Только шрам зазмеился над бровью... Пуля, к счастью, прошла стороной. Вот мы чокнулись.Как "за здоровье", Ну а пьем, ровно "за упокой"... И глаза... Как врата в неизбежность, Темноликой тревоги полны. Не могли мы, пойми, свою нежность Растерять на дорогах войны. Были, были седые туманы, Их под Курском распел соловей. Над войной солнце тоже вставало

НеЗависимость. Как избавиться от психологической или химической зависимости

НеЗависимость. Как избавиться от психологической или химической зависимости Геннадий Владимирович Старшенбаум Библиотека успешного психолога Зависимости – это не приговор, но серьезная и деликатная проблема, и для ее решения нужен компетентный помощник. Перед вами книга, в которой известный отечественный психотерапевт Г. В. Старшенбаум обобщает полувековой опыт работы с проблемами зависимости у своих клиентов. Книга содержит практические рекомендации по распознаванию химических и поведенческих зависимостей, установлению их причин, эффективному лечению. Дается детальное описание диагностики и терапии зависимого поведения, приводятся случаи из личной практики. Автор предлагает множество несложных тестов и практических упражнений, позволяющих определить вид и степень зависимости. Рекомендуется психологам, психотерапевтам, наркологам и сексопатологам, студентам и преподавателям гуманитарных вузов, а также всем тем, кто интересуется проблемами зависимого поведения. Настоящее издание не является учебником по медицине. Все рекомендации должны быть согласованы с лечащим врачом. Геннадий Старшенбаум НеЗависимость. Как избавиться от психологической или химической зависимости Макет подготовлен редакцией © Старшенбаум Г., 2018 © ООО «Издательство АСТ», 2018 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав. *** «Я надеюсь, что эта книга поможет вам разобраться с поведениями зависимости и понять, что с ними желать». Г. В. Старшенбаум *** От редакции Эта книга написана Г. В. Старшебаумом, психотерапевтом-практиком, имеющим многолетний опыт работы с проблемой зависимости у своих клиентов. Есть ли ответ на вопрос: «Можно ли раз и навсегда исключить зависимости из своей жизни, из жизни близких или пациентов?» Мы думаем, что ответ есть, и он положительный, – да, можно! В этой книге содержится множество примеров тому. Как на самом деле помочь человеку, страдающему от зависимостей? Нужно начать действовать, укрепить свои знания, попробовать разобраться в том, что движет зависимым человеком, проанализировать ситуацию по возможности с холодным сердцем, и, пусть маленькими шажками, постепенно, используя конкретные практические рекомендации, помочь человеку вернуться к нормальной, свободной от зависимостей жизни, стать Не-зависимым. *** И сказал змей жене: подлинно ли сказал Бог: не ешьте ни от какого дерева в раю? *** И сказала жена змею: плоды с дерев мы можем есть, только плодов дерева, которое среди рая, сказал Бог, не ешьте их и не прикасайтесь к ним, чтобы вам не умереть. И сказал змей жене: нет, не умрете; но знает Бог, что в день, в который вы вкусите их, откроются глаза ваши, и вы будете, как боги, знающие добро и зло. И увидела жена, что дерево хорошо для пищи, и что оно приятно для глаз и вожделенно, потому что дает знание; и взяла плодов его, и ела; и дала также мужу своему, и он ел. …И сказал Господь Бог: вот, Адам стал как один из Нас, зная добро и зло; и теперь как бы не простер он руки своей, и не взял также от дерева жизни, и не вкусил, и не стал жить вечно. И выслал его Господь Бог из сада Едемского, чтобы возделывать землю, из которой он взят. И изгнал Адама, и поставил на востоке у сада Едемского херувима и пламенный меч обращающийся, чтобы охранять путь к дереву жизни.     Бытие. Гл. 3 Бегом от себя Тот азарт, с которым люди гонятся за наслаждением, и есть лучшее доказательство того, что они не в состоянии его обрести.     Г. Честертон Современный образ жизни отрывает человека от природы, городская суета сбивает настройку его биологических ритмов, профессиональные требования перегружают информацией. Это способствует перевозбуждению левого полушария головного мозга и подавлению правого. Человек пытается затормозиться и восстановить утраченный баланс. Чтобы слишком натянутые нервы не лопнули, их надо расслабить или отключить. Можно тупо переключать телепрограммы, бесконечно переходить от сайта к сайту в Интернете, прокручивать ленту соцсети, часами пялиться на поплавок на рыбалке, балдеть под убаюкивающую музыку, механически вязать. Некоторые на автомобиле нарезают круги по кольцевой – но это уже похоже на вращение барабана револьвера в русской рулетке. Есть риск убить не только время. Ослабевшие нервы надо подтянуть, подстегнуть. Нужны возбуждающие ситуации, в которых выплескивается адреналин. Это ночные клубы, стрип-бары и рестораны. Азартные игры в казино, с игровым автоматом или компьютерными врагами. Истерики и насилие в семье, хулиганство, погромы скинхедов и футбольных фанатов. Табак и спиртное, кофе и таблетки, травка и игла… Зависимость имеет характерные признаки: огромное количество времени, уделяемого объекту зависимости; использование его чаще, чем обычно принято; стремление (или многократные и безуспешные попытки) сократить общение с ним; отказ ради него от исполнения своих обязанностей; уход в себя при отказе от контактов с данным объектом зависимости. Так живут аддикты (лат. addictus – приговоренный за долги к рабству; англ. addiction – пагубная, порочная склонность). Жизнь кажется аддикту серой и однообразной, поэтому он нуждается в острых ощущениях. Чтобы вызвать сильные эмоции, аддикт чрезмерно фиксируется на определенных видах деятельности или принимает психоактивные вещества. В основе аддиктивности лежат неудовлетворенные базовые потребности человека: а) любовь и чувство принадлежности; б) стремление к власти; в) необходимость быть свободным; г) стремление к получению удовольствия. Неспособность удовлетворить эти потребности вызывает у человека чувство неполноценности. Аддикция помогает человеку уйти от своей неполноценности в эйфорию. Способы достижения эйфории могут быть разными, но в любом случае, чтобы достигать ее, нужны все более острые ощущения. Это приводит к нарастающему реальному ущербу, чувство неполноценности усиливается, а вместе с ним увеличивается и потребность в аддикции. Выйти из этого порочного круга можно, лишь повысив самооценку новым, конструктивным образом. Однако самостоятельно аддикт к этому, как правило, не способен. В школьные годы на базе потребностей в социализации нередко формируются социальные аддикции (к учебе или работе и принадлежности к группе, к власти, зависимость от соцсетей в Интернете, от гаджетов, аддикция к импульсивной трате денег и накопительству). В юношеском возрасте могут возникнуть духовные аддикции (духовные поиски, идейный фанатизм). При этом мотивацией аддикта являются положительные эмоции. Вначале аддикт стремится испытать эти чувства, а затем ему необходимо, чтобы они им овладели, то есть превратились в аффект, когда воля концентрируется на единственной цели – испытать экстаз. Чтобы поддерживать требуемую интенсивность чувств, необходимо продлевать время такого акта, совершать его чаще, вводить различные препятствия и риск. При невозможности реализовать увлечение наступает абстинентное состояние. Аддиктивное поведение происходит уже не ради эйфории, а ради избавления от симптомов абстиненции. Остальные интересы постепенно ослабевают и утрачиваются. Как и при химической аддикции, человек теряет социальные связи и деградирует. Постепенно круг интересов сужается на доминирующей аддиктивной потребности, заостряются преморбидные личностные расстройства, обедняются межличностные отношения, возникают семейные и профессиональные конфликты, аддикт совершает аморальные и асоциальные поступки. Аддикты зачастую применяют психоактивные вещества (ПАВ) для того, чтобы компенсировать свое состояние или отреагировать те чувства, которые они обычно подавляют. Основные причины употребления ПАВ: ? влияние культуры, разрешение общества, доступность, социальное подкрепление, давление сверстников; ? зависимая личность, низкая самооценка, уход от реальности, расчет лишь на поддержку извне, неспособность увидеть альтернативы ПАВ, импульсивность; ? ухудшение провоцирующей ситуации, самолечение, подавление стресса и боли, бунт, скука, развлечение и любопытство; ? биохимическая предрасположенность, моментальное удовольствие, эйфория, привычка, физическая зависимость, подкрепление интоксикации. Вещества, с которыми связаны химические аддикции, условно делятся на три большие группы: ? стимуляторы (кокаин, амфетамины, кофеин, никотин); ? депрессанты (алкоголь, опиоиды, барбитураты, транквилизаторы); ? галлюциногены (каннабиоиды, мескалин, ЛСД, летучие растворители – ингалянты). К нехимическим (поведенческим) аддикциям причисляют различные формы компульсивного и импульсивного поведения, используемые для ухода от межличностной интимности. Аналогами зависимости от стимуляторов служит стимуляция инстинктов (переедание, сексомания и коммуникативные аддикции); от депрессантов – подавление потребностей (голодание, компульсивная аутоагрессия, работоголизм и вещизм); от галлюциногенов – уход от реальности (азартные игры – гемблинг, интернет-зависимость, телемания и фанатизм). Авторская классификация аддикций Химические аддикции: к алкоголю, седативным, снотворным и противотревожным средствам (опиатам, барбитуратам, транквилизаторам, анальгетикам и антигистаминным препаратам), стимуляторам (никотину, кофеину, кокаину, амфетаминам, метилфенидату, МДПВ), галлюциногенам и ингалянтам (каннабиоидам, ЛСД, мескалину, псилобицину, эрготамину, циклодолу, астматолу, димедролу и летучим растворителям). Стимулирующие аддикции: переедание, ониомания (тратоголизм, шопоголизм), компульсивное накопительство, клептомания, пиромания (компульсивное поджигательство), перемежающее эксплозивное расстройство (компульсивная взрывчатость), гемблинг (компульсивные игры на деньги), эротомания (сексуальная и любовная аддикция). Подавляющие аддикции: голодание, аддикция упражнений, ургентная аддикция (зависимость от состояния цейтнота), имитируемое расстройство, созависимость. Виртуальные аддикции: телевизионная и интернет-зависимость, компьютерная игромания, идейный авантюризм, нигилизм, мифомания, болтаголизм, работоголизм, аддикция к духовным поискам, религиозный фанатизм и сектантство. Патологические влечения характеризуются неспособностью противостоять импульсивно возникающим желаниям совершать опасные для себя или окружающих действия. При удовлетворении этих желаний (к азартной игре, воровству, поджогу, насилию и т. д.) возникает чувство удовольствия. Сверхценные увлечения проявляются как вещизм, трудоголизм, любовная зависимость и т. п. Это усиленное до гротеска отношение к объекту или виду деятельности, которое характеризуется пристрастным, эмоционально насыщенным отношением к объекту сверхценного увлечения; интенсивной, глубокой и длительной сосредоточенностью на нем; утратой контроля за временем, затрачиваемым на увлечение; игнорированием любой иной деятельности или увлечения. Как правило, у аддикта развивается коаддикция – сопутствующая аддикция. Так, пищевые аддикции часто сочетаются с потреблением алкоголя, сигарет и марихуаны. Коаддиктивность особенно характерна для компульсивного секса, гемблинга, клептомании, шопоголизма и интернет-аддикции. Партнер аддикта зачастую страдает созависимостью – компульсивным стремлением контролировать поведение аддикта. Созависимым необходимы так называемые токсические эмоции: тревога за зависимого, жалость к нему, периодическое появление стыда, вины, обиды, ненависти. При удовлетворении этих патологических эмоциональных потребностей у созависимого возникает чувство удовольствия и облегчения. Течение аддикций чаще хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее. Выделяют три стадии развития наркоманий. На 1-й стадии избирается объект аддикции. Перед реализацией влечения у аддикта нарастает состояние напряжения, а после реализации наступает облегчение. Влечение реализуется компульсивно (с попыткой контроля) или импульсивно (неконтролируемо) с иллюзией контроля поведения и отсутствием адекватного отношения к негативным последствиям такого поведения. Формируется психическая зависимость от наркотика: без него нет душевного комфорта, трудно сосредоточиться, страдают память и мышление. Абстиненция (воздержание) вызывает дисфорию и усиление влечения, растет толерантность. 2-я стадия развивается через несколько недель. Формируется физическая зависимость, стремительно возрастает толерантность, приходится резко повышать дозы. Наркотик нужен как допинг, выражены соматовегетативные нарушения, утрачиваются аппетит и половое влечение. Деньги на наркотик помогают добывать гомосексуализм, проституция, воровство и разбои. Физическая зависимость, как правило, имеет последствия в виде соматоневрологических и психических расстройств, вплоть до выраженного психоорганического синдрома и деградации личности. Высока смертность от суицида, передозировки наркотика, СПИДа и других соматических осложнений. 3-я стадия встречается редко из-за высокой летальности второй стадии. Больные нетрудоспособны из-за крайнего истощения (залеживаются в постели) и сведения круга интересов к добыче наркотика, который необходим, чтобы самостоятельно поесть и элементарно себя обслужить. Ремиссии при протекании химических зависимостей делятся на два типа. 1. Дисфорический тип проявляется астенодепрессивной симптоматикой. Отмечаются вялость, слабость, неспособность к активным интересам и занятиям, нежелание учиться или работать, раздражительность, обидчивость, плаксивость, капризность. Приступы злобы, агрессии чередуются с состояниями избыточной активности с приливами инициативы, подвижности, незаразительной веселости. 2. Органический тип развивается при злоупотреблении барбитуратами и опиатами и проявляется психоорганической симптоматикой: ухудшением памяти, снижением интеллекта, деградацией личности. Нервная почва для цветов зла Биологические механизмы аддикций Предрасположенность к развитию наркомании и алкоголизма связана с изменением реактивности мезокортиколимбической системы мозга, участвующей в подкреплении естественного пищевого и полового поведения путем формирования чувства удовольствия. Она же обеспечивает ощущение подъема при приеме алкоголя и других препаратов, а также от азартных игр и другого рискованного поведения. В функционировании этой системы участвуют различные вещества, которые синтезируются в нейронах, высвобождаются в ответ на нервный импульс и воздействуют на специфические рецепторы. Эндорфины выравнивают настроение при легких формах депрессии, помогают забыть события, предшествовавшие травме, подавляют исследовательскую активность, стимулируют эмоциональное поведение и двигательную активность. Эндорфины выделяются, в частности, во время усиленных физических нагрузок. Они вызывают эйфорию, которая проявляется как «пик бегуна» и тяга к тренировкам. Кроме того, они облегчают переносимость боли при спортивных травмах. Морфий имитирует действие эндорфинов и понижает их выработку в мозге. Недостаток эндорфинов вызывает состояние скуки и мрачного недовольства. Серотонин тормозит активность, ведущую к тревоге или агрессии; низкий уровень серотонина чреват депрессией. Дофамин, взаимодействуя с эндорфинами и серотонином, обеспечивает положительные эмоции, связанные с пищевым, питьевым и половым поведением. Некоторые наркотики увеличивают выработку и высвобождение дофамина в 5–10 раз. Так, амфетамин напрямую стимулирует выброс дофамина, кокаин и амфетамины блокируют естественные механизмы обратного захвата дофамина, увеличивая его концентрацию в мозге. Алкоголь провоцирует высвобождение дофамина и связывание его с соответствующими рецепторами в мозгу. Искусственное высвобождение дофамина предупреждается эндорфинами, но алкоголь блокирует их действие. При синдроме отмены наблюдается снижение функциональной активности дофаминергической системы, что проявляется абстиненцией, которая и поддерживает продолжение употребления алкоголя. Норадреналин имеет отношение к побуждающим, мотивационным аспектам поведения. Никотин активирует высвобождение норадреналина из пресинаптических окончаний нейронов. Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) осуществляет тормозящие эффекты через специфические рецепторы, запускающие в клетку отрицательно заряженные ионы хлора. Таким образом стимуляция ГАМК-рецепторов приводит к появлению противотревожного, успокаивающего и расслабляющего эффекта. Действие ГАМК усиливают барбитураты, алкоголь и анестетики. Анандамид участвует в механизмах происхождения боли, депрессии, аппетита, памяти, репродуктивной функции. Психоактивный тетрагидроканнабинол, который содержится в конопле, активирует те же рецепторы, с которыми взаимодействует анандамид. Описан синдром дефицита вознаграждения – хроническое состояние, когда у человека активизируются несколько генов, которые начинают вырабатывать белки обратного захвата дофамина, серотонина, норадреналина и белки, блокирующие рецепторы нейромедиаторов, в результате чего человек практически теряет естественную способность быть удовлетворенным. Неспособность контролировать употребление ПАВ связывают с нарушением функционирования мозговых структур, которые обеспечивают контроль над поведением, и их дисфункция приводит к импульсивности и расторможенности. Такой контроль особенно значим для поведения, направленного на достижение отдаленной по времени цели, а также при необходимости подавления привычных способов реагирования. Систематическое воздействие ПАВ на эти структуры снижает способность подавления аддиктивной тяги. Аддикты неосознанно пытаются восполнить лежащий в основе эмоционального дискомфорта биохимический дефицит с помощью: а) приема ПАВ, приступов обжорства, сексуальных оргий, громкой ритмичной музыки; б) поведения, связанного с риском, будь то азартная игра на деньги (риск обнищания), мелкие кражи (риск наказания) или экстремальные виды спорта (риск для жизни); в) повышенной агрессивности, в том числе приводящей к антисоциальному поведению. По мере психопатизации личности (а психопатические личности – с самого начала) выбирают ПАВ, который усиливает имеющиеся личностные расстройства. Астеники предпочитают морфий и окончательно уходят в наркотические грезы, доходя до полного истощения; вязкие эпилептоиды предпочитают снотворные и галлюциногенные препараты, шизоиды – опиаты и гашиш, истероиды – транквилизаторы. У пищевых аддиктов понижена активность норадреналина и серотонина, у многих наблюдается депрессия. Зачастую они имеют наследственную отягощенность химическими зависимостями. При появлении тяги у пищевых и химических аддиктов регистрируется активизация одних и тех же зон мозга. В пылу любовного увлечения в мозге вырабатывается дофамин, пребывание наедине с любимым человеком стимулирует выработку эндорфина, а эротические ласки приводят к выделению окситоцина, с которым связано переживание оргазма и сексуального удовлетворения, а также удовольствия от комплимента или похвалы. У трудоголика он выделяется во время «творческого запоя». Созависимых опьяняют токсические эмоции: тревога за аддикта, жалость к нему, чувства стыда, вины, обиды, ненависти. Материальный объект зависимости имеет для аддикта то преимущество, что он быстро снимает стресс, ничего не требуя взамен, его легче достать и контролировать. Аддикт доверяет этому объекту больше, чем родной матери. Не получив в раннем детстве доступа к эмоционально чуткой и теплой матери, аддикт помещает свой материнский идеал вовне и отгораживает его, чтобы идеальная мать была внешней, но легко доступной, как пища. Однако пользоваться любовью значит нарушить материнские границы, поэтому использование аддиктивных объектов приносит удовлетворение и наказание, временное забвение в смертельных объятьях и возрождение. Известно, что ген DRD4, отвечающий за поиск новых впечатлений и работу дофаминовых рецепторов, участвует в повышенной импульсивности, раздражительности, склонности к нарушению правил, которые мешают в достижении каких-либо целей. Аддикты имеют длинную форму гена DRD4, из-за чего для получения той же самой реакции аддиктам требуется бо?льшая стимуляция, чем остальным. Поэтому аддикты ищут новых ощущений, для них характерна повышенная импульсивность, синдром дефицита внимания и гиперактивности. Воспитание аддикта Биологические потребности младенца включают в себя потребности в еде, движениях и ощущениях (корни пищевой и химической аддикции, клептомании, аддикции физических нагрузок и лихачества, пиромании и веб-серфинга). Затем начинается формирование психологических потребностей: в исследовании и созидании, в игре, в отношениях, лидерстве и продолжении рода. Фиксация на этих потребностях лежит в основе таких аддикций, как азартные игры, аддикция отношений и эротическая аддикция. Когда ребенка тревожно оберегают от неприятностей и боли, у него не формируется опыт терпения и преодоления страданий. В этом случае ПАВ воспринимается как добрый и могущественный волшебник, способный улучшить настроение и самочувствие и к тому же обеспечить восприятие других людей как родных и надежных защитников. Компания сверстников символизирует идеальную материнскую фигуру. Так развиваются химические зависимости и аддикция отношений. Алкоголики и наркоманы часто растут без отца или он страдает той или иной аддикцией. Мать или бабушка уделяют ребенку недостаточно внимания или слишком строги. Пытаясь найти замену отцовской фигуре, подросток использует ПАВ, которые вызывают стабильно сильные изменения в ощущениях, а сила и стабильность – это проявления, ассоциирующиеся с фигурой отца. У детей алкоголиков часто имеется представление о положительном воздействии алкоголя в период стресса, оценка алкоголя как вознаграждения; для них характерны отсутствие похмелья, эмоциональная неустойчивость, трудности в планировании и организации своих действий, проблемы с прогнозированием последствий собственных поступков, склонность к отчаянному риску. Чувства, которые испытывает аддикт в абстиненции, могут быть проявлением родительских предписаний. Так, чувство стыда может быть связано с заброшенностью и насилием в детстве. Чувство вины может быть следствием суицида родителя, смерти матери или близнеца в родах, смерти брата или сестры, с которыми ребенок находился в конкурирующих взаимоотношениях. Предощущение трагического конца, чувства страха и тревоги, безнадежности, тоски и беспомощности могут свидетельствовать о попытках аборта, рождении от нежелательной беременности, преждевременном оплакивании в случае детской болезни (Шустов, 2009). Семьям аддиктов присущ ряд общих черт: страх перед чужими людьми и изоляция от них, тесная сплоченность, фетишизация брака, денег и власти. Для этих семей существует только материальный мир, они ни во что не верят. Члены семьи полностью зависят от оценки родных и окружения, им нельзя искать помощи вне семьи. Неудача, отъезд или смерть одного из членов семьи переживаются всей семьей одинаково трагически. Вместо любви семья держится на чувствах жалости и долга, обиды и вины, общих вкусах и оценках людей. Семья опирается на традиции прошлого, боится изменений, с тревогой смотрит в будущее. Источником ее энергии служат не радости текущей жизни, а тревоги и волнения. Психология аддикта Поведение аддиктов мотивируется следующими иррациональными представлениями. ? Взрослому человеку совершенно необходимо, чтобы его любили или одобряли все значимые люди в его окружении. ? Чтобы считать себя достойным, нужно соответствовать высоким требованиям и преуспевать во всех отношениях. ? Некоторые люди плохие, и их надо сурово наказывать. ? Когда что-то не получается, это катастрофа. ? Если не везет, то от человека практически ничего не зависит. ? Если человеку что-то угрожает, надо постоянно думать о том, как это случится. ? Легче избегать трудностей и ответственности за себя, чем справляться с этим. ? Нужно полагаться на сильного человека и зависеть от него. ? Текущая жизнь в основном определяется прошлыми воздействиями. ? Нужно очень сопереживать другим людям. ? Если не найти идеальное решение проблемы, все погибнет. Вместо тонко настроенной способности к самонаблюдению и самоконтролю у аддикта присутствует постоянная готовность чувствовать стыд и унижение перед другими людьми, которые невольно подыгрывают его ожиданиям. Аддикт бессознательно провоцирует получение наказания извне, а сознательно – сбегает от них в состояние абсолютного удовлетворения, грандиозности и умиротворения здесь и сейчас. Внутренний конфликт не решается, а лишь отыгрывается вовне навязчивым или импульсивным действием. Аддикты ведут непрестанную борьбу с чувством стыда и вины, с ощущением своей никчемности, с повышенной самокритичностью. В связи с плохой переносимостью обычных трудностей, постоянными упреками окружающих и самоупреками у аддиктов формируется комплекс неполноценности. Он может компенсироваться высоким уровнем притязаний, карьеризмом, вещизмом и трудоголизмом («алкоголик – золотые руки»). От чувства беспомощности в травмирующей ситуации и от неспособности контролировать переполняющие эмоции такой пациент защищается «толстой коркой» нарциссизма – грандиозностью и самовозвеличиванием, презрением и холодностью, идеализацией и подчинением. Все это часто прикрывается поверхностной любезностью, дружелюбной уступчивостью и податливостью. Разрываясь между страхом перед унижающей внешней силой и нарциссическими потребностями, имеющими защитную природу, такой человек приобретает поразительную нестабильность и ненадежность. Эта непредсказуемость и безответственность возмущает окружающих и унижает самого аддикта. Подчеркнутая «уважительность», экстравагантная культурность, безотказность и предупредительность позволяют избежать обвинений в эгоизме со стороны окружающих и самообвинений. Недостаточность внутреннего контроля не дает аддикту усвоить социальные нормы, и аддиктивная микросреда легко формирует аддиктивные установки. Аддикт сосредотачивается на той сфере, которая позволяет ему вырваться из бесчувственности и апатии в экзальтацию. Однако вскоре наступают пресыщение и опустошенность. В остальных областях жизни аддикт ведет себя без интереса, все больше уходит от участия в них. Аддиктивную личность отличают черты незрелости: ненасытность, слабоволие, тревожность и зависимость, чувство стадности. Аддикты склоны к колебаниям настроения, болезненно впечатлительны и обидчивы, в своих неприятностях обвиняют других, лгут. Они уходят от ответственности и принятия решений, ведут себя шаблонно, стереотипно. Им свойственны неустойчивость и неразвитость интеллектуальных и духовных интересов, твердых нравственных норм, слабое развитие самоконтроля и самодисциплины. Поэтому любая сколько-нибудь значимая потребность быстро становится доминирующей. Аддикты хуже переносят трудности повседневной жизни, чем экстремальные ситуации. Аддикты отношений маскируют страх перед стойкими личностными контактами поверхностной общительностью, растворяются в симбиотическом контакте или, наоборот, изолируются. Защитой от чувства неполноценности становится ледяная корка нарциссизма, прикрытая привлекательным шармом социопата, противопоставляющего толпе обывателей свою романтическую жизнь, свободную от обязательств, а значит, и от обвинений. Многие аддикты убегают от реальности в телесные потребности – еду, секс, спорт, зрелища. Фантазеры, игроки сбегают в мир иллюзий и вымыслов. Те, кто стремится к превосходству, бегут в успехи. Скрытый комплекс неполноценности компенсируется трудоголизмом, борьбой за статус и богатство с демонстрацией своего превосходства над окружающими. Занимая центральное место в жизни аддикта, объект аддикции идеализируется. Воображение аддикта заполняется фантазиями, в которых он предвкушает каннибальское поглощение объекта аддикции или оргастическое слияние с ним. Благодаря такой интроекции аддикт тотально и безраздельно контролирует избранный объект. Используя его магическую силу, аддикт приобретает всемогущество. Обладая интроектом, аддикт может позволить себе обесценить объект аддикции, чтобы не испытывать зависть к его силе. Под воздействием проекции пациент перекладывает на объект аддикции собственные импульсы и аффекты. В результате проективной идентификации больной может приписать объекту аддикции собственную враждебность и затем со страхом ожидать какого-то вреда, а свою агрессию считать упреждающей реакцией на это. Полярное разделение мотиваций, интроектов и объектов на жизненно необходимые и смертельно опасные приводит к расщеплению. Чтобы сохранить контроль над внутренним и внешним миром, расщепленное сознание прибегает к отрицанию, игнорируя наличие аддикции и ее опасность. Невыносимый страх перед этой опасностью удается блокировать с помощью контрфобии, вызывающей чувство азарта с эйфорией от переживания своего бесстрашия, обеспеченной выбросом эндорфинов. От неприятных переживаний сознание защищается изоляцией эмоций с отсутствием словесного, образного или иного символического отражения чувств. Крайней выраженностью изоляции эмоций является резонерство («Главное – спокойствие!», «Истина – в вине» и т. п.). Аддиктивное поведение оправдывается приемлемыми мотивами вместо признания скрытых неприемлемых. Подобная рационализация помогает аддикту сохранять «лицо» («Пью, потому что тонко чувствую несправедливость»). Рационализация облегчается подавлением чувств, связанных со здравыми мыслями. Невыносимый страх перед реальностью аддикт пытается блокировать бравадой с чувством азарта и эйфории от переживания своего бесстрашия. Избежать чувства унизительной зависимости помогает псевдонезависимость. За спасительную помощь упомянутых патологических защит приходится платить чувством изоляции, обеднением эмоциональной сферы и неустойчивостью взаимоотношений с людьми. Диагностика и психотерапия аддиктов Диагностические критерии аддиктивного расстройства В течение по меньшей мере одного месяца (или, если менее месяца, то повторно в течение последнего года) в клинической картине должны быть совместно представлены три или более из приведенных ниже критериев: 1) компульсивная потребность в аддиктивных действиях; 2) снижение контроля за аддиктивными действиями (начало, окончание, количественные параметры), характеризующееся увеличением стимулов и (или) длительности процедуры и безуспешными попытками или сохраняющимся желанием остановиться; 3) соматический синдром отмены при снижении или прекращении стимуляции, смягчающийся при возобновлении аддиктивных действий; 4) повышение толерантности, снижение эффекта при прежнем уровне стимуляции, вызывающие необходимость ее усиления для достижения прежнего эффекта; 5) увеличение времени, затрачиваемого на организацию аддиктивного эпизода, процедуру и перенесение последствий, сопровождаемое сужением здоровой социальной активности и интересов личности; 6) продолжение аддиктивного поведения, несмотря на наличие вредных последствий и знание пациента об этом вреде. В легкой форме аддиктивное расстройство включает тягу к веществу или определенной деятельности, гедонистический оттенок, компульсивность и чрезмерность в реализации влечения, толерантность, сниженную способность контролировать аддиктивное поведение и невозможность отказаться от него несмотря на вредные последствия. В умеренно выраженной форме добавляются симптомы отмены и изменение поведения и образа жизни, обусловленные доминированием аддиктивных потребностей над всеми остальными. В выраженной форме в дополнение к вышеперечисленным симптомам отмечаются признаки личностного снижения и психосоматические расстройства, переносимость вещества может уменьшиться. Легко выраженное аддиктивное расстройство проявляется в невротической форме, умеренно выраженное – в психопатической форме, выраженное – в психотической, психоорганической, соматической. Химические аддикции проявляются во всех трех формах, поведенческие – в первых двух. Зрелая личность – это система стабильных реалистичных отношений, аддикт же – человек состояний. Объект аддикции выполняет функцию смертельного врага, которого можно победить, только забрав его силу. Выход живым из запоя или из ломки – полпобеды. Воздержание и тем более согласие на лечение – поражение. При компульсивной форме аддикции важным терапевтическим фактором является способность пациента признать свою зависимость и желание освободиться от нее. При импульсивной форме аддикт отрицает свою зависимость и не способен на конструктивную мотивацию к терапии. На приеме у специалиста аддикт прибегает к следующим защитам. Уход с помощью отказа. «Я не буду об этом говорить. Я буду говорить о чем угодно, только не о моем пьянстве (употреблении наркотиков)». Уход с помощью забалтывания. «Я буду говорить о чем угодно, кроме моего алкоголизма (наркомании), и заговорю тебя до смерти». Интеллектуализация. «Проблема злоупотребления алкоголем и алкоголизма уходит корнями в наши традиционные социокультурные бла-бла-бла…» Правовая поддержка болезни. «Я имею право допиться до смерти, даже если я алкоголик, и даже если я умру». Рационализация. «Когда мне указывают на мое пьянство (употребление наркотиков), я могу обвести вокруг пальца кого угодно, приводя доводы в пользу употребления». Сравнение. «Я пью не так много, как мой начальник, а у него нет проблем. Мой дед вообще выпивал по бутылке каждый день – и дожил до глубокой старости». Поиск козла отпущения. «Я пью (употребляю наркотики) только из-за своей жены. Если бы вы были женаты на такой женщине или имели такую работу, как у меня, вы бы пили так же, как и я». «Если бы не мой начальник, я бы столько не пил». «Если бы вы были хорошим специалистом, вы бы меня вылечили». Уход с помощью скандала. «Я тебе сейчас устрою, если скажешь еще хоть слово о моем пьянстве (приеме наркотиков)!» Манипуляция. «Я позволю тебе помочь мне, если ты сделаешь все за меня. А если ты будешь заставлять меня делать то, чего я не хочу, ты доведешь меня до запоя». Перелет в здоровье. «Я чист и трезв уже двадцать пять минут, я понимаю, в чем моя проблема, и она уже решена. Я уже слишком много знаю, чтобы когда-либо вернуться к употреблению». Обусловленная трезвость. «Я никогда снова не смогу пить, потому что тогда я заболею и умру. А поскольку я никогда не буду употреблять, то я не нуждаюсь в лечении». Постановка себе безнадежного диагноза. «Я слишком далеко зашел, чтобы мне что-то могло помочь. Как можно ожидать от пропойцы вроде меня, что он сможет изменить свои привычки?» Во время стационарного лечения аддикты играют в следующие игры. Игра в «гориллу», или запугивание и шантаж окружающих возможностью рецидива. Игра в «вечного клоуна» или «шутника», у которого нет проблем. Изображение сумасшедшего, сопровождающееся бравированием и имитацией клинических симптомов. Проецирование на себя образа крайне хрупкого, слабого, ранимого, зависимого человека. Разыгрывание роли образцового пациента с возложением ответственности за свое излечение на врача или, наоборот, оспаривание всех правил с целью уклониться от лечения. Разыгрывание роли помощника врача по отношению к другим больным с целью избежать отношения к себе как к обычному пациенту. Поглощенность спортом, музыкой, просмотром телепередач и тому подобными занятиями, с помощью которых демонстрируются свои, отличные от общих, цели пребывания в больнице. Уровни мотивации к психотерапии (они могут меняться даже в течение одной беседы): 1. Конструктивный – с готовностью ответственно сотрудничать в терапии. 2. Симптоматический – с мотивацией лишь на улучшение состояния. 3. Манипулятивный – попытка использовать терапию для улучшения отношений к себе участников конфликта и других выгод. 4. Иждивенческий – с перекладыванием на терапевта всей ответственности за результат терапии. 5. Демобилизующий – с отказом от психотерапии, оппозицией и саботажем терапии. Проанализировать мотивацию поведения аддикта помогают следующие вопросы: ? Кем позволяет вам быть зависимость, кем бы вы не могли быть иначе? ? Что позволяет вам делать зависимость, чего иначе вы не могли бы делать? ? Что вы можете потерять, если перестанете быть зависимым? ? Как бы изменилось ваше отношение в себе и другим, если бы вы не были больше зависимым? ? Когда вы говорите «Я зависимый», какие слова возникают немедленно вслед за этим утверждением? В. А. Рязанцев (1983) приводит показания к различным формам психотерапии химически зависимых. 1. Рациональная психотерапия (разъяснение, убеждение, обоснованные предписания и др.) показана: а) лицам, не осознающим свое заболевание; б) больным, у которых вызывающим событием явилась психотравма («обиженные», разочарованные); в) скептически относящимся к лечению («маловеры» с хорошо развитым интеллектом); г) личностям с комплексом неполноценности (трудно адаптирующиеся, неудачники, несостоявшиеся карьеристы, потерявшие семью и др.). 2. Директивная (императивная) психотерапия показана: а) неспособным к рефлексии; б) нетребовательным, без особых претензий личностям; в) легко подчиняющимся постороннему влиянию, инфантильным; г) подчиняющимся приказам (конформные исполнители, «дети среды», «солдаты жизни», «люди приказа»). 3. Социальная психотерапия показана нуждающимся: а) в изменении социального положения (перемене профессии, места работы, жительства, изменении семейных и производственных отношений); б) в изменении микросреды (круга знакомств); в) в активной общественной деятельности (ищущие признания, «общественные лидеры»). 4. Опосредованная психотерапия (с помощью лекарств и поддерживающей психотерапии) показана: а) доверчивым, мягким, легко внушаемым, боязливым; б) «инфантильным маловерам», «педантам» с тре- вожно-боязливым складом характера; в) нуждающимся в «психологических костылях», водительстве, «химической изоляции» («чтобы что-то было»). 5. Личностная терапия показана нуждающимся: а) в самовоспитании; б) в педагогической коррекции; в) в самоусовершенствовании (учеба, повышение квалификации; расширение кругозора); г) в отвлечении, переключении направленности (освоение ремесел, увлечение творчеством и т. д.). Чтобы добиться от больного согласия на лечение, я использую метод «прямого вмешательства» (Джонсон, 2002). 1. Обратившегося члена семьи избавляю от чувства вины за «вынесение сора из избы» и от страха перед реакцией больного. Узнаю от него о клинике заболевания, медицинских, психологических и социальных последствиях. Составляю список потенциальных участников «коллектива вмешательства» и предлагаю клиенту организовать их сотрудничество. 2. Собираю «коллектив вмешательства», рассказываю о природе зависимости. Подчеркиваю, что больной не будет искать помощи и не сможет самостоятельно справиться со своей зависимостью. Предсказываю его будущее и объясняю необходимость коллективного вмешательства. Заменяю проблему «Как мы можем изменить пациента?» на «Как мы можем изменить себя и свои отношения с пациентом, чтобы мы были довольны им?» 3. Помогаю участникам команды сообща отреагировать накопившиеся негативные чувства к пациенту, переработать свои переживания и подготовиться пойти на риск конфронтации. Слежу, чтобы участники команды не допускали обычных ошибок. Они могут быть следующими: участник говорит за другого или о том, чего сам не видел; навязывает свое мнение, а не ищет истину; перемешивает факты и собственные комментарии, домыслы; высказывает угрозы, которые не собирается осуществлять. 4. Прошу каждого члена команды составить свой список эксцессов, свидетелем которых он был и из-за которых у больного возникали проблемы. Предлагаю участникам обменяться своими списками и обсудить их. Помогаю участникам сформулировать высказывания, входящие в список, таким образом, чтобы они содержали точное описание событий и поведения больного, его отношение к аддиктивному поведению, выражение собственных чувств по этому поводу; выражение пожеланий или положительного отношения к больному. 5. Выбираю лечебные учреждения или анонимные сообщества, которые будут предложены пациенту. Намечаю время вмешательства (когда у больного возникает очередная кризисная ситуация) и место (нейтральное, в моем присутствии). Приглашаю больного на встречу. Члены «коллектива вмешательства» зачитывают друг за другом свои списки и сталкивают больного с его реальностью. Под влиянием массы фактов, единодушного выражения озабоченности и симпатии больной соглашается с требованиями немедленно включиться в предлагаемое лечение, выбрав из нескольких наиболее устраивающий его вариант. В случае отказа больного от лечения я объясняю проблему членам семьи, обучаю их приемам преодоления негативных чувств и организую их участие в группе родственников аддиктов. Жене пациента предлагаю сделать выбор: 1) сохранить свое поведение, 2) отдалиться эмоционально, 3) отделиться. При выборе второго варианта помогаю жене принять ситуацию как она есть, жить с пациентом и не критиковать его, быть ответственной за свои реакции на его поведение. Когда аддикт обращается самостоятельно, но ссылаясь на инициативу Значимого Другого (ЗД), полезно задать ему следующие вопросы: ? Почему, как вы думаете, ЗД заинтересован в нашей встрече? ? Что больше всего беспокоит ЗД в вашем поведении? ? Что, по мнению ЗД, вы делаете не так? ? Что, как вы думаете, вам следует перестать делать, чтобы ЗД оставил вас в покое? ? Как вы думаете, что вам следует начать делать, чтобы ЗД оставил вас в покое? ? Каких конкретных изменений от вас ожидает ЗД? ? Как вы думаете, что ЗД ожидает от нашей встречи? ? Чем, по мнению ЗД, эта встреча могла бы быть вам полезной? ? Ответы на какие вопросы, по мнению ЗД, вы сегодня получили? В соответствии с рекомендациями С.??А. Кулакова (2004) первую психотерапевтическую беседу с пациентом я начинаю с уточнения аддиктивного поведения. Выясняю наличие различных аддикций. Узнаю, указывал ли ему кто-либо ранее на наличие проблемы, как он пытался с ней справиться, что у него не получается. Какие дополнительные трудности создает пациенту аддикция – например, повышенную утомляемость при учебе и конфликты в семье. Учитываю, какие ПАВ используются; количество, частота приема каждого вещества, пути и способы введения каждого препарата, дата последнего приема, индивидуальное или групповое потребление. Выявляю изменение формы потребления, когда защитные реакции не возникают даже при значительной передозировке токсических веществ, наличие или отсутствие изменений толерантности, появление синдрома зависимости или отмены. Исследую чувства, которые могут приводить к употреблению ПАВ: обида, злость, отчаяние, боль и т. д. Помогаю пациенту взвесить субъективные выгоды, получаемые от употребления ПАВ, и приносимые жертвы. Определяю тип влечения: навязчивое, сверхценное, импульсивное. Оцениваю способность пациента принять ответственность за свое поведение. Уточняю, чей запрос скорее служит стимулом к лечению: ситуативный, семейный, собственный? Обсуждаю занятость и распоряжение деньгами. Определяю динамику аддикции и социальное сужение личности с ее течением. Выясняю у пациента, кто и какими способами втягивает его в потребление ПАВ, а кто и какими способами поддерживает его воздержание. Отыскиваю альтернативные способы достижения состояния комфорта. Выявляю состояния или ситуации, избегание которых осуществлялось с помощью ПАВ. Выясняю состояния или ситуации, при которых пациент чувствовал бы себя наиболее комфортно. Совместно с пациентом разрабатываю план конкретных действий, направленных на достижение этих состояний или ситуаций без ПАВ. Обсуждаю с ним влияние на выздоровление внешних факторов, к которым пациент должен адаптироваться (например, работа или учеба, взаимоотношения, дети). Определяю дисфункциональные установки пациента, касающиеся наркомании, и обучаю способам решения проблем. Прорабатываю последний рецидив. Обсуждаю с пациентом обстоятельства, при которых случился рецидив. Моделирую состояние, предшествующее рецидиву. Прорабатываю с пациентом эмоциональные и когнитивные механизмы, запускающие рецидив. Обсуждаю стратегии и ресурсы, позволяющие справиться с состояниями непреодолимого влечения. Поощряю конструктивные стратегии. Обсуждаю симптомы рецидива с учетом изменения в мышлении, отношениях и поведении. Убеждаю в невозможности разовых употреблений ПАВ. Обсуждаю дисфункциональные отношения с родителями, с лицами своего и противоположного пола. Обсуждаю семейные роли, созависимость, алкоголизм в семье и т. д. Обращаю внимание на динамические проблемы пациента. Выявляю фиксации на различных этапах индивидуального развития. Определяю тип личности, выявляю примитивные и невротические защиты. Обсуждаю сотрудничество пациента или его сопротивление лечению. Оцениваю негативные изменения (личностные, социальные, биологические), произошедшие за время наркотизации. Решаю с пациентом, кто за что отвечает в процессе реабилитации. Подписываю договор о сотрудничестве с пациентом и с его родителями или близкими, по которому пациент обязуется в течение года воздерживаться от употребления ПАВ, регулярно участвовать в терапии. Пациент будет проявлять свою активность в отношении любых дел, которые могут способствовать излечению. Психотерапевт будет направлять пациента, его близкие будут поддерживать его, но ответственность за действия пациента всегда несет сам пациент. Аддикт испытывает потребность бороться с объектом своей аддикции. При этом воздержание выглядит как уклонение от борьбы и поражение, а запой – как борьба, из которой он выходит живым, а значит – победителем. Игра со смертью может продолжаться до тех пор, пока аддикт не сдастся и не обратится за помощью. С помогающим объектом (врачом, сообществом Анонимных Алкоголиков или наркоманов) он снова меряется силами, отрицая необходимость зависеть от кого-то. «Раз вы называете меня неисправимым алкоголиком, я докажу, что я сильнее и вас, и бутылки и буду бывшим алкоголиком». Помочь аддикту можно лишь с учетом следующих факторов. ? Химическая, психологическая зависимость, созависимость – все это разные формы аддикций. ? Аддикция является хроническим заболеванием, возникшим не по вине одного аддикта. ? Ответственность за выздоровление лежит, прежде всего, на самом аддикте. ? Для освобождения от аддикции нужна готовность аддикта к лечению. ? У аддикта легко возникает зависимость от лекарств, поэтому психотерапия предпочтительней. ? Психотерапевт устанавливает с аддиктом зрелые межличностные взаимоотношения, которые тот переносит в свое окружение. ? В терапии должны участвовать близкие аддикта. Принципы психотерапии В работе с химическими аддикциями широко используется Миннесотская модель лечения химической аддикции, основанная на следующих принципах. ? Алкогольная или наркотическая аддикция не является проявлением заболевания, излечив которое, зависимость могла бы исчезнуть. Она сама и есть болезнь. ? Аддикция – это заболевание, возникшее в результате обстоятельств, не зависящих от больного. ? Отношение к аддиктам должно быть не пренебрежительное, а сострадающее, при этом не унижающее их человеческое достоинство. ? Нужно убедить аддикта, что он может излечиться несмотря ни на какие внешние факторы. ? Аддикту надо показать все признаки и симптомы, которые четко указывают на его заболевание. Это может подтолкнуть его к осознанию необходимости лечения наркомании или алкоголизма и полностью изменить образ жизни. ? Надо убедить пациента, что самый главный признак заболевания – это его отрицание. Иногда это не признают даже родственники пациента. ? Надо добиться в конечном итоге полного воздержания от каких-либо психотропных лекарств или родственных веществ. ? Окружающие родственники и знакомые должны принимать активное участие в лечебном процессе. Только тогда можно добиться положительных результатов. ? К каждому больному должен быть индивидуальный подход, потому что у каждого человека есть собственное мышление, отличное от других, и соответственно мотивация может быть разной. Для этого создаются небольшие группы, где проходит психотерапия. ? В психотерапии должна быть использована программа «12 Шагов» и постоянные встречи с участниками сообществ «Анонимные Алкоголики» и «Анонимные Наркоманы». 1-я стадия терапии – диагностическая. Клиническая оценка аддиктивного расстройства, уровня терапевтической мотивации и позиции ближайшего окружения. Оценка актуального уровня функционирования личности, его максимума в лучшие времена и возможностей компенсации или роста, если этого требует ситуация. Выявление неосознанных блокированных потребностей и опасений, связи текущих конфликтов с неоплаканными утратами и неотреагированными обидами. 2-я стадия – пробная терапия. Заключение предварительного терапевтического договора. Оценка реакции на воздержание. Выявление неосознаваемого конфликта между неудовлетворенными эмоциональными потребностями и блокирующими иррациональными установками. Выявление возможностей и ограничений, ресурсов самопознания и развития личности. Развитие терапевтического союза. Выбор метода психотерапии. Выработка мотивации к семейной и групповой терапии. Коррекция терапевтического договора. 3-я стадия – рабочая. Мобилизация конструктивных ресурсов пациента и его ближайшего окружения. Адекватный самоконтроль вместо компенсаторного стремления контролировать объект аддикции и свою независимость от него. Поддержка усилий по преодолению тяги. Осознание примитивных и незрелых защит, проявляющихся в компульсивном поведении. Эмпатическая поддержка в моменты неприятия себя. Укрепление позитивных качеств личности. Поддержка в выборе между примитивными, незрелыми и зрелыми защитами. Коррекция неадаптивных установок. Мобилизация веры во врожденные конструктивные силы. Замена вредной аддикции полезным увлечением. Выработка мотивации к тренингу навыков адаптации. Тренинг более зрелых защит в индивидуальных сессиях, групповом и семейном (супружеском) формате. Выработка и закрепление новых форм поведения. Взятие ответственности за себя без страха наказания. Укрепление самостоятельности и эмпатии. Организация более зрелых отношений с окружающими, отказ от аддиктивной компании. 4-я фаза – завершение. Проработка страха разлуки, оживления иждивенческих ожиданий, опасений ухудшения состояния. Творческие планы, их практическое обеспечение, организация полнокровной жизни. Взятие обязательств. Планы на случай рецидива. Пробные периоды самостоятельности. Прощание, подведение итогов и подчеркивание вклада клиента. В ходе терапевтического процесса пациент вместе с терапевтом, а также с участниками семейной и групповой терапии вскрывает свои внутренние конфликты, пересматривает прошлое, планирует работу над собой, находит ресурсы в себе и взаимоотношениях, начинает тренировать недостающие навыки, отслеживает положительные изменения, формирует новые вкусы и ценности, организует новые значимые отношения. Он начинает искать смысл жизни не столько в получении удовольствий и избегании неприятностей, сколько в личностном, социальном и духовном росте. Суггестивная терапия включает аутотренинг, прогрессивную мышечную релаксацию, гипнотерапию, нейролингвистическое программирование. Аутогенная тренировка (АТ) помогает пациентам снимать характерное для них внутреннее напряжение, не прибегая к ПАВ. Однако из-за неспособности к длительному волевому усилию аддикты обычно не могут освоить стандартный курс АТ, быстро прекращают самостоятельные занятия. Поэтому состояние релаксации используется в терапии для проигрывания в воображении ситуаций, представляющих угрозу рецидива, с моделированием навыков совладания с подобными ситуациями. Прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону помогает больным овладеть навыками психофизической регуляции, что способствует облегчению аффективного и поведенческого самоконтроля. В состоянии релаксации, как и в АТ, используются формулы самовнушения для репетиции уверенного поведения в проблемных ситуациях. Можно предложить больному тренироваться самостоятельно под аудиозапись в промежутках между сеансами. Метод альтернирующей гипносуггестии (Захаров, 2005). После анализа жалоб, анамнеза и структуры личности внимание направляют на изучение субъективных психофизиологических реакций, ощущений и переживаний пациента, сопровождающих здоровое и патологическое поведение, с разделением их на положительные и отрицательные, приятные и неприятные. При этом используют максимальный набор ценностных, духовных, нравственных, когнитивных, эмоциональных, физиологических, визуальных, аудиальных и кинестетических характеристик обоих полюсов поведения. В итоге выстраиваются полярные, диаметрально противоположные позитивные и негативные суггестивные комплексы, включающие в себя субъективный опыт больного. Во время сеанса последовательно, многократно чередуют эмоционально-насыщенное описание негативной и позитивной моделей поведения больного, основанных на его выборе в прошлом, настоящем и будущем, с прогнозом последствий этого выбора для него самого и окружающих. Используемое при этом условно-рефлекторное подкрепление оказывают с учетом ранее выявленных индивидуальных особенностей. С. В. Ковалев (2001) описывает технику нейролингвистической терапии, применяемую для лечения химически зависимых. 1. Попросите пациента сесть поудобнее и вспомнить ситуацию, в которой ему страстно хотелось принять ПАВ. 2. Предложите ему почувствовать себя в этой ситуации, и когда его ощущения достигнут пика, кивнуть вам. 3. Сразу после кивка на несколько секунд положите свою руку на колено (кисть руки, плечо) пациента. Повторите 2-й и 3-й пункты 5–7 раз, запоминая выражение лица, направление взгляда, позу и характер дыхания клиента в момент переживания им пика ощущений. 4. Для проверки прикоснитесь к месту постановки якоря: должны появиться обнаруженные в п. 3 проявления. 5. Пересадите клиента на другой стул (первый мог стать якорем влечения к ПАВ). Попросите его вспомнить ситуацию, в которой он страстно хотел трезвой жизни. Поставьте якорь на другом колене (кисти, плече), запомните проявления трезвой идентичности и проверьте второй якорь. 6. Одновременно нажмите на оба якоря и держите их до тех пор, пока не произойдет «соединение» идентичностей. При этом возникшая вначале асимметрия лица исчезает, пациент делает глубокий вдох или выдох, расслабляется. 7. Возникшее трансовое состояние используйте для внушения: «Ты сможешь найти такие варианты и способы поведения, которые будут удовлетворять тебя в такой же степени, как и наркотик». Усилить самоконтроль пациентов в ситуациях искушения помогают методы когнитивной психотерапии и поведенческий тренинг. С помощью методов биообратной связи и аудиовизуального тренинга улучшаются навыки самостимуляции структур, ответственных за синтез эндорфинов (орбитофронтальной зоны, миндалины и гиппокампа). Глубинная перестройка мозговой активности позволяет аддикту поддерживать себя в состоянии психологического комфорта и контролировать свое поведение. Отечественный программно-аппаратный комплекс БОСЛАБ помогает пациенту повышать и сохранять мощность альфа-ритма, вспоминая приятные состояния. Эффективность тренинга повышается при использовании светозвукового прибора VOYAGERXL, воспроизводящего приятную расслабляющую музыку, журчание ручьев и голоса леса с целью выработки и увеличения содержания эндорфинов (Макаров, Шубина, 2004). В соответствии со взглядами Адлера и современных экзистенциалистов следует укреплять Суперэго пациента, тогда он станет духовно зрелым и его жизнь приобретет смысл. Раннее воспоминание, по Адлеру, позволяет разглядеть влияние значимого события на формирование жизненного стиля. Другая проективная процедура – написание «истории жизни». Пациент описывает наиболее значимые моменты своей биографии, поворотные пункты в своем движении к жизненной цели. Эта техника позволяет понять жизненный сценарий пациента и его индивидуальную мифологию. Чтобы уточнить конечную цель, терапевт спрашивает пациента: «Каково ваше призвание?» Выясняет, что помешало реализации честолюбивых замыслов пациента, в чем проявляется его склонность доминировать, чего он боится больше всего (Сидоренко, 2002). Психотерапия аддиктов проводится с учетом типа их личности (Павлов, 2003). Эпилептоидным пациентам, отличающимся крайней обидчивостью, вспыльчивостью и злопамятностью, подчеркивают свое уважение, признают такие их положительные качества, как стойкость, постоянство взглядов и желаний, но обращают внимание на то, что они могут вредить пациенту, включаясь в его аддиктивное поведение. Используют самолюбие пациента, подчеркивая при этом, что люди судят о нем не по тому, каким он старается себя показать, а по его поступкам. С учетом склонности таких пациентов к рассуждательству и эгоцентризму делают корригирующие формулы внушения логично убедительными, а выводы из этих внушений – эмоционально насыщенными. Эмоционально лабильные пациенты проявляют черты инфантильности, они обидчивы, конфликтны, демонстративны, достаточно умны и избирательно внушаемы. Большое впечатление производит на них беседа о неблагоприятном течении аддикций. Их удается убедить, что механизмы зависимости действуют независимо от интенсивности аддиктивного поведения. В гипнозе используют образные, эмоционально насыщенные формулы внушения, которые имеют логичный, доказательный характер и подчеркивают драматизм заболевания. В поддерживающих беседах актуализируется осознание аддиктом своего заболевания, подкрепляются опасения его пагубного влияния. Синтонные пациенты – поверхностно общительные, остроумные, быстро, но поверхностно увлекающиеся; они обладают такими полезными для терапии качествами, как способность к искреннему раскаянию, нежелание причинять горе родным и близким. У этих пациентов добиваются осознания того, что компания использует их в основном как шутов. Обращают также внимание пациента на недооценку им определенных важных моментов его жизни. С помощью наводящих вопросов дают аддикту почувствовать, как тягостно его поведение для жены и детей. Чтобы предотвратить характерную для этих личностей депрессивную реакцию во время осознания болезни, сразу же приступают к выработке стратегии выхода из создавшейся ситуации и включают пациента в терапевтическую группу. Неустойчивые моложавые пациенты легко внушаемы, что облегчает суггестивную терапию, однако приводит к быстрому срыву под влиянием приятелей. На повторных сеансах гипноза формируют у них избирательную внушаемость, императивно подчеркивая, что в ситуациях соблазна они будут слушать собственную гордость и голоса близких, а не иные авторитеты. При проведении внушения избегают морализации и учитывают обстоятельства срыва. Астенические пациенты застенчивы, легкоранимы, быстро истощаются, демонстрируют истерические реакции. Часто они скрывают нежность и хрупкость своего внутреннего мира за искусственной развязностью, показной заносчивостью и холодностью. Искреннее сочувствие и уважение помогает установить с этими больными тесный терапевтический контакт. Важно показывать такому пациенту, как приятны людям его душевные свойства, которых он стеснялся, поощрять его активное поведение в терапевтической группе. В процессе гипнотерапии внушают пациенту уверенность в себе, способность переносить насмешки бывших приятелей по поводу его воздержания. Родственникам больного указывают на его особую чувствительность ко всякой неискренности, неуважению и недоверию. Групповая терапия Психотерапия должна быть направлена на открытие аддиктом своей силы и обретение им умения пользоваться ею. Такую возможность лучше всего дает группа взаимопомощи, в которой сильный лидер, возможно, член группы, заменяет пациенту отца. Аддикта критикуют за его поведение, не боясь вызвать его ярость, но направляют ее в конструктивное русло социальных интересов. Наибольшее распространение получили общества «Анонимных алкоголиков» (АА, Ал-Анон) и «Анонимных наркоманов» (АН, Нар-Анон). Общество Анонимных Алкоголиков состоит из сотрудников, пациентов и консультантов – людей с А-зависимостью, воздерживающихся в течение длительного срока и применяющих принципы программы «12 Шагов» во всех своих делах. Члены сообщества на собственном примере подкрепляют как опасения больного, так и его оптимистические ожидания. Сотрудник лечебного центра является моделью выздоровления; взаимоотношения между сотрудниками являются моделью взаимоотношений для пациентов. В ходе лечения не применяются медикаменты (пациенты поступают на лечение после детоксикации, если в ней есть необходимость). Формируется критическое отношение к болезни. Больного побуждают выражать чувство вины, не опасаясь осуждения. Пациент вынужден проявлять инициативу, взять на себя ответственность за свой образ жизни. Важнейшими терапевтическими факторами являются идентификация с выздоровевшими и забота о новых больных, для которых надо быть образцом. Собрания общества проходят в четырех формах: выступления докладчиков на открытых собраниях, на которые допускаются все желающие; закрытые встречи в небольших группах, где участники делятся мыслями и переживаниями личного характера; закрытые и четко регламентированные занятия, на каждом из которых зачитывается и обсуждается одна глава из «12 шагов и 12 заветов»; собрания для новичков, которым помогают выбрать куратора – члена общества АА с длительным сроком воздержания. В задачи куратора входит дружеское общение с новичком, разъяснение ему принципов программы организации, практические советы по воздержанию от спиртного, психологическая поддержка на начальных этапах воздержания и личный пример. Вступающему в общество АА предлагают воздерживаться от употребления ПАВ, регулярно посещать собрания общества, найти себе куратора, избегать резких жизненных перемен и новых интимных связей. Пациенту объясняют, что А-зависимость – семейное расстройство; с ним легче справиться в обществе АА, среди людей, имеющих те же проблемы и использующих эффективные средства для их решения. А-зависимость развивается на телесном, психологическом, социальном и духовном уровне. Окончательное физическое выздоровление, а также умеренное и контролируемое употребление алкоголя невозможно, однако можно освободиться от психологической зависимости. Для этого необходимо полностью отказаться от употребления ПАВ. Возврат к употреблению ПАВ после длительного периода воздержания влечет за собой последствия еще более тяжкие, чем до перерыва: передозировки, несчастные случаи и самоубийства. К алкоголизации побуждают состояния голода, злости, одиночества и усталости. Выздоровление понимается как постоянный процесс работы над собой, ведущий к улучшению качества жизни; этот процесс описан двенадцатью шагами. 1. Мы зависим от алкоголя, потеряли самоконтроль. 2. Мы верим, что есть силы, возможности которых больше наших собственных. 3. Мы верим в Бога (как мы Его понимаем). Используется молитва римского императора Марка Аврелия: «Боже, дай мне разум и душевный покой принять то, что я не в силах изменить, мужество – то, что могу, и мудрость – отличить одно от другого». 4. Мы видим глубину своего падения и принимаем на себя ответственность за это. 5. Мы хотим исповедоваться в своих грехах. 6. Мы готовы совершенствоваться. 7. Мы смиренно молим об исправлении. 8. Мы перечисляем тех, кому причинили зло, и готовы искупить свою вину. 9. Мы возместили причиненный близким ущерб. 10. Мы признаем повторение своих ошибок. 11. Мы находим силы в Боге, как мы его понимаем, для новых и новых попыток самосовершенствования. 12. Мы больше уважаем себя, когда помогаем друг другу освободиться от алкогольной зависимости. Преимущества АА ? Среда непьющих людей вместо привычной алкогольной. ? Чувство сопричастности из-за принадлежности к значительной организации; чувство собственной значимости. ? Поддержка членов общества, особенно необходимая при желании выпить. ? Хорошая возможность завести новых друзей – ведь всех в обществе АА объединяет нечто общее. ? В обществе АА никто никого не обвиняет. Общество объединяет больных людей, а не «мерзких пьяниц». ? Помощь в обретении чувства ответственности. Это не ответственность за свою болезнь, а ответственность за ведение трезвого образа жизни. ? Лечение алкоголизма начинается с того, что человек должен признать, что у него есть проблема с алкоголем. В АА помогают в этом. С самого начала здесь принято признаваться перед группой: «Здравствуйте! Меня зовут… Я алкоголик». Недостатки АА ? Общество не учитывает значения физиологических изменений при алкоголизме. Здесь невозможно получить медицинский совет – ни упражнений, ни изменений в диете, ни приемов релаксации. Часто на собраниях АА предлагаются пирожные, пончики, печенье, сахар, кофе. ? АА предполагает постоянное общение в группе. Это дается легко не всем людям. Многие нервничают на публике и пьют именно для того, чтобы чувствовать себя спокойнее среди других людей. ? Общество требует от человека веры в Бога или какую-то Высшую силу. Необходимо обращаться к Богу, просить его о помощи и т. д. ? Общество настаивает на том, чтобы каждый участник называл себя алкоголиком. Такое наименование игнорирует позитивную часть личности. ? Многие испытывают неловкость из-за публичных признаний в том, как сорвался и что натворил в пьяном виде. Позитивных высказываний мало. ? АА слишком привязывают к себе, это как новая зависимость. ? Алкоголь все равно остается центральным вопросом жизни. До вступления в общество мысли участников были поглощены выпивкой, после вступления – воздержанием от нее. Зависимость от алкоголя остается, только полярность сменилась с «плюс» на «минус». Продолжаются отношения по типу «люблю – ненавижу». ? АА отнимают слишком много времени, которое можно было бы потратить более продуктивно. ? Настойчивое употребление слова «алкоголик» похоже на несмываемый ярлык. В терапевтической группе родителей наркоманов корригируются следующие дезадаптивные установки. ? Поиск покровительства: «Помогите нам, у нас уже нет сил». ? Фиксация на собственной ситуации: «У Вас что… Вот у нас…» ? Отказ от поиска решения ситуации: «А что еще я могу сделать?» ? Поляризованные суждения типа «Мы уже все пробовали: ругали, били… Что же теперь – плюнуть и вообще не подходить к нему?» ? Ориентация на конкретные советы: «Если просит денег, то давать? Что ему сказать, когда приходит поздно?» ? Недооценка собственной роли: «А я при чем? Разве я неправа?» ? Недооценка роли семьи: «Речь ведь не о нас». ? Обвинения государства: «Никто не забоится о детях». ? Уход в абстрактные рассуждения: «А есть какая-нибудь статистика?» ? Обвинения терапевта: «Вы должны все знать, вы же специалист!» В сайнанон-группах лечение происходит в автономной общине взаимопомощи. Правила общежития включают: тяжелый физический труд, самообслуживание, полный отказ от алкоголя и наркотиков, занятия в малых группах без руководителей. Основу взаимодействия членов групп составляет конфронтация бывших больных с новыми участниками, при этом резкой критике подвергаются различные уловки, направленные на защиту саморазрушительного образа жизни, и выражается уверенность в сохранившихся конструктивных возможностях. Лечение химически зависимых во многом сводится к переводу химической аддикции в социально приемлемую поведенческую (спортивную, работогольную, религиозную и т. д.). Обязательным условием является приемлемость лично для пациента поведенческой аддикции, иначе опять начинается собственный «поиск», заканчивающийся рецидивом социально неприемлемой аддикции (Егоров, 2000). В то же время поведенческие аддикции могут быть столь же серьезны по своим последствиям, как химические. Они обычно встречаются и стимулируются внутри семейного контекста, и поэтому терапией выбора при этих расстройствах является семейная психотерапия. В семейной терапии наркомании основное внимание обращается на изменение ролевой структуры семьи (Симонова, 2001). Взаимоотношения между членами семьи обычно укладываются в треугольник «Жертва – Спаситель – Палач». Эта дисфункциональная игра зачастую переходит из поколения в поколение, и если ее приходится прекратить, у семьи наступает тяжелейшая абстиненция. Поэтому появление признаков выздоровления у наркомана вызывает сопротивление лечению со стороны членов семьи. Самые частые формы сопротивления – отрицание проблем, их преуменьшение, обвинение окружающих в причинах наркомании и врачей – в плохом лечении, оправдание поведения наркомана рациональными причинами, интеллектуализация проблем вместо их эмоционального осознания, подмена выздоровления снятием симптомов, враждебность при попытках вскрыть затаенные чувства (стыд, вину, злость) или семейные тайны. Самые частые семейные секреты – алкоголизм в родительской или прародительской семье, супружеские измены и сексуальные дисфункции, психические заболевания. Типичная форма сопротивления – манипуляции: стремление соблазнить и подкупить терапевта, лесть, попытки вовлечь его в коалицию, угрозы и шантаж. На семейных сессиях достигается понимание наркомании как болезни семьи, принятие пациентом ответственности за свое выздоровление; преодолевается отрицание членами семьи созависимости и сопротивления изменениям. Обеспечивается участие пациента и членов семьи в группах взаимопомощи для наркоманов и их родственников. Показана также психодрама, позволяющая пациенту сыграть роль своей сопротивляющейся части и нейтрализовать ее в роли конструктивной части своей личности. Для членов семьи важно выразить долго отрицавшиеся негативные эмоции в защищенном мире игры и использовать ее для овладения навыками открытого самовыражения и адаптивного разрешения стрессовых ситуаций. На заключительном этапе терапии, после месячного воздержания пациента, решается проблема его отделения от семьи. В это время важно удержать пациента от стремления вмешаться в проблемы родителей, или, при наличии одной матери, – занять по отношению к ней супружескую позицию. Решение этой задачи облегчает укрепление или создание альтернативной структуры поддержки для одного или обоих родителей благодаря подключению родственников, друзей и т. д. В последнее время все большее признание получает полимодальная интегративная психотерапия аддиктов. А. Гребенюк (1999) разработал поэтапную программу психотерапии химически зависимых, которая осуществляется в индивидуальной, семейной и групповой форме. 1. Подготовительный этап: сеанс рациональной терапии с участием пациентов и членов их семей. Специалист рассказывает о клинике, течении и патогенезе химической зависимости. При преобладании у больного синестезического образного мышления ему рекомендуют курс условно-рефлекторной терапии. В конце подготовительного этапа с больным и его родственниками заключают индивидуальный терапевтический договор. 2. Этап ролевых игр. • «Шахматная доска». Больной играет роль шахматного короля, который попал в трудное положение. Он обозначает своих значимых других шахматными фигурами и просит их о помощи. • «Волшебная лавка» позволяет больному и членам его семьи осознать свои роли и потребности в патологических взаимодействиях, предполагающих потребление ПАВ. Психолог раскладывает на столе карточки, на которых написаны позитивные черты характера и ценности. «Покупатель» обменивает на них не устраивающие его в себе качества. • «Запретный плод». Группа усаживается в круг, терапевт бросает на середину бумажку и запрещает ее поднимать. Затем терапевт вместе с группой начинает уговаривать каждого по очереди поднять бумажку, ассоциируя ее с ПАВ и подражая собутыльнику или продавцу наркотика. Если больной поднимает бумажку, терапевт лишает его Воли, роль которой начинает играть дублер. Игра повторяется, дублер вслух отказывается поддаться уговорам. В заключение все члены группы принимают обязательство отказаться от роли безвольного человека. • «Барьеры» представлены двумя наборами карточек. Первый набор включает типичные ситуации, вызывающие срыв у больного в ремиссии. Второй набор описывает поведение значимых других, которое может спровоцировать такой срыв. Вначале терапевт обсуждает с больным его реакции на провоцирующие ситуации в будущем, затем с членами семьи – ситуации, в которых они могут подталкивать больного к срыву (например, отказ жены давать мужу карманные деньги). 3. Завершающий этап проводится в форме индивидуальной терапии. Преодолевается тотемическое отношение больного к психической картине опьянения. С этой целью применяется нейролингвистическое программирование. Для создания положительной терапевтической перспективы используется техника психорисунка. Больной рисует две серии последовательных картин своей будущей жизни, начиная от сегодняшнего дня: пьяной и трезвой. Первая серия рисунков размещается под углом вниз, вторая – вверх. – Как там твой муж, по-прежнему пропивает все деньги? – Нет, я с ним серьезно поговорила. Теперь он не пьет, не курит, по пивнушкам не шляется, а спокойненько лежит в реанимации. Практикум Склонность попадать в зависимость http://testsbox.ru/tests/111 (http://testsbox.ru/tests/111) Ответьте на вопросы: «да», «нет» или «не знаю». 1. С детства помню, как мои родители заботились о том, чтобы даже в мелочах все решали они. 2. Завидую людям, которые могут в любой момент встать и покинуть общество. 3. Есть в моем сердце такое место, которое приказывает мне помнить и вспоминать того единственного человека, которого уже нет со мной. 4. Когда это в самом деле нужно, то я не в состоянии справиться со своим одиночеством. 5. Считаю проявлением глупости продолжать настаивать на своем, когда все вокруг утверждают нечто другое. 6. В ситуациях, где есть выбор, я руководствуюсь, как правило, благом других, а не своим. 7. Правильно говорят, что сама жизнь требует подчиниться тем, кому надо. 8. Я люблю, чтобы рядом был кто-то. 9. В определенных ситуациях и по отношению к определенным людям я чувствую стеснение, а мое поведение изменяется как бы против моей воли. 10. Честно говоря, я часто испытываю затруднения, когда надо ясно и твердо сказать: нет! 11. Есть такие люди, контакты с которыми составляют источник неприятностей для меня, но я не в состоянии порвать эти связи. 12. Есть такие мысли, с которыми я не могу расстаться, как бы этого не хотела. 13. Я отдаю себе отчет в том, что другие люди имеют большое влияние на мои мысли и поступки. 14. Мне чужда мысль о том, чтобы все изменить и начать новую жизнь. 15. Мне очень приятно отдавать, но я не всегда могу так же хорошо принимать то, что мне дают другие. За ответы «да» начислите себе по 10 баллов, за ответы «не знаю» – по 5 баллов. Отрицательные ответы не засчитываются. Суммируйте баллы. 100–150 баллов. Зависимость стала потребностью, без которой ваша жизнь может утратить свой вкус. Вы находитесь в симбиозе с людьми или идеями, и нередко эти связи вяжут вас по рукам и ногам. Сможете ли вы, если будет необходимо, найти тот меч, который разрубит эти душащие вас связи? 50–99 баллов. Вы можете балансировать между потребностью свободы и необходимостью зависимости. В вас часто перевешивает потребность независимости, потому что вы знаете себе цену и любите, когда другие вас тоже ценят. Зрелость помогает вам отказаться, когда это необходимо, от чего-то, что раньше было предметом вашей упорной обороны или борьбы. Вы умеете отступать. 0–49 баллов. Независимость, самостоятельность и полагание на себя – это ваши главные правила. Вы в принципе отбрасываете всякие формы зависимости. Иногда вы платите за это непомерную цену. Но знаете ли вы, что человечество пережило ледниковую эпоху благодаря взаимозависимости человека и… оленя? Потребность в поисках ощущений (М. Цукерман) http://syntone.ru/library/onlinetests.php?test=84 (http://syntone.ru/library/onlinetests.php?test=84) Из каждой пары утверждений отметьте то, которое наиболее характерно для вас. 1. а) Я бы предпочел работу, требующую многочисленных разъездов, путешествий. б) Я бы предпочел работать на одном месте. 2. а) Меня взбадривает свежий, прохладный день. б) В прохладный день я не могу дождаться, когда попаду домой. 3. а) Мне не нравятся все телесные запахи. б) Мне нравятся некоторые телесные запахи. 4. а) Мне не хотелось бы попробовать какой-нибудь наркотик, который мог бы оказать на меня незнакомое воздействие. б) Я бы попробовал какой-нибудь из незнакомых наркотиков, вызывающих галлюцинации. 5. а) Я бы предпочел жить в идеальном обществе, где каждый безопасен, надежен и счастлив. б) Я бы предпочел жить в неопределенные, смутные дни нашей истории. 6. а) Я не могу вынести езду с человеком, который любит скорость. б) Иногда я люблю ездить на машине очень быстро, так как нахожу это возбуждающим. 7. а) Если бы я был продавцом-коммивояжером, то предпочел бы твердый оклад, а не сдельную зарплату с риском заработать мало или ничего. б) Если бы я был продавцом-коммивояжером, то я бы предпочел работать сдельно, так как у меня была бы возможность заработать больше, чем сидя на окладе. 8. а) Я не люблю спорить с людьми, чьи воззрения резко отличаются от моих, поскольку такие споры всегда неразрешимы. б) Я считаю, что люди, которые не согласны с моим воззрением, больше стимулируют, чем люди, которые согласны со мной. 9. а) Большинство людей тратят в целом слишком много денег на страхование. б) Страхование – это то, без чего не мог бы позволить себе обойтись ни один человек. 10. а) Я бы не хотел оказаться загипнотизированным. б) Я бы хотел попробовать оказаться загипнотизированным. 11. а) Наиболее важная цель в жизни – жить на полную катушку и взять от нее столько, сколько возможно. б) Наиболее важная цель в жизни – обрести спокойствие и счастье. 12. а) В холодную воду я вхожу постепенно, дав себе время привыкнуть к ней. б) Я люблю сразу нырнуть или прыгнуть в море или холодный бассейн. 13. а) В большинстве видов современной музыки мне не нравятся беспорядочность и дисгармоничность. б) Я люблю слушать новые и необычные виды музыки. 14. а) Худший социальный недостаток – быть грубым, невоспитанным человеком. б) Худший социальный недостаток – быть скучным человеком, занудой. 15. а) Я предпочитаю эмоционально-выразительных людей, даже если они немного неуравновешенны. б) Я предпочитаю больше людей спокойных, даже «отрегулированных». 16. а) У людей, ездящих на мотоциклах, должно быть, есть какая-то неосознаваемая потребность причинить себе боль, вред. б) Мне бы понравилось водить мотоцикл или ездить на нем. Оцениваются в 1 балл ответы 1а, 2а, 3б, 4б, 5б, 6б, 7б, 8б, 9а, 10б, 11а, 12б, 13б, 14б, 15а, 16б. Суммируйте полученные баллы. 0–5 баллов. Низкий уровень потребностей в ощущениях обозначает присутствие предусмотрительности, осторожности в ущерб получению новых впечатлений и информации от жизни. Испытуемый с таким показателем предпочитает стабильность и упорядоченность неизвестному и неожиданному в жизни. 6–10 баллов. Средний уровень потребностей в ощущениях. Он свидетельствует об умении контролировать такие потребности, об умеренности в их удовлетворении, то есть, с одной стороны – об открытости новому опыту, с другой стороны – о сдержанности и рассудительности в необходимых моментах жизни. 11–16 баллов. Высокий уровень потребностей в ощущениях обозначает наличие влечения, возможно, бесконтрольного, к новым, «щекочущим нервы» впечатлениям, часто может провоцировать испытуемого на участие в рискованных авантюрах и мероприятиях. Шкала самоуважения (М. Розенберг) http://vsetesti.ru/do/?test=512 (http://vsetesti.ru/do/?test=512) Ответьте: a) полностью согласен; б) согласен; в) не согласен; г) абсолютно не согласен. 1. Я чувствую, что я достойный человек, по крайней мере, не менее чем другие. 2. Я всегда склонен чувствовать себя неудачником. 3. Мне кажется, у меня есть ряд хороших качеств. 4. Я способен кое-что делать не хуже, чем большинство. 5. Мне кажется, что мне особенно нечем гордиться. 6. Я к себе хорошо отношусь. 7. В целом я удовлетворен собой. 8. Мне бы хотелось больше уважать себя. 9. Иногда я ясно чувствую свою бесполезность. 10. Иногда я думаю, что я во всем нехорош. Баллы начисляются в соответствии с ключом. Уровень самоуважения равен полученной сумме баллов. Вопросы 1, 3, 4, 6, 7 – самоуважение. Вопросы 2, 5, 8, 9, 10 – самоуничижение. Максимум 40 баллов. 20 баллов – середина. Ниже – самоунижение, выше – самоуважение. Опросник для определения самооценки (Б. Уайнхолд) Оцените каждый из приведенных ниже пунктов баллами от 1 до 4 в зависимости от того, насколько последовательно вы способны придерживаться указанной линии поведения. 1) Я вряд ли могу сделать это. 2) Иногда я могу сделать это, но по-прежнему очень нуждаюсь в развитии моих способностей в подобных случаях. 3) Я довольно часто могу делать это, но чувствую, что мог бы усовершенствоваться в данной области. 4) Я могу делать это часто и удовлетворен этим. А: Умение устанавливать контакт 1. Я могу просить о помощи или просить кого-либо о чем-нибудь, не испытывая вины и не чувствуя себя неадекватным. 2. Когда я общаюсь с другим человеком, то полностью поглощен этим процессом. Я не отвлекаюсь на другие вопросы. 3. Когда я разговариваю с другими людьми, мои слова и голос соответствуют моим чувствам. 4. Я принимаю активное участие в группах, и мне нравится участвовать в их деятельности. 5. Если мне кто-то нравится, я могу прямо продемонстрировать свои чувства. 6. Я могу осознавать ощущения своего тела: какие его части напряжены, когда я нуждаюсь в отдыхе и т. п., и стараюсь удовлетворять потребности своего организма. Сумма баллов по разделу «Умение устанавливать контакт» ______ Б: Принятие себя 1. Я могу выражать свои мысли, не ожидая того, что услышу от других людей по данному вопросу. 2. Я могу руководствоваться своими чувствами и давать себе волю переживать их как важную часть самого себя, не попадая в плен и не руководствуясь какими-то конкретными чувствами. 3. Я трачу время для демонстрации своего вкуса и интересов на такие вещи, как отделка моего кабинета, манера одеваться и самовыражение. Самовыражение в этих областях для меня более важно, чем то, что другие люди думают обо мне. 4. Иногда я предпочитаю одиночество, ухожу от других людей и остаюсь наедине с собой – отдыхаю, бездельничаю или занимаюсь тем, что доставляет мне удовольствие. В такие периоды я не испытываю чувства, что необходимо использовать время продуктивно. 5. Я трачу время на работу воображения и творческие проекты. 6. Я могу высказывать собственную точку зрения даже тогда, когда другие не согласны со мной. Сумма баллов по разделу «Принятие себя» ______ В: Умение оказывать влияние 1. Я могу выдерживать большую нагрузку без расстройства желудка, головной боли и т. п. 2. Я могу устанавливать четкие и твердые ограничения для себя и других людей, не стараясь выставить виноватым ни себя, ни другого человека. 3. Я могу выражать свои чувства соответствующим образом, не считая при этом, что теряю контроль над собой. 4. Я ищу ответственности, и мне нравится отвечать за проекты или деятельность. 5. Я могу принимать решения без чрезмерной задержки во времени или излишнего напряжения. 6. Я могу идти на риск в новых ситуациях и нахожу это увлекательным и стимулирующим. Сумма баллов по разделу «Умение оказывать влияние» ______ Г: Искусство постоянства 1. Я чувствую себя хорошо даже в том случае, когда другие люди не одобряют то, что я делаю. 2. Я способен (способна) признавать свои ошибки. 3. Я способен (способна) без смущения выслушивать положительные и отрицательные отклики от других людей. 4. Я могу правдиво описывать свои ощущения даже тогда, когда другие люди со мной не согласны. 5. Я чувствую себя нормально даже тогда, когда то, что я запланировал (запланировала), не осуществляется. 6. Я способен (способна) превращать несбывшиеся надежды в новые стимулы. Сумма баллов по разделу «Искусство постоянства» ______ Общая сумма баллов ______. 24–48 – низкая самооценка в большинстве областей вашей жизни. 49–72 – низкая самооценка в нескольких областях вашей жизни. 73–96 – высокая самооценка в большинстве областей вашей жизни. Уровень субъективного контроля (Дж. Роттер) http://www.psyworld.info/test-oprosnik-usk-rottera (http://www.psyworld.info/test-oprosnik-usk-rottera) При согласии против номера суждения поставьте «плюс», при несогласии – «минус». 1. Продвижение по службе больше зависит от удачного стечения обстоятельств, чем от способностей и усилий человека. 2. Большинство разводов обусловлено тем, что супруги не захотели приспосабливаться друг к другу. 3. Болезнь – дело случая; если уж суждено заболеть, то ничего не поделаешь. 4. Люди оказываются одинокими из-за того, что сами не проявляют интереса и дружелюбия к окружающим. 5. Осуществление моих желаний часто зависит от везения. 6. Бесполезно предпринимать усилия для того, чтобы завоевать симпатию других людей. 7. Внешние обстоятельства – родители и благосостояние – влияют на семейное счастье не меньше, чем отношения супругов. 8. Я часто чувствую, что мало влияю на то, что происходит со мной. 9. Как правило, руководство оказывается более эффективным, когда руководитель полностью контролирует действия подчиненных, а не полагается на их самостоятельность. 10. Мои отметки в школе часто зависели от случайных обстоятельств (например, от настроения учителей), а не от моих собственных усилий. 11. Когда я строю планы, то, в общем, верю, что смогу осуществить их. 12. То, что многим людям кажется удачей или везением, на самом деле является результатом долгих целенаправленных усилий. 13. Думаю, что правильный образ жизни может больше помочь здоровью, чем врачи и лекарства. 14. Если люди не подходят друг другу, то, как бы они ни старались наладить семейную жизнь, им все равно это не удастся. 15. То хорошее, что я делаю, обычно бывает по достоинству оценено. 16. Дети вырастают такими, какими их воспитали родители. 17. Думаю, что случай или судьба не играют никакой роли в моей жизни. 18. Я стараюсь не планировать далеко вперед, потому что многое зависит от того, как сложатся обстоятельства. 19. Мои отметки в школе больше всего зависели от моих усилий и степени подготовленности. 20. В семейных конфликтах я чаще чувствую вину за собой, чем за противоположной стороной. 21. Жизнь большинства людей зависит от стечения обстоятельств. 22. Я предпочитаю руководство, при котором можно самостоятельно определять, что и как делать. 23. Думаю, что мой образ жизни не является причиной моих болезней. 24. Как правило, именно неудачное стечение обстоятельств мешает людям добиться успеха в своем деле. 25. За плохое управление организацией ответственны сами люди, которые в ней работают. 26. Я чувствую, что ничего не могу изменить в сложившихся отношениях в семье. 27. Если я очень захочу, то смогу расположить к себе практически любого. 28. На подрастающее поколение влияет так много разных обстоятельств, что усилия родителей по их воспитанию часто оказываются бесполезными. 29. То, что со мной случается, – это дело моих рук. 30. Трудно бывает понять, почему руководители поступают именно так, а не иначе. 31. Человек, который не смог добиться успеха в своей работе, скорее всего, не приложил достаточных усилий. 32. Чаще всего я могу добиться от членов семьи того, чего хочу. 33. В неприятностях и неудачах, которые были в моей жизни, чаще были виноваты другие люди, а не я. 34. Ребенка всегда можно уберечь от простуды, если за ним следить и правильно одевать. 35. В сложных обстоятельствах я предпочитаю подождать, пока проблемы разрешатся сами собой. 36. Успех является результатом упорной работы и мало зависит от случая или везения. 37. Я чувствую, что от меня больше, чем от кого бы то ни было, зависит счастье моей семьи. 38. Мне всегда было трудно понять, почему я нравлюсь одним людям и не нравлюсь другим. 39. Я всегда предпочитаю принимать решение и действовать самостоятельно, а не надеяться на помощь других людей или судьбу. 40. К сожалению, заслуги человека остаются непризнанными несмотря на все его старания. 41. В семейной жизни бывают такие ситуации, которые невозможно разрешить даже при самом сильном желании. 42. Способные люди, не сумевшие реализовать свои возможности, должны винить в этом только самих себя. 43. Многие мои успехи стали возможными только благодаря помощи других людей. 44. Большинство неудач в моей жизни произошли от неумения, незнания или лени и мало зависели от везения или невезения. Результаты теста определяют по нескольким шкалам. 1. Шкала общей интернальности. Сложите плюсы, приходящиеся на утверждения №: 2, 4, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 19, 20, 22, 25, 27, 29, 31, 32, 34, 36, 37, 39, 42, 44, и минусы в суждениях № 1, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 14, 18, 21, 23, 24, 26, 28, 30, 33, 35, 38, 40, 41, 43. Затем подсчитайте, какой процент это составит от общего количества утверждений, то есть от 44. Чем он выше, тем более человек убежден, что большинство важных событий в жизни – результат его действий, что он может ими управлять и чувствует свою ответственность как за события, так и за жизнь в целом. Чем ниже этот показатель, тем затруднительнее человеку улавливать связь между своими действиями и значимыми событиями жизни, тем менее он уверен в способности контролировать их развитие, полагая, что это дело случая или воздействия других людей. 2. Шкала интернальности в области достижений. Число плюсов, приходящихся на утверждения № 12, 15, 27, 32, 36, 37, сложите с количеством минусов в суждениях № 1, 5, 6, 14, 26, 43. Затем вычислите, какой процент это составит от 12. Тот, у кого он высок, считает, что всего хорошего в жизни добился, добивается и будет добиваться сам, а тот, у кого низок, – полагает, что это результат везения, счастливой судьбы или помощи других людей. 3. Шкала интернальности в области неудач. Сумму плюсов, приходящихся на утверждения № 2, 4, 20, 31, 42, 44, сложите с числом минусов в суждениях № 7, 24, 33, 38, 40, 41 и найдите процент, который составляет это число от 12. Высокий показатель означает склонность обвинять самого себя в различных неудачах, неприятностях и страданиях. Низкий – предпочтение приписывать ответственность за подобные события другим людям или считать их результатом невезения. 4. Шкала интернальности в семейных отношениях. Сложите количество плюсов, приходящихся на утверждения № 2, 16, 20, 32, 37 с числом минусов в суждениях № 7, 14, 26, 28, 41 и вычислите процент полученного числа от 10. Высокий показатель имеет человек, считающий себя ответственным за события в его семейной жизни. Низкий указывает на перекладывание ответственности за них на других членов семьи. 5. Шкала интернальности в области производственных отношений (ИП). Сумма плюсов в ответах на суждения № 19, 22, 25, 42 складывается с суммой минусов по суждениям № 1, 9, 10, 30; определяется процент этого числа от 8. При высоком показателе человек считает свои действия важным фактором в организации собственной производственной деятельности, в складывающихся отношениях в коллективе, в своем продвижении и т. п. При низком – склонен приписывать большее значение внешним обстоятельствам – руководству, коллегам, везучести, неудачливости. 6. Шкала интернальности в области межличностных отношений. Количество плюсов, приходящихся на утверждения № 4, 27, сложите с числом минусов в суждениях № 6, 38 и определите, какой процент это составит от 4. Высокий показатель имеет тот, кто считает себя способным контролировать свои неформальные отношения с другими людьми, вызывать к себе уважение и симпатию и т. д. Низкий – указывает на то, что человек не считает себя способным активно формировать круг общения и склонен рассматривать свои отношения как результат действия своих партнеров. 7. Шкала интернальности в отношении здоровья и болезни. Сложите количество плюсов по утверждениям № 13, 34 с числом минусов в суждениях № 3, 23. Вычислите процент полученного числа от 4. Чем выше показатель, тем в большей степени человек считает себя ответственным за свое здоровье: если он болен, то обвиняет в этом самого себя и полагает, что выздоровление во многом зависит от его действий. При низком – считает здоровье и болезнь результатом случая и надеется на то, что выздоровление наступит в результате действий других людей, прежде всего врачей. Хорошо сидим Алкоголь – это анестезия, позволяющая перенести операцию под названием жизнь.     Дж. Б. Шоу Случай из практики. Мужчина 35 лет в течение последнего года ежедневно алкоголизируется. На встрече группы попытался обвинить в своей алкоголизации жену, которая специально забеременела, чтобы женить его на себе, критиковал ее примитивность, необразованность по сравнению с собой. Он не доверяет женщинам, но самозабвенно влюбляется в них, мать с женой до сих пор пользуются этим. Он боится потерять себя, раствориться в них. Это страшнее материальных кровопусканий, которые они ему устраивают. В ответ на рассказ участника группы о том, как в детстве его отец пил, оставил семью и не платил алиментов, пациент пробубнил: «А может, он пил из-за того, что чувствовал себя плохим отцом…» На следующей групповой сессии он говорил о своих трудностях в профессиональной ориентации и недовольстве начальством – несправедливым и недостаточно компетентным. Обижался, что ему не уступают дорогу в жизни, несмотря на способности историка, в результате чего ему пришлось оставить работу над кандидатской диссертацией по истории и работать коммивояжером. На психологическом тренинге в их фирме с ним обращались «как с недоумком», он долго терпел, а потом дома напился. Еще он чувствует себя выше своих сотрудников, так как ходит в группу, и убедил их в том, что это полезно. Третью сессию пациент пропустил, а на следующей встрече рассказал, что он собирался на групповую сессию, но в субботу вечером заехал к бывшему научному руководителю и не заметил, как интересная беседа на исторические темы перешла в попойку. В результате в воскресенье он не смог приехать на групповую сессию и лишь с большим трудом вышел на работу в понедельник. Признался, что сразу после индивидуальных сессий по пятницам «квасил» по два дня, утром в понедельник ехал на работу в состоянии тяжелого похмелья, трясясь от страха, что дорожный инспектор вычислит его и лишит прав. Всю неделю старался «втюхивать» людям «эту вонючую кока-колу», чтобы заработать побольше денег и потом в выходные их пропить. А главное, что он пропил за эти годы, – свою душу. Потому что теперь, хоть он и хотел бы вернуться к музыке, которой увлекался раньше, но душа не отзывается. Пробовал что-нибудь играть, хотя бы на гитаре – неинтересно. К алкоголю он пристрастился еще в институте, где все много пили. Вначале пациент пил «за компанию», а последние годы – в одиночку, чтобы расслабиться, иначе «терпеть эту жизнь невозможно». Ему кажется, что пройти через муки похмелья полезно – это закаляет в борьбе за существование. Делит своих приятелей на собутыльников и товарищей, которые могут выручить друга в трудную минуту. Остальные люди уважают только силу. Он пропивает все деньги «назло родителям», которых ненавидит, но вынужден жить с ними, так как не может накопить денег на квартиру. Пациент рассказал, как водит своих знакомых смотреть на соседнюю дачу, и, когда они начинают восхищаться и завидовать, какой там гранитный забор и чугунные грифоны на нем, ему становится смешно и противно. А сам он, когда смотрит на чужие площадки для гольфа и красивые бассейны, испытывает чувство гордости и силы, как будто приобщился к чему-то большому. Пациент попытался превратить групповые сессии в сеансы своей терапии, а группу – в коллективного терапевта. Члены группы критиковали и наставляли пациента, а он разбивал все их доводы. Я обратил внимание, что группа использует его в роли «мальчика для битья», причем он сам провоцирует ее на это, а в конце выясняется, что он играл в игру «Да, но…». В итоге он чувствует себя обиженным и в то же время выглядит неблагодарным. Такая игра, по-видимому, соответствует обычному стилю отношений пациента. Тот согласился с этим и признался, что он то идеализирует людей, то обесценивает их. На групповые сессии он теперь заставляет себя ходить с большим трудом, так как разочаровался в этом. Пациент ненавидит своего начальника и ждет возможности «хлопнуть дверью» и уйти на другую работу. На корпоративной вечеринке он напился и послал шефа «на три буквы», сам он об этом не помнит, но ему «с уважением» напомнили сотрудники. Теперь он чувствует себя выше их, потому что у них «кишка тонка», а ему бояться нечего – все равно хуже уже не будет. Пациент признался, что ненавидит русских, так как русским является его отец, который бил его в детстве. Он мечтает о жизни в родном прибалтийском городке, где спокойно, тихо и безопасно, где он будет чувствовать себя «первым парнем на деревне». Правда, он с трудом переносит порядок и скуку, ему по душе наша безалаберность. Что ж, он внесет живую струю в сонное царство. В очередной раз возникло разделение: пациент и группа. Все нападали на него, а он был рад этому – хоть так получил много внимания. Когда его стали критиковать, одна из женщин (созависимая жена наркомана) бросилась на его защиту: «Что вы все на него!» Пациент остановил ее, чтобы она не относилась к происходящему так серьезно, – он просто играет и не рассчитывает заслужить хорошее отношение – нечем. А в незаслуженную симпатию он не верит – такого никогда не было. Я сказал, что вижу в этом завершение конфликта с начальником. «Руки чесались» на начальника, символического отца, и пациент спровоцировал группу побыть в этой роли, чтобы мама (участница) его защитила. Все рассмеялись – очень похоже. Однажды сессия началась без женщин. Вначале пациент выразил чувство покинутости, затем – удовлетворения: «Без этих хитрых баб свободнее, и вообще их место на кухне». Тут подошли опоздавшие женщины, и я спросил, что он думает насчет них. Пациент ответил, что они только «изображают из себя хороших», но он им не верит. Рассказал, что после прошлого занятия он и еще один участник группы «душевно посидели» в кафе, при этом пациента поразило сделанное тем признание, что ему тоже плохо. Уходил он с тяжестью на душе, было досадно, что его «нагрузили», и в то же время показалось, что товарищу по несчастью после разговора стало полегче. Товарищ подтвердил это с благодарностью и пригласил пациента в баню на своей даче. По инициативе пациента несколько встреч продолжились в кафе, где участники сидели по несколько часов, критикуя порядки, авторитеты и меня. На очередной такой «группе после группы» два участника поссорились и на сессии решили отказаться от общения вне занятий, так как это мешает свободно вести себя в группе. Были сформулированы групповые правила, сложившиеся за время работы. Вначале пациент резко сопротивлялся такому обороту дела, но под давлением группы согласился, что иначе терапия подчинится тем же манипуляциям, что и его жизнь. Он признался, что у него столько ролей и масок, что он уже устал их таскать. А под ними живет хитрый, подлый манипулятор. Сказал он это с такой заразительной любовью к себе, что вызвал дружный смех: и мы такие! На очередной сессии пациент пожаловался, что просыпается утром в страхе, не понимая, где сон, а где явь, и ужасается тому, насколько хрупкая граница отделяет рассудок от безумия, жизнь от смерти. Он часто видит сон, в котором его, маленького, оставляет мама. А недавно ему приснилось, что он убегал от ведьмы, а потом провалился в какой-то ужасный хаос; но он понимал, что это сон и он сможет вернуться назад. Когда это произошло, он испытал облегчение, а наутро подумал: «Если я могу заказывать себе сны, пусть мне приснится хороший». И через несколько дней такой сон действительно приснился. Вскоре пациент уволился с работы, разругавшись с начальником, как и во всех предыдущих случаях. Тот на прощание «послал» пациента, а он промолчал и подумал, что коллеги будут презирать его за это, но они его якобы зауважали: не опустился до одного уровня с этим подонком и вообще вырвался из кабалы. Пациент перешел на менее оплачиваемую работу, где кадровик, бывший полковник, начал допытываться, как он «откосил» от армии. Сначала пациент огрызнулся на него, а когда остыл, даже посочувствовал – ведь не от хорошей жизни человек самоутверждается, не может без подчиненных, закомплексованный. Хотя, быть может, он и не самоутверждался, а просто интересовался? И вообще, вдруг и правда, надо было послужить, чтобы возмужать? Жена первый раз поздравила его с 23 февраля и сделала очень удачный подарок в его вкусе, он растрогался до слез и теперь воспринимает ее по-новому. Пациент отказался встречаться с прежними друзьями, так как понял, что всегда был нужен им лишь как собутыльник, свел употребление алкоголя к вечерней бутылке пива. Оставил группу, так как не нуждается больше в ее поддержке. Звонит участникам группы, интересуется их делами, делится своими успехами. *** В России 20 процентов населения являются потомственными алкоголиками. За последние два года заболеваемость алкоголизмом в России выросла почти на 30 процентов. Каждый второй юноша пьет три раза в неделю. Только от отравления алкоголем за год умирает до 40 тысяч человек, как при бомбардировке Хиросимы. Каждую четвертую койку в больнице сегодня занимает тот, кто лечится от последствий алкоголизма. Кружка пива, выпитая водителем перед выездом, увеличивает количество аварий в 7 раз, стопка водки – в 30 раз, а стакан водки – в 130 раз. За год алкоголь убивает больше 300 тысяч человек – население Мурманска или Сочи. Пьянство наносит ущерб в 20 млрд руб. в год – это бюджет Екатеринбурга и Новосибирска. Среднестатистический россиянин потребляет в пересчете на чистый спирт 18 литров в год – больше всех в мире. Если в год потребляется свыше 8 литров спирта на душу, нации грозит деградация и вымирание. Пьяным народом легче управлять.     Екатерина II Алкоголь – генетический яд. В клетках человека генетическая информация дублируется двойным набором ДНК, поврежденный ген восстанавливается по уцелевшей нити ДНК. В половых клетках нить ДНК одна, ее повреждение может передаться потомству. У мужчин сперма обновляется полностью через каждые три месяца, поэтому мужчине, чтобы не навредить потомству, достаточно воздерживаться от алкоголя на протяжении трех месяцев. У женщин яйцеклетки даются один раз и на всю жизнь, поэтому каждое употребление спиртного увеличивает риск зачатия через поврежденную яйцеклетку. В группу повышенного риска входят подростки – злостные прогульщики, исключенные из школы хулиганы, дети, выросшие в дисфункциональных и неполных семьях, где наблюдаются алкоголизм, жестокость, безнадзорность. Алкоголизм имеет тенденцию появляться у членов одной семьи. Генетические предпосылки его развития наиболее сильны для сына, отец которого страдал алкоголизмом, независимо от того, в какой семье воспитывался сын. У детей алкоголиков часто имеется врожденная предрасположенность к алкоголизму, представление о положительном воздействии алкоголя в период стресса, оценка алкоголя как вознаграждения. Для них характерны отсутствие похмелья, эмоциональная неустойчивость, трудности в планировании и организации своих действий и прогнозировании их последствий, склонность к отчаянному риску. У этих детей нередко встречается минимальная мозговая дисфункция, приводящая к сверхактивности и плохой обучаемости. Подростки с таким синдромом не могут безболезненно освободиться от влияния родителей, построить хорошие отношения со сверстниками и разумно планировать свою жизнь. Обычно они снижают остроту депрессивных реакций, принимая алкоголь, и пытаются контролировать свою сверхактивность с помощью наркотиков. Общительные и неустойчивые подростки предпочитают пить в компании, нелюдимым алкоголь облегчает общение, демонстративные стремятся «всех перепить», антисоциальные напиваются «до отключения». Я пью, чтобы забыть, что я пью.     Джо Льюис В объятьях Бахуса Алкоголь в малых дозах обладает стимулирующим эффектом, с увеличением дозы вызывает возбуждение и гиперактивность, а в очень больших дозах оказывает чисто седативный эффект. Алкоголизм чаще наблюдается у людей, имеющих дело с алкоголем «по роду службы», низкоквалифицированных рабочих и лиц свободных профессий. Наиболее подвержены алкоголизму антисоциальные и зависимые личности, внушаемые, обидчивые, с повышенной потребностью во власти и чувством неспособности к достижению поставленной цели. В широком распространении алкоголизма во многом повинны связанные с ним мифы. При обследовании пациента спрашивают, в какой форме происходит алкоголизация, постоянно или эпизодически, когда, где и с кем, в качестве допинга или «за компанию». Выясняют, сколько времени занимает поиск спиртного, его употребление, воздержание, возврат к норме. Как отражается употребление алкоголя на социальной и трудовой сферах, каким образом больной достает спиртное и сколько тратит на него, употребляет ли другие ПАВ, какие и каким образом. Часто ли пьет по утрам, бывают ли провалы в памяти. Насколько часто близкие просили его бросить пить. Бывали ли несчастные случаи (травмы головы, переломы ребер, автомобильные аварии), драки, прогулы, попадания в вытрезвитель, милицию, какие социальные и семейные проблемы существуют у больного. С учетом количества употребляемого алкоголя построена распространенная классификация (Дунаевский, Стяжкин, 1991): Трезвость: до 100 г вина 2–3 раза в год. Случайное употребление алкоголя: 50–150 г в пересчете на водку от одного раза в 2–3 месяца до 1–2 раз в месяц. Умеренное употребление алкоголя: 100–300 г водки 1–4 раза в месяц. Систематическое пьянство: 200–400 г водки 1–2 раза в неделю. Привычное пьянство: 500 г водки 2–3 раза в неделю без клинически выраженных нарушений. Уровень риска алкоголизма 1. Низкая степень риска: прием 1–2 доз 6–8 раз в год (1 доза = 40 г водки, 150–200 г сухого вина, 300–500 г пива). 2. Умеренный риск: прием 1–2 доз 10–20 раз в год. 3. Опасный уровень: прием 1–2 доз 6–10 раз в месяц, либо 3–4 доз 20–40 раз в год. 4. Начало алкоголизма: прием 3–4 доз 6–10 раз в месяц. У начавших алкоголизироваться до 21 года эта стадия может длиться от полугода до 2 лет, у взрослых он растягивается до 5 лет. Злоупотреблением считается потребление алкоголя в следующих случаях: в возрасте до 21–22 лет при наличии предрасположенности к алкоголизму, за месяц до предполагаемого зачатия ребенка, в период беременности и грудного вскармливания, в ремиссии после лечения от алкоголизма, лицами с опасным уровнем потребления алкоголя и находящимся в начальной стадии алкоголизма. Для диагностирования хронического алкоголизма необходимо выявить 4 или больше признаков из 8 пунктов: постоянные мысли об алкоголе; повышение выносливости к алкоголю; быстрое поглощение алкоголя; употребление алкоголя в одиночку; употребление алкоголя в качестве универсального лекарства; покупка алкоголя про запас; не планируемая выпивка; выпадение из памяти момента окончания выпивки. Психическую зависимость от алкоголя помогают обнаружить такие вопросы. Ожидаете ли вы с нетерпением конца рабочего дня, чтобы выпить и расслабиться? Ловите ли вы себя на том, что ждете конца недели, когда можно немножко гульнуть? Замечаете ли вы, что мысль о выпивке врывается иногда в ваше сознание в самый неподходящий момент, когда вам нужно думать о чем-то другом? Не появляется ли у вас потребность «принять на грудь» в определенное время суток? Испытываете ли вы иногда чувство вины за то, как пьете? Пытались ли вы когда-нибудь бросить пить? Раздражают ли вас вопросы о том, как вы пьете? Признаки, входящие в синдром психической зависимости (Антропов и др., 2014): 1. Не вполне осознаваемый поиск поводов для организации застолья. 2. Поиск людей, с которыми «полагается» выпить (старые друзья и др.). 3. Смущение и неудобство в разговорах с близкими и знакомыми о проблеме употребления и злоупотребления спиртными напитками. 4. Почти все, что привлекает внимание, напоминает об алкоголе. 5. Ощущение замедленного течения времени. 6. Оживление при обсуждении предстоящей выпивки. 7. Повышенная инициатива, часто с элементами суетливости, в подготовке к предстоящему застолью. 8. Активность в действиях, направленных на устранение возможных препятствий к алкоголизации. 9. Чувство психологического комфорта в состоянии опьянения. 10. Перепады настроения. 11. Подавленность и раздражение в трезвом состоянии. 12. Эпизодическое чувство безотчетной тревоги и вины. 13. Алкогольные сновидения. 14. Появление в разговорах постоянной алкогольной тематики. 15. Недостаточность рационального элемента в суждениях, имеющих отношение к алкогольной проблеме. 16. Использование алкогольных речевых штампов. 17. Категорически отвергается и не рассматривается употребление алкоголя как причина появившихся трудностей. 18. «Непроницаемость» к доводам рассудка при обсуждении алкогольных проблем. 19. Вина за возникновение трудностей и конфликтов возлагается на других. 20. Враждебное отношение к лицам, «навязывающим» трезвость. 21. Легкость и частота обещаний прекратить выпивки (больные сами верят в свои обещания), которые не выполняются. 22. Неполное осознание или отрицание алкоголизма. 23. Легко возникающие состояния непсихотического сужения сознания. О повышении выносливости к алкоголю судят на основании следующих вопросов: ? Изменилась ли ваша личная доза алкоголя, от которой вы пьянеете? ? Не находите ли вы, что можете пить больше других и при этом не пьянеете? ? Гордитесь ли вы тем, что можете выпить больше других? Физическую зависимость можно диагностировать, если человек продолжает употреблять алкоголь в больших количествах, несмотря на одно или несколько перечисленных ниже обстоятельств. 1. Нарушение важных для него взаимоотношений (например, супружеских), происшедшее, по мнению партнера или самого пьющего, из-за пьянства. 2. Потеря работы из-за пьянства. 3. Два или более привода в полицию, связанные с употреблением алкоголя. 4. Наличие признаков ухудшения здоровья, включая алкогольный абстинентный синдром, сердечную патологию, цирроз печени, полиневрит. Алкогольный похмельный синдром диагностируется, если после резкого прекращения длительного интенсивного употребления алкоголя наблюдается не менее трех из следующих признаков: 1) дрожание пальцев вытянутых вперед рук, кончика языка или век; 2) потливость; 3) тошнота, рвота; 4) учащенное сердцебиение или гипертония; 5) психомоторное возбуждение; 6) головная боль; 7) бессонница; 8) недомогание, слабость; 9) преходящие зрительные, осязательные и слуховые галлюцинации или иллюзии; 10) судорожные припадки с потерей сознания. Для I стадии алкоголизма характерны яркие положительные воспоминания о выпивке, переход к крепким напиткам, постоянный настрой на алкоголь, трудность отказа от него – психическая зависимость. Больной выпивает залпом, торопится принять новую дозу, утрачивает контроль над ней. Начинает выпивать до и после разного рода мероприятий, импульсивно, тайно, для эмоционального или физического облегчения. Он отменяет свои планы в связи с выпивкой; делает запасы спиртного, при этом избегает разговоров об употреблении алкоголя. Эйфория становится запаздывающей или появляется на высоких дозах, повышается переносимость, исчезает рвотный рефлекс и необходимость закусывать. После алкоголизации наблюдаются прерывистый сон и раннее пробуждение в астении. Выявляется симптом обрушивания дозы: прием сравнительно большой дозы не вызывает чувства опьянения, затем после приема очередной дозы сразу возникает состояние глубокого опьянения. В ситуации отсутствия выпивки появляется чувство дискомфорта. Характерно противоречивое отношение к симптому: представление о необычной выносливости организма и смутная настороженность. На этой стадии появляются провалы памяти: после приема средней дозы на следующий день какие-либо события забываются, хотя у больного сохранялась способность действовать и говорить, не производя на окружающих впечатления сильно опьяневшего. В связи с этим в состоянии алкогольного опьянения он может совершить вредные для себя действия. Например, недобросовестные деловые партнеры могут получить у него нужную подпись, чего он впоследствии не помнит. Во II стадии отмечаются воскресные запои или регулярные выпивки. Психическое развитие останавливается, ослабляются восприятие и память, умственные процессы лишаются свежести и оригинальности, мышление становится шаблонным. Заостряются неприятные личностные особенности, уменьшается способность испытывать чувство стыда. Больной начинает лгать по поводу употребления алкоголя, скрывает источник потребления, придумывает ложные причины алкоголизации, пренебрегает личными отношениями, пьет в одиночку. Появляются вспышки агрессивности, беспричинная обидчивость, попытки произвести впечатление, быть внушительным. Характерны частые мысли о перемене места жительства. Возникает чувство вины, появляются первые попытки воздержания, контроля количества и частоты потребления алкоголя. Снижается общий тонус, аппетит. На фоне ослабления либидо и потенции возникают идеи ревности. Резко обостряется влечение к алкоголю, прием которого облегчает состояние похмелья – наступает физическая зависимость от алкоголя. В III стадии наблюдаются длительные запои или ежедневные выпивки. Больной с утра употребляет алкоголь, пьет с людьми более низкого социального положения, теряет друзей, семью, работоспособность, ухудшается его здоровье. Часто отмечается эйфория с плоскими шутками сексуального содержания. Это настроение может без видимого повода резко смениться мрачной злобностью с правонарушениями. Появляются необоснованные страхи, постоянное чувство раскаяния. Во многих случаях исчезает критика к наличию алкоголизма. Наступает алкогольная деградация личности (аморальность, растормаживание низших влечений, ухудшение памяти и интеллекта). Психология алкоголизма Доступность алкоголя делает его наиболее распространенным средством борьбы с тревогой, депрессией и бессонницей. Алкоголь дает ощущение тепла, защищенности, уверенности и, таким образом, выполняет функции семьи. В объятьях Бахуса алкоголик чувствует себя неуязвимым, с ним не может случиться ничего плохого. В состоянии опьянения ослабляются внутренние тормоза и уменьшается значение реальных проблем. У алкоголика гипертрофировано ожидание материнской ласки и заботы, неуверенность в себе как мужчине, страх перед женщиной и негативное отношение к ней. Он не получает от половой близости должного удовлетворения, компенсирует это демонстративной гетеросексуальностью, а затем предпочитает проводить время в мужской компании. Потенциальные алкоголики отличаются слабой половой конституцией. Для большинства женщин характерно мужеподобное поведение, почти у половины наблюдается бисексуализм. Алкоголь вызывает эйфорию, замещающую оргазм. На ранних стадиях алкоголизма сексуальное влечение растормаживается, что особенно заметно в состоянии опьянения у тревожно-мнительных личностей. Алкоголь облегчает переход от застолья к постели. Вырабатывается патологический стереотип: опьянение – удачный половой акт, при этом половое желание запускает алкоголизацию. У женщин наблюдается сексуальная сверхчувствительность, мультиоргазмия, у мужчин – длительная эрекция. Однако со временем либидо снижается, притупляются сексуальные ощущения, может отсутствовать оргазм, у мужчин ослабляется эрекция, эякуляция задерживается или наступает преждевременно. В нередких случаях, когда алкоголизмом страдают оба супруга, формируется патологическая семья. Муж занимает пассивно-агрессивную позицию, жена – активно-агрессивную. У мужа можно выявить психологическое и сексуальное неприятие жены, одновременно у него развиваются идеи ревности. По мере деградации личности половой акт может совершаться на виду, при детях. Берн (2008) проанализировал распространенную игру «Алкоголик», основанную на «драматическом треугольнике», в котором каждый игрок попеременно занимает одну из трех позиций: Преследователь, Жертва и Спаситель. Главной целью алкоголика является пытка состоянием похмелья с самобичеванием. За этим следует психологическое вознаграждение: выпивка как приятная процедура, как утешение и бунт, как замена сексуальной и эмоциональной близости. В день получки муж приходит пьяный, без зарплаты и устраивает дома дебош, играя роль Преследователя (а жена – Жертвы). Происходит ссора с женой, где на биологическом уровне идет обмен проявлениями гнева и любви, а на экзистенциальном – подкрепляется позиция: «Все против меня». Наутро муж мучается с похмелья, испытывает чувства стыда и вины и исполняет роль Жертвы, вымаливая прощение жены, которое временно освобождает его от мук совести. Жена вначале находится в роли Преследователя, а простив и дав похмелиться – в роли Спасителя. Очевидно, что Преследователь и Жертва нуждаются друг в друге для садомазохистских созависимых отношений, при этом Жертва-алкоголик использует готовность Спасительницы-жены самоутверждаться за его счет. Со временем алкоголик все больше подрывает свою самооценку и впадает в зависимость от жены. Когда ей, наконец, удается привести мужа лечиться, для нее это передача роли Спасителя профессионалу, а для мужа – ее предательство и появление совсем уже безжалостного Преследователя. В игре «Пьяный и гордый» нет Спасителя, а Преследователь превращается в Простака, когда обнаруживает свое бессилие и глупость, согласившись поверить алкоголику «в последний раз». К психотерапевту такой алкоголик обычно приходит под конвоем жены, он ругает себя и хвалит терапевта. Когда он напивается, то празднует победу в любом случае: если терапевт будет его ругать, значит, он Преследователь, и надо пить ему назло; если он простит, то он Простак, и можно не обращать на него внимания. Выходом из игры является заключение терапевтического контракта и безусловное его соблюдение. Игра «Искатель приключений» разыгрывается на три роли: Алкоголик, Спаситель – брачный партнер и терапевт (часто он же Простак) и Посредник (он может быть подстрекателем, собутыльником, кредитором). В этой игре алкоголику не хватает супружеской ласки, он выпивает дома и затем уходит искать сексуального партнера. В эту депрессивную игру чаще играют женщины бальзаковского возраста, которым может помочь супружеская терапия или развод. В игре «Забулдыга» алкоголик разрушает себя, провоцируя блюстителей закона помещать его в тюрьму или врачей – в больницу. Они играют роль Посредников, от которых он получает помощь только в том случае, если окажется на грани смерти, – значит, у этих людей мало сочувствия. Эта игра возможна, пока карающая и медицинская модель не сменится социально-психологической. И. С. Павлов (2012) выделяет основные механизмы психологической защиты у А-зависимых. Рационализация помогает им сохранять «лицо» («пью, потому что тонко чувствую несправедливость»). Вытеснение способствует игнорированию, вплоть до нелепого отрицания, фактов, которые противоречат алкогольным установкам («пью не больше других»). К такой защите склонны неустойчивые и инфантильные личности. Более сложно организованную личность длительное вытеснение реальности может разрушить. Проекция позволяет приписывать вытесненные недостатки другим людям («Все плохое от них, я хороший»). Девальвация лишает ценности позитивные альтернативы пьянства («Все не так, ребята!»). Изоляция защищает не только от неприятных переживаний, но и от позитивного эмоционального компонента жизненных ценностей, конкурирующих с пьянством. Крайняя выраженность изоляции эмоций – резонерство А-зависимых («главное – спокойствие!», «истина – в вине» и т. п.). Всемогущество защищает больного от признания своих малых возможностей («Все могу, только денег на водку не хватает»). Реактивное образование обычно проявляется в форме экстравагантной культурности, предупредительности после запоя или какого-то проступка. Во внутреннем мире подчеркнутая «уважительность» заменяет вытесненный эгоизм, в межличностных отношениях позволяет избежать критики. Терапия Реже всего алкоголик соглашается на лечение, чтобы превратиться в трезвенника. Обычно у него другие установки: прервать запой, отдохнуть от пьянства, улучшить самочувствие и настроение, «откупиться» от недовольных им родственников, выйти с помощью врача из трудной ситуации. Как правило, решение о «сдаче» принимается импульсивно, вынужденно, пациент «отдается» на волю врача, демонстрирует послушание, стремится получить поблажки и льготы, при этом пассивно сопротивляется лечению, в которое не верит и которого на самом деле не хочет. К специалисту обычно обращается жена или мать алкоголика, и прежде всего следует у них выяснить ряд моментов. ? Какова природа текущего кризиса? ? Каково эмоциональное состояние семьи на данный момент? ? Какова история или сценарий употребления, включая периоды трезвости? ? Какова история попыток вмешательства со стороны семьи и предшествующего лечения? ? Какова степень пособничества и созависимого поведения в семье? При этом обычно выявляется драматический треугольник, в котором алкоголик, его жена и терапевт попеременно играют роли Преследователя, Жертвы и Спасителя. Склонность пациентов к образному восприятию, впечатлительность и повышенную внушаемость я использую для проведения гипнотерапии. Выясняю, какие запахи и вкусовые ощущения наиболее неприятны больному, и затем включаю их в следующую формулу внушения. Запах спиртного вам неприятен. Он напоминает вам запах… Когда вы ощущаете запах спиртного, вы чувствуете… Если вы сделаете глоток спиртного, во рту появится вкус… Когда спиртное попадает в горло, оно вызывает у вас чувство жжения. Спиртное обжигает, его невозможно проглотить. От него начинается спазм в горле, еще немного – и можно подавиться. Алкоголь разрушал ваш желудок, печень, сердце. Из-за пьянства вы превратились в больного человека. Алкоголь отравлял ваш мозг, разрушал нервы, ослаблял волю, превращал вас в алкоголика. Теперь вам противно тянуть из этой бутылки с отравой. Вы можете обойтись без водки, вина, пива и других спиртных напитков. Ваше решение бросить пить твердое и окончательное. Вы чувствуете себя достаточно сильным, уверенным, самостоятельным человеком, чтобы выполнить свое решение. Вам легко поступать так, как подсказывает ваш разум. Вид пьющего человека с бутылкой, стаканом спиртного теперь оставляет вас равнодушным. Вы спокойно проходите мимо винных прилавков. Вы теперь непьющий, и это наполняет вас радостью и гордостью. Типичное для пациентов убеждение «Я пью потому, что у меня тяжелая жизнь» я стремлюсь изменить на формулу: «У меня тяжелая жизнь потому, что я пью». С помощью проективных рисунков, групповых дискуссий, во время встреч с бывшими пациентами добиваюсь того, чтобы больной с привычной для него категоричностью четко разграничил два стиля жизни: «Когда я пил» и «Теперь, когда я не пью». Это помогает принять новую самоидентификацию – «непьющего человека». Смена идентификации проходит следующие стадии: у меня есть болезнь – алкоголизм; алкоголизм лишает меня свободы, управляет моей жизнью; алкоголизм – только часть меня, он не захватил меня полностью; алкоголизм – мой враг, я хочу справиться с ним; я знаю, как справиться с алкоголизмом; я непьющий человек, и в этом есть свои преимущества. Добиться стабильной ремиссии помогает изменение аддиктивных стереотипов и образа жизни, связанного с ними. Поттер-Эфрон (2002) описывает аддиктивную схему «стыд – пьяное бесстыдство – еще больший стыд – усугубление пьянства» и дает следующие рекомендации для работы с чувством стыда у алкоголиков и наркоманов. Помогите клиенту осознать, что ПАВ был средством избавления от стыда. Помогите понять, что употребление ПАВ усугубляло чувство стыда. Клиент должен понять, что он может справиться с чувством стыда и без употребления ПАВ. Клиенту необходимо научиться справляться со стыдом, вызываемым его ощущением собственного бессилия. Клиент может нуждаться в помощи для раскрытия своего положения другим. Клиенту может быть необходимо поощрение его вхождения в группу равных, не стыдящих его. Рекомендации автора таковы. Помогите клиенту распознать и изменить поведение «сухого пьяницы», отражающее его стыд. Помогите «сорвавшемуся» клиенту распознать его стыд, чтобы он мог возвратиться в сообщество выздоравливающих. Не наказывайте клиента сами, но поддержите естественные последствия безответственного поведения и появление рационального чувства вины. Допустите, что клиент готов следовать общепринятым моральным стандартам, укажите на противоречия между этими стандартами и его аддиктивным поведением. Помогите понять, что употребление ПАВ стало средством защиты от чувства вины. Проинформируйте клиента, что он или она может уменьшить чувство вины, прекратив употреблять ПАВ. Подтолкните клиента к формированию морально ответственного стиля жизни, который позволит минимизировать чувство вины, испытываемое им в трезвом состоянии. Помогите предотвратить срыв, предвидя чрезмерное чувство вины, сопровождающее начальную стадию трезвости. Подтолкните выздоравливающего к возмещению ущерба, нанесенного им близким, как части процесса полного выздоровления. Побудите клиента производить регулярный пересмотр его ценностей и выборов, чтобы поддержать его решимость отказаться от употребления алкоголя. Шаги избавления от алкоголизма по методу Г. А. Шичко. 1-й шаг – фотография. Надо сфотографироваться до начала лечения, на 10-й, 30-й и 100-й день. Периодически сравнивать фотографии, чтобы убедиться? как сильно отличается внешность убежденного трезвенника от типичного вида хронического пьяницы. 2-й шаг – описание алкогольного образа жизни. Пациент составляет исчерпывающее письменное описание собственной жизни с момента первой выпивки. Надо осветить ощущения от первых доз спиртного, реакцию близких, физические страдания, материальные утраты, неприятности в процессе работы или учебы, проблемы со здоровьем. Два раза в неделю следует вдумчиво перечитывать эту алкогольную автобиографию, дополнять ее опущенными подробностями, которые могут всплыть в памяти. 3-й шаг – ведение противоалкогольного дневника. Надо фиксировать свои решения и планы, эмоциональное состояние от встреч с собутыльниками или случайных столкновений с ними, записывать свое настроение, физическое состояние, стремления, мечты, случайные мысли о выпивке, алкоголе и всем том, что с этим связано. Нужно регулярно перечитывать записи в дневнике, проводя анализ и сравнение различных периодов. 4-й шаг – выяснение собственной внушаемости. Чаще всего для этого надо просто удобно сесть, расслабиться и убежденно три раза для себя проговорить, что левая рука стала неподвижной, потом подождать с полминуты и попытаться поднять руку. Если самовнушаемость хорошая, человек действительно не сможет поднять руку, если средняя – хотя и с трудом, но сможет поднять. Если рука поднимается без каких-либо усилий, это свидетельствует о чрезвычайно низкой степени собственной внушаемости. 5-й шаг – работа с текстами самовнушения. Данные тексты должны содержать установку на трезвость, описывать и утверждать выработку отвращения к любому алкоголю, позитивную настройку на сугубо трезвый образ жизни, а также побуждать задумываться о собственном поведении и поступках. Их необходимо ежедневно читать, можно дополнять и изменять, а при необходимости даже заучивать. 6-й шаг – закрепление трезвого образа жизни. С этой целью хорошо подходит чтение специальной антиалкогольной литературы, просмотр такого рода видео и других антиалкогольных материалов, кроме того, объединение таких людей с трезвой позицией на жизнь в локальные группы – союзы трезвенников, например – анонимные алкоголики. Союзы трезвенников способствуют обменом трезвеннического опыта, а также в целях защиты от бывших собутыльников. Автор рекомендует также найти увлечение, которое не ассоциируется с употреблением алкоголя, и периодически писать сочинения на темы собственной трезвой жизни. Темой сочинения может быть, например: «Как изменилась моя жизнь после избавления от алкоголя». Кроме того, можно заняться полной диагностикой своего организма, пройти медицинское обследование и приступить к излечению соматических заболеваний, которые сформировались во время алкоголизма. В отношениях с больными следует учитывать их тенденцию ставить терапевта в позицию легкомысленной фамильярности (Скрытый собутыльник) или полной ответственности за результат лечения (Спаситель). Необходимо выявить все проявления тенденции к саморазрушению, обратить особое внимание на половую жизнь больного, использовать реалистические предсказания, которые, сбываясь, повышают доверие к компетентности терапевта. Семейная терапия Показана при желании больного и членов его семьи сохранить семью, при наличии семейных конфликтов, выраженных невротических проявлениях у членов семьи, недостатке правильных представлений об алкоголизме и неадекватном поведении с больным (созависимом, безразличном, манипулятивном). Нередко жена характеризует трезвого мужа как игнорирующего ее, скучного и слабого. Пьяного мужа она воспринимает как сильного, неожиданного, яркого, сексуально привлекательного мужчину. В период терапевтической ремиссии жена, привыкнув единолично решать все семейные проблемы, не решается делить их с мужем. Он, в свою очередь, занят в основном реабилитацией по месту работы и сводит свои семейные обязанности к минимуму, что вызывает недовольство жены. В результате в семье нарастает эмоциональное напряжение, приводящее к оживлению влечения к алкоголю. Задачи семейной терапии ? Сформировать готовность семьи к сотрудничеству с терапевтом. ? Выработать у членов семьи правильные представления о болезни. ? Сформировать установку больного на трезвость. ? Ликвидировать созависимость у членов семьи. ? Обучить членов семьи адекватно реагировать на поведение больного. ? Разрешить текущие семейные конфликты. ? Закрепить установку больного на трезвость в ремиссии. Семьи больных алкоголизмом требуют разной тактики семейной терапии. А. Семьи с ранее доброжелательными отношениями без нарушения системы семейного взаимодействия после разрешения конфликта, связанного с алкоголизмом. Психотерапия таких семей направлена на закрепление установок больного к трезвости и повышение уверенности жены в возможности длительной ремиссии у мужа. Б. Семьи с ранее доброжелательными отношениями, но с нарушением системы семейного взаимодействия, обусловленным последствиями алкоголизма. Эти семьи нуждаются в целенаправленной психокоррекционной работе по устранению конфликтов, связанных с последствиями алкоголизации. В. Семьи, в которых конфликтные отношения и разногласия по основным аспектам семейной жизни обострились после ослабления или разрешения алкогольного конфликта. Таким семьям показана реконструкция всей системы взаимодействий для улучшения психологического климата в семье. Групповая психотерапия Для родителей алкоголик – «вечный ребенок», дающий ощущение собственной нужности. «Жена алкоголика» может жить только с алкоголиком, эксплуатируя его постоянное чувство вины. Бросив пить, человек нередко становится неудобным начальству. Трезвым он становится неинтересным для своих приятелей, или они стараются напоить его, чтобы не испытывать чувство неполноценности. Итак, родители о нем заботятся, жена использует, начальник командует, собутыльники спаивают. Единственный выход – изменить свою позицию в общении с людьми. Групповая терапия особенно показана аддиктам, которые нуждаются в коллективном сопереживании, в общении для снятия или облегчения эмоционально-волевого напряжения, в поддержке группы и в коллективной опеке и внимании. Противопоказаниями являются выраженная психопатизация и деградация личности. Наиболее предпочтительна закрытая группа до 10 человек одного пола, гетерогенная по возрасту, социальному и семейному положению участников. В ней формируется прочная атмосфера эмоциональной поддержки, благодаря которой пациент занимает более активную, включенную позицию. На групповых встречах анонимно обсуждаются конкретные истории болезни, наиболее типичные и понятные. Член группы, страдающий алкоголизмом, рассказывает о своей болезни, а затем вся группа обсуждает его исповедь. Пациента, у которого возник рецидив, опрашивают в присутствии всей группы. Жена нового участника рассказывает о его пьянстве. Бывший больной рассказывает о своей болезни, выздоровлении, формировании прочных установок на трезвость. Просматриваются и обсуждаются специальные фильмы. Читаются небольшие рассказы, статьи, заметки, затрагивающие тему пьянства. Для обсуждения используются также психорисунки и семейные скульптуры, с помощью которых больные отреагируют свои переживания, обнаруживают неосознанные мотивы и тенденции, ищут новые формы поведения. В связи с выраженным сопротивлением пациентов, их отрицанием болезни и антитерапевтическими установками применяются директивные техники. Психотерапевт руководит терапевтическим процессом, направляет ход дискуссии, сдерживает неконструктивные эмоциональные реакции, настойчиво побуждает к совместной выработке решений. При этом нельзя опережать ход терапевтического процесса, навязывать свои интерпретации, проявлять недовольство и сосредотачивать на себе все внимание участников группы. В противном случае пациенты попадают в выраженную зависимость от терапевта и оказываются не способны самостоятельно решать стоящие перед ними задачи (Рязанцев, 1983). На первом этапе групповой терапии я добиваюсь осознания роли алкоголя в семье. При этом разрывается заговор молчания об алкоголизме в семье родителей. Использую технику «пустого стула», на который пациент «усаживает» родителя-алкоголика, чтобы завершить «неоконченный разговор». Аналогичная техника – «ненаписанное письмо». На второй стадии терапии прорабатываю базовые проблемы: способы поведения, усвоенные в детстве и ставшие проблемой во взрослой жизни; отношение к ПАВ; темы доверия, зависимости и контроля; проблемы близости и сексуальности; вопросы установления границ. Использую техники классической психодрамы. На третьей стадии терапии прорабатываю достигнутые инсайты, используя ролевой тренинг. При репетиции нового поведения с членами семьи применяю прием «Зеркало», позволяющий пациенту увидеть, как он своим привычным поведением сам невольно провоцирует нежелательную реакцию. Освобождению «затюканного внутреннего Ребенка» способствуют упражнения на спонтанность и разыгрывание историй с принятием на себя ролей, не характерных в обычной жизни. В заключительной фазе терапии участники принимают на себя ответственность за собственные решения, обязательства и личностный рост, строят планы на будущее. Используется техника «Волшебная лавка», в которой члены группы могут приобрести качества, необходимые им для изменения своей жизни в обмен на специфические черты созависимых: страх, гнев, безнадежность, отсутствие доверия. Поддерживающая терапия Заключается в адаптации больного к трезвому образу жизни, помощи в установлении новых отношений в семье, на работе, в общении с друзьями, выработке нового стереотипа проведения досуга. Этот этап терапии совпадает по времени с периодом стабилизации ремиссии, которая может прерываться рецидивами болезни. Последние связаны со следующими факторами: 1) недостаточность компенсаторных возможностей, ригидность «алкогольных» стереотипов поведения, препятствующих адаптации к трезвой жизни; 2) состояние эйфории, уверенности в своей вновь обретенной трезвости, переоценка своих возможностей; 3) отсутствие необходимого понимания и эмоциональной поддержки со стороны семьи, друзей, сослуживцев; 4) недостаточность и неустойчивость собственной мотивации пациента. Необходимо заранее предупредить больного о возможности переоценки им своих сил, а возникший срыв использовать для того, чтобы пациент смог осознать, что еще не научился выходить из стресса без алкоголя. Дальнейшая работа заключается в выработке новых способов решения проблем, при этом в фантазиях и снах больного обнаруживается сохраняющееся влечение к алкоголю. Эта работа обычно занимает 6–12 месяцев, она также включает в себя исследование чувств, внутренних и межличностных конфликтов, коррекцию заблуждения, что выпивать «понемногу» можно. Поддерживающая терапия проводится в различных формах: индивидуальной, супружеской, семейной, групповой (группы поддержки, клубы бывших пациентов при лечебных центрах, сообщества АА). Для профилактики рецидива имеют значение следующие признаки риска срыва у бывшего пациента. Выздоравливающий испытывает трудности с ясным мышлением, частые колебания настроения либо вспыльчивость, чувства стыда, вины, безнадежности без видимой причины. Ему сложно удержать в памяти цифры, события и даты. Отмечаются нарушения сна, спотыкания, частые порезы, мелкие ожоги (например, сигаретами). У пациента возрастает озабоченность самочувствием: физический дискомфорт, самолечение различными таблетками, многократные медицинские обследования. В то же время на расспросы окружающих о своем состоянии пациент дает стандартный ответ: «Все нормально». Когда ему задают прямые вопросы о самочувствии, он уклоняется от честного ответа. У него появляется слепая убежденность в том, что он никогда не будет пить, и склонность переживать за других, вместо того чтобы беспокоиться о себе, тенденция переводить разговоры о нем на другую тему. Возникают навязчивые мысли о возможности употребления алкоголя, появление в местах застолий, празднеств, восстановление связей с пьющими приятелями, возможно приобретение и хранение алкоголя. Наблюдается тенденция к импульсивным поступкам. Он избегает доверительных отношений и одновременно болезненно переживает свою изоляцию. Пациент начинает сталкиваться с многочисленными жизненными проблемами, вызванными отрицанием личных чувств, самоизоляцией и пренебрежением программой выздоровления. Даже если он хочет решить их и упорно работает над этим, на месте одной проблемы появляются две новые. У него резко ограничивается способность видеть в жизни что-либо, кроме своих неудач, появляется ощущение безнадежности, подавленность, апатия, мысли о бесцельности будущего, исчезает способность планировать его. Пациента «несет» по жизни; он уходит в беспочвенные фантазии о «чудесном повороте судьбы», «волшебном средстве» или «могущественном спасителе». Появляются периоды замешательства, дезорганизации мышления и поведения хаоса мыслей и чувств, пациенту трудно поддерживать обычный распорядок дня. Бессонница сочетается с дневной сонливостью, чередуются приступы переедания и отсутствия аппетита. Чрезмерная возбудимость и раздражительность становится повседневным состоянием. Отмечается крайняя степень неудовлетворенности жизнью во всех ее сферах, вплоть до ненависти к самому себе. Нарастает чувство бессилия и беспомощности перед лицом происходящего. Подавленность становится тяжелой и неотступной, больной не может игнорировать и скрывать ее от окружающих. Временами у него появляются мысли о «контролируемом» употреблении алкоголя или наркотиков для улучшения настроения. Пациент нерегулярно посещает собрания АА и назначенные приемы у врача-консультанта, отказывается от помощи. Сознательная ложь самому себе и окружающим становится обыденной, но иногда пациент вдруг с ужасом понимает, какой неуправляемой стала его жизнь, насколько тяжелы его проблемы, и как мало у него сил и контроля для решения любой из этих проблем. Он убежден, что ему уже никто и ничто не поможет, в своем поведении бездумно следует внешним стимулам. Жалость к себе нарастает, душевная боль становится невыносимой. Пациенту представляется, что существуют только три выхода: безумие, самоубийство или пьянство. Он прекращает всякое лечение и членство в обществе АА. и возвращается к «контролируемой» алкоголизации («От ста грамм ничего не будет»). Стыд и вина за употребление алкоголя нарастают, усугубляя тяжесть симптомов, возобновляются запои и похмелье. Жизненные трудности и проблемы со здоровьем возвращаются в умноженном виде (Королев, 2000). Мифы и факты по поводу срывов (Айвазова, 2003) Срыв происходит неожиданно. Факт: процесс срыва начинается задолго до возобновления употребления. Пусковым механизмом может быть боль и дискомфорт трезвости. Выздоравливающий человек будет осознавать предупреждающие сигналы срыва. Факт: многие не видят этих сигналов. Только потом, оглянувшись назад, они смогут их проследить. Это происходит потому, что имеется недостаток информации об этом процессе, работает процесс отрицания, и, конечно, организм еще долго будет приходить в себя и учиться жить без химических веществ. Если ты не пьешь, то ты выздоравливаешь. Факт: это самая распространенная ошибка. Выздоравливать – значит работать и устранять все причины, которые когда-то привели к употреблению. Если ты осознал сигналы, то можешь предупредить срыв. Факт: силы воли и самодисциплины может не хватить. Те, кто срывается, просто не хотят жить трезво. Факт: решение бросить может не означать решения никогда больше не пить. Но это не значит, что у человека нет мотива быть трезвым. Возможно, он не достиг той боли, после которой он примет другое решение. Те, кто часто срывается, не смогут быть трезвыми. Факт: просто они не научились предотвращать срыв. Можно заменить зависимость к алкоголю на «менее опасную». Факт: любая зависимость опасна. Не говоря уже о том, что поменять одну на другую и вернуться к прежней очень легко. Если начал употреблять, то уже не остановиться, пока не «достигнешь дна». Факт: никогда не знаешь, что может случиться, если начнешь пить. Поэтому нельзя утверждать, что не сможешь остановиться. Успешность выздоровления зависит от того, что, бросив, ни разу не употребишь и не сорвешься. Факт: очень немногим хватило одной попытки. Иногда срыв нужен, чтобы проверить свое решение быть трезвым. Вы отнимаете у пьяницы самое дорогое, что у него есть, что дороже семьи, работы и привязанностей, а что вы можете дать ему взамен?     П. Б. Ганнушкин Когда пациент прекращает пить, он испытывает эйфорию и уверен, что справится со всеми своими проблемами, хотя существенного изменения отношения к употреблению алкоголя еще не произошло. Срыв обычно сопровождается усилением чувства вины и стыда и привычной готовностью усыпить угрызения совести алкоголем. В этот момент я помогаю клиенту понять, что алкоголь был средством избавления от стыда и одновременно усугублял чувство стыда в порочном круге «стыд – пьяное бесстыдство – еще больший стыд – усугубление пьянства». Выход из этого круга заключается в возмещении ущерба, причиненного своим близким. Дальнейшая работа заключается в выработке новых способов решения проблем, при этом в фантазиях и снах больного обнаруживается сохраняющееся влечение к алкоголю. Эта работа обычно занимает 6–12 месяцев, она также включает в себя исследование чувств, внутренних и межличностных конфликтов, коррекцию заблуждения, что выпивать «понемногу» можно. Групповая терапия на заключительном этапе включает осознание и принятие следующих экзистенциальных убеждений. ? Жизнь иногда устроена нечестно и несправедливо. ? Жизненных страданий и, в конечном счете, смерти не избежать. ? Какими бы близкими ни были взаимоотношения с другими людьми, все равно с экзистенциальными проблемами приходится справляться самому. ? Каждый несет конечную ответственность за то, как проживает свою жизнь, независимо от того, сколько поддержки и руководства он получает от других. У жен алкоголиков присутствует склонность к эмоциональной неустойчивости, несовпадение вербальных и невербальных компонентов отношения к мужу (Ерышев, 2004). Так, на вербальном уровне жена воспринимает трезвого мужа как игнорирующего ее, характеризует его как скучного и слабого. На эмоциональном уровне она воспринимает мужа, находящегося в состоянии алкогольного опьянения, как сильного, неожиданного, яркого, сексуально привлекательного мужчину. В период терапевтической ремиссии жена, привыкнув единолично решать все семейные проблемы, не решается делить их с мужем. Он, в свою очередь, занят в основном реабилитацией по месту работы и сводит свои семейные обязанности к минимуму, что вызывает недовольство жены. В результате в семье нарастает эмоциональное напряжение, приводящее к оживлению влечения к алкоголю. Когда аддикт начинает лечиться, созависимая мать или жена провоцирует срыв. Она чувствует ответственность за его выздоровление, проверяет ход лечения, следит, чтобы он принимал лекарства, в то же время высмеивает способы терапии, скрывает факт лечения от близких, хотя о существовании проблемы рассказывает всем. Она активно препятствует встречам аддикта с бывшими собутыльниками, старается везде его сопровождать, волнуется, когда он остается один, принюхивается к нему. Все решения принимает сама, пытается контролировать его деятельность, защищает его в ситуациях социального взаимодействия, избегает посещать вместе с ним места и мероприятия, где присутствует алкоголь, хотя в первое время это рекомендуется. Имеет нереалистические ожидания, возлагает на него слишком много обязанностей, обвиняет его в финансовых проблемах. Не стремится ни к каким изменениям, желая изменить лишь самого аддикта; постоянно попрекает его за прошлое, проявляет нечестность, манипулирует своими чувствами. В случае срыва реагирует по-старому. В семейной терапии важно учитывать позицию значимых других, которые могут быть включены в игру «Алкоголик» по Берну. Близким следует отказаться от ролей преследователя, спасителя или жертвы, перестать избегать подлинной близости (жене – в том числе и сексуальной). Необходимо быть готовым к тому, что в семье переставшего пить больного вскоре образуется пустота, которую раньше заполняла игра «Алкоголик». В это время семья оказывает на больного неосознанное давление с целью возобновить прежнюю игру, поэтому терапевт должен заранее разработать программу содержательного времяпровождения не только для пациента, но и для его семьи. Родственников приглашают на занятия вместе с больными, прекратившими алкоголизацию. Члены группы учатся распознавать депрессию, переживания гнева и одиночества, являющиеся пусковыми факторами рецидива. Затем группа разбивается на подгруппы, в которых прорабатываются новые подходы к решению проблем, связанных с воздержанием. Разыгрываются типичные проблемные ситуации: прием гостей, встреча с бывшими собутыльниками, позднее возращение домой и т. п. Обмен супругов разыгрываемыми ролями приводит к росту эмпатии и к пониманию мотивов поведения друг друга. На более поздних этапах существования группы возможны элементы клубной работы: организация совместного досуга, обсуждение кинофильмов и книг, совместное проведение отпусков. В начале семейной терапии я обсуждаю с членами семьи широкий круг проблем, касающихся их совместной жизни и способов решения различных общих вопросов. Такая дискуссия призвана поколебать устоявшиеся представления участников, зародить у них сомнения в очевидности, универсальности их убеждений. Далее я формирую у участников терапии адекватное представление о том или ином аспекте семейной жизни. Взаимоотношения между членами семьи обычно укладываются в треугольник «Жертва – Спаситель – Палач». Эта дисфункциональная игра зачастую переходит из поколения в поколение, и если ее резко прекратить, у семьи наступает тяжелейшая абстиненция. Поэтому появление признаков выздоровления у алкоголика вызывает сопротивление лечению со стороны членов семьи. Агрессивные и аутоагрессивные импульсы часто отыгрываются в действии: скандалы, насилие, неразборчивость в сексе, запои, неумеренные траты, травмы и аварии. Родственники аддикта оправдывают поведение аддикта рациональными причинами, обвиняют окружающих и врачей, отрицают проблемы или преуменьшают их, рассуждают о проблемах вместо их эмоционального осознания. Проявляют враждебность при попытках вскрыть семейные тайны и затаенные токсические эмоции (стыд, вину, злость). Терапевта вовлекают в семейные коалиции, льстят и соблазняют, стремятся подкупить, шантажируют и угрожают, саботируют лечение. В процессе супружеской терапии я обучаю супругов прямо говорить о положительных и отрицательных чувствах, избегая уклончивости и обвинений. Учу их выражать свои желания позитивно («что я хочу», а не «чего я не хочу»). Тренирую навык конкретной просьбы (что, где и когда) вместо требования с оттенком угрозы. Помогаю парам обсуждать условия желаемых изменений, используя специфические запросы, компромиссы и письменные соглашения. Эти тренировки помогают разрешению супружеских конфликтов и профилактике рецидивов. Нередко в семье выявляются ригидные неэффективные роли (Пессимист, Оптимист, Теоретик, Практик и т. д.), эгоцентризм и соперничество участников. В этих случаях я ввожу специальные правила ведения дискуссии: ? цель дискуссии – не доказать свою правоту, а совместно найти истину; ? прежде чем возражать, подумай, в чем может быть прав собеседник, и попробуй развить это; ? важно установить истину, а не просто пойти на соглашение ради мира. На этапе стабилизации ремиссии я объединяю пациентов и их жен в группы супружеских пар для разрешения конфликтов, вызванных пьянством. Учитываю как отношение больных к своей болезни и поддерживающей терапии, так и проблемы формирования новых взаимоотношений в семье. Особое внимание обращаю на способность супругов чувствовать душевное состояние друг друга, на умение поставить себя на место супруга в трудных ситуациях. Разыгрываю типичные проблемные ситуации: прием гостей, встреча с бывшими собутыльниками, позднее возращение домой и т. п. Обмен супругов разыгрываемыми ролями улучшает взаимопонимание. На более поздних этапах существования группы добавляю элементы клубной работы: обсуждение кинофильмов и книг, организация совместного досуга. Для обучения членов семьи распознаванию ранних признаков рецидива я приглашаю родственников на занятия вместе с больными, прекратившими алкоголизацию. Учу их распознавать депрессию, переживания гнева и одиночества, являющиеся пусковыми факторами рецидива. Затем разбиваю группу на подгруппы и прорабатываю в них новые подходы к решению проблем, связанных с воздержанием. На заключительном этапе терапии нередко решается проблема отделения молодого пациента от семьи. В это время приходится удерживать его от стремления вмешаться в проблемы родителей, или, при наличии одной матери, – занять по отношению к ней супружескую позицию. Решение этой задачи облегчает укрепление или создание альтернативной структуры поддержки для одного или обоих родителей благодаря подключению родственников и друзей. Становление ремиссии Как указывает О. Ф. Ерышев (2004), специфической трудностью терапии является отрицание больным наличия у себя алкогольной зависимости. После достижения ее признания больным терапия вступает во вторую фазу – отрицания каких-либо проблем, кроме алкоголизма. С целью преодоления отрицания болезни авторы используют механизм проекции, который помогает пациенту идентифицировать себя с другими больными и назвать себя «алкоголиком». После первой, обычно негативной реакции такой ярлык на первом этапе терапии оказывает на больного положительное воздействие, так как предоставляет ему удобную объяснительную систему событий прошлого и четко определяет возможные перспективы будущего, показывает, какие действия необходимы для того, чтобы в жизни произошли желаемые изменения. С помощью проективных рисунков, групповых дискуссий, во время встреч с бывшими пациентами психотерапевт добивается того, чтобы больной с привычной для него категоричностью четко разграничил два стиля жизни: «Когда я пил» и «Теперь, когда я не пью». Это помогает принять новую самоидентификацию – «непьющего алкоголика». Смена идентификации проходит следующие стадии: Конец ознакомительного фрагмента. Текст предоставлен ООО «ЛитРес». Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/gennadiy-starshenbau/nezavisimost-kak-izbavitsya-ot-psihologicheskoy-ili-h/?lfrom=688855901) на ЛитРес. Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.
Наш литературный журнал Лучшее место для размещения своих произведений молодыми авторами, поэтами; для реализации своих творческих идей и для того, чтобы ваши произведения стали популярными и читаемыми. Если вы, неизвестный современный поэт или заинтересованный читатель - Вас ждёт наш литературный журнал.