalizaciones 10 ??¬ al d?­a. Actualmente se ha establecido un l?­mite anual para gastos adicionales (por lo general el 2% de los ingresos anuales, el 1% para quien se beneficia de una atenci??n continua a causa de una enfermedad cr??nica grave), y quien lo supera se le reembolsar?? por su aseguradora. Los menores de edad no pagan ning??n cargo adicional. En Alemania existe la obligaci??n de estar asegurados; aquellos que presentan un ingreso mensual superior a 4.462,60 euros pueden decidir inscribirse en un seguro privado (Private Krankenversicherung-PKV), en lugar de los sociales. Las aseguradoras privadas, a diferencia de los mutualidades en las que la contribuci??n depende del ingreso, calculan la prima en funci??n del riesgo personal (De hecho, est?? previsto un minucioso examen m?©dico antes de inscribirse). Las aseguradoras privadas a menudo ofrecen un servicio superior al del seguro social, le pagan mejor a los m?©dicos m?©dicos, y tambi?©n ofrecen reembolsos de hospitalizaci??n en cl?­nicas privadas que no tienen contrato. Para los j??venes con un sueldo alto y sin problemas de salud la contribuci??n a las arcas privadas a menudo cuesta mucho menos; con la edad de la p??liza de seguro es m??s cara, pero - incluso en caso de enfermedades graves - no puede superar determinados niveles est??ndar (por esta raz??n se pide a los seguros crear, con los ahorros cuando uno es joven, un capital reserva). Son 9 millones, equivalente al 11% de la poblaci??n que est??n asegurados privadamente. El recurso de un seguro privado tambi?©n puede ser un objetivo complementario para aquellos que est??n inscritos en el Krankenkassen (hay aproximadamente 23 millones). La raz??n principal es ampliar la protecci??n financiera en caso de enfermedad u hospitalizaci??n. El 4% restante de la poblaci??n est?? representado por las personas que reciben cobertura de seguro a trav?©s de canales especiales, como los militares o los que tienen la condici??n de refugiado. El financiamiento del sistema sanitario alem??n se basa principalmente en los ingresos de los seguros sociales obligatorios (57%) y los seguros privados (9%). El Estado central no est?? involucrado en el sistema de salud ni como prestamista, ni como gestor, ni como propietario de empresas de producci??n sanitaria (con excepci??n de detalles, tales como hospitales militares). Sin embargo, gobierna en total, definiendo las reglas por las cuales los actores pueden moverse. Las mutualidades y las asociaciones de m?©dicos operan dentro de las normas administrativas modificables s??lo por el Estado central, tal como est??n reguladas por leyes las relaciones entre los diferentes actores del sistema. Si bien las pol?­ticas sanitarias para los pa?­ses son decididas por el Estado central, la gesti??n y el financiamiento del sistema se producen a nivel regional, donde operan tres instituciones: la el Estado Federado (a trav?©s de su Ministerio de Sanidad), las mutualidades, las asociaciones de m?©dicos concertados y de los hospitales. Son los Estados federados quienes programan y financian las inversiones e infraestructuras (hospitales, departamentos, equipos, acceso a los convenios y formaci??n especializada), acreditan los vol??menes de producci??n, financian los sistemas de integraci??n hospital-territorio y llevar a cabo el control de la legitimidad: pueden por ejemplo controlar la actividad de los m?©dicos y orientar su comportamiento prescriptivo hacia los f??rmacos menos costosos y llevar a cabo la vigilancia de la calidad de la atenci??n hospitalaria. Las mutualidades programan, negociando y adquiriendo los servicios para sus clientes. El mecanismo de financiamiento del sistema alem??n es por lo tanto de tipo dual: el Estado federado define y financia las inversiones, las mutualidades negocian y financian los gastos sanitarios actuales negociando ya sea como con los hospitales con m?©dicos afiliados. Para las funciones hospitalarias, la asociaci??n regional de las mutualidades suscribe un contrato con cada hospital, mientras que para las funciones ambulatorias negocian un acuerdo global con la asociaci??n regional de m?©dicos. Las mutualidades est??n llamadas a proteger los intereses de sus miembros, tratando de influir en los vol??menes as?­ como las casas mix de los productores y respetar los l?­mites de gastos de seguro, determinados impl?­citamente por el Gobierno a trav?©s de la al?­cuota m??xima de cotizaciones exigible a los abonados. Alemania tiene la m??s importante, en t?©rminos de recursos financieros, red hospitalaria de Europa Occidental con un exceso de camas hospitalarias (8,3 por 1.000 habitantes en comparaci??n con el promedio de 4,8 de la OCDE as?­ como 2,6 y 3,4 de Suecia e Italia respectivamente), de tasa de hospitalizaci??n (25 admisiones por cada 1.000 habitantes, frente a la media de 15.5 de la OCDE, 16.2 y 12.8 en Suecia e Italia respectivamente) y la duraci??n media de la estancia hospitalaria (9,2 d?­as en comparaci??n con el promedio de 7.4 de la OCDE, 6.0 y 7.7 en Suecia e Italia) . Los hospitales para agudos son (a?±o 2012) 2.017 con 501.475 camas: 601 p??blicos, 719 privados sin fines de lucro y 697 privados con fines de lucro, con una proporci??n porcentual de camas de 48%, 34% y 18% respectivamente, Adem??s de los hospitales para agudos existen 1212 estructuras dedicadas a la rehabilitaci??n con 168.968 camas. Entre estas instituciones s??lo el 19% son p??blicas, el 26% son privadas sin ??nimo de lucro y el 55% privadas con fines de lucro. El 18% de las camas de hospital est??n en instalaciones p??blicas y otros, respectivamente, el 16% y 66%. Junto a una reducci??n progresiva de camas para agudos, el n??mero de camas en las estructuras de rehabilitaci??n y psiqui??tricas est?? m??s que duplicado. Los ciudadanos alemanes tienen plena libertad de elecci??n del lugar de tratamiento y del profesional, sin distinci??n entre los m?©dicos generales y m?©dicos especialistas. Конец ознакомительного фрагмента. Текст предоставлен ООО «ЛитРес». Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=40850989&lfrom=688855901) на ЛитРес. 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